Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

Transcriptie

1 Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

2 Chronische zorg transmurale uitwerking Louis Lieverse Internist vasculair geneeskundige Stafarts eerste lijn

3 Transmurale zorg Zorgvraag wordt groter Zorgvraag wordt complexer Patienten zijn mondiger en willen meer Patienten willen ook zelf sturen Groei zorgkosten vormen probleem Afstemming zorg eerste en tweede lijn kan beter Nulde lijn wordt nauwelijks benut

4 Transmurale zorg 1. Nulde lijns zorg Nu niet: 2. Relatie met gemeente, bedrijven etc 3. Transmurale derde lijns zorg Wel: Transmurale eerste lijns zorg, relatie huisarts, specialist en zorgverzekeraar

5 Prevalentie huisartsenpraktijk diabetes 4% astma/copd 3% hartfalen 1% CVRM 8% met CVRM 15% in zorgprogramma ook: obesitas 35% depressie/angst 15%

6 Prevalentie regio eindhoven (schatting) patiënten met DM patiënten met vaatlijden patiënten >2 risicofactoren patiënten COPD? hartfalen, depressie?

7 Multimorbiditeit COPD (n=100, uit HIS): 13% diabetes 42% hypertensie 7% hartfalen (landelijk 25%!!) 9% coronairlijden 4% CVA 5% vaatlijden 7% depressie

8 Chronische zorg (CVRM, DM2,COPD,depressie) Heel veel voorkomend Vaak meerdere chronische zorgvragen bij 1 patient Hoe optimaal te behandelen??

9 Cardiovasculair risicomanagement na een anamnestische ischaemische herseninfarct

10 Casus

11 Dhr. P.E.C.H. Vogel Dhr is 71 jaar en gepensioneerd Komt op het spreekuur van????? na een anamnestich ischaemische herseninfarct/tia waarvan hij restloos genezen is. Hij is bekend met hypertensie In het verleden fors gerookt en sinds 2 jaar nog maar 2 sigaren/dag; heeft 20 PY

12 Onderzoek Tensie (bij herhaling) 160/80 Pols 76 / min irreg inaeq Chol 5,2 HDL 0.9 Chol/HDL ratio 5,78 Glucose nuchter 5,8

13 Medicatie Metoprolol ret. 1 dd 100 mg Hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg Cardura 1 dd 8 mg

14 Vraag 1 Is een nieuwe risico-inventarisatie na zo n event noodzakelijk? Zo ja, wie zou dat moeten uitvoeren Neuroloog via TIA polikliniek Cardioloog Vasculaire geneeskundige via vaatpoli. Huisarts met ondersteuning huisartsenlab./poh Combinaties??

15 Vraag 2 Hoe ziet zijn controle schema er idealiter uit? Door de neuroloog en hoelang dan? Door de cardioloog en hoelang dan? Door de vasc. geneeskundige en hoelang dan? Door de huisarts en hoelang dan?

16 Vraag 3 Stel u heeft als huisarts een specialist om advies gevraagd : Wat verwacht u dan als resultaat? Stel u heeft als specialist een patiënt verwezen gekregen na een event te beoordeling : wat doet u en rapporteert u aan de huisarts?

17 Wat kost het? huisarts ziekenhuis Ecg Lab (alb/creat/mdrd/ chol pakket/gluc nuchter) 24 uurs bloeddrukmeting Consult Ecg Lab (alb/creat/mdrd/ chol pakket/gluc nuchter) Vasculair geneeskundige 24 uurs bloeddrukmeting Echo aneuryma? Cardioloog AF Neuroloog duplex, CT

18 Na CVA Hoelang onder controle bij: Cardioloog? Neuroloog? Vasc geneeskundige?

19 Maatschappelijk verantwoordelijkheid ten aanzien van de kosten Snelheid en service voor patiënten Autoriteit van het ziekenhuis en de specialist in de ogen van de patiënt????

20 CVRM en Diabetes voorbeeld van een risicofaktor (diabetes, hypertensie, dyslipidemie) is bij vaatpatienten: ±50% bekend van die 50% wordt 50% behandeld (en dan nog vaak niet adequaat) dus risicofactor wordt vaak maar in ± 25% optimaal behandeld!!!

21 Europese Richtlijnen aangescherpt Lifestyle Niet roken Gezonde voedingskeuze Voldoende beweging Andere factoren BMI kg/m2 Andere risicofactoren Totaal cholesterol < 4.5 mmol/l LDL cholesterol, < 2.5 mmol/l (of <1,8mmol/l) Goede glycaemische controle bij alle personen met DM. Bloeddruk < 140/90 mmhg (130/80 mmhg bij DM type 2 en microvasc lijden)

22 CVRM en Diabetes voorbeeld adequate behandeling risicofactor geeft Relatieve Risicoreductie 20-40% totale mogelijke risicoreductie geschat op 60% winst ten opzichte van huidige situatie heel fors

23 3 jaar zorgprogramma DM bij huisarts Procesindicatoren prima Glucoseregulatie goed LDL< 2,5 ongeveer 50%, geringe verbetering RR< 140/90 minder dan 50% Acties bij complicaties bv afwijkende voetscreening tot nu toe weinig, dit jaar verbetertraject

24 Wat levert het op? CVRM en DM2, bij halen alle streefwaarden >50% risicoreductie op harde eindpunten absoluut 10 jaars risico bij deze patienten geschat 25-60% (40%) bij pat in 10 jaar dus hartinfarcten of beroertes optimale behandeling > hartinfarcten en beroertes voorkomen in 10 jaar geschatte winst t.o.v. huidige behandeling: hartinfarcten en beroertes

25 Verwijscriterea naar tweedelijn niet gevolgd Verwijscriterea zijn bekend Criterea worden niet (weinig) gevolgd LDL<2,5 en RR<140/90 in nog geen 40% gehaald na 3 jaar zorgprogramma. 60% voldoet aan verwijscriterea. Hoe kunnen we dit verbeteren??

26 Uitgangspunten patient? Optimale zorg Geen bijwerkingen Zo min mogelijk inbreuk op leven Vertrouwde zorgrelatie Opschakelen indien nodig Geindividualiseerde zorg, op indicatie afwijken van richtlijn Kosten verzekering niet te hoog

27 Chronische zorg samenvattend Heel veel voorkomend Vaak meerdere zorgvragen bij een patient Optimale behandeling levert veel winst op Behandeling nu nog suboptimaal Kosten reizen de pan uit Patient wil optimale zorg met zo min mogelijk inbreuk leven Oplossing??

28 Eenvoudig als mogelijk, complex als moet totale zorg voor patienten met aandoening in kaart brengen en financiering daarop afstemmen geen schotten eerste en tweede lijn ICT ondersteunend gehele proces, ook zelfmanagement Organisatie zorgverzekeraar afstemmen op transmurale zorg

29 Eenvoudig als mogelijk, complex als moet (DM2) basis zorgprogramma zorggroep o.b.v. richtlijn , tel ondersteuning en nascholing spec. indien streefwaarde (gluc, RR, lipiden) niet gehaald kort traject specialist(3-6 maanden) zorgprogramma bij zorggroep voor de rest van de zorg loopt door. na 3-6 maanden geen traject specialist meer. alleen complexe zorg geheel in ziekenhuis, jaarlijkse evaluatie. Bij HVZ event, herevaluatie eenmalig specialist

30 Chronische transmurale zorg KIS Care2U *medicatie bewaking *behandel plan *e-consult Mng. team transmuraal Huisarts Verwijzing o.b.v. richtlijn MMC Checkup/Inregele n Max 3-6 maanden Altijd retour HA consult Geen doorverwijzing binnen MMC Huisarts Specialist HA en SP bepalen gezamelijk of behandeling in 2de lijn noodzakelijk is MMC Complexe chronische zorg Uitgangspunt zorg in 1ste lijn complex in 2de lijn Afname complicatie s, reductie kosten Verbetere n kwaliteit van leven patient Zelfmanagement / e-consult

31 Eenvoudig als mogelijk, complex als moet (DM2) uitdagingen: 1. financiën 2. verantwoordelijkheden 3. macht 4. communicatie (ICT) 5. Vertrouwen 6. Organisatie en participatie zorgverzekeraar

32 Eenvoudig als mogelijk, complex als moet (DM2) Financiën: 1. werk wat gedaan wordt, wordt betaald 2. DBC/DOT structuur mag niet belemmeren 3. Werk wat niet gedaan wordt, wordt niet betaald 4. Patienten ook van eerste lijn naar nulde lijn

33 Financiën: Werk wat gedaan wordt, wordt betaald DBC structuur mag niet belemmeren 3-6 maanden specialist (korte loop) voor die periode financieren pat in ziekenhuis (na jaarlijkse evaluatie) zeer complex en dus extra financiering consultaties (ook tel, etc) vergoeden oog voor infrastructuur kosten (overhead,ict) etc werk wat niet gedaan wordt, wordt niet vergoed

34 Financiën: Werk wat gedaan wordt, wordt betaald DBC structuur mag niet belemmeren Huidige richtlijn: indien niet op streefwaarde doorverwijzen tweede lijn, lang traject??. Hoge kosten! Nieuw initiatief: maximale kwaliteit voor zo min mogelijk kosten. Chronische zorgstructuren zolang mogelijk behouden

35 Macht en verantwoordelijkheden zorgverzekeraar, huisarts (kaderarts of med directeur zorggroep?) en specialist gezamenlijk sturend en controlerend basis zijn de richtlijnen en zorgprogramma s. beargumenteerd afwijken van richtlijn.

36 Communicatie (ICT) patientgegevens moeten makkelijk voor alle behandelaren in dit zorgproces toegankelijk zijn. Nieuwe gegevens moeten automatisch in dossier worden opgenomen. Voor patient 1 dossier, echter wel vertaald naar eigen HIS/KIS en EZIS. gezamenlijk EVS en bewakingssysteem facilitatie consult en tel consult zelfmanagementprogramma

37 Chronische zorg samenvattend Heel veel voorkomend Vaak meerdere zorgvragen bij een patient Optimale behandeling levert veel winst op Behandeling nu nog suboptimaal Kosten reizen de pan uit Patient wil optimale zorg met zo min mogelijk inbreuk leven Oplossing??

38 Conclusie basis zorgprogramma zorggroep obv richtlijn , tel ondersteuning en nascholing spec. indien streefwaarde (gluc, RR, lipiden) niet gehaald kort traject specialist(3-6 maanden) zorgprogramma bij zorggroep voor de rest van de zorg loopt door. na 3-6 maanden geen traject specialist meer. alleen complexe zorg geheel in ziekenhuis, jaarlijkse evaluatie. Bij HVZ event, herevaluatie eenmalig specialist

39 Conclusie optimale behandeling > hartinfarcten en beroertes voorkomen in 10 jaar eenvoudig als mogelijk, complex als moet uitdagingen: 1. financiën 2. verantwoordelijkheden 3. macht 4. communicatie (ICT) 5. Vertrouwen 6. Organisatie zorgverzekeraar