Dagprofielen in de behandeling van diabetes type 2 zin en onzin

Transcriptie

1 Dagprofielen in de behandeling van diabetes type 2 zin en onzin Prof. em. dr. J. Van Damme 15 januari 2011

2 Maar evident is de behandeling van type 2 diabetes enorm veel meer dan de glucoseregeling: denk in eerste instantie op cardiovasculair risico en alles wat hierbij hoort In deze uiteenzetting beperken we ons tot één aspect: de suikerziekte in de oude betekenis van het woord 2

3 nuchter = hét diagnosecriterium voor diabetes < 100 mg = normaal mg = te volgen 126 mg (2 x) = diabetes in één specifieke situatie een criterium in het beleid van diabetes interpretatie glycemie steeds zeer sterk gebonden aan omstandigheden Wat leert mij een glycemie? 3

4 nuchter = hét diagnosecriterium voor diabetes op toevallig tijdstip < 100 mg = normaal mg =??? = nuchter nazien 200 mg = diabetes interpretatie glycemie steeds zeer sterk gebonden aan omstandigheden Wat leert mij een glycemie? 4

5 nuchter = hét diagnosecriterium voor diabetes op toevallig tijdstip dagprofiel voor de insuline behandelde diabetespatiënt (type 1 en 2!): +/_ dagelijks (zie verder) in de "à la minute" aanpassingen voor de arts: een reeks dagprofielen (zie verder) in de keuze van de basis insuline aanpassingen interpretatie glycemie steeds zeer sterk gebonden aan omstandigheden Wat leert mij een glycemie? 5

6 nuchter = hét diagnosecriterium voor diabetes op toevallig tijdstip dagprofiel "à la minute" insuline aanpassingen reeks dagprofielen basis insuline aanpassingen OGTT = diagnostisch maar bijna niet meer gebruikt (cf nuchter) interpretatie glycemie steeds zeer sterk gebonden aan omstandigheden Wat leert mij een glycemie? 6

7 voor het ogenblik gebruiken we hiervoor één test: HbA1c deze geeft een graad van glycolysering van de eiwitten aan, die een maatstaf is van de gemiddelde glycemie van de laatste periode het eiwit dat hiervoor gebruikt wordt is hemoglobine dit vertelt iets over de globale glucoseregeling van de laatste 10 à 12 weken Hoe suiker beoordelen op lange termijn? 7

8 één anamnese gegeven: doet de patiënt hypoglycemieën? één laboratoriumonderzoek: HbA1c een glycemie leert mij bij deze vraagstelling NIETS als er bij een van de bovenstaande een probleem is zal de zoektocht naar een oplossing bij de insuline-behandelde patiënt beginnen met de analyse van de laatste 10 à 20 dagprofielen nog eens: in deze uiteenzetting hebben we het enkel over suiker Hoe weet ik of de patiënt voldoende behandeld is? 8

9 De dagprofielen ik voeg het basisschema bovenaan elk blad toe 9

10 ik vul steeds kort / lang in bv 14/0 14/0 12/0 0/20 op deze manier is geen vergissing tussen kort of lang mogelijk ik vul hier enkel wijzigingen in bv +3 of -5 "à la minute" wijzigingen zijn steeds meer of minder kortwerkende Hoe dagprofielen invullen? 10

11 uitslag van de preprandiale capillaire glucosemeting uitslag van postprandiale capillaire glucosemeting wordt niet routinematig gebruikt Hoe dagprofielen invullen? 11

12 twee totaal verschillende invalshoeken bij het analyseren van (reeks) dagprofiel(en) die naar één beleid moeten leiden dagdagelijkse aanpassingen basisschema Hoe dagprofielen lezen? 12

13 twee totaal verschillende manieren van analyseren van dagprofiel die naar één beleid moeten leiden dagdagelijkse aanpassingen basisschema Hoe dagprofielen lezen? 13

14 horizontaal: per lijn = zoals de tabel gegroeid is met de aanpassing vd patiënt = eerst meten nadien zo nodig "à la minute" aanpassen = problemen zo snel mogelijk oplossen Hoe dagprofielen lezen? 14

15 denk steeds eerst op voeding en eventueel op beweging zo hypo onmiddellijk snelle en trage koolhydraten aanpassen via snelwerkende insuline bij 70 mg - 2 eenheden bij 90 mg - 1 eenheid bij 150 mg + 1 eenheid bij 200 mg + 2 eenheden bij 250 mg + 3 eenheden de patiënt kan dit autonoom uitvoeren! Welke aanpassingen? 15

16 twee totaal verschillende manieren van analyseren van een reeks dagprofielen die naar één beleid moeten leiden dagdagelijkse aanpassingen basisschema Hoe dagprofielen lezen? 16

17 per kolom vertikaal = op basis van vorige cijfers problemen voorspellen en zo nodig basisschema aanpassen = problemen voorkómen Hoe dagprofielen lezen? 17

18 denk zoals steeds eerst op voeding en beweging insuline-aanpassingen zijn voor de meeste huisartsen (en nog veel meer voor alle andere niet-endocrinologen) een nachtmerrie want dit veroorzaakt hypo's ten onrechte: dit ligt in de bevoegdheid van de huisarts indien hij zich basiskennis van insulines eigen maakt meer zelfs: het is essentiële vaardigheid bv hoe los je op: type 1 diabetespatiënt met hoge koorts, met gastro-enteritis, op reis, nuchter voor gastroscopie, enz... Hoe aanpassen? ps: zorgtrajecten 18

19 INSULINE

20 zet uw patiënt nooit zonder insuline Dit veroorzaakt steeds een katabool metabolisme met een zekere insulineresistentie, wat het moeilijker maakt het geheel naderhand terug recht te zetten bij wijzigingen: steeds één klein stapje per keer en evalueer het resultaat zo krijgen arts en patiënt inzicht ( vooral ernstige hypo-problemen zijn hier de uitzondering) inzicht in werkingsspectrum essentieel Spelregels insulinegebruik (arts) 20

21 ultrasnelwerkende insuline-analogen snelwerkende insuline intermediair werkende insuline langwerkende insuline-analogen Soorten insuline 21

22 hoogte van de curven afhankelijk van aantal eenheden Werkingsspectrum insulines 22

23 ultrasnelwerkende insuline-analogen snelwerkende insuline: Actrapid, Humuline regular intermediair werkende insuline langwerkende insuline-analogen Soorten insuline 23

24 Snelwerkende insuline 24

25 nog duidelijk werkzaam na 3 à 4 uur tussenmaaltijd dikwijls essentieel helpt om nooit zonder insuline te vallen +/_ uitgewerkt na 6 tal uur begint na 20 à 30 minuten dus inspuiten voor de maaltijd Snelwerkende insuline 25

26 ultrasnelwerkende insuline-analogen snelwerkende insuline intermediair werkende insuline: Humuline NPH, Insulatard langwerkende insuline-analogen Soorten insuline 26

27 Intermediair werkende insuline 27

28 maximum gedurende 5 à 7 uur uitgewerkt na 10 à 12 uur begint na 60 à 90 minuten Intermediair werkende insuline 28

29 8:00 meten KLASSIEK SCHEMA snelwerkende spuiten eten 10:30 tussenmaaltijd 12:00 meten snelwerkende spuiten eten 16:00 tussenmaaltijd 18:00 meten snelwerkende spuiten eten 22:00 meten intermediair werkende spuiten Klassiek schema tussenmaaltijd 29

30 ultrasnelwerkende insuline-analogen: Apidra, Humalog, Novorapid snelwerkende insuline intermediair werkende insuline langwerkende insuline-analogen Soorten insuline 30

31 Ultrasnelwerkende insuline 31

32 uitgewerkt na 2 tal uur nadien patiënt ±zonder insuline begint onmiddellijk dus inspuiten na de maaltijd Ultrasnelwerkende insuline 32

33 ultrasnelwerkende insuline analogen snelwerkende insuline intermediair werkende insuline langwerkende insuline-analogen: Lantus, Levemir Soorten insuline 33

34 Langwerkende insuline 34

35 patiënt nooit zonder insuline bijna egale werking gedurende 24 uur dus altijd op zelfde uur inspuiten! (Levemir lichte piek na 3 à 4 uur) Langwerkende insuline 35

36 ± 8:00 meten INSULINESCHEMA met analogen eten ultrasnelwerkende spuiten 10:30 tussenmaaltijd ± 12:00 meten eten ultrasnelwerkende spuiten 16:00 tussenmaaltijd ± 18:00 meten eten ultrasnelwerkende spuiten ± 22:00 meten tussenmaaltijd Insulineschema met analogen vast uur ± 1 uur traagwerkende spuiten 36

37 op vast uur (+ of 1 uur) de langwerkende insuline inspuiten dit geeft de basis en zorgt dat patiënt nooit zonder insuline valt ultrakortwerkende onmiddellijk na de maaltijd de inspuiten dit schema laat iets meer soepelheid toe dan het kort / intermediair schema Insulineschema analogen 37

38 Werkingsspectrum insulines 38

39 INSULINE behandeling bij type 2 diabetes

40 als de doelstelling (HbA1c < 7 %) niet gehaald wordt en andere initiatieven (voeding, bewegen, orale medicatie) hetzij niet (meer) mogelijk / haalbaar zijn hetzij uitgeput zijn de natuurlijke evolutie van type 2 diabetes jaarlijks zouden +/_ 10 % van de type 2 diabetespatiënten op insuline moeten overschakelen Wanneer overstap insuline? 40

41 Weerstanden maar als de dokter nog veel weerstanden heeft, hoe zal hij dan met de weerstanden van de patiënt omgaan? 41

42 1. één intermediair werkende's avonds 2. een intermediair werkende 's avonds en een intermediair werkende 's morgens 3. drie maal kort en een maal lang per dag 1. ik ben niet gehaast maar blijf niet "eeuwig" uitstellen 2. neem volgende stap wanneer doelstellingen niet gehaald worden Insuline stappenplan 42

43 1. één intermediair werkende 's avonds 2. een intermediair werkende 's avonds en een intermediair werkende 's morgens 3. drie maal kort en een maal lang per dag Insuline stappenplan 43

44 het belangrijkste is starten = drempel voor arts en patiënt overschrijden (al is het maar met enkele eenheden) dosis 0,1 E / kg is veilig (dikwijls 10 à 15 x meer/dag nodig) onthoud: type 2 patiënt is insulineresistent! biguaniden niet afschaffen, sulfonylurea (eventueel) wel afschaffen opdrijven om de 2à4 dagen in functie van glycemie nuchter doelstelling < 120 mg zorgtraject type 2 diabetes één intermediair werkende 's avonds 44

45 indien patiënt nachtelijk hypo's doet maar nuchtere glycemie nog steeds te hoog eventueel Lantus proberen indien 's avonds al 30 tal eenheden en 's morgens nog te hoog indien na 3 maand HbA1c onvoldoende verbeterd is ps. ik verwacht niet dat HbA1c al helemaal goed staat! overweeg volgende stap 45

46 1. één intermediair werkende 's avonds 2. een intermediair werkende 's avonds en een intermediair werkende 's morgens 3. drie maal kort en een maal lang per dag Insuline stappenplan 46

47 behoud avondinsuline (eventueel enkele eenheden minder) start langzamerhand 's morgens intermediair werkende insuline op evalueer 1 à 2 / week met dagprofiel en pas zo nodig eenheden aan evalueer na 3 maand met HbA1c volgende stap zo onvoldoende resultaat zorgtraject type 2 diabetes 2 x intermediair werkende 47

48 1. één intermediair werkende 's avonds 2. een intermediair werkende 's avonds en een intermediair werkende 's morgens 3. drie maal kort en een maal lang per dag Insuline stappenplan 48

49 conventie diabetes Insuline 4 x / dag 49

50 Dagprofielen integreren?

51 +/_ niet bij niet-insuline behandelde diabetes zelden bij 1 inspuiting / dag 1 à 2 / week bij 2 inspuitingen / dag dagelijks (4 à 5 metingen) bij 4 inspuitingen / dag Zinnige frequentie dagprofiel? 51

52 ja, meestal enkel de laatste bladzijden = de gegevens van 2 à 3 weken hoe gaat patiënt om met 'uitschieters' en met speciale situaties (per lijn bekijken) advies hierover =voeding + bij problemen advies basisaanpassingen (per kolom bekijken) bij 70 mg - 2 eenheden bij 90 mg - 1 eenheid bij 150 mg + 1 eenheid bij 200 mg + 2 eenheden bij 250 mg + 3 eenheden vindt u soms terug in het dagboekje vindt u nooit terug in de gegevens van de glucosemeter Dagboekje bekijken? 52

53 in geen geval bij andere labo-uitslagen gezien enorme massa gegevens (kan tot ± 1600/jaar) uur belangrijk (welke minuut is welk uur?) pre- of postprandiaal belangrijk eventueel in een aparte excellsheet in het dossier van de patiënt uur belangrijk (welke minuut is welk uur?) pre- of postprandiaal belangrijk een geheel of telkens nieuwe sheet? voorstelling anti-chronologisch? Gegevens glucosemeter in EMD 53

54 zonder technische discussie lukt niets zonder ethische discussie doe ik niet mee maar deze beide zijn ± lopende inhoudelijke discussie loopt mank gestructureerd EMD? wat betekent wat in deze structuur? deel oplossing van ethische discussie Transmissie EMD gegevens 54

55 structuur en keuzes zo niet bouwen we een prachtig kasteel in een overstromingsgebied deze discussie wordt vergeten Transmissie alle EMD gegevens 55

56 Discussie open 56