Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M01 van oktober 2013 (derde herziening). In de derde herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) zijn wijzigingen aangebracht op het gebied van diagnostiek, behandeldoelen, het medicamenteuze beleid en het controlebeleid. In deze module kunnen de deelnemers een aantal stellingen becommentariëren die betrekking hebben op de (nieuwe) richtlijnen uit de standaard. Daarna inventariseert de groep wat de belemmeringen en obstakels zijn, die de invoering van de richtlijnen bemoeilijken. Tot slot dragen de deelnemers mogelijke oplossingen aan voor de genoemde knelpunten. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts accepteert de richtlijnen uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en is bereid deze in de praktijk toe te passen. De huisarts kan eventuele belemmeringen bij de implementatie daarvan benoemen. Doelgroep: Fto-groep, hagro, toetsgroep. Groepsgrootte: Tot 12 personen. Tijdsduur: 120 minuten. 3. Uitvoering Leid dit programma kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel Werkblad 1 uit aan de deelnemers en vraag hun dat individueel of in tweetallen door te nemen (15 min.). Houdt daarna een plenaire bespreking. Gebruik daarbij Docentmateriaal 1 (45 min.). Deel nu Werkblad 2 uit en vraag de deelnemers dat in te vullen (15 min.). Inventariseer vervolgens plenair de knelpunten bij de implementatie en besteed aandacht aan de voornemens en oplossingen (45 min.). Bereid u hierop voor met behulp van Docentmateriaal 2. Maak gebruik van een flapover, whiteboard of laptop met beamer. 4. Organisatie Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Zorg voor een flap-over of whiteboard met viltstiften of zet een laptop en beamer klaar. 1

2 Werkblad 1 Hieronder wordt een aantal stellingen gepresenteerd. Wilt u uw commentaar daarop geven? Geef aan of u het geheel eens bent met een bepaalde stelling of juist een geheel andere mening bent toegedaan. Het is ook mogelijk dat u het wel met de stelling eens bent, maar de uitvoering daarvan voor uzelf niet haalbaar acht. Stelling 1. Stelling 2. De streefwaardes voor het HbA1c moeten ieder jaar voor iedere patiënt opnieuw worden vastgesteld. volledig mee eens mee eens neutraal oneens volledig oneens Uw commentaar: Bij een patiënt van 63 jaar met diabetes mellitus 2, een BMI van 29 en een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, die ondanks gezonde voeding en een maximale dosering van metformine en tolbutamide een HbA1c houdt van 58 mmol/mol is de volgende behandelstap insuline. volledig mee eens mee eens neutraal oneens volledig oneens Uw commentaar: 2

3 Werkblad 1 Stelling 3. Stelling 4. Het controlebeleid wordt voor iedere individuele patiënt afzonderlijk vastgesteld. volledig mee eens mee eens neutraal oneens volledig oneens Uw commentaar: De huisarts behoort een actief beleid te voeren ter opsporing van diabetes mellitus type 2. volledig mee eens mee eens neutraal oneens volledig oneens Uw commentaar: 3

4 Werkblad 1 Stelling 5. Stelling 6. Bij de jaarcontrole inspecteert de huisarts de mond. volledig mee eens mee eens neutraal oneens volledig oneens Uw commentaar: Iedere huisarts behoort de kennis te hebben om een patiënt met diabetes mellitus type 2 te kunnen instellen op en behandelen met insuline. volledig mee eens mee eens neutraal oneens volledig oneens Uw commentaar: 4

5 Werkblad 1 U heeft zojuist een aantal stellingen becommentarieerd die betrekking hadden op richtlijnen uit de standaard. Wellicht ervaart u bij sommige richtlijnen allerlei belemmeringen die de implementatie van deze richtlijnen in de weg staan. Het kan natuurlijk ook zijn dat u bepaalde richtlijnen reeds volgt, dan wel dat u sommige richtlijnen (voorlopig nog) niet wilt implementeren. Geef hieronder per stelling aan welk knelpunt u eventueel ervaart bij de richtlijn die in die stelling aan de orde wordt gesteld. Geef vervolgens aan wat uw voornemen of oplossing is om het knelpunt op te heffen. Probeer om uw voornemens en oplossingen zo concreet mogelijk te formuleren ( Ik ga dat en dat doen, Ik spreek zus en zo af, Ik wil..., Ik kan..., enzovoorts). Bij Stelling 1. De streefwaardes voor het HbA1c moeten ieder jaar voor iedere patiënt opnieuw worden vastgesteld. 5

6 Werkblad 1 Bij Stelling 2. Bij een patiënt van 63 jaar met diabetes mellitus 2, een BMI van 29 en een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, die ondanks gezonde voeding en een maximale dosering van metformine en tolbutamide een HbA1c houdt van 58 mmol/mol is de volgende behandelstap insuline. Bij Stelling 3. Het controlebeleid wordt voor iedere individuele patiënt afzonderlijk vastgesteld. 6

7 Werkblad 1 Bij Stelling 4. De huisarts behoort een actief beleid te voeren ter opsporing van diabetes mellitus type 2. Bij Stelling 5. Bij de jaarcontrole inspecteert de huisarts de mond. 7

8 Werkblad 1 Bij Stelling 6. Iedere huisarts behoort de kennis te hebben om een patiënt met diabetes mellitus type 2 te kunnen instellen op en behandelen met insuline. 8

9 Docentmateriaal 1 Bij Stelling 1. De streefwaardes voor het HbA1c moeten ieder jaar voor iedere patiënt opnieuw worden vastgesteld. Dit is een wijziging ten opzichte van de vorige versie van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. In de nieuwste herziening wordt geadviseerd om jaarlijks de streefwaarde van het HbA1c voor iedere patiënt individueel te vast te stellen. De leeftijd van de patiënt, de intensiteit van de diabetesbehandeling en de duur van de diabetes zijn de belangrijkste factoren die van invloed zijn op de HbA1c-streefwaarde. Verder zijn de aanwezigheid van comorbiditeit en de complicaties en de ernst daarvan van belang. Ook de wens van de patiënt moet hierbij een rol spelen. De streefwaarde kan worden vastgesteld met behulp van het algoritme. Algoritme voor het bepalen van de HbA1c-streefwaarde Leeftijd < 70 jaar Ja 53 mmol/mol Nee Alleen leefstijladvisering Ja OF metformine monotherapie 53 mmol/mol Nee Diabetesduur < 10 jaar Nee Ja 58 mmol/mol 64 mmol/mol De onderbouwing voor dit algoritme is: De eerste 10 jaar na de diagnose is intensieve behandeling bewezen effectief. Dit effect bleef bij vervolgonderzoek minimaal jaar behouden. Bij langer bestaande diabetes is het effect van intensieve behandeling onzeker. Bovendien zal bij langere duur de diabetes vaak moeilijker te reguleren zijn. Hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans op complicaties gedurende de rest van het leven. Oudere patiënten zijn kwetsbaarder voor de complicaties van een te strikte diabetesbehandeling en minder kwetsbaar voor de effecten van een hogere HbA1c. Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting is het belangrijkste doel van de behandeling om symptomatische hypo- en hyperglykemieën te voorkomen en zal van bovenstaand schema worden afgeweken. Zoals uit het schema blijkt, kunnen patiënten gedurende hun behandeling in de loop van de jaren in een andere categorie terechtkomen. Daarom is het nodig om elk jaar de streefwaarde opnieuw vast te stellen. 9

10 Docentmateriaal 1 Bij Stelling 2. Bij een patiënt van 63 jaar met diabetes mellitus 2, een BMI van 29 en een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, die ondanks gezonde voeding en een maximale dosering van metformine en tolbutamide een HbA1c houdt van 58 mmol/mol is de volgende behandelstap insuline. Het streefdoel voor het HbA1c bij deze patiënt is 53 mmol/mol. Als hij met een maximale dosering metformine en sulfonylureunderivaat niet goed is ingesteld, is toevoegen van insuline de volgende stap. In de herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus 2 is het volgende stappenplan opgenomen: Stap 1 Stap 2 Stap 3 start met metformine voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe (gliclazide heeft de voorkeur) voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen Gliclazide is het sulfonylureumderivaat van de eerste keus omdat: gliclazide even effectief is als de andere sulfonylureumderivaten; gliclazide is geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken dan de overige sulfonylureumderivaten; voor gliclazide geen dosisaanpassing nodig bij verslechterende nierfunctie; het risico op hypoglykemieën laag is. Bij patiënten die reeds een ander sulfonylureumderivaat gebruiken en een goede glykemische regulering hebben, wordt dit sulfonylureumderivaat gecontinueerd. De overige bloedglucoseverlagende middelen (repaglinide, acarbose, DPP-4- remmers, GLP-1-analogen en pioglitazon) hebben geen plaats gekregen in het medicamenteus stappenplan. Uitsluitend indien met de stappen 1 tot en met 3 geen bevredigende glykemische regulatie wordt bereikt of in het geval van contraindicaties of bijwerkingen, kan een ander bloedglucoseverlagend medicament worden voorgeschreven. Van deze overige middelen ontbreekt direct bewijs voor effectiviteit op diabetesgerelateerde morbiditeit en mortaliteit. Bij Stelling 3. Het controlebeleid wordt voor iedere individuele patiënt afzonderlijk vastgesteld. Als de diagnose diabetes mellitus 2 is gesteld en aanvullende diagnostiek heeft plaatsgevonden, wordt de patiënt periodiek gecontroleerd. Doel van de controles is het geven van educatie en leefstijladviezen, zorgen voor een adequate regulering van de glucose, aanpak van cardiovasculaire risicofactoren en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. De frequentie van de controles hangt af van de fase van de behandeling, de hoogte van de glucosespiegel en de aanwezigheid van hyperglykemische klachten. 10

11 Docentmateriaal 1 Bij hoge glucosewaardes en hyperglykemische klachten moet de patiënt twee keer per week gecontroleerd worden. Doorgaans laat u de patiënt tijdens het opstarten van orale medicatie elke 2-4 weken terugkomen, totdat een goede instelling is bereikt. Voorafgaande aan het opstarten met insuline zijn vaak meerdere afspraken nodig voor uitgebreide educatie. Tijdens het instellen met insuline is er twee tot drie keer per week contact met de patiënt voor het aanpassen van de dosering. Als de streefwaardes zijn bereikt geldt het volgende controleschema: Bij een patiënt zonder klachten en met een goede glykemische regulering is een driemaandelijkse controlefrequentie voldoende. Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/hba1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben kan in principe worden volstaan met een zesmaandelijkse glykemische controle. Uit onderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken is gebleken dat deze groep patiënten door een halfjaarlijkse controle even goed ingesteld blijft als door driemaandelijkse controles. Deze groep diabetespatiënten maakt ongeveer 20-25% uit van de diabetespopulatie in de huisartsenpraktijk. Ook voor onderdelen van de controles geldt dat deze geïndividualiseerd worden. De frequentie van de voetcontroles varieert tussen 3 en 12 maanden afhankelijk van Simm s classificatie. De standaard interval voor funduscontrole door middel van een foto is tweejaarlijks geworden. Bij Stelling 4. De huisarts behoort een actief beleid te voeren ter opsporing van diabetes mellitus type 2. Meestal zal de diagnose diabetes mellitus worden gesteld naar aanleiding van klachten. Denk hierbij aan: dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Patiënten met diabetes mellitus 2 hebben echter niet altijd klachten. Vanwege het belang van een vroegtijdige behandeling, adviseert de standaard om diabetes mellitus 2 actief op te sporen bij risicogroepen. Er was al een advies om in het kader van een spreekuurbezoek driejaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar: met een BMI 27 kg/m 2 ; met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; met hypertensie (systolische bloeddruk >140 mmhg of behandeling voor hypertensie); met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol 0,90 mmol/l, triglyceride >2,8 mmol/l); met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement); van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst; voor personen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden. 11

12 Docentmateriaal 1 Nieuw is het advies om vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks op te roepen voor een nuchtere glucosebepaling en daarna om de drie jaar. De incidentie van diabetes bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten is het hoogst in de eerste vijf jaar na de bevalling (kans 7x groter dan bij vrouwen die geen diabetes hadden tijdens hun zwangerschap). Het doel van de controle van bloedglucosewaarden is tweeledig: (1) vroegtijdige diagnostiek van diabetes mellitus type 2 bij een hoog risicogroep en (2) betere uitgangssituatie bij een eventuele volgende zwangerschap. Of screening na doorgemaakte zwangerschapsdiabetes leidt tot leefstijlverbetering, verminderd aantal complicaties in een volgende zwangerschap of minder mortaliteit en morbiditeit later in het leven, is niet bekend. Onduidelijk is ook op welke termijn en met welke frequentie de controles moeten plaatsvinden. De NVOG richtlijn adviseert een eerste controle 6 weken post partum te uit te voeren (nuchtere glucose) en vervolgens dit jaarlijks te blijven doen. Daarbij wordt geen duur aangegeven. Uit de beschikbare gegevens lijkt het mogelijk bij vrouwen zonder zwangerschapswens met een stabiel gewicht en normale glucosewaarden de frequentie van de controles na 5 jaar terug te brengen naar een keer per 3 jaar. Bij vrouwen met normale controles die een zwangerschapswens houden, blijft de huisarts jaarlijks controleren. Bij Stelling 5. Bij de jaarcontrole inspecteert de huisarts de mond. Doel van dit onderzoek is het opsporen van parodontitis. Tussen diabetes en parodontitis bestaat een wisselwerking. Enerzijds komt een verminderde mondgezondheid (schimmelinfecties, cariës, gingivitis en parodontitis) vaker voor bij diabetespatiënten; anderzijds leidt een verminderde mondgezondheid tot een verslechterde glucoseregulatie. De chronische hyperglykemie veroorzaakt een inflammatie van het parodontium die (veelal irreversibele) schade toebrengt aan het steunweefsel van de gebitselementen, waardoor tanden verloren kunnen gaan. De parodontitis bevordert de insulineresistentie en daarmee de kans op verslechtering van de glykemische regulatie. Bij patiënten met diabetes mellitus 2, die parodontitis hebben, daalt door behandeling van de parodontitis het HbA1c gemiddeld met ongeveer 4 mmol/mol. Tijdens de diabetescontroles kan besproken worden of de patiënt de tandarts en/of mondhygiënist regelmatig bezoekt en of er klachten zijn van pijn in de mond, een droge mond, veranderde smaak, slechte adem, bloedend en/ of gezwollen tandvlees of losstaande gebitselementen. Geadviseerd wordt om tweemaal per jaar de mondgezondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygiënist. Ook voor patiënten met een volledige gebitsprothese is regelmatig bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist geïndiceerd, vanwege het verhoogd risico op schimmelinfecties. 12

13 Docentmateriaal 1 Bij Stelling 6. Iedere huisarts behoort de kennis te hebben om een patiënt met diabetes mellitus type 2 te kunnen instellen op en behandelen met insuline. Insulinebehandeling is stap drie van met medicamenteuze beleid bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Om insulinetherapie in de eerste lijn verantwoord te kunnen toepassen in de eerste lijn, is het noodzakelijk dat de hulpverleners specifiek deskundig zijn en dat er goede afspraken zijn over taakverdeling en samenwerking. In de herziene standaard staat dat de huisarts de indicatie stelt, delegeert en superviseert, de insulinedosering aanpast, periodieke controles doet en eindverantwoordelijk is. Dit impliceert dat de huisarts kennis moet hebben van het hele proces van het instellen van insuline en de verschillende insulineschema s. Dit is ook nodig om de werkzaamheden van POH of praktijkverpleegkundige goed te kunnen superviseren en de kwaliteit van de geleverde diabeteszorg te bewaken, wat overigens een wettelijke plicht is op grond van de WBGO. In publicaties is gewaarschuwd voor ontwikkelingen waarbij praktijkondersteuners of praktijkverpleegkundigen de diabeteszorg in de huisartsenpraktijk steeds meer gingen overnemen met als risico dat huisartsen hun vaardigheden op dit terrein zouden kunnen verliezen. Mede om die reden adviseert de standaard huisartsen om tenminste eenmaal per jaar de diabetespatiënt zelf te zien. 13

14 Docentmateriaal 2 Inventariseer de naar voren gebrachte knelpunten en voornemens en oplossingen van de deelnemers. Hieronder vindt u een aantal zaken die wellicht ter sprake worden gebracht. Bij Stelling 1. De streefwaardes voor het HbA1c moeten ieder jaar voor iedere patiënt opnieuw worden vastgesteld. Hoe in HIS of KIS overzicht houden over de relevante patiëntfactoren zoals duur van de diabetes? Ingewikkeld om aan patiënten uit te leggen. 14

15 Docentmateriaal 2 Bij Stelling 2. Bij een patiënt van 63 jaar met diabetes mellitus 2, een BMI van 29 en een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, die ondanks gezonde voeding en een maximale dosering van metformine en tolbutamide een HbA1c houdt van 58 mmol/mol is de volgende behandelstap insuline. Sommige patiënten willen geen insuline. Wat te doen met patiënten die nu andere middelen gebruiken dan in de herziene richtlijn wordt geadviseerd? Bij Stelling 3. Het controlebeleid wordt voor iedere individuele patiënt afzonderlijk vastgesteld. Moeilijker om protocollair te werken nu er meer individualisatie is. Patiënten zijn gewend aan driemaandelijkse controles. 15

16 Docentmateriaal 2 Bij Stelling 4. De huisarts behoort een actief beleid te voeren ter opsporing van diabetes mellitus type 2. Dit is erg tijdrovend. Dit stelt (te) hoge eisen aan het registratiesysteem. Bij Stelling 5. Bij de jaarcontrole inspecteert de huisarts de mond. Gebrek aan kennis over parodontitis. Onvoldoende ervaring met onderzoek van het gebit. Geen samenwerkingsafspraken met tandartsen in het praktijkgebied. 16

17 Docentmateriaal 2 Bij Stelling 6. Iedere huisarts behoort de kennis te hebben om een patiënt met diabetes mellitus type 2 te kunnen instellen op en behandelen met insuline. Het kost teveel tijd om me dit eigen te maken. Er zijn te weinig diabetespatiënten in de praktijk om voldoende ervaring op te doen. De POH is hier inmiddels beter in thuis dan ik. 17