Diagnose- en streefwaarden en behandelschema s diabetes mellitus

Transcriptie

1 Diagnose- en streefwaarden en behandelschema s diabetes mellitus Diagnose- en streefwaarden diabetes mellitus De diagnosen gestoorde glucose en diabetes mellitus worden gesteld aan de hand van afwijkende glucosewaarden (mmol/l) die worden afgezet tegen de algemeen gehanteerde referentiewaarden voor de bloedglucose die zowel uit capillair volbloed als uit veneus plasma kunnen worden afgeleid. Op basis van twee metingen op afzonderlijke dagen mag de diagnose ge - steld worden. Het HbA 1c heeft geen waarde bij het stellen van de diagnose, maar alleen bij het monitoren van de bloedglucose - verlagende therapie. Tabel 1: Referentiewaarden normale glucose (mmol/l) glucose nuchter < 5,6 < 6,1 glucose niet nuchter < 7,8 < 7,8 Tabel 2: Diagnosewaarden gestoorde glucose (mmol/l) glucose nuchter > 5,6 - < 6,0 > 6,1 - < 6,9 Tabel 3: Diagnosewaarden diabetes mellitus (mmol/l) glucose nuchter > 6,0 > 6,9 glucose niet nuchter > 11,0 > 11,0

2 12 HET INSULINE FORMULARIUM Streefwaarden bij behandeling Bij de behandeling van diabetes moet worden gestreefd naar de volgende glykemische parameters. Tabel 4: Streefwaarden glykemische parameters glucose nuchter glucose twee uur HbA 1c (mmol/l) postprandiaal (%) (mmol/l) capillair volbloed 4,0 7,0 < 9,0 < 7,0 veneus plasma 4,5 8,0 < 9,0 Insulineschema s Afhankelijk van de soort diabetes, de ervaring en de voorkeur van de behandelaar en van de patiënt zijn er verschillende be - handelschema s mogelijk. De frequentie van toediening varieert van een- tot viermaal daags. Het eenmaal daagse basale schema De NHG-standaard beveelt aan te starten met eenmaal daags, toegevoegd aan orale bloedglucoseverlagende mid de - len. Het is de meest eenvoudige vorm van therapie. De wordt getitreerd op de nuchtere bloedglucosewaarden, die de patiënt tijdens de instelling iedere dag meet. Bij ruim 75% van de patiënten verbetert de bloedglucose-in stelling langdurig, waardoor middelen als metformine en SU-preparaten langer doorgebruikt kunnen worden. Het gebruik van met rosiglitazon (Avandia ) of pioglitazon (Actos ) wordt ontraden.

3 DIAGNOSE EN STREEFWAARDEN DIABETES MELLITUS 13 Tabel 5 soort middellangwerkende NPH langwerkende detemir langwerkende glargine doel gebruik eenvoudig gebruik, cave nachtelijke hypoglykemieën en gewichtstoename eenvoudig gebruik, minder hypoglykemieën en minder gewichtstoename dan bij NPH eenvoudig gebruik, minder hypoglykemieën dan bij NPH Het tweemaal daagse mix-schema Het tweemaal daagse mix-schema is zeer effectief bij type-2-diabetespatiënten, bijvoorbeeld bij falende orale bloedglucoseverlagende middelen, die met uitzondering van metformine gestaakt kunnen worden. De mix- wordt bij het ontbijt en bij het avondeten geïnjecteerd, bij voorkeur in een verhouding van 2:1. De meest gebruikte mix- bestaat voor 70% uit middellangwerkende NPH; de overlappende werking hiervan voorziet in een adequate basale dekking gedurende de dag en de nacht. Verder bevat het middel 30% (ultra)kortwerkende die zorgt voor adequate dekking van het ontbijt en diner. Figuur 1: Het tweemaal daagse mix-schema in een verhouding van 2:1 kw kw NPH NPH ochtend middag avond slapen

4 14 HET INSULINE FORMULARIUM Het belangrijkste voordeel van tweemaal daagse mix-, en tevens verschil met een eenmaal daags schema, is dat eigenlijk altijd in een adequate 24 uur aanhoudende dekking wordt voorzien. De extra toegevoegde kortwerkende vangt de glucose-excursies op van de vroege ochtend en de calorierijke avondmaaltijd. Een nadeel is dat het geen flexibel regime is. Er moet op gezette tijden worden gegeten en geïnjecteerd en bij de maaltijden kan de dosering niet worden aangepast. Indien patiënten niet optimaal zijn ingesteld op een mix-insu - lineschema, is een viermaal daags basaal prandiaal schema mogelijk. Een dergelijk schema biedt wel de benodigde flexibiliteit om een goede glykemische instelling te bereiken. Het viermaal daagse basale prandiale schema De alvleesklier voorziet in een 24-uurs basale afgifte, die exponentieel stijgt ten gevolge van de inname van koolhydraten met de maaltijden. Vanuit dit fysiologische perspectief, is het viermaal daagse basale prandiale (maaltijden) schema het meest geëigend. Het is echter zowel voor de patiënt als voor de behandelaar zeer arbeidsintensief om dit aan te leren. Wanneer de principes van therapie kunnen worden toegepast en men voldoende ervaring heeft met het starten en aanpassen van eenmaal daagse en tweemaal daagse therapie, is viermaal daagse insu - line therapie makkelijker te leren. Bij dit schema wordt met middellang- of langwerkende een basisspiegel aangelegd, gedoseerd op de nuchtere bloedglucosewaarden. Deze basale dekking gaat het makkelijkst met een langwerkende analogon. Bij de maaltijden genieten analoga de voorkeur, die in prijs niet meer verschillen met oudere kortwerkende humane n.

5 DIAGNOSE EN STREEFWAARDEN DIABETES MELLITUS 15 Figuur 2: Het viermaal daagse basale prandiale schema langwerkende ochtend middag avond slapen Het voordeel van het 4-penschema is de flexibiliteit, vooral bij patiënten die niet goed ingesteld zijn op mix-. Bij patiënten met overgewicht kan metformine gecontinueerd worden.