Streefwaarden HbA1c DiHAG-Langerhans 1. Iedere stap weer; leefstijl! Programma NHG - NIV. NHG standaard en NIV richtlijn 2018

Transcriptie

1 Langerhans Symposium 12 en 14 juni 2018 NHG standaard en NIV richtlijn 2018 Dr. B. de Galan, internist en vz. richtlijncommissie NIV Dr. H.E. Hart, kaderhuisarts en vz. DiHAG Dr. S.T. Houweling, kaderhuisarts en vz. Langerhans Wat doen internisten anders dan huisartsen? DiHAG - Langerhans Programma NHG - NIV 1. Stappenplan NHG standaard diabetes 2. Richtlijn diabetes NIV 3. Vervolg casus DiHAG - Langerhans 3 Overeenkomsten: Persoonsgericht/ zorg op maat Proefbehandelingen/ evaluatie Verschillen: NHG Stappenplan versie NIV Richtlijn Verschil in populatie: 80-90% komt uit met stappenplan NHG standaard NIV richtlijn voor dát deel populatie, dat niet uitkomt met stappenplan NHG Kostenaspect 4 Iedere stap weer; leefstijl! Streefwaarden HbA1c Leeftijd < 70 jaar Ongeacht diabetes duur Leeftijd 70 jaar 53 mmol/mol Diabetes duur < 10 jaar Diabetes duur 10 jaar Leefstijladvisering of metformine monotherapie 53 mmol/mol 53 mmol/mol Vanaf stap 2 Kwetsbare oudere of verkorte levensverwachting mmol/ mol mmol/ mol Ongeacht diabetes duur of medicatie mmol/mol of glucosewaarden van 6 15 mmol/l 6 DiHAG-Langerhans 1

2 Stap 1 Metformine en nierfunctie Metformine Vermindert insulineresistentie Remt glucoseproductie lever s nachts Continueer bij insuline; minder macrovasculaire complicaties Dit effect al aangetoond bij 850 mg Veilig en goedkoop Aanpassing dosis bij verminderde nierfunctie: egfr > 60: geen aanpassing nodig egfr 50-60: 2-3 dd 500 mg egfr 30-50: 2 dd 500 mg egfr 10-30: max. 1 dd 500 mg Waarom? Risico lactaatacidose.. Cave: dehydratie (braken/ diarree/ koorts) 1. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney Disease: A Systematic Review. JAMA Dec 24;312(24): Adam WR, O Brien RC. A justification for less restrictive guidelines on the use of metformin in stable chronic renal failure. Diabet Med Sep;31(9): Stap 2 Stap 3 Gliclazide Gliclazide 1 e keus SU derivaat: Beste cardiovasculaire veiligheid Geen dosisaanpassing nodig bij afname egfr (stop indien egfr < 10) Laag risico op hypoglykemieën òf 1-3 dd 80 mg of 1 dd 1-4 tabletten 30 mg (middel)langwerkende insuline, bij voorkeur: NPH - insuline Immers t.o.v. langwerkend: Geen verschil effectiviteit Ruime ervaring met NPH en goede langetermijnveiligheid Goedkoop NPH voorkeur bij prednison gebruik NHG Stap 3: zorg op maat! Van strakke, uniforme zorg naar.. persoonlijke zorg op maat, rekening houdend met: Leeftijd Diabetesduur Levensverwachting Comorbiditeit/ polyfarmacie Psychosociale omstandigheden Wel/ niet complicaties Kwaliteit van leven versus verlies door therapie Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Pa:ent-Centered Approach Posi:on Statement of the American Diabetes Associa:on (ADA) and the European Associa:on for the Study of Diabetes (EASD); Diab Care2012 DiHAG-Langerhans 2

3 NHG Zorg op maat anno 2018 SGLT2-s? HbA1c < 15 mmol/mol verhoogd en insulinetherapie niet haalbaar of wenselijk, overweeg proefbehandeling: BMI < 30 BMI BMI 35 Op de markt sinds 2013 Daling HbA1c 6-9 mmol/ mol Geen toename (CV) mortaliteit of CV events Meer genitale infecties DPP4- DPP4-r òf GLP1-ra GLP1-ra 13 Contra-indicatie egfr < 60 (minder werkzaam en grotere kans op bijwerkingen) en PAV Veiligheid: fracturen, dehydratie, keto-acidose, amputaties onderste ledematen. NIV richtlijn type 2 diabetes 2018 Wat doen internisten anders dan huisartsen? Bas7aan de Galan, internist Radboudumc, Nijmegen Asfal>rezer Henk, 63 jaar Voorgeschiedenis: 2010 diabetes 2014 perifeer vaatlijden BMI 31 kg/m 2 HbA 1c 64 mmol/mol Medica7e: 2010 MeKormine 2000 mg 2013 Mix-insuline 2xdd 20 EH 1 E Consult bij de internist: 4 vragen 1. Klopt de diagnose? 2. Waarom lukt het niet? 3. Wat is het (persoonlijk) behandeldoel? 4. Welke hulptroepen zijn nodig? Diabetesverpleegkundige Dië7st Psycholoog (bariatrische chirurgie: leeyijd <60 jaar, BMI >35 kg/m 2 ) DiHAG-Langerhans 3

4 Wanneer type 1 diabetes overwegen? Bij diagnose: Korte anamnese (enkele weken) Typische klachten: polyurie, dorst, afvallen Hoog HbA1c (>85 mmol/mol) Normaal postuur (meestal) Geen familieleden met diabetes Snelle progressie naar insuline Bijkomende aandoeningen: coeliakie, vi7ligo Henk (?)? Wanneer MODY overwegen? HelY familieleden aangedaan, >2 genera7es Normaal postuur Diagnose op jonge leeyijd Meestal geen klachten (glucose mild verhoogd) Kaukasisch Diagnose: gene7sch onderzoek Consequen7e: SU-derivaat of geen behandeling Henk (?) V V Glucoseverlaging na NHG-stap 3 Langwerkend: (NPH), glargine, degludec Kortwerkend: regulair, aspart, lispro, glulisine Mix insuline: analoog-nph, aspart-degludec GLP-1 receptor agonisten SGLT-2 s DPP-IV s Glip7nes Thiazolidinedione (TZD) derivaten Acarbose Meest effec7eve glucoseverlagend middel Educa7e essen7eel Diabetesverpleegkundige: spui7nstruc7e, glucose testen Dië7st: koolhydraten (tellen) Eventueel psycholoog: spuitangst, hypo-angst Bijwerkingen: Hypo s Gewichtstoename vrijheidsbeperking Hypo s en hypogevoel in T2DM ERNSTIGE HYPO IN AFGELOPEN JAAR Medische hulp nodig (8,6%) VERMINDERD GEVOEL (AWARENESS) VOOR HYPO S 10,8% Basaal insuline +/- orale medicae HbA1c 15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde? Geen ernsge hypo 32,1% Normaal gevoel [Parelsnoercohort (8 UMC s en 1 e -lijnsprak7jken Hoorn, Nederland), n=1923] Nuchter glucose (sterk) verhoogd? Basaal insuline + kortwerkend insuline Stop SU! SGLT-2 BMI >30 kg/m 2? GLP-1 agonist SGLT-2 Van Meijel et al (ongepubliceerd) Gebaseerd op NIV richtlijn type 2diabetes (2018) DiHAG-Langerhans 4

5 GLP-1 agonist t.o.v. kortwerkend insuline Even effec7ef (geen verschil HbA1c-daling) Halvering risico niet-erns7ge hypo s (en erns7ge hypo s?) Gewichtsdaling 2,7 kg Groter gebruiksgemak Cardiovasculair veilig en mogelijk zelfs veiliger Vaker gastrointes7nale bijwerkingen Overweeg proesehandeling indien BMI >30 kg/m 2 Staak na 6 maanden indien HbA1c-daling <5 mmol/mol SGLT-2 t.o.v. kortwerkend insuline Geen direct vergelijkende studies Waarschijnlijk lager risico op hypo s en enig gewichtsvoordeel Veel groter gebruiksgemak Cardiovasculair voordeel op harde eindpunten Vaker genitale infec7es Overweeg proesehandeling Staak na 6 maanden indien HbA1c-daling <5 mmol/mol Niet bij perifeer vaatlijden, ondervoeding, alcoholisme DPP-4 t.o.v. kortwerkend insuline Geen vergelijkende studies Mogelijk lager risico op hypo s zonder gewichtsvoordeel Veel groter gebruiksgemak Cardiovasculair neutraal Mogelijk verhoogd risico pancrea77s en harkalen SGLT-2 en GLP-1 agonist beter alterna7ef Alleen bij uitzondering (insuline/sglt-2/glp-1 geen op7e) Staak na 6 maanden indien HbA1c-daling <5 mmol/mol GLP-1 of SGLT-2 toegevoegd aan IIT* *IIT=intensieve insulinetherapie Nog (te) weinig studies Geringe HbA1c-daling bij gelijkblijvend risico op hypo s Gewichtsreduc7e 1-2 kg (SGLT-2) of 4-5 kg (GLP-1) 10-20%, geen vereenvoudiging insulineregime Geen verbetering gebruiksgemak (extra pil/injec7e) Niet doen, tenzij o HbA1c >10 mmol/mol boven streefwaarde, en o Intensivering insuline niet mogelijk (erns7ge hypo s) Staak na 6 maanden indien HbA1c-daling <10 mmol/mol Terug naar Henk 63 jaar BMI 31 kg/m 2 HbA 1c 64 mmol/mol Mix-insuline + mekormine IIT GLP-1a stoppen HbA1c-daling 10 mmol/mol na ½ jr? Doorgaan HbA1c >10 mmol/mol boven streefwaarde? Hypo s erg onwenselijk? GLP-1 agonist SGLT-2 Perifeer vaatlijden Conclusie NIV richtlijn 2018 Persoonsgericht Keuzevrijheid Pa7ent-reported outcomes (PRO s) Evidence-based Heldere stop -criteria hyps://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus_type_2_in_de_tweede_lijn/ DiHAG-Langerhans 5

6 Back-up slides Kosten basaal insuline Prijs (3 ml wegwerpspuit) Prijs per jaar bij 40 EH/dag NPH 5,89 306,28 Abesaglar 9,64 501,28 Lantus 9,67 502,84 Levemir 11,62 604,24 Degludec 18,60* 967,20 *Bijbetaling 6,13 (via fabrikant); Bijbetaling 318,76 (via fabrikant) Bron: farmacotherapeu7sch kompas Effect van GLP-1 agonisten op CV eindpunten DEVOTE studie: ernsge hypo s Agent Subgroup Analysis Rate Ra7o All subjects FPG target mmol/l 4-5 mmol/l P= Degludec beyer Study Acronym Upper margin for non-inferiority Relave risk (95% CI) P-value for superiority LIISENATIDE 1.02 ( ) 0.81 SEMAGLUTIDE 0.74 ( ) 0.02 LIRAGLUTIDE 0.87 ( ) 0.01 EENATIDE 0.91 ( ) 0.06 Favors GLP-1ra Favors control Glargine beyer Marso SP et al. N Engl J Med 2017;377: GLP-1 agonist vs basaal insuline: hypo s GLP-1 agonist Study or Subgroup Events Basal insulin Total Events Risk Ratio Total Weight M-H, Random, 95% CI Study or Subgroup Confirmed symptomatic Rosenstock Lix 20 Russell-Jones Lir 1, Giorgino Dul 1,5 103 Weissman Alb % 0.27 [0.16, 0.46] % 0.95 [0.71, 1.27] % 0.80 [0.66, 0.98] % 0.64 [0.48, 0.84] Davies ExeL % 0.79 [0.25, 2.51] Inagaki ExeL % 0.25 [0.03, 2.19] Diamant ExeL % 0.31 [0.19, 0.51] % 0.56 [0.39, 0.81] Subtotal (95% CI) Total events GLP-1 agonist versus kortwerkend insuline Risk Ratio M-H, Random, 95% CI 434 SE Weight % [-0.18, 0.11] Mathieu % [-0.53, -0.12] % [-0.32, -0.00] Rosenstock 2016 (BB) % Rosenstock 2016 (BP) % [-0.17, 0.06] 100.0% [-0.23, 0.11] Total (95% CI) Test for overall effect: Z = 0.71 (P = 0.48) Test for overall effect: Z = 3.06 (P = 0.002) % 0.87 [0.60, 1.24] D'Alessio Lir 1, % 0.39 [0.31, 0.48] % 0.18 [0.12, 0.26] % 0.39 [0.18, 0.86] 28 Subtotal (95% CI) Hypo s anders -61% 420 Heterogeneity: Tau² = 0.45; Chi² = 37.36, df = 2 (P < ); I² = 95% Test for overall effect: Z = 2.35 (P = 0.02) Total (95% CI) Total events Davies Exe 10 Total events HbA1c -0.06% -1 Favours GLP-1 agonist Other or unclear definition Gough Lir 1, [0.10, 0.33] Heterogeneity: Tau² = 0.03; Chi² = 27.60, df = 4 (P < ); I² = 86% Heterogeneity: Tau² = 0.16; Chi² = 32.43, df = 6 (P < ); I² = 81% Rosenstock 2014 Bevesgd -44% Diamant % 854 Heterogeneity: Tau² = 0.29; Chi² = 97.54, df = 9 (P < ); I² = 91% Test for overall effect: Z = 3.71 (P = ) Test for subgroup differences: Chi² = 0.67, df = 1 (P = 0.41), I² = 0% NIV-richtlijn diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn 2018 DiHAG-Langerhans Totaal -51% 0.49 [0.33, 0.71] Favours GLP-1 agonist Favours basal insulin 10 Study or Subgroup SE Weight % [-5.20, -3.90] Mathieu % [-4.70, -2.79] % [-2.10, -1.00] Rosenstock 2016 (BB) % [-2.60, -1.40] Rosenstock 2016 (BP) % [-2.30, -1.10] 100.0% [-3.86, -1.52] Rosenstock 2014 Total (95% CI) Heterogeneity: Tau² = 1.66; Chi² = 65.62, df = 4 (P < ); I² = 94% Test for overall effect: Z = 4.50 (P < ) 1 Favours bolus insulin Diamant Gewicht -2.7 kg -4-2 Favours GLP-1 agonist Favours bolus insulin NIV-richtlijn diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn

7 CV-uitkomst trials met SGLT-2 s Placebo Empagliflozine (n=2333) (n=4687) HR (95% CI) Placebo (n=5795) Canagliflozine (n=4347) HR (95% CI) Rate/1000 paent-yr Rate/1000 paent-yr Primary outcome* ( ) ( ) CV death ( ) ( ) Non-fatal MI ( ) ( ) Non-fatal stroke ( ) ( ) All-cause death ( ) ( ) Heart failure (hosp.) ( ) ( ) *composite of first occurrence of non-fatal MI, non-fatal stroke or CV death Zinman et al, N Engl J Med 2015;373: Neal et al, N Engl J Med 2017;377: DiHAG-Langerhans 7