Belangenverstrengelingen. Medicatie bij DM 2. Leefstijl. NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (3e herziening)

Transcriptie

1 Belangenverstrengelingen Medicatie bij DM 2 NND 2018 Dr. BJ Potter van Loon, OLVG Lezingen, nascholingen: Lilly, Boehringer Ingelheim Adviesraad: NovoNordisk, Sanofi Redactieraad: NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (3e herziening) Leefstijl Veranderingen in gewicht, lichamelijke fitheid, taille-omvang en HbA1c-waarden gedurende 10 jaar follow-up 1 2 Gliclazide Basaal-bolus Mix insuline 3 NPH insuline* * Bij nachtelijke hypoglykemie kan voor een langwerkend analoog worden gekozen Rutten G. Huisarts Wet 2013;56:512 The look AHEAD Research Group. N Engl J Med DOI: /NEJMoa NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (3e herziening) Behandeling hyperglykemie Leeftijd < 70 jaar NEE JA 53 mmol/mol (7,0%) Alleen leefgewoonten of metformine NEE JA 53 mmol/mol (7,0%) Diabetesduur < 10 jaar NEE JA 58 mmol/mol (7,5%) 64 mmol/mol (8,0%) Rutten G. Huisarts Wet 2013;56:512 Inzucchi SE et al, Diabetes Care 2012;35;

2 DOPPS Studie, 2012, mortaliteit Overige middelen? Overige middelen! Sulfonylureum derivaten -ide meglitiniden (repaglinide) TZD ( thiazolidinedionen : PPAR y remmers) -glitazon Acarbose ( absorbtieremmers van glucose) DPP-4 remmers ( dipeptidyl peptidase type 4) -gliptin SGLT-2 remmers ( sodium glucose linked transporter type 2) -gliflozin GLP-1 agonisten ( glucagon like peptide -1) -glutide Insulines Orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen DPP4-remmers Verbeteren glucose-afhankelijke insulinesecretie van b-cellen, afname glucagonsecretie van a-cellen Sulfonylureumderivaten Verhogen insulinesecretie van b-cellen SGLT-2-remmers Verhogen de glucose-excretie via de nieren Thiazolidinedionen Verhogen glucose-opname in spierweefsel en verminderen lipolyse a-glucosidaseremmers Vertragen koolhydraat absorptie in de darmen Farmacotherapeutisch Kompas: TAKE HOME metformine bij dialyse? Vermindert insulineresistentie Minder glucoseproductie door de lever HbA1c-verlaging van 11 mmol/mol (1,0%) (t.o.v. placebo) Eigenschappen: gewichtsneutraal, geen hypoglykemieën Bijwerkingen: gastro-intestinaal, diarree, lactaatacidose Contra-indicaties: GFR < 30 ml/min (let op bij < 60) NEE! Bij CKD 4: Nog niet, straks 1 dd 500 mg Bij CKD 3B: 2 dd 500 mg Bij CKD st 3 A: max 1500 mg/ dag Evidence based* (micro/macrovasculaire complicaties, mortaliteit) *UKPDS Rutten G. Huisarts Wet 2013;56:512 2

3 Werkingsmechanisme DPP4-remmer Stap 2 in NL Na metformine SU, liefst gliclazide ( wegens non-renale klaring) Voedselopname Stimuleert de glucoseafhankelijke insulineafgifte en onderdrukt de postprandiale glucagonafgifte Vertraagt de lediging van de maag en remt de voedselopname GLP= Glucagonachtig peptide Werkingsmechanisme SGLT2-remmers Reabsorptie van glucose in de nieren, in gezonde omstandigheden1,2 Effecten van GLP-1 in het lichaam Gefilterde glucoselading 180 g/dag De gefilterde glucose wordt bijna volledig door SGLT2 en SGLT1 gereabsorbeerd in de proximale tubuli. Bij SGLT2 gezonde vertegenwoordigt personen filtert de +/- 90% van glomerulus +/-de 180 segmenten S1 en g glucose per dags2 en SGLT1 vertegenwoordigt +/- 10% van het segment S3 SGLT2 ~ 90% SGLT1 ~ 10% SGLT, natriumglucose-cotransporter in de nieren. *Verlies van +/- 78 g glucose per dag = 312 calorieën/dag. 1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27: ; 2. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75; ; 3. Ferrannini E et al Nat Rev Endocrinol 2012; 8: 495 Bijwerkingen Misselijkheid ( 25 %) Andere GE-bijwerkingen ( 10 %) Gaat over in 1 week Bij dosisverhoging weer bijwerking ( minder) -> dosis langzaam ophogen Cardiovasculair1 Cardiovasculaire risico factoren Gewicht Bloeddruk Lipiden profiel Hersenen Eetlust1 Verzadegingsgevoel2 Intestine Maag Maagontlediging1 GLP-1 Lever Glucose production2 Spieren & vetweefsel Glucoseopname2 Direct Indirect Pancreas Glucose afhankelijke insulinesecretie1 Postprandiale glucagonsecretie3 1. Smilowitz NR, et al. Circulation. 2014;129(22): Gupta V. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(3): Kalra S, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20(2): Overige middelen: wat is nieuw? : uitbreiding indicatie naar nierinsuff stadium 4 Sulfonylureum derivaten ( ook wel meglitiniden repaglinide ) TZD ( thiazolidinedionen : PPAR y remmers)- nauwelijks gebruikt Acarbose ( absorbtieremmers van glucose)- nauwelijks gebruikt DPP-4 remmers ( dipeptidyl peptidase type 4)- steeds meer gebruikt SGLT-2 remmers ( sodium glucose linked transporter type 2)- CVD GLP-1 agonisten ( glucagon like peptide -1) ook in combi met insuline; een aantal hiervan CVD ; BMI > 35; met insuline BMI > 30 3

4 Nabootsing normale insulinesecretie Pennen Basaal-bolus regime 45 Ontbijt Lunch Diner Fysiologisch insulineprofiel Ideale prandiale insuline Ideale basale insuline Insuline (me/l) :00 12:00 18:00 24:00 Tijd 06:00 Insulines Insulineprofielen Ultrasnelwerkend ( 2017) FiAsp Analoog snelwerkend NovoRapid, Humalog, Apidra Snelwerkend humaan ( Actrapid ) (Humuline Regular ) (Insuman Rapid ) Middellangwerkend humaan Insulatard, Humuline NPH, Insuman Basal Langwerkend analoog Levemir, Lantus, Abasaglar Ultralangwerkend analoog Tresiba ( Toujeo ) Mix NovoMix30, Humalog Mix, RyzoDeg Insuline + GLP-1 agonist Xultophy Insulinespiegel in plasma Analoog kortwerkend (4-6 uur) Humaan (6-10 uur) NPH (12-16 uur) Glargine (20-26 uur) Detemir (12-20 uur) Uur Mayfield et al. Am Fam Physician 2004;70: ; Plank, J. et.al. Diabetes Care, May 2005; 28(5): Profiel Degludec =Tresiba Chronische nierschade heeft consequenties voor farmacotherapie DPP-4- remmer GLP-1- agonist SU TZD Insuline Risico op lactaatacido se Contraindicatie egfr < 30 ml/min Dosisreductie Renale monitoring Niet toepassen bij ernstige nierinsufficientie of ESNZ Verhoogd risico op hypoglyke mie Dosisreduc tie Renale monitoring Toe te passen Verhoogd risico op hypoglykemie Dosisreductie Veranderingen in farmacodynamica Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1 S179. 4

5 Bronnen Dank voor uw aandacht The look AHEAD Research Group. N Engl J Med DOI: /NEJMoa Inzucchi SE et al, Diabetes Care 2012;35; SP Ramirez et al. Diabetes Care 2012 Dec;35(12): Workshop Nefrologie papendal 2017/12 Zie onderschrift dias Reservedias Werking bloedsuikerverlagende middelen Verminderde insuline-secretie : α-cellen (eilandjes van Langerhans) Toename glucagonsecretie + TZD's GLP-1 RA Insulines DPP-4I SU's GLP-1 RA DPP-4I TZD's Toename hepatische glucoseproductie Afname incretine-effect Hyperglykemie + DPP-4I GLP-1 RA Toename lipolyse TZD's + Afname glucoseopname TZD's Toename glucoseexcretie SGLT-2 DeFronzo RA. Diabetes 2009;58: en Freeman JS. J Am Osteopath Assoc 2009;109:26-36 Insulineprofielen Overzicht van orale bloedsuikerverlagende middelen Kortwerkend (humaan) Kortwerkend (analoog) Middellang werkend (humaan) Langwerkend (analoog) Insuline Start werking Piek Werkingsduur Toedienen Humuline 30 min 2 uur 6-8 uur Aspart 100 E/ml Glulisine 100 E/ml Lispro 100/200 E/ml 15 min min 3-5 uur NPH 1,5 uur 6-8 uur uur Detemir 1,5 uur 6-8 uur uur Glargine 100 E/ml Steady state Steady state 24 uur Glargine 300 E/ml Steady state Steady state > 24uur Degludec 100/200 E/ml Steady state Steady state 42 uur 30 min voor maaltijd Kort (0-15 min) voor maaltijd, of direct erna 2 dd voor 24 uur 2 dd voor 24 uur 1 dd voor 24 uur 1 dd voor 24 uur 1 dd voor 24 uur Glykemische controle Insuline gevoeligheid Hepatische Behoud Hart- en Gewichtstoename glucoseproductie b-cellen vaatziekten Hypoglykemie SU ü ü ü ü ü ü ü ü Oedeem TZD ü ü ü ü ü ü DPP-4 ü SGLT-2 ü ü Gewenst kenmerk Ongewenst kenmerk 5

6 GLP-1 RA vergoedingscriteria (2011) 1. Volwassen mensen met diabetes type 2 2. BMI gelijk of meer dan 35 kg/m2 3. Bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende kunnen worden gereguleerd met de combinatie van metformine en een SU in de maximaal verdraagzame dosering 4. Geen insuline gebruik, tenzij de verzekerde al op 1 mei 2011 met dit middel in combinatie met insuline wordt behandeld 5. Initiatie door specialist GLP-1 RA vergoedingscriteria (nieuw, 2017) 1. Mensen met diabetes mellitus type 2 2. Waarbij glykemische streefwaarden niet gehaald worden, ondanks: 1.leefstijladviezen, en metformine (al dan niet in combinatie met SU) in maximaal verdraagbare dosering 2. 3 maanden optimale titratie basale insuline 3. Een BMI heeft/had van 30 kg/m2 of hoger 4. Initiatie door specialist 1. Zorginstituut Nederland 1. Zorginstituut Nederland 6