Bijeenkomst 3. met Evert van Ballegooie, internist. Insulinetherapie in de eerste lijn

Transcriptie

1 Bijeenkomst 3 met Evert van Ballegooie, internist 1 Insulinetherapie in de eerste lijn

2 De DiHAG Sterrencursus 2007: Terugkomdag woensdag 12 december Workshop Ontregelingen-Bijzondere situaties Geert Eisma, huisarts te Breda

3 Ontregelingen, bijzondere situaties; Waar gaat dit onderwerp over? Wat is een ontregeling? Beleid bij braken en misselijkheid Beleid bij reizen en sport Hypoglykemie Spuitinfiltraten

4 Ontregelingen Van een ontregeling is sprake als er een incidentele verhoging (of verlaging) is van de bloedglucose met mogelijk ernstige gevolgen! Als er een consistent afwijkend patroon is, valt het onder aanpassen Niet elke incidentele afwijkende waarde behoeft, zeker bij type 2 DM, een actie!!

5 Casus ontregeling Dhr. A., 80 jr, QI 29, DM 2 sinds 20 jr Mixtard 30/70: E Woont in een verzorgingshuis U bent alleen in de praktijk, of u zit als huisarts op de HuisArtsenPost temp 39,6 C, braken; Glucose 21.1 mmol/l Wat is uw advies?

6 Casus: wat zou u adviseren? 1) halvering insulinedosering 2) dosering mix 30/70 aanpassen op geleide vd bloedglucosespiegels 3) kortwerkende insuline bijgeven volgens regel, dosering mix 30/70 handhaven 4) s ochtends en s avonds 4 E extra

7 Beleid bij incidenteel afwijkende waarden Bloedglucose <15mmol/l mmol/l mmol/l >25 mmol/l Insulineregime 1xdd/2xdd/4xdd 4xdd en/of klachten bij 1 of 2xdd 1-2xdd en geen klachten 1xdd/2xdd/4xdd Beleid Geen maatregel -drinken! regel -drinken! -freq.controle -evt regel -internist -evt regel

8 Bijzondere situaties: infecties en/of braken 1) Braken = bellen!! 2) Voldoende vocht 3) regel: 4) Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig! 5) De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd!

9 Casus: reizen vrouw, 64 jr, QI 28, DM2 sinds 12 jr insuline mix 30/70: E vliegt naar stiefzoon in Los Angeles vertrek Amsterdam uur aankomst L.A uur (plaatselijke tijd) tijdsverschil Amsterdam L.A.: 9 uur Wat is uw advies?

10 Casus reizen, wat zou u adviseren? 1) - s morgens 40 E mix 30/70,om 12 uur 20 E mix 30/70, bij aankomst 20 E mix 30/70 2) - s morgens 40 E mix 30/70, in vliegtuig kortwerkende insuline voor maaltijden, zelfcontrole, bij aankomst 20 E mix 30/70 3) - s morgens 40 E mix 30/70, om 18 uur (Ned. tijd) 20 E mix 30/70, bij aankomst 20 E mix 30/70

11 Bijzondere situaties: reizen Advies bij reizen door de tijdzones: A. Volg tot aan vertrek het normale insulineschema. B. Overbrug de reistijd met snel-/kortwerkende insuline (vooral bij gebruik van NPH-insuline) C. Direct aanpassen aan de tijd van het land.

12 Casus: Sporten! man, 56 jr, QI 27, sinds 4 jr insuline mix 30/70: E, HbA1c 8,1% wil stevig gaan fietsen in Vogezen Wat is uw advies?

13 Casus Sporten, wat zou u adviseren? 1) niet doen, blijf liever thuis! 2) extra stokbrood tussen hoofdmaaltijden 3) frequente zelfcontrole, insulinedosering zo nodig aanpassen 4) tijdelijk of zelfs definitief over op basaalbolusschema 5) insulinedosering halveren

14 Bijzondere situaties: sport en inspanning Let op verhoogd risico op hypoglykemie! Aanpassing van insulinedosering en extra koolhydraten is gewenst Zonodig kortwerkende insulines Bij hoge uitgangswaarden evt. paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel

15 Toelichting insulinespiegel en sport Heeft patiënt een lage insuline-spiegel, dan: toename glucoseproductie in de lever perifere glucose-utilisatie wordt niet gestimuleerd tevens door N. sympathicus : verhoogde lipolyse leidend tot ketonen/vz/ glucose

16 Sport en insuline Is er voor de sport-inspanning naar verhouding teveel insuline gespoten: glucoseproductie door de lever geremd. Perifere glucose-utilisatie Lipolyse blijft uit En nu wel grote kans op een hypo!!

17 Sport en insuline Hoe gaan we hier praktisch mee om? frequent meten extra KH eventueel ieder half uur (ultra)kortwerkend insuline op ⅓-½ vd normale dosis evt. NPH etc. voor de nacht minderen de avond ervoor let altijd op: uren na de sport eventueel hypo!! bij voorkeur niet gaan sporten bij Glucose >15 mmol/l

18 Casus mix-insuline Man 76 jaar, BMI 27, DM type 2 sinds 20 jr Gebruikt insuline mix 30/ E Glucosedagcurve: Nu 7,7 - VM 3,4 - VA 6,6 - VS 8,1 HbA1c 7.4% Patiënt heeft regelmatig hypo s aan het eind vd ochtend Wat is uw advies voor acute situaties resp. voor de langere termijn?

19 Casus mix-insuline, wat adviseert u? 1) Korte termijn: extra glucose bij hypo, indien bewustzijnsverlies glucagon 1 mg s.c/i.m; langere termijn extra boterham tijdens de ochtend 2) Korte termijn als boven, langere termijn verlaging insuline mix 30/70 met 2 E s ochtends 3) Korte termijn als boven, langere termijn andere samenstelling insuline mix; bv. 20/80 s ochtends

20 Hypoglykemie Symptomen als transpireren, tremoren en onrust door stimulatie van het adrenerge systeem bij bloedglucose < 3-4 mmol/l Bij verdere daling door neuroglycopenie vooral neurologische symptomen als bewustzijnsverandering, dubbelzien, verwardheid etc. Graad III is er als hulp van anderen nodig is.

21 Hypoglykemie Actie: indien bij bewustzijn glucose/kh geven: limonade, boterham met jam, yoghurt met suiker etc.. Bij bewustzijnsverlies of agressie: 1mg glucagon s.c/i.m; bij herstel KH per os, evt. glucagon herhalen Indien geen succes: 50 ml glucose-oplossing i.v., later KH per os.

22 Hypoglykemie : praktische preventieve adviezen Gebruik een patiënteninstructie over hypoglykemieën, o.a. van DVN, industrie, etc. Instrueer ook de partner van de patiënt Schrijf zo nodig ook glucagon voor, zeker wanneer de patiënt uit de dagelijkse routine is (stress, vakanties) Pas bij frequent optredende hypoglykemie ook het insulineschema aan!

23 Advies aan patiënt bij hypo Bij BG < 4 mmol/l: gram koolhydraten innemen (6 dextro s of 4 suikerklontjes); Bij aanhoudende klachten: na minuten opnieuw meten Adviseer bij een ernstige hypoglycemie om de suiker op te lossen in water of twee eetlepels onverdunde (suikerhoudende) ranja te nemen.

24 Casus Insuline 4xdd Vrouw 74 jr, BMI 30.5, DM sinds 16 jr Insuline kortwerkend 3xdd 24 E, NPH-insuline voor de nacht 40 E HbA1c 10.1%, dagcurves steeds verslechterend, ondanks aanpassing insuline-dosering Gewicht is constant Oorzaken verslechtering diabetesregulatie?

25 Casus insuline 4xdd, wat vermoedt u? 1. glucosemeter niet goed 2. toename insulineresistentie 3. vicieuze cirkel door glucosetoxiciteit 4. spuitinfiltraten

26 Bijzondere situaties: spuitinfiltraten. Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten ( bobbels ) Daardoor stijging van de insuline-behoefte Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!

27

28 Casus insuline 2xdd man, 58 jr, QI 30, DM 2 sinds 10 jr insuline mix 30/70: E onregelmatige levensstijl! HbA1c 8,9% GDC: N 9,9 - NO 15,3 - M 14,7 - NA 14,8 Wat is uw advies?

29 Casus insuline 2xdd wat adviseert u? 1) Insuline mix 30/70: E + kortwerkende insuline voor de lunch 2) 14 E snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden en 28 E langwerkend insuline-analoog voor de nacht 3) E kortwerkend insuline voor de hoofdmaaltijden en 30 E NPHinsuline voor de nacht

30 Toelichting basaal-bolusschema Vooral bij onregelmatige leefstijl toepasbaar Zet volgens schema over als u voldoende ervaring hebt: Ga uit van 80% TDI: 3dd 20% TDI snel/kortwerkend + 40% (middel-) langwerkend Pas op hypoglykemie bij overzetten; gebruik evt. nog minder eenheden dan het schema aangeeft: Maximaal 80 E. Maar het is ook mogelijk deze patiënten naar de internist te verwijzen

31 Casus insuline 2xdd Hr V, 54 jr, gebruikt analoge Mix 30, dosering: E Alleen na de lunch (2 crackers en een glas melk ) blijven de waarden te hoog Dagcurve: N 7.1, NO 8.4, NM 14.2, NA 8.6 Welke suggestie heeft u?

32 Casus insuline 2xdd Hr X. DM type 2, gebruikt E Mix 30 insuline Krijgt van longarts i.v.m. COPD 40 mg prednisolon/dag gedurende 1 week Wat kunt u verwachten en welke adviezen geeft u?

33 Een protocol voor prednison Denk aan stijging glucose eind vd ochtend en in de middag; voor de nacht normalisatie! Frequent glucosedagcurves! Probeer prednison over de dag te verdelen Geef kort/snelwerkend insuline op grond van de zelfcontrole (of verhoog dosis bij 4dd schema) Langwerkend insuline voor de nacht meestal niet Bij afbouw insuline reduceren in stapjes van 10-20%, kan 2-4 weken duren!

34 Ramadan Welke adviezen geeft u voor de Ramadan bij een DM type 2 patiënt en insuline?

35 Protocol Ramadan 1 Er wordt niet gegeten na zonsopgang en voor zonsondergang Frequente controles nodig. Bij 1dd regime + optreden hypo s in ochtend insulinedosering met 1/3 verminderen

36 Protocol Ramadan 2 2xdd insulinemix: probleem is ontbreken van een middagmaaltijd, geef alleen s morgens snel/kortwerkend deel van de mix i.v.v. snelwerkend Bijv. 20 E Mix 30 wordt dan 6 E snelwerkend insuline (30% van 20 E = 6 E ) Bij 4xdd insulineregime geldt: niet eten is niet spuiten ; snel/kortwerkende insuline na zonsopgang weglaten, controle blds! Bij voorkeur snelwerkend voor zonsopgang Eet patiënt s avonds meer dan s ochtends, dan insulinedosis voor deze maaltijden aanpassen (evt. kortwerkend/2-4-6 regel).

37 Casus : over op insuline? Mevr. Z. 39 jr, type 2 DM Maximaal oraal gedoseerd BMI 39, HbA1c 7.7% Hoe verder? Eerst insulatard erbij, of meteen helemaal op insuline

38 Commentaar Is het HbA1c zo slecht? Is er verschil tussen oraal met insuline 1dd of 2dd Mix. Is glargine ook een keus of detemir?

39 Discussie: 2xdd Mix of combinatie met OAD? Review 20 RCT s (Goudswaard 2004) 2xdd mix regime geeft hetzelfde HbA1c als combinatietherapie Combinatietherapie geeft een reductie van de insulinebehoefte van ca 46%! Kans op hypoglykemie is ongeveer hetzelfde voor beide regimes Soms bij combinatietherapie minder gewichtsstijging

40 Resultaten van onderzoek door Goudswaard (2004) Combinatietherapie en 2xdd Mix geeft hetzelfde HbA1c, echter lang niet altijd streefwaarden gehaald: HbA1c < 7% (40%)! Bij 24 % is combinatietherapie niet haalbaar, dus over op meerdere malen insuline Aantal hypoglykemieën is iets minder bij combinatietherapie Gewichtsstijging is minder bij combinatietherapie (1,3 vs. 4,2 kg)

41 Insulinetherapie + OAD Hierbij gaat het dan vooral om metformine Uit UKPDS is gebleken dat metformine cardiovasculair een gunstig effect heeft Dit effect is onafhankelijk van de dosis metformine Zou er ook een gunstig effect optreden bij combinatie met insuline?

42 Conclusies Home Study (Wulffele, Kooij et al.2002) Betere glucoseregulatie bij combinatie insuline met metformine Dit bij gelijkblijvende kans op hypoglykemie En een lagere dosis insuline (-9%) En een geringere gewichtsstijging (-3%) Cijfers over cardiovasculaire effecten worden nog verwacht

43 Casus OAD + insuline Mevr. H. type 2 DM, 74 jaar Maximaal oraal gedoseerd, HbA1c 8.5 % HbA1c was eerder dit jaar 7.4 % In januari in principe over op Insulatard Vraag: moeten we eerder starten met insuline, c.q. hoe lang kan je een HbA1c >7 % aanzien?

44 Commentaar In UKPDS is effect van glucoseregulatie bij type 2 DM altijd minder dan RR regulatie Dus: glucose intensief behandelen bij type 1 DM, RR en lipiden intensief behandelen bij type 2 DM Moet op deze leeftijd de streefwaarde niet 7.5 % zijn???? N.B. patiënten in UKPDS : <65 jr

45 Casus Maximaal OAD Mevr. V., DM type 2, 78 jr Gebruikt 2xdd 500 mg metformine en 1500 mg tolbutamide HbA1c 6.1%, N-glucose 10.1 mmol/l Wat te doen?

46 Commentaar Standaard voorziet niet in een hoge N-glucose Eerst uitsluiten dat er een reden is voor een relatief laag HbA1c bijv. door anemie Let er wel op dat grote studies altijd het HbA1c als parameter hebben gebruikt!! We zijn ook benieuwd naar enkele dagcurves Kunnen er mee leven als andere waarden goed zijn

47 Casus Max. OAD en Adipositas Mevr. D., DM type 2, 35 jr, BMI 47!! HbA1c 6.7 %, N-glucose rond de 9 mmol/l Afvallen lukt niet voldoende, is maximaal oraal gedoseerd Wanneer Insulatard: als HbA1c > 7 % is? (Naar de internist? Maagbandje?)

48 Commentaar Dit loopt zeker verder uit de hand, HbA1c zal gaan stijgen Insuline heeft nu geen zin Obesitas Poli is eerste stap

49 Casus insuline 4xdd Mevr B., DM type 2,41 jr BMI 33, HbA1c 8.1% Gebruikt Novorapid + Insulatard E en verder 2xdd 500 mg metformine Ze is moeilijk in te stellen, wat te doen?

50 Commentaar Heeft bij dit forse overgewicht nog weinig insuline Hoe zien de dagcurven eruit? Metformine verder omhoog?

51 Casus 19 Hr M., 29 jr, DM type 2 (?) HbA1c bij ontdekking 11.3 %, BMI 29 C-Peptide 0.57 Ingesteld op 4xdd Insuline, kreeg echter na zeer goede instelling hypo s Nu op orale medicatie en HbA1c 6.3% Vraag: toch honeymoonfase type 1?

52 Commentaar Vraag betreft : hoe maak je verschil tussen type 1 en 2 DM? Zijn daar C-peptiden (hoe duur?) voor nodig? Of verder onderzoek?? Wat is MODY en LADA?? Lees verder NTvG 2004 ;148: : diverse antistoffen zijn soms uiteindelijk nodig voor een academische classificatie!!

53 Reserve Casus 20 Dhr. van E., 35 jr, DM type 1 of 2? BMI 23, antistoffen tegen eilandjes van Langerhans negatief Reageerde op Insulatard en metformine nauwelijks, wel 4xdd regime prima, spuit nu alleen 12 E Actrapid voor ontbijt (?): HbA1c 6,3 % Hoge N-glucose en weinig reactie op Insulatard Iemand voor Lantus; hoe lang honeymoonfase?

54 Commentaar Hoe waren de waarden van N- glucose en rest van de dagcurve? Waarom Actrapid en niet analoog? Honeymoonfase 1 week - 5 jaar!

55 Reserve Casus 21 Mevr. J, 42 jr, BMI 23, antistoffen tegen eilandjes van Langerhans positief Heeft 1 jr DM; gevoelig voor hypo s Spuit Novorapid + Insulatard E Is dit DM type 1? Over op orale medicatie of insuline continueren?

56 Commentaar Klinisch lijkt gezien leeftijd en BMI het beeld type 1 Maar hoe was de presentatie: dorst, afvallen? Wat zijn HbA1c en dagcurves? Hoe bewijzend zijn antistoffen en zijn zij nodig!!! Moeten type 1 patiënten niet altijd primair in de tweede lijn gezien worden?

57 Reserve Casus 22 Dhr G., 47 jr, DM type 2, BMI 34, HbA1c 8.4 % Maximaal orale dosering Eet onregelmatig en veel, niet voor verbetering vatbaar Gestart met Insulatard, na 4 mnd HbA1c 9.4 % Heeft 2xdd insulineregime zin?

58 Commentaar Heeft hij onregelmatig werk? Dan 4xdd insuline! Is hij een onbetrouwbare patiënt? Dan heeft 1 of 2xdd insulineregime zin!

59 Casus cursus Groningen 78 jarige vrouw, woont in verzorgingshuis Bekend met diabetes sinds 1978, CVA 99 en gemetastaseerd mammaca. waarvoor hormonen. Ook dementerend Gebruikt Insuline Mix 30/ E, al jaren Vanaf januari veel hypo s, uiteindelijk Insuline Mix 30/ E

60 Wat speelt hier? Afgevallen? Spuitinfiltraten? Medicatie??? Betrouwbaarheid eerdere metingen??

61 Casus Den Haag 5/10/05 Man 55jr, 10jr DM, BMI>35 In verleden tolbutamide + metformine, later ipv. metformine rosiglitazone Nu: glargine 32 E plus metformine 3xdd 500mg en tolbutamide 2xdd 1gr Verder Aprovel, Lipitor, Acetyl Cardio. HbA1c 10.8%, N-glucose 18.5 mmol/l, Microalbuminurie (151), Chol 3.4, Kreatinine 72

62 Vraagstelling Den Haag Bepaling C-peptide zinvol (eerder 0,35 nmol/l)? Basaal bolus schema incl. metformine? Heeft al jaren leefstijladviezen, vroeger wel afgevallen, nu lukt niets meer: is patiënt nog te redden??

63 Casus 2 Weert Hr E, 67 jr, 2 jr DM type 2, CVA en hartproblemen, had orale medicatie Blds. lopen op, injectie levert angst: over op Levemir 1xdd 32 E. (1xdd16E geeft geen verschil in dagcurves: alles boven de 15!) Dan over op NovoMix E, echter is depressief en geen blds < 13 mmol/l In alle gevallen: combinatie met 2xdd 1000mg Metformine Wat nu?

64 Extra casus 1 Utrecht Mw B, 63 jr, 10 jr DM type 2, emotionele eter BMI 41,9. HbA1c 8.1% Dagcurve N 7.8, VM 13.8, VA 7.0, VS 8.8 Gewichtsreductie moeizaam gezien eetbuien, sinds ontdekken DM 15 kg aangekomen, beweegt weinig door gonartrose Metformine lukte niet, heeft nu Insulatard E en 4 mg glimepiride. Wat te doen?

65 Extra casus 2 Utrecht Marokkaanse vrouw, 61 jr, DM type 2, BMI 37, HbA1c 9.4%; gebruikt metformine 3xdd 850 mg, en Insulatard E. Dagcurves N 8.9/11.3 VM 12.0/15.8 VA 10.9/10.6 VS 12.6/10.3 Soms ook zeer redelijke nuchtere waardes Is analfabeet Wat moet ik ermee aan?

66 Casus Almelo Mw X, 62 jr, QI 26, DM sinds 1995, insuline sinds 1999, geen complicaties, HbA1c 8,4% Insulineregime: Lantus 22E, 3xdd 6E Novorapid voor de maaltijden, GDC: merendeels tussen 4 en 11 mmol/l

67 Vragen 1. Hoe Novorapid dosering aanpassen? a) Op glucosewaarden voor de maaltijd? b) Op geleide dagcurves? 2. Waarom geen goed HbA1c met orale medicatie, en later Mixtard?

68 Casus Insulinetherapie Breda Mevr. S., 91 jr, gew. 100 kg; gebruikte lang orale medicatie voor DM type 2. Ging over op insuline Mix 30 : uiteindelijk dosering E December 2004: 3xdd 12 E kortwerkend insuline, 24 E NPH-insuline (dit i.v.m. onbevredigende regeling)

69 Casus Breda vervolg Nu dosis: 3xdd 18E kortwerkend en 36 E NPH-insuline Dagcurve: N 6.8, VM 9.7, VA12.1, VS 11.7; HbA1c 9.1% Vragen: 1. Moeten we scherper instellen, zo ja hoe? 2. Alternatieven insulineschema? 3. Was t nodig van 2xdd naar 4xdd schema?

70 Praktijkopdracht deel 1 Zet een patiënt over op insuline, uw eerste of de eerstvolgende in de praktijk. Maak daarvan 3-maal een dagcurve (voorbeeld te downloaden via Beschrijf het voortraject, hoe en wanneer u adviezen gaf. Welke problemen deden zich voor? Breng in kaart hoeveel patiënten op insuline staan en hoeveel nog in aanmerking komen.

71 Praktijkopdracht deel 2 Maak een insulineprotocol incl. educatieplan/controleplan in iedere fase van het overzetten naar insuline. Mail de opdrachten zo mogelijk naar verhoeven@langerhans.com met aangeven van de plaats van de cursus. Doe hetzelfde met een in te brengen casus voor bijeenkomst 4.