Diabetes Consultaties Nieuwe DM-medicatie en Casuïstiek. Nieuwe DM Medicatie SGLT-2 sodium glucose 2 remmers

Transcriptie

1 Diabetes Consultaties Nieuwe DM-medicatie en Casuïstiek Internist Monique Leclercq Kaderhuisarts DM2 Hester van Doorninck Nieuwe DM Medicatie SGLT-2 Biologicals Nieuwere insulines Nieuwe middelen voorschrijven? Zo ja voor welke doelgroep. Waar moet je op letten bij het voorschrijven. SGLT-2 sodium glucose 2 remmers 1

2 Remmen de terugresorptie van glucose in de nier, meer suiker wordt uitplast. HbA1c daling mmol/mol Kans op Gewicht Lange Andere Middelen hypo s In kg termijn veiligheid Kosten metformine 12 nee - 3 Goed laag ja SUderivaten 17 ja + Goed laag nee Acarbose 8-9 nee Geen Goed laag ja DPP-4 remmers 7-9 Geen +0,7 Hartfalen saxagliptine hoog Handhaven naast insuline Ja maar niet vergoed GLP-1 11 Geen Onbekend > hoog Ja analogen maar niet vergoed Pioglitazon 11 Geen +2-3 Slecht laag nee SGLT nee -1,6-2,8 Onbekend hoog ja DiHAG-Langerhans 5 SGLT-2 SGLT2-remmers niet beter dan de gangbare bloedglucose verlagende middelen. Het HbA1C - 6 tot 9 mmol Gewicht - 2 kg Lange termijnseffecten op morbiditiet, mortaliteit en veiligheid???? 2

3 EMPAREG studie New England Journal of Medicine => vergelijking met placebo => Is het middel cardiovasculair veilig? => Ging niet over HbA1C daling => Pt met DM en HVZ => meeste pt uit Zuid-Amerika => Studie van 3 jaar EMPAREG studie In de Empagliflozine groep overlijden minder patiënten aan HVZ. => Cardiovasculair veilig. Verminderd risico van 34% op Hartfalen en sterfte door HVZ ARR van 8,5% naar 5,7% Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten er 62 patiënten gedurende 3 jaar dit middel gebruiken Bijwerkingen SGLT-2 Ze veroorzaken bij 10% van de patiënten genitale infecties Verborgen ernstige keto-acidose 3

4 Kostenplaatje Prijs voor 3 mnd Metformine E 2,60-7 Sulfonylureumderivaten E 1,75-12 DPP-4 E SGLT-2 E Conclusie SGLT2 Geringe HbA1C daling Effecten op lange termijn? Cardiovasculair veilig Duur Het GeBU ontraadt gebruik van de SGLT2- remmers, zolang er nog geen bewijzen zijn dat dit middel beter werkt dan de gangbare bloedglucose verlagende therapieën Nieuwere insulines Abasaglar = Biosimalar van Glargine Toujeo = Glargine -300 = Lantus Tresiba = Degludec : pen 100 E /ml en 200 E /ml 4

5 Biosimilars Biologische geneesmiddelen, gemaakt door levend organisme bv bacteriën, menselijke cellen. Abasaglar is een Biosimalar van Glargine biosimilars 10 % goedkoper zijn dan Lantus Maar je moet ongeveer 10% meer eenheden moet spuiten, om zelfde effect te verkrijgen Biosimilar Geen overtuigende wetenschappelijke argumenten ten voor- of nadele van het gebruik van originele, biologisch bereide insulines of biosimilars. standpunt van de NDF en KNMP alleen bij de start van een insuline switchen onder goede monitoring Toujeo = Glargine -300 (Lantus = Glargine-100 ) Langer en vlakker profiel (tot 36 uur) Tot 3 uur verschuiven mogelijk tov Glargine-100 minder nachtelijke hypo s 5

6 Toujeo = Glargine -300 (Lantus = Glargine-100 ) Indicaties: bij nachtelijke hypoglycaemieen >100 E dosering glargine -100 Dosering: Glargine 100 E/ml en 300 E/ml zijn niet bio-equivalent 10-18% meer E nodig van Glargine-300 nodig De bolusgrootte is maximaal 80E Degludec = Tresiba Let op 2 soorten: pen 100 E /ml en 200 E /ml Werkingsduur > 42 uur meer ruimte is in moment van toedienen Starten op 80% van dosis Humane insulines Analoge insulines 6

7 Degludec = Tresiba Indicaties: bij nachtelijke hypoglycaemieen wisselingen in tijdstip van toedienen nachtelijke hypo s zeldzaam: NPH 1:100 Lantus 1:200 Tresiba 1:300 => Beperkte reductie tov glargine-100 van Degludec = Tresiba Pt met in de ochtend 8 E insulatard: glu n goed, hogere waardes in loop van de dag POH had pt overgezet op Tresiba 10 E Pt opgenomen met CVA Internist zette pt over op 10 E insulatard Goede curves Leerpunten Onterecht Tresiba Beïnvloeding POH door Farmacie => POH/HA geen artsenbezoekers HA denk mee met je POH Prijzen insulines Toediening PrijsPrijs (5 st penfill/pen) Prijs per 1500 E NPH 100 E /ml 28,50 28,50 Lantus (Glargine) 100 E /ml 53,84 53,84 Toujeo (Glargine) 300 E /ml 80,75 53,84 Abasaglar (Glargine) 100 E /ml 48,46 48,46 Levemir (Detemir) 100 E /ml 55,90 55,90 Tresiba 100 (Degludec) 100 E /ml 86,67 86,67* Tresiba 200 (Degludec) 200 E /ml 178,82 86,67* *bijbetaling met cash back Abasaglar wat goedkoper dan Lantus, maar duurder dan een NPH 7

8 NPH blijft eerste keus Conclusie Bij nachtelijke hypo Glargine (lantus) of detemir(levemir) s morgens Abasaglar mogelijk alternatief voor lantus Glargine -300 en degludec(tresiba) alleen bij bijzondere indicatie Een wachtkamer vol Casus 1: DM2 langdurig slecht gereguleerd Casus 2: Bejaarde met slechte nierfunctie Casus 3: Pt reageert niet op metformine Casus 4: DM de novo Casus 1 Dhr S Algemeen leefstijl medicatie Sinds 1999 DM2, Med VG: hypertensie, benigne prostaat hypertrofie, erectiele dysfunctie Geen alchohol, rookt niet, in 2013 een burn out gehad, veel werkstress, werkt onregelmatig en eet daardoor op onregelmatige tijden lantus 70 e, apidra , metformine 2 dd 1000 mg ASA 80 mg, amlodpine 10 mg, silfenafil 100 atenolol 50 mg, hydrochloortiazide 12.5 mg mg 8

9 Casus 1 Dhr S Lichamelijk onderzoek bloed BMI 33 RR 154/82 mmhg Hypo s: wel eens, meestal in de nacht (recent 2.1) Hyper s: uitschieters naar 30 HbA1c 80 mmol/mol Casus 1 Dhr S complicati es Hulpvraag Fundusfoto 2015: geen DRP Voeten: volgens patient gb Lab: normale nierfunctie, geen microalbuminurie via preoperatief consult bij de internist laboratorium HbA1c: mmol/mol mmol/mol mmol/mol mmol/mol mmol/mol LDL 2.6 a 2.7 mmol/l Urine: geen microalbuminurie 9

10 Wat zou u doen? uitgebreide anamnese Te weinig beweging Eet meer koolhydraten bij tussendoortjes dan bij de maaltijden Spuit niet bij iedere maaltijd Wat is er gedaan Dieet aangepast Lantus verlaagd van 70 naar 50 e Apidra 3 dd ipv 2 dd: e Patient is inmiddels koolhydraat arm gaan eten: apidra e Glyhb in 10 weken gedaald van 80 naar 71 mmol/mol 10

11 Glyhb 53 mmol/mol LDL 2.5 mmol/l RR 140/90 mmhg streefwaarden Leerpunten Niet te lang doorgaan bij een te hoog HbA1c Streefwaarden LDL en tensie zijn net zo belangrijk als het HbA1c Bij deze patient geen indicatie voor acetylsalicylzuur Statine? LDL nu zonder statine eenmalig 2.3 mmol/mol, voorheen 2.7 mmol/l RTA regionaal transmurale afspraken Checklist Glycemische instelling ja Individuele streefwaarden binnen 6 maanden behaald? nee 1 e nee Insulinetherapie >2 daags ja lijn 2 de lijn nee tweede lijns interventie nodig met betrekking tot de glycemische instelling ja 11

12 Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen Een vraag van de POH Hoe te stellen aan de kaderarts => Via het KIS consulteren Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen Consultatie kaderarts Makkelijk en snel 12

13 Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen 13

14 Casus 2 Casus 2 Casus 2 14

15 Casus 2 Wat zegt de standaard? Wat zou Uw advies zijn? Bij deze dame zou ik geen kortwerkend insuline bij gaan geven maar deze waardes accepteren Bij deze dame uit 1927 met een zeer marginale nierfunctie en vaatlijden is de levensverwachting < paar jaar. Het strak instellen van de glucosewaardes doe je om complicaties op termijn te voorkomen. Deze complicaties hebben ongeveer 10 jaar nodig om zich te ontwikkelen. Bij deze dame is dat dus niet meer van toepassing. Het belangrijkste is dat ze geen Hypo's krijgt aan de ene kant en geen klachten van te hoge suikers (moe, dorst etc) aan de andere kant. 15

16 Casus 3 Dhr K jr Vraag VG medicatie Graag beoordeling oorzaak van de slecht op metformine reagerende DM (2), ophoging van de metformine geeft geen verlaging van de glucosespiegels. Pancreas afwijking? 1997 a. pulmonalis stenose 2011 DM metformine 2 dd 1000 mg glimepiride 1 dd 4 mg Casus 3 Dhr K Lichamelijk onderzoek bloed BMI 22 RR 142/80 mmhg LDL 2.8, HDL 1.2, HbA1c 82 (was een jaar ervoor 45) met nuchtere glucose van 14.2, normale nierfunctie, geen microalbuminurie uitgebreide anamnese 2011: polyurie en afvallen, glucose 20, gewicht 73 kg, nooit overgewicht gehad. HbA1c 113. Gestart met metformine en glimepiride waarop enkele jaren goed gegaan Familie: kinderen van broer en zus moeder op jonge leeftijd DM1, broer van moeder DM1 16

17 Differentiaal diagnose? DM2 onwaarschijnlijk DM1 Mody (erfelijke ouderdomsdiabetes bij jongeren) DM2: insuline resistentie, obesitas, ouders vaak DM, behandeling 1 e keus metformine DM1: B-celantistoffen, ouders 10-15% DM, insulinebehoefte, ketoacidose, behandeling 1 e keus insuline MODY (1-4%): leeftijd< 30 jr, >2 generaties DM, autosomaal dominant geen insulineresistentie, behandeling 1 e keus sulfonylureumderivaat Diagnose en behandeling GAD antistoffen positief, dus DM1 (LADA of slow onset) Basaal en bolus insuline, orale antidiabetica gestaakt, voelt zich beter, meer energie Lipiden zo geaccepteerd gezien type 1 (LDL 2.8, HDL 1.2) 17

18 Casus 4 Dhr vd V vraag Sociaal Brief huisarts: recent DM gediagnosticeerd. Hoge suiker waarden, HbA1c 157 Alleenstaand, geen kinderen, geen vast huisadres. Werkeloos. Heeft grote schuld en is uit huis gezet. Cocaïne en cannabis gebruik. Medicatie metformine 2 dd 500 mg anamnese Casus 4 Dhr vd V In 1.5 mnd tijd 18 kg afgevallen. Denkt depressief te zijn. Veel dorst. dronk 6 liter cola per dag Familie anamnese: geen DM intoxicaties lichamelijk onderzoek rookt, fors alcohol gebruik in het weekend, hash iedere dag, coke om de dag BMI 18 RR 125/60 mmhg Wat nu? DM1, start metformine niet zinvol, meteen starten met insuline Verslavings en gedragsproblematiek Niet bereikbaar, verschijnt niet op afspraken Groot risico op keto-acidotische ontregeling Iom huisarts: inschakelen GGZ verpleegkundige Basaal en bolus insuline (degludec?) 18