Updating: hoe de persoon met diabetes behandelen?

Transcriptie

1 Updating: hoe de persoon met diabetes behandelen? Marleen De Pover Diabetesverpleegkundige Projectmanager diabetes Arteveldehogeschool Consulent diabetes care NVKVV

2 Diabetes: wat? Diabetes heeft twee gezichten

3 Diabetes: wat? Positief gezicht

4 Diabetes: wat? Negatief gezicht sterke toename aantal patiënten laattijdige diagnose type 2 DM met als gevolg stijgend aantal complicaties economisch: stijging gezondheidsbudget

5 Diabetes Trends* Among Adults in the U.S., (Includes Gestational Diabetes) BRFSS, 1990,1995 and No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23: ; J Am Med Assoc 2001;286:10.

6 De ochtendspits : vroeger 300 kalorieën per uur

7 De ochtendspits : nu minder dan 25 kalorieën per uur

8 Het werk overdag: nu

9 De avondactiviteit : vroeger

10 De avondactiviteit : nu

11 Diabetes type 2 is een: KILLER DEASE Een aandoening van premature dood geassocieerd met hyperglycemie

12 Diabetes Mellitus in the US: Health Impact of the Disease 6 de doodsoorzaak Nierfalen* Levensverwachting 5 to 10 j Blindheid* Diabetes Hart en vaatziekten 2X to 4X Amputatie* Zenuw schade 60% to 70% v patienten *Diabetes is de no. 1 oorzaak v nier falen, blindheid, en niet-traumatisch amputaties Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

13 Preventie MAAR :POSTITIEF IS DAT DIABETES TYPE 2 KAN VOORKOMEN WORDEN DOOR EEN GEZONDE LEVENSTIJL

14 Glucosemetabolisme Pancreas Insuline Cel Receptor Glucose

15 Wat is diabetes? Er wordt geen of onvoldoende insuline aangemaakt of het lichaam reageert onvoldoende op insuline (resistentie) Chronische metabole aandoening Diabetes kan niet worden genezen, maar kan uitstekend worden gecontroleerd Een goede behandeling leidt tot een belangrijke vermindering van diabetesgerelateerde complicaties

16 Hoe vaak komt diabetes voor? ± 50 % van de diabeten zijn onbekend Volgens de actie van de VDV spreekt van 1 op 12 Belgen die ermee te maken krijgen In België: personen met diabetes weten het nog niet lopen reëel risico

17 type 2 diabetes in België : inj 2 inj 1 inj diabetesconventie OAD dieet Onbekend personen met risico

18 Indeling diabetes Type 1 diabetes Type 2 diabetes Zwangerschapsdiabetes Verminderde glucosetolerantie

19 Type 1 diabetes Definitie? Symptomen? Wie? absoluut tekort aan insuline zeer veel plassen groot dorstgevoel verhoogde eetlust en toch vermageren vermoeidheid infecties jonge mensen < 30 jaar 10% van de diabeten

20 Type 2 diabetes Definitie? Symptomen? Wie? relatief tekort aan insuline + resistentie vaak geen klachten geleidelijk begin uiteindelijk dezelfde klachten als type 1 slechte wondgenezing oudere mensen > 40 jaar 90% van de diabeten overgewicht

21 Risicofactoren type 2 diabetes type 2 in de familie (ouders, zus, broer.) overgewicht (algemeen/abdominaal > 80 cm bij vrouwen en 96 cm bij mannen) leeftijd > 65 jaar vroeger zwangerschapsdiabetes of kinderen met geboortegewicht > 4,5 kg gehad gebruik van bepaalde medicatie vb corticoïden vroeger een gestoorde glucose metabolisme hyperlipidemie hypertensie NEEM DE LINTMETER!

22 Wat is Type 2 diabetes? Een progressieve metabole stoornis gekenmerkt door: Insuline resistentie Type 2 diabetes -cel dysfunctie Adapted from: Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94: and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:

23 Het Insuline Resistentie Syndroom Type 2 diabetes of gestoorde glucose tolerantie Obesitas (abdominaal) Dyslipidemie Hypertensie Insulineresistentie Hyperinsulinemie (in begin) Atherosclerose DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3):

24 Stadia van Type 2 Diabetes Cel Functie (%) IGT Postprandiale Type 2 HyperglycemieDiabetes Fase I Type 2 Diabetes Fase II Type 2 Diabetes Fase III Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7: Jaren sinds diagnose

25 Behandeling:4 pijlers

26 Behandeling van type 2 diabetes Dieet Lichaamsbeweging Orale antidiabetica - Klassieke sulfonylurea: maal /dag - Nieuwe sulfonylurea: 1 dosis/ dag - Gliniden: bij elke maaltijd - Metformine - Glitazones - Acarbose Insuline Behandeling risico-factoren: BD, lipiden, roken, Educatie

27 Orale antidiabetica Producten die de insulinesecretie stimuleren: - Sulfonylurea vb Diabinese - Amarylle - Daonil - Euglucon - Gliniden vb Novonorm Producten die de insulineresistentie verminderen: - Biguaniden vb Glucophage - Metformax - Glitazones : uit de handel genomen o.a. Actas Producten die de KH-resorptie vertragen: - Alfa-glucosidaseremmers vb Glucobay

28 Antihyperglycemische middelen bij Type 2 DM De acht klassen Klasse a-glucosidase inhibitor Glitazones Biguanide Gliptines Gliniden Sulfonylurea Incretinomimetica (s.c.) Acarbose Pioglitazone, rosiglitazone Metformine Sitagliptine, vildagliptine Repaglinide Beschikbare middelen Glimepiride, glipizide, glibenclamide, gliclazide, gliquidon Exenatide (Byetta ), liraglutide(victoza ) Insulines Veel

29 Extra info over gebruik OAD Wanneer stoppen met OAD? Invloed van alcoholgebruik Wisselwerking met andere farmaca OAD stoppen na overschakeling op insuline? Combinatietherapie

30 BEHANDELING Diabetes mellitus type 1: insuline

31 INSULINESCHEMA Jaren 50

32 INSULINESCHEMA Jaren 60-70

33 Niet-diabetische insuline en glucose profielen Breakfast Lunch Supper Insulin Insulin Basal insulin Glucose Glucose Basal glucose a.m. p.m. Time of Day schematic representation

34 INSULINESCHEMA 4 injecties per dag

35 Insuline in jaren 80 Menselijke insuline - semi-synthetisch - biosynthetisch: genetische modificatie (uit coli-bacil of bakkersgist)

36 Hemoglobine A 1 c HbA 1C: normaal 4,0-5,5 = graad van metabole controle Streefwaarde bij diabetes: 7%

37 DCCT-studie Groep 1: conventionele therapie Groep 2: intensieve therapie Resultaten groep 1: HgbA 1C = 9,1 groep 2: HgbA 1C = 7,2

38 DCCT-studie resultaten Een verbeterde metabole controle vermindert het risico op: retinopathie met 76% nefropathie met 56% neuropathie met 60%

39 Behandeling van type 1 diabetes nu Multipele insuline-injecties met pen Continuë insuline-toediening met pomp - uitwendig - inwendig Nieuwe insulines - ultra-snel: Humalog, Novorapid,Apidra - ultra-lang: Lantus, Levemir Insuline-inhalatie: Exubera, Implantatie van artificiële pancreas Genezing van type 1 DM

40 De jaren 70

41 De eerste pennen en pompen

42 Huidige pennen

43 Insulinepomp

44 Beperkingen van snelwerkende insuline Traag begin van activiteit Zou moeten worden ingespoten minstens 30 min voor de maaltijd: Niet praktisch voor de patient :! Indien ingespoten vlak voor de maaltijd: risico van postprandiale hyperglycemie Lange werkingsduur Risico van late postprandiale hypoglycemie Howey DC et al. Diabetes 1994; 43:

45 Insuline-analogen 21 eeuw Ultrasnel werkende: - Humalog, Novorapid, Apidra Ultralang werkende: - Lantus, Levemir Gemengde insuline: - NovoMix 30

46 Glargine Insuline Insulin glargine heeft de volgende klinische voordelen: Eén dosis per dag dankzij verlengde werkingsduur en zacht, piekloos actieprofiel Kleiner risico van klinisch belangrijke hypoglycemische aanvallen Veiligheidsprofiel (risico) vergelijkbaar met dat van humane insuline

47 Insulinepreparaten (2007) Ultrasnel werkende: - Humalog, Novorapid, Apidra Snel werkende: - Actrapid, Humuline Regular Intermediair werkende: - Insulatard, Humuline NPH Traag- en lang werkende: - Lantus, Levemir Combinatiepreparaten: - Mixtard 30, 50 - Humuline 30/70, Humuline 50/50 - Novo Mix 30, Humalog Mix 25 en 50

48 Extra info rond gebruik insuline Zijn de verschillende soorten insuline mengbaar? Aanpassing insulinedosis aan leefwijze en voeding Hypoglycemie bij insulinebehandeling Insuline ook inspuiten als diabeet niet kan eten?

49 Praktische aandachtspunten bij ziekenhuisopname 1. Bijspuitschema s 2. Neutraliseren van een infuus 3. Nuchter blijven 4. Bewaren van insuline

50 Diabetes: bijspuitschema s Tijdens een observatie is het gebruik van willekeurige bijspuitschema s niet aan te raden: het hindert de aanpassing van de insulinedosis bij een individuële patiënt door de diabetoloog, die zich moet steunen op de resultaten van een dagprofiel dat liefst niet wordt vertroebeld door extra insulinedosissen. In wezen is een bijspuitschema slechts aangewezen als er dringende symptomen van ontregeling zijn (w.o. deshydratatie), gekoppeld aan de aanwezigheid van een belangrijke graad van ketonurie (bij een type 1 diabeet). De arts zal individueel moeten oordelen of in bijzondere omstandigeheden (acute infectie, heelkundige interventie ) toch een voorzichtig bijspuitschema wordt toegepast.

51 Diabetes: «Neutraliseren» van een infuus Met de huidige infusen in wegwerpverpakking is het risico op een niet-adekwaat neutraliseren van een infuus met insuline erg klein. Dit was wel het geval met de glazen verpakkingen. Ideaal geeft men in één arm een infuus van glucose, in de andere arm een aparte insuline-drip. Dit kan uiteraard praktische bezwaren oproepen, o.a. qua comfort voor de patiënt. Een klassieke neutralisatie van een glucose-infuus bij een diabeet gebeurt met 1 E. snelwerkende insuline per 2 à 3 g glucose: dus 16 à 24 E insuline voor 1 l glucose à 5%, al naargelang de startwaarde van de glycemie. Bij niet diabeten die langdurig parenterale voeding nodig hebben geeft men per liter glucose 5% ook 6 à 10 E. snelwerkende insuline.

52 Diabetes: «Nuchter blijven» In principe vermijdt men dat een D. patiënt langdurig moet nuchter blijven. Ideaal is dat een diabeet die een nuchter onderzoek moet ondergaan (gastroscopie, angiografie, etc.) als allereerste aan de beurt komt in het dagprogramma. Lukt dit niet dan schakelt men s ochtends een infuus aan (glucose 5%, 1 liter) dat men hetzij neutraliseert met insuline, hetzij via een tweede i.v. lijn met een insuline-drip wordt gecontroleerd. Men geeft die ochtend geen s.c. insuline. Het oorspronkelijk insulineschema wordt slechts hervat van zodra de patiënt mag eten.

53 Diabetes: «Nuchter blijven» De tussenoplossing bv. het toedienen van de halve insulinedosis s ochtends bij een nuchter blijvende patiënt, en het inspuiten van de andere helft bij de eerstvolgende maaltijd is zeker niet ideaal en wordt in een ziekenhuissituatie best vermeden.

54 Diabetes: Bewaren van insuline De huidige insulinepreparaten zijn beter bestand tegen hoge dan wel te lage temperaturen. Flacons of penpatronen die in gebruik zijn moeten niet noodzakelijk in de koelkast worden bewaard. De reserveflacons en patronen wel, maar dan op een temperatuur die idealiter ligt tussen 4-10 C. Vriestemperaturen beneden 0 C moeten ten allen prijze worden vermeden. Vorst doet insuline kristalliseren en maakt ze inactief. Dit geldt zowel voor snelwerkende als voor langwerkende insuline. Bewaar de insuline dus niet in of te dicht bij het vriesvak van de koelkast.

55 Behandeling van type 1 diabetes Multipele insuline-injecties met pen Continuë insuline-toediening met pomp - uitwendig - inwendig Nieuwe insulines - ultra-snel: Humalog, Novorapid - ultra-lang: Lantus, Levemir Insuline-inhalatie: Exubera, Implantatie van artificiële pancreas Genezing van type 1 diabetes

56 Genezing van type 1 diabetes Eilandjestransplantatie - gebeurt sinds ong. 15 jaar - doorbraak sinds enkele honderden gevallen tot op heden - 2 à 3 pancreassen / transplantatie - varkenscellen - stamcellen - anti-afstotingsmiddelen

57 Educatie

58 Educatie Continue begeleiding vanuit het team van multidisciplinaire zorgverleners Persoon met diabetes bepaalt zelf zijn weg, overlegt met de zorgverleners en die vragen empowerment van de patiënt, zelfcontrole en zelfregulatie : gebruik diabetespas met persoonlijke targets of doelstellingen meten is weten zelf aanpassen van de behandeling : vrijheid verwerven door inzicht en eigen verantwoordelijkheid De rol van het diabetes team De mens met diabetes als sleutelfiguur in het behandelingsproces

59 EDUCATIE Personen met diabetes begeleiden en coachen om het evenwicht te vinden tussen het sociaal haalbare en het medisch wenselijke = taak van de diabeteseducator

60 Empathisch Deskundig Uniek Coachend Attent Tijdgevend Open Respectvol WIE IS DE EDUCATOR?

61 Leven met diabetes Diabetes is een chronische aandoening die vandaag niet kan worden genezen Goede behandeling is mogelijk en voorkomt complicaties, maar vraagt een extra inspanning van de patiënt en zijn diabetes team Zelfcontrole, zelfregulatie en educatie zijn een wezenlijk onderdeel van een optimale behandelingsstrategie

62 Behandelingsdoelen Bloedglucosewaarden zo dicht mogelijk bij normale waarden (normoglycemie) Bloeddruk onder controle Cholesterol onder controle Goed gewicht BMI Voetcontrole Jaarlijkse onderzoeken

63 Hypoglycemie Oorzaak : te veel insuline/bloedsuikerverlagende tabletten inspanning, maaltijd overslaan, alcoholgebruik Symptomen : humeurig, hoofdpijn, moeheid, honger, bleekheid, duizeligheid, zweten, beven, bewusteloosheid, onscherp zien Behandeling : snelwerkende suikers glucagon

64 Tips om hypo te voorkomen Juiste inname medicatie, bij twijfel hulp in roepen Juiste inname voedsel op geregelde tijdstippen Denk aan de tips bij het sporten Draag kenteken en gegevens bij u Zorg ervoor dat u altijd snelwerkende KH bij u heeft Type 1 : hypokit Achteraf nadenken hoe hypo ontstaan is om uit deze ervaring te leren

65 Glucagen Hypokit inhoud van de kit één voorgevulde spuit met een oplosmiddel één flacon van 1 mg glucagonpoeder instructies voor een veilig gebruik 18 maanden houdbaar bij 25 C

66 Hyperglycemie Oorzaak : onvoldoende medicatie (insuline/tabletten) teveel eten, te weinig lichaamsbeweging ziekte, stress Symptomen : veel plassen, veel drinken, droge tong, vermoeidheid Behandeling : striktere diabetescontrole opgelet voor verzuring (keto-acidose)!

67 Gebruik van protocollen bij de behandeling Glycemiecontrole maw prikken en meten Aanpassingen insulinedosis = algoritmes Toedienen insuline SC Aanpak hypoglycemie Aanpak hyperglycemie Voetzorg Wondzorg diabetische voet Medicatieschema s in overleg met arts voor België, verschillend met Nederland

68 voorbeelden om in te kijken Er is al heel veel werk verricht ivm de aanmaak van protocollen Die worden telkens aangepast aan de hand van conclusies van wetenschappelijk onderzoek om evident based te kunnen handelen. Nooit afgewerkt, diabeteszorg is zeer boeiend Jaarlijks bijscholingen ingericht door NVKVV

69 Dank voor uw aandacht, u kunt bij mij terecht met u vragen succes toegewenst bij de zorg voor personen met diabetes