Hoe de persoon met diabetes benaderen en reguleren bij multipathologie? Dr. Katrien Benhalima Dienst endocrinologie UZ Leuven

Transcriptie

1 Hoe de persoon met diabetes benaderen en reguleren bij multipathologie? Dr. Katrien Benhalima Dienst endocrinologie UZ Leuven

2 Diabetologia Jun;55(6): Epub 2012 Apr 20.

3 Diabetologia Jun;55(6): Epub 2012 Apr 20.

4 De oudere patiënt: Meerdere aandachtspunten: Minder gemakkelijk voelen van hypoglycemie, risico op val en fractuur Meerdere co-morbiditeiten, langere diabetesduur, hoog CV risico, zeer frequent NI Polyfarmacie, risico op interactie met medicaties Beperkte klinische gegevens

5 Gezondheid en economische gevolgen van hypoglycemie Barnett AH, CMRO 2010; 26: , Foley J & Jordan J, Vascular Health Risk Management, 2010 ; 6: Halimi S. Et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26, No 7, 2010,

6 Range of weight change (kg) Glucose-lowering medications and weight profile Glucose-lowering medications and weight profile 10 Range of weight change (kg) in response to diabetes medications Sulphonylureas Glinides Glitazones Insulin DPP-4 inhibitor Metformine GLP-1 receptor agonist Diabetes medications Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:

7 Overzicht van het streefcijfer voor Hba1c afhankelijk van de verschillende parameters Leeftijd <40 jaar jaar >70 jaar Complicaties of diabetesduur >10 jaar Hba1c (%) <6 <6.5 <6.5 <6,5-7 <7 <7-8 Pozzilli P, Leslie RD, Chan J, et al. The A1c and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician s personalized approach. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:

8 Probleem van toenemende nierinsufficiëntie

9 Metformine: bij nierinsufficiëntie 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min Stop bij renale klaring < 30 of bij belangrijke ziekte (lactaat acidose)

10 Orale antidiabetica Stimulatie insuline secretie Insuline resistentie verminderen Sulfonylurea Metformine Glinide Acarbose DPP4-inhibitoren Pioglitazone

11 Gezonde leefstijl: voeding en beweging Metformine + SU Glinide Gewicht Hypoglycemie

12 Sulfonylurea Lange werkingsduur Cave bij NI *Glibenclamide: 2.5 of 5mg (max 15mg/d) Daonil of Euglucon + MF: Glucovance: 2.5 of 5mg + 500mg MF *Glimepiride: Amarylle 2mg, 3mg of 4mg (max 4mg/d) *Glipizide: Glibenese of Minidiab 5mg (max 30mg/d) *Gliclazide: Diamicron 80mg (max 4/d) Uni-Diamicron 30mg (max 4 co s morgens) of 60mg (max 2/d) *Gliquidon: Glurenorm: 30mg, max 3/d, voornamelijk excretie via lever

13 Glinides Repaglinide: Novonorm 0.5mg, 1mg of 2mg, max 4mg/d kort werkend, voor postprandiale controle vooral excretie via lever Bij belangrijke nierinsufficiëntie: eerste keuze Glurenorm of Novonorm

14 Voordelen DPP4-inhibitoren: *Peroraal *geen hypoglycemie risico *Gewichtsneutraal Glucose dependente werking

15 Januvia sitagliptine Galvus vildagliptine Onglyza saxagliptine pil: 100mg 1x per dag pil: 50mg 2x per dag pil: 5mg 1x per dag combinatiepil met metformine (50/850 of 50/1000mg): Janumet 2/d combinatiepil met metformine (50/850 of 50/1000mg): Eucreas 2/d Komboglyze 2.5/850 of 2.5/1000 2/d (vanaf 18-02) Nierinsufficiëntie: Klaring <50: 50mg/d Klaring <30: 25mg/d Nierinsufficiëntie: 50mg/d bij klaring <50 Controle leverset Nierinsufficiëntie: 2.5mg/d vanaf klaring <30; Niet bij klaring <15 lagere dosis pillen niet terugbetaald

16 Trajenta linagliptine Op de markt sinds september mg 1x per dag, Jentadueto 850/2.5 of 1000/2.5 2/d Biliaire excretie Geen dosisaanpassing nodig bij CNI of leverlijden Indicaties terugbetaling: + Metformine (Hba1c 7%) + Metformine in combinatie met SU (Hba1c 7%) In monotherapie bij CNI (klaring <30)!!

17 Uitbreiding terugbetaling Galvus * 3 maanden onder een SU indien Hba1c 7% en contra-indicatie of intolerantie voor Metformine: Galvus 50mg/d dan voldoende * In monotherapie bij contra-indicatie Metformine owv CNI, vanaf klaring <50: Galvus 50mg/d

18 Patient Fernand, 75 jaar BMI van 27, MI 5 jaar geleden, CNI (klaring 28) Diabetes type 2 sinds 8 jaar Hba1c van 7.3% onder Metformine 500 mg 2/d + Uni Diamicron 60mg/d maar wel regelmatig Hypo s zeker bij het wandelen Stop Metformine en Uni-Diamicron vervangen door Glurenorm of Novonorm Gezien CNI, maar dan nog steeds risico voor hypo s Target Hba1c is OK maar probleem van hypo s, Medicatie niet op te drijven owv CNI en tolerantie Proberen met DPP4-inhibitor Galvus 50mg/d of Trajenta 5mg/d ipv Uni-Diamicron Eventueel al starten met zorgtraject

19 Gezonde leefstijl: voeding en beweging Metformine SU Glinide DPP-4 inhibitoren TZD:Actos GLP-1 agonisten Insuline

20 Man van 69 jaar BMI van 33 CNI (klaring van 65) Hartfalen sinds 2010, Hba1c rond 7.5% T2DM sinds 15 jaar, onder Metformax 500mg 2/d, Glurenorm 30mg 3/d en Victoza 1,2mg/d Nu bij laatste opname voor toenemend hartfalen: HbA1c van 10.2% en CNI met klaring van 35

21 Geen GLP-1 analogen bij klaring <50 en bovendien slechte glycemie controle en door hartfalen ook CI voor metformine start insuline: 2 injecties Novomix 30 en stop alle OAD en Victoza

22 snelwerkende insuline dat net vóór de maaltijd geïnjecteerd kan worden en niet 30 minuten ervoor zoals de voorgemengde humane insulines (Humuline 30/70) Formuleringen:Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Novomix (30, 50 of 70) die gebruikt kunnen worden in functie van de klinische situatie en het caloriegehalte van de maaltijden De intensivering naar een schema met 3 injecties is mogelijk

23 Invloed van corticoïeden

24 Vrouw van 75 jaar, gekend met COPD en CNI (klaring van 28) Sinds 4 maanden onder Glurenorm 30mg 3/d en Insulatard voor het slapen 10 E Hba1c van 8,2% bij recente controle en 1x ernstige hypo gedaan (30mg/dl, MUG is gekomen)

25 Overgeschakeld naar Lantus 8 E en Glurenorm 3x0,5mg/d

26 Terugbetaling 1 injectie Lantus HbA1c > 7.5% onder OAD + NPH/menginsuline Ernstige hypoglycemie onder OAD + NPH/menginsuline Verlenging: HbA1c < 7.5% na 3 maanden Geen ernstige hypo meer gedaan

27 Ernstige COPD opstoot waarvoor Medrol 32mg/d werd gestart glycemies >250mg/dl en nuchter wel tussen 90 en 110mg/dl Hba1c nu van 9,2% Voorstel stop Lantus en Glurenorm en overschakelen naar 3x Actrapid bij elke maaltijd

28 Beperkingen van de humane insulines Het oplosbaar insuline heeft na toediening niet hetzelfde fysiologisch werkingspatroon als endogeen insuline bij nietdiabetici: Latere start van werking (30-60 min na injectie), zodat insuline reeds min voor de maaltijd moet geïnjecteerd worden Lange werkingsduur (6-8 hrs na injectie) Hoe hoger de dosis, hoe langer de werkingsduur Absorptie van insuline en werkingsduur zijn afhankelijk van de injectieplaats

29 Voor wie nog humane insulines kiezen? Indien secundaire oorzaak voor diabetes zoals pancreatitis: vaak laag of ondergewicht, tussenmaaltijden noodzakelijk Gastroparese: trage vertering, dus nood aan langer werkende insuline Blijvend gebruik van tussenmaaltijden Onder corticoïeden (Medrol): vaak vooral hogere glycemies s avonds; Beter te overbruggen met Actrapid

30 Gehospitaliseerde patiënten

31 Bij niet kritisch zieke patiënten: Voor het eten: <140mg/dl maar niet < mg/dl (hypo risico) Random glycemie <180mg/dl Voor kritisch zieke patiënt op de ICU of CCU (zoals na acuut MI): Streefcijfer tussen mg/dl (niet te laag zoals vroeger mg/dl) Indien glycemie >180mg/dl: start actrapid-drip

32 Man van 72 jaar, Diabetes type 2 (Hba1c rond 8,5% waarvoor Actrapid en Insulatard) op ICU na CVA continue TPN, Staat onder actrapiddrip Mag naar zaal, kan nog niet eten, start continue sondevoeding Voorstel: enkel basaal insuline (2x Insulatard of Lantus)

33 volledige recuperatie van CVA, kan terug eten Overschakeling naar 4 injecties Gezien tussendoortjes en om hypo s zoveel mogelijk te vermijden: nu insuline-analogen: Novorapid en Lantus

34 Kortwerkende Insuline Analogen Goede redenen om ze te gebruiken Flexibiliteit Geen nood aan snacks tussendoor -> dus beter voor het gewicht!! Geen snack meer voor slapengaan, toch minder risico op nachtelijke hypo Betere postprandiale glycemie Pompen

35 Kortwerkende insuline-analogen Preprandiale glycemiewaarden vooral effect van Lantus of Levemir Levemir vaak korter werkend en 2 injecties nodig, wel minder nachtelijke hypo s (enkel terugbetaling bij T1DM) Dosis aanpassingen voor Novorapid, Humalog of Apidra: Postprandiale metingen (2 uur) na elke maaltijd vragen

36 Vrouw van 79 jaar, verblijft in RVT, heeft CNI (klaring van 35) en nu opname owv acuut MI, geen gekende diabetes maar nu glycemies van >200mg/dl en Hba1c van 9,5% Actrapiddrip met insulinenood van 42 E Voorkeur overschakelen op 2 injecties Humuline 30: 20-18E

37 Humane: Mixtard 30 (van de markt), Humuline 30 Analogen: Novomix (30, 50 of 70) of Humalog Mix (25 of 50) Ochtenddosis aanpassen volgens glycemie middag en avondeten Avonddosis aanpassen volgens glycemie voor het slapen en ochtend Humuline 30: nog steeds voorkeur voor RVT patiënt of patiënt afhankelijk van thuisverpleging!!

38 Therapie individualiseren: afhankelijk van *Duur diabetes, co-morbititeit (te verwachten overleving, reeds CV lijden ) *Risico op hypoglycemie *Ernst NI *Obesitas

39 Diagnose Levensstijl interventie +Metformine Onvoldoende controle INSULINE type, dosis en # injecties afhankelijk van profiel van de patient Onregelmatige levensstijl Oudere leeftijd Obees Extreme insuline resistentie Novonorm voor postprandiale controle Korte en snelle werking Bij ernstig risico voor hypoglycemie DDP-4- inhibitoren Alternatief : sulfonylurea GLP-1 mimetics pioglitazone