Diabetes in beweging. Steeds meer diabetes type 2: epidemie. Door toenemend overgewicht. Verkeerd eten, hoog-calorisch.

Transcriptie

1 Diabetes en sport Diabetes Opfrisdagen Sint Michielsgestel, 16 dec 2011 Jan Evert Heeg Internist, Isala Klinieken, Zwolle Diabetes in beweging Steeds meer diabetes type 2: epidemie Door toenemend overgewicht Verkeerd eten, hoog-calorisch Weinig beweging

2 Evolutie?

3 Oorzaken overgewicht (1) Socio-economische status lage inkomensklasse, niet-werkende ouders Eetgewoontes teveel aan hoogcalorische voeding, minder fruit Zittende leefstijl: gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging veel televisie kijken (ruim 3 uur/dag) computer gebruik (80 min/dag) 6 miljoen auto s Kennismaatschappij: bijvoorbeeld nu bij Langerhans! Oorzaken overgewicht (2) Omgevingsfactoren: te veel reclame voor hoogcalorische producten te weinig mogelijkheden voor gezond en veilig bewegen inrichting bijv. trap i.p.v. lift Verbranding voor een mini-snickers: Wandelen: 5 kcal/min: 20 min Fietsen: 8 kcal/min: 12 min Joggen: 12 kcal/min: 8 min Voor een hele Snickers of gevulde koek: 1 uur wandelen Beweging inpassen in dagelijks leven

4 Overgewicht en risico op DM type 2 Voor leeftijd gecorrigeerd risico Mannen Vrouwen < BMI < JM Chan et al. Diabetes Care 17: , G Colditz et al. Ann Intern Med 122: , 1995 Overgewicht en mortaliteit Relatieve Sterfterisico Vrouwen Mannen Leeftijd BMI (kg/m 2 ) BMI (kg/m 2 ) Waaler et al. Acta Med Scand 1984 Diabetes in beweging Waarom bewegen in het algemeen en met name bij diabetes? (vooral type 2) - helpt bij afvallen en gewichtscontrole - is gunstig voor bloeddruk, cholesterol, glucose - minder hart- & vaatziekte en sterfte - minder botontkalking en heupfracturen - fitter, betere conditie - plezier, kwaliteit van leven

5 Meer beweging? Is moeilijk! Moeten patiënten bij de hand genomen? Minister Klink lanceerde BeweegKuur Huisarts schrijft BeweegKuur voor Actieve levensstijl verwerven Beweeg- en sportactiviteiten Tijdelijke professionele persoonlijke begeleiding Voor inactieve mensen met (hoog risico op) diabetes type 2 Gemotiveerd zijn om te gaan bewegen Die niet de Nederlandse norm halen (5x per week > een half uur)

6 Nadelen beweging bij DM? Levensstijl veranderen moeilijk: Compliance probleem Risico bij hart- en vaatziekte, en actieve retinopathie Blessures, m.n. bij neuropathie (diabetisch voet!) Kosten (sportschool, begeleiding, maar wandelen kost niets) Ontregeling DM: hypo s, tijdens en nadien in herstelfase - bij Sulfonyl-Ureum (SU) preparaten (bij DM type 2) - m.n. bij insuline Bij insuline niet zweefvliegen, parachute, autoracen Metabole effecten van inspanning Normaal: Acuut: Glucose daalt Insuline daalt Glucagon stijgt Adrenaline stijgt Trager: Cortisol stijgt Groeihormoon stijgt Gevolgen: Insuline daalt maar blijft nodig voor glucose opname in spieren Glucose productie uit de lever neemt toe uit glycogeen (zetmeel) en nieuw-vorming glucose uit melkzuur en aminozuren Vetafbraak geeft vrije vetzuren als energiebron voor spieren Metabole effecten van inspanning Bij training betere doorbloeding en aanvoer O 2 + glucose/vetzuren Indien onvoldoende training, dan sneller melkzuur en verzuring Bij onvoldoende d insuline bij DM, en bij slecht geregelde DM: - hyperglycemie = ongebruikte brandstof! - uitdroging met verslechtering doorbloeding spieren - verzuring door melkzuur - verzuring door ketonen

7 Effecten van inspanning bij diabetes Direct effect: glucose daalt: gevaar van hypo s Glucose-verbruik als brandstof neemt toe: Insuline-spiegels spiegels dalen dan normaal, maar bij SU- of insuline-gebruik niet! Krachttraining verbetert insulineresistentie, niet de vetverbranding Effecten van inspanning bij diabetes Lange termijn: trainingseffect: Insulinegevoeligheid neemt toe: receptoren, glucose- transporters, glycogeensynthase. Bij DM type 2, ook bij type 1!! Dit effect 1-2 dagen: om de dag bewegen voor diabetesregulatie! Beweging dagelijks of om de dag geeft afname insuline behoefte bij DM type 2 en ook type 1 Het verbetert de diabetesregulatie alleen bij type 2 Ook vetverbranding verbetert; gewicht neemt af (maar spier- gewicht neemt toe) In spieren hypertrofie, en meer capillairen en mitochondrien: glucose-verbruik stijgt In spieren ook meer vetzuurverbranding: TG dalen en HDL stijgt DM type 2 en sport (1) Orale middelen: Gevaar hypoglycemie bij gebruik sulfonylureum (SU) derivaten Indien wel insuline-gebruik, pas dan op voor hypo door snellere absorptie van subcutaan depot bij sporten

8 DM type 2 en sport (2) In het algemeen geen hyper-glycemische ontregeling bij type 2 diabetes tijdens inspanning Verbetering insuline gevoeligheid bij geregelde (minstens 3x /week) inspanning Meer kans op gewichtscontrole, mogelijk afvallen DM type 2 en sport (3) Leeftijd Hart-en vaatziekten: >50 jr of >10 jaar DM: keuring! Voeten: evt podoloog Hypertensie Perifere neuropathie Polyfarmacie (beta blokkers) Risico op hypo s bij SU/insuline Eerder sportletsel Geindividualiseerde trainingsprogramma s Effecten beweging bij diabetes mellitus type 1

9 Effecten beweging bij DM type 1 Geen eigen insuline, snel teveel / teweinig Hoge insuline-gevoeligheid Bij inspanning moet insuline dalen, maar blijft nodig: te weinig, dan - hyperglycemie met uitdroging -keto-acidose met verzuring teveel, dan hypo s Effecten beweging bij DM type 1 Glucose-regeling moeilijker door sport: balans tussen: glucose-verbruik: afhankelijk van soort, mate en duur inspanning glucose-inname, hoeveelheid en timing insulinedosis en timing stress, bij wedstrijden! Dit leren is onderdeel van training!! Effect na inspanning bij DM type 1 Risico op late hypoglycemie Bij herstel aanvulling spierglycogeen Gevoeligheid voor insuline toegenomen Efficientere glucose opname door training Preventie strategieen Insuline dosering verlagen voor en ook na de training Koolhydraten tijdens en na inspanning Kortdurend intensieve inspanning (sprint) aan eind van de training!!

10 Kortdurende grote inspanning na training verlaagt kans op hypo s nadien Eerst 20 min Rustige/matige inspanning Erna 10 sec sprint, dan rust Bussau et al., Diabetes Care 2006;29: Erna meteen rust Zware inspanning bij DM type 1 inspanning >80% VO2 leidt altijd tot verhoogde glucose waarden door adrenaline Dit gebruiken om late hypo s te voorkomen! Kortdurend intensieve inspanning (sprint) aan eind van de training!! Kinderen met DM type 1 bewegen minder door: Overbezorgdheid van ouders en omgeving Minder goede lichamelijke conditie Angst voor ontregeling diabetes, m.n. hypo s Onvoldoende zelfmanagement capaciteit bij inspanning Onvoldoende zelfvertrouwen

11 Lydia Mossel, WK 2010 Sporten bij DM type 1 (1) Voor inspanning: Inschatten intensiteit en duur KH en kortwerkend insuline 1-2 uur voor inspanning Reduceer kortwerkend insuline die piekt tijdens inspanning Avond van te voren meestal geen aanpassing langwerkend insuline Glucose meting voor inspanning (<5 eten, >15 mmol/l overweeg uitstel) Advies 1 2 uur voor sporten (op maat maken!) Duur en type inspanning Glucosewaarde voor sport Insuline aanpassing voor sport Extra koolhydraten <30 minuten lichte inspanning minuten matige inspanning >1 uur matige inspanning < 5 mmol/l > 5 mmol/l < 5 mmol/l 5-10 mmol/l mmol/l < 5 mmol/l 5-10 mmol/l mmol/l Halveren Normale dosis Overslaan Halveren Normale dosis Overslaan Halveren Halveren gram Geen gram 15 gram Geen 45 gram/uur gram/uur 15 gram/uur

12 Sporten bij DM type 1 (2) Langdurige (>2 uur) inspanning: KH gr/uur, bij zware inspanning gr/half uur Voldoende vochtinname Tussentijds glucose meting bij langdurige inspanning Insulinepomp uit of lager, 1 uur tevoren al! Sporten bij DM type 1 (3) Na inspanning: Glucose controle, cave late hypoglycemie 25-50% reductie kortwerkend insuline, mgl ook aanpassing langwerkend insuline Extra koolhydraten tot uur na inspanning Eindig de training met kortdurende submaximale inspanning Algemene zaken (SOS armband met gegevens, meerdere personen, snelle suikers mee) Diabetes met pomp en sport Vooraf en nadien maaltijdbolus aanpassen, èn basaal >1 uur tevoren Pomp af: Contactsport (vechtsport, voetbal) en zwemmen: <2 uur kan. Pomp af, nadien weer aan in reductiestand (ook s nachts!) Pomp aan: Duursport >2 uur (wandelsport, marathon, wintersport): Pomp op reductiestand, evt al 1-2 uur tevoren, t/m nacht nadien. Balans zoeken glucose-inname en pompstand

13 Conclusie: DM type 1 in beweging Lichaamsbeweging en sport dragen bij: Welbevinden en conditie Gezondheid: hart en vaten, longen, spieren, botten Sport verbetert de regulatie van DM type 1 niet: vermindering van de insuline-resistentie en gewichtsreductie geen rol Kan ontregeling geven: hypo s en hyper s, ook nadien Met aanpassing doses injecties en pomp wel mogelijk Conclusie: DM type 2 in beweging Lichaamsbeweging en sport dragen bij aan goede regulatie van diabetes mellitus type 2 geringe tot matige lichamelijke activiteit 3x/week vermindering van de insuline-resistentie gewichtsreductie en handhaving verbetering van CV risicofactoren met afname van hart- en vaatziekte De lichamelijke activiteit moet passen bij levensstijl van de patient Keuren vooraf! SOS bandje dragen! De overheid en ziektekostenverzekeraars zouden bewegingsprogramma s moeten faciliteren Adviezen bij beweging bij DM Geringe tot matige inspanning is ook goed! Inbouwen in dagelijks leven: neem de trap, lopen en fietsen i.p.v. brommer of auto 3x per week extra bewegen, tot maximaal op 60-70% vermogen (hartslag) Duur- en kracht- training mag beide, voor afvallen duur beter Wandelen, fietsen, zwemmen, hometrainer Intensiever (sport, fitness, nordic walking) dan z.n. begeleiding Vooraf Sportmedische keuring >50 jaar of >10 jaar DM, z.n. cardioloog Vooraf oogarts, podoloog, goede schoenen Hypo s voorkómen (SOS-bandje): Bij DM type 2 SU-medicatie aanpassen: SU vooraf overslaan. Insuline inj. niet op de actief bewogen plaatsen en dosis aanpassen!!!

14 De dagelijkse praktijk Vragen en Praktijkvoorbeelden Casuistiek 1 Man, 55 jaar, DM type 2 sinds 8 jaar, HbA1c 8,8%. BMI 33, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil sporten omdat het goed is en mogelijk helpt bij afvallen (nieuwe vriendin) Insuline: 3 dd Humalog 44 E en 120 E Humuline NPH (VS) Soms hypo s bij wandelen of fietsen (doet hij om die reden niet) Krijgt ook hypo s bij ophogen insuline, wil dat niet. Wil advies

15 Casuistiek 1 Man, 55 jaar, DM type 2 sinds 8 jaar, HbA1c 8,8%. BMI 33, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil sporten omdat het goed is en mogelijk helpt bij afvallen (nieuwe vriendin) Insuline: 3 dd Humalog 44 E en 120 E Humuline NPH (VS) Soms hypo s bij wandelen of fietsen (doet hij om die reden niet) Krijgt ook hypo s bij ophogen insuline, wil dat niet. Advies: Sportmedisch onderzoek, evt. cardioloog (ergometrie) 3x per week gaan sporten, langzaam opbouwen, duursporten Fitness met begeleiding, of gaan wandelen, fietsen, zwemmen Voor sport 8 E minder spuiten, en aanpassen o.g.v. glucoses en mate en duur inspanning. Bij hypo s nadien, ook minder spuiten. Meten en bellen over de dagcurves, en bij hypo s. Casuistiek 2 Vrouw, 50 jaar, DM type 2 sinds 2 jaar, HbA1c 8,2%. BMI 38, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil afvallen (nieuwe vriend), nooit aan sport gedaan, beweegt niet. Insuline: 2 dd NovoMix 80 E (VO) en 64 E (VA) Soms hypo s tijdens tuinieren en winkelen. Krijgt ook hypo s bij wandelen, moet dan bijeten, wil dat niet. Vraagt advies Casuistiek 2 Vrouw, 50 jaar, DM type 2 sinds 2 jaar, HbA1c 8,2%. BMI 38, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil afvallen (nieuwe vriend), nooit aan sport gedaan, beweegt niet. Insuline: 2 dd NovoMix 80 E (VO) en 64 E (VA) Soms hypo s tijdens tuinieren en winkelen. Krijgt ook hypo s bij wandelen, moet dan bijeten, wil dat niet. Advies: Sportmedisch onderzoek, evt. cardioloog (ergometrie) 3x per week gaan bewegen, langzaam opbouwen, duursporten Fitness met begeleiding, of gaan wandelen, fietsen, zwemmen Insulinedosis voor sport 16 E minder, en aanpassen o.g.v. glucoses en mate en duur inspanning Meten en bellen over de dagcurves, en bij hypo s.

16 Casuistiek 3 Man, 53 jaar, DM type 1 sinds 29 jaar, HbA1c 6,5% Fanatieke fietser 5 maal per week 60 km (ook in winter: spinnen) Enkele ernstige hypo s tijdens fietsen (nooit s nachts of ochtend erna) Insuline: 3 dd Apidra 4-8 E en 24 E Lantus VS Spuit bij eten voor en na fietsen geen Apidra. Wil advies Casuistiek 3 Man, 53 jaar, DM type 1 sinds 29 jaar, HbA1c 6,5% Fanatieke fietser 5 maal per week 60 km (ook in winter spinnen) Enkele ernstige hypo s tijdens fietsen (nooit s nachts of ochtend erna) Insuline: 3 dd Apidra 4-8 E en 24 E Lantus VS Spuit bij eten voor en na fietsen geen Apidra. Advies: Spuit teveel Lantus: minderen naar bijv 16 E en 3 dd Apidra ophogen o.g.v. glucoses na eten. 1-2 uur voor en na fietsen bij eten evt lage dosis Apidra Tijdens fietsen 30 gr KH/uur en glucose meten Niet op te lossen? Overweeg insulinepomp Casuistiek 4 Vrouw, 21 jaar, DM type 1 sinds 20 jaar, HbA1c 7,5% Fanatiek volleybal, traint 5x per week + wedstrijd weekeinds. Insuline: 3 dd NovoRapid 4-6 E en Insulatard 14 E VS Spuit bij eten voor training 2 E en eet na training extra met 2 E NR en spuit voor de nacht op niet-trainingsdagen trainingsdagen 18 E Insulatard, Start de training met glucoses 12 en de wedstrijd met 20 mmol/l Vraagt of dat goed is

17 Casuistiek 4 Vrouw, 21 jaar, DM type 1 sinds 20 jaar, HbA1c 7,5% Fanatiek volleybal, traint 5x per week + wedstrijd weekeinds. Insuline: 3 dd NovoRapid 4-6 E en Insulatard 14 E VS Spuit bij eten voor training 2 E en eet na training extra met 2 E NR en spuit voor de nacht op niet-trainingsdagen trainingsdagen 18 E Insulatard, Start de training met glucoses 12 en de wedstrijd met 20 mmol/l Conclusie: Glucoses lijken hoog maar wrsch nodig. Na de training is de glucose meestal 4 en moet ze eten anders hypo s. En hierbij 2 E NR want anders stijgt ze weer teveel en herstelt ze minder goed. Bij wedstrijden veel stress en daalt de glucose na start snel. Halfweg training en wedstrijden is 150 ml AA-drank nodig. Casuistiek 5 Man, 40 jaar, DM type 1 sinds 30 jaar, HbA1c 7,0% Fanatiek zeiler, dagtochten + 24-uurs wedstrijd. Insuline: Humalog in Paradigm insulinepomp. Op zeildagen geen maaltijdbolus en basaal op 50%, waarbij glu dalen van 15 naar 4 mmol/l met soms hypo s, ook s nachts. Is sneller moe, m.n bij wedstrijden. Wil advies: Casuistiek 5 Man, 40 jaar, DM type 1 sinds 30 jaar, HbA1c 7,0% Fanatiek zeiler, dagtochten + 24-uurs wedstrijd. Insuline: Humalog in Paradigm insulinepomp. Op zeildagen geen maaltijdbolus en basaal op 50%, waarbij glu dalen van 15 naar 4 mmol/l met soms hypo s, ook s nachts. Is sneller moe, m.n bij wedstrijden. Advies: Waarschijnlijk te weinig KH inname, m.n bij wedstrijden, waardoor verzuring en hypo s. Moet meer eten tijdens het zeilen, elk uur! Evt ook insuline basaal verder verminderen ter voorkoming van hypo s, m.n. bij 24-uurs race, en ook s nachts nadien in de herstelfase.

18 Matige inspanning bij DM type 1 met goede regulatie Verhoogd risico op hypo Verhoogd glucose gebruik in de spieren Verhoogde insuline gevoeligheid Subcutaan depot met insuline versnelde opname bij sport! Bij teveel insuline onvoldoende gluconeogenese en glycogeenafbraak in lever, onvoldoende lipolyse in vetweefsel Als compensatie verhoogde aanmaak tegen-regulerende hormonen catecholaminen glucagon, GH, cortisol Matige inspanning bij DM type 1 met slechte regulatie Onvoldoende insuline: onvoldoende glucose-opname opname in spieren Onvoldoende glycogeen-opbouw opbouw en daardoor onvoldoende energievoorraad in spieren en lever Adrenaline geeft gluconeogenese en glycogeen-afbraak in de lever: stijging glucose bij inspanning i.p.v daling!! Sterkere lipolyse met meer gebruik van vrije vetzuren door spieren, en ketonen uit lever (met verzuring!) Wijzigen basaal- en bolusschema Tijdelijk van de pomp af bij zwemmen, sport: 1-2 uur afkoppelen kan 2-4 uur, dan vooraf bolus gemiste dosis (bij sporten die bolus evt nog verminderen) > 4 uur, dan s.c. injecties: kortwerkend bij maaltijden en/of langwerkend insuline voor de nacht

19 Behandeling hypoglykemisch coma bij pomp Insulinepomp afkoppelen 1 mg Glucagon i.m. Zonodig glucose intraveneus door huisarts of ambulanceverpleegkundige Weer bij bewustzijn: bloedglucose l bepalen Bij bloedglucose < 4, dan 20 gram KH nemen Bloedglucose na 15 min opnieuw bepalen Pomp aankoppelen als bloedglucose > 7 8 punts curve bepalen en overleggen met internist/diabetesverpleegkundige/diabetesdienst Oorzaken hypoglykemie bij pomp Onvoldoende insuline bolus/basaal basaal verminderd bij/na inspanning sport/werk werk/begin zwangerschap! Te hoge bolus (voor de maaltijd) of basaalstand Insuline effect blijft variabel Onvoldoendeglucosemetingen d l (zo nodig >1x /week s nachts) Te lage streefwaarden (zwangeren!) Hypo-unawareness: training, streefwaarden hoger! Teveel bijbolussen op hyperglycemie/maaltijdmaaltijd Alcohol Βeta-blokkers (hypo niet voelen)