Ketenzorg Friesland BV Zorgproducten diëtist 1e lijns Keten-DBC s Astma COPD CVRM DM2

Transcriptie

1 Ketenzorg Friesland BV 2017 Zorgproducten diëtist 1e lijns Keten-DBC s Astma COPD CVRM DM2

2 ZORGPRODUCTEN DIËTIST INLEIDING De huisarts/praktijkondersteuner verwijst de patiënt digitaal via het Ketenzorg Informatiesysteem (KIS) naar de diëtist, ná inclusie in de keten, bij het niet behalen van behandeldoelen en bij DM2-patiënten ook voor overschakeling op insuline. Voorlichting, educatie en aanpassing van de voeding en leefstijl zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewezen voedingsrichtlijnen die binnen de beroepsgroep van diëtisten worden gehanteerd. Code Zorgproduct Tijdsbesteding (in minuten) D1 Eerste begeleiding patiënt (1 e verwijzing) 180 Het verzamelen van relevante medische gegevens en het uitvoeren van diëtistisch onderzoek om de patiënt te kunnen adviseren over zijn voeding als onderdeel van de behandeling van de chronische aandoening/het verhoogde risico en om te adviseren over het optimaliseren van de kwaliteit van leven, waarbij zelfredzaamheid en zelfmanagement op de voorgrond staan. Het advies wordt geformuleerd als onderdeel van het Individueel Zorgbehandelplan (IZP). De patiënt begrijpt de relatie tussen zijn voedingspatroon en de (ernst van de) de chronische aandoening. Nieuw gediagnosticeerde patiënten bij wie bijvoorbeeld sprake is van: DM2 - verstoorde bloedsuikers DM2 en CVRM: - dyslipidemie - hypertensie - nierproblemen Astma/COPD - ongewenst gewichtsverlies ( >5% binnen 1 maand of >10% binnen 6 maanden of vetvrije massa index (VVMI) 16 kg/m2 (mannen) en 15 kg/m2 (vrouwen) indien meting mogelijk - noodzaak tot handhaven/verbeteren van de voedingstoestand en spiermassa Algemeen - ondergewicht (BMI <21) - overgewicht (BMI >30) - (mogelijke) eetproblematiek, bijv. door lichte depressie - complicaties waarbij aanpassing van de voeding zinvol is - andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding De volgende onderdelen van de begeleiding kunnen hier deel van uit leefstijlpatroon 2017-S052 Zorgproducten diëtist 1 e lijns ketens Astma, COPD, CVRM en DM2 2

3 D2a Begeleiding patiënt (vervolgverwijzing) 120 Follow-up van de behandeling op indicatie. Vaststellen of de diëtistische streefdoelen zijn bereikt en in lijn zijn met het Individueel Zorgplan. Het, indien nodig, herhalen van het diëtistisch onderzoek en het aanpassen van de adviezen conform de bevindingen. - Intensieve begeleiding bestaande patiënt in vervolgjaar - Maximum tijd bij lopende behandeling niet toereikend - Evaluatie van dieetwijzigingen (acceptatie en effect), eventueel aanpassen van het behandelplan. - Afstemmen voeding, beweging en medicatie, eventueel met behulp van een dagboek. - Nadere instructie over variëren en toepassen dieet in bijzondere situaties. - Advisering en motivatie op langere termijn. - Signalering overige zorgbehoeften S052 Zorgproducten diëtist 1 e lijns ketens Astma, COPD, CVRM en DM2 3

4 D2b Instellen op insuline (DM2) 120 Her-educatie en aanpassing van de diëtiek bij insulinegebruik (maar niet als dit voor korte tijd wordt toegevoegd aan de orale medicatie, bijvoorbeeld bij een intercurrente infectie of tijdelijk prednisolon gebruik, vanwege het tijdelijk karakter van deze aanpassing). - Diabetespatiënten die insulinebehandeling in de huisartspraktijk krijgen. - Alle patiënten die geen normalisering van de glucosewaarden bereiken op orale medicatie en derhalve overgaan op een insulinebeleid. - Educatie omtrent de invloed van insuline en voedselintake op de glucosespiegel. - Evaluatie van dieetwijzigingen (acceptatie en effect), eventueel aanpassen van het behandelplan. - Afstemmen voeding, beweging en medicatie, eventueel met behulp van een dagboek. - Nadere instructie over variëren en toepassen dieet in bijzondere situaties. - Advisering en motivatie op langere termijn. - Signalering overige zorgbehoeften S052 Zorgproducten diëtist 1 e lijns ketens Astma, COPD, CVRM en DM2 4

5 D3 Begeleiding patiënt (vervolgverwijzing) 60 Follow-up van de behandeling op indicatie. Vaststellen of de diëtistische streefdoelen zijn bereikt en in lijn zijn met het Individueel Zorgplan. Het, indien nodig, herhalen van het diëtistisch onderzoek en het aanpassen van de adviezen conform de bevindingen aan de gewijzigde situatie en/of omstandigheden. - Ongewenste gewichtsverandering - Complicaties - Eetproblematiek - Jaarcontrole op indicatie - Wijziging leef-/werkomstandigheden - Maximum tijd bij lopende behandeling niet toereikend. n.v.t. Huisbezoek (toeslag) Het huisbezoek wordt alleen uitgevoerd bij patiënten die naar het oordeel van de hoofdbehandelaar niet zelf naar de praktijk van de diëtist kunnen komen. De hoofdbehandelaar geeft dit aan in de verwijzing via het Ketenzorg Informatiesysteem. Tijdens het huisbezoek worden de zorgproducten uitgevoerd zoals zijn vastgelegd in dit zorgproductenoverzicht. n.v.t S052 Zorgproducten diëtist 1 e lijns ketens Astma, COPD, CVRM en DM2 5