Diabetesbehandeling anno 2015

Transcriptie

1 Diabetesbehandeling anno 2015 Dr. Vera Eenkhon, endocrinoloog Dr. Annelies van den Driessche, endocrinoloog - nefroloog DE DIABETES EPIDEMIE 1

2 DE DIABETES EPIDEMIE Prevalentie: Nu: Diabetes bij 8,0 % van de volwassen Belgische bevolking of 1 op 12. Prediabetes bij 6,5% van de volwassen bevolking 2030: Diabetes bij 9,6 % of 1 op 10 volwassen Belgen ruim 1 miljoen Belgen met gestode glycemie WHO classificatie diabetes Diabetes mellitus Type 1 diabetes Type 2 diabetes Andere vmen van diabetes mellitus (geassocieerd met specifieke aandoeningen) Zwangerschapsdiabetes 2

3 Classificatie Type 1 diabetes: Totale insuline deficiëntie do destructie van bèta-cellen Type 2 diabetes: Gekarakteriseerd do insuline resistentie en insuline deficiëntie De graad van resistentie en deficiëntie varieert, maar insuline deficiëntie is noodzakelijk om diabetes te ontwikkelen Zwangerschapsdiabetes: Glucose intolerantie vo het eerst vastgesteld tijdens de zwangerschap die meestal verdwijnt na de bevalling Type 2 diabetes 3

4 Type 2 diabetes TYPE 3 DIABETES 4

5 NAS: Non Calic Artificial Sweeteners 5

6 NAS in HUMANS Diabetes complicaties Frequentste ozaak van blindheid bij volwassenen Frequentste ozaak van nierlijden (> 1/3 vd dialyseptn) 2-4x meer sterfte do ischemisch hartlijden 2-6x meer cerebrovasculaire accidenten 4x meer perifeer vaatlijden 15x meer lidmaatamputaties (> 65 jaar x25!) 6

7 Diabetes complicaties Is goede glycemiecontrole belangrijk vo cardiovasculaire preventie? Observationele studies: belangrijke relatie tss glycemie en cardiovasculair lijden Interventiestudies: resultaten heterogeen Vergeet de andere cardiovasculaire risicofacten niet! Bij intensieve therapie: risk/benefit inschatten BEHANDELING Type 1 diabetes: Insuline Type 2 diabetes: Levensstijl Orale antidiabetica Incretinemimetica Insuline Doel: Symptomen controleren Complicaties vokomen Target HbA1c afhankelijk van veel facten 7

8 BEHANDELING 1. PATIËNT GEORIENTEERDE AANPAK 2. TARGETS HbA1c < 53 mmol/mol < 7% (gemiddelde glycemie mg/dl) Preprandiaal < 130 mg/dl Postprandiaal < 180 mg/dl Afhankelijk van patiënt tot patiënt BEHANDELING Algemene principes: Bij een HbA1c waarde < 7,3% postprandiale glycemieschommelingen zgen vo 70% van de variabiliteit Bij slecht gecontroleerde patiënten Contributie van de nuchtere glycemie is groter FIX FASTING FIRST-principe 8

9 Behandeling: ADA/EASD richtlijnen Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Triple therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss - GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Metfmin Metfmin Metfmin Metfmin Metfmin Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 recept Insulin (basal) dione inhibit inhibit agonist high high intermediate intermediate high highest moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk gain gain neutral loss loss gain hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia low low high high high variable If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Metfmin Metfmin Metfmin Metfmin Metfmin Sulfonylurea Thiazolidinedione Inhibit Inhibit agonist DPP-4 SGLT-2 GLP-1 recept Insulin (basal) TZD SU SU SU SU TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i Insulin SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA 18 Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

10 Regionaal stappenplan 2015 BEHANDELING: ORALE ANTIDIABETICA 10

11 SGLT2-inhibiten Renaal Glucosetranspt Nmale glomerulaire filtratie: 180 liter vourine of ultrafiltraat per dag Glucose : Vrij gefilterd Volledig gereabsbeerd 180 liter x 100 mg/dl = 180 g /dag SGLT2-inhibiten 2011 Type 2 diabetes: Insulinesecretie Insulineresistentie Tm (maximum renal capacity f tubular reabsption) pas glucosurie bij hogere glycemies (>> 250 mg/dl) 11

12 SGLT2-inhibiten De renale Glucosedrempel (RT G ) is verhoogd bij type 2 diabetespatiënten SGLT2-inhibiten Farmacodynamische eigenschappen 12

13 SGLT2-inhibiten Verwachte klinische effecten van SGLT2 remming SGLT2-inhibiten Overzicht van de meest vokomende bijwerkingen Veilig? : natuurlijk experiment!: familiale renale glucosurie: geen schadelijk effect op nierfunctie 13

14 SGLT2-inhibiten INDICATIES SGLT2-inhibiten MARKET PLACE 65,9 euro/m 14

15 EMPA-REG studie EMPA-REG studie: 7020 pt, DM2 CV lijden, observatieduur 3,1 jaar Incretinesysteem 15

16 Incretinesysteem: DPP4-inhibiten Januvia (sitagliptine) Galvus (vildagliptine) Onglyza (saxaglitine) SAVOR-TIMI studie (duur: 2 jaar): toediening bij pt met hoog cardiovasculair risico: veiligheid bewezen Trajenta (linagliptine) Geen dosisaanpassing bij nier/leverinsufficiëntie Vipidia (alogliptine) Examine studie: gegeven aan pt 15-90d na acuut conair syndroom: veilig Incretinesysteem: GLP-1 analogen 5 incretine-mimetica op de markt: zien eruit als natuurlijke incretinehmonen maar wden niet afgebroken do DPP-4 Exenatide (Byetta R ) Exenatide LAR (Bydureon R ) Liraglutide (Victoza R ) Lixisenatide (Lyxumia R ) Albiglutide (Eperzan R ) gewichtsdaling minder risico op hypoglycemie 16

17 Incretinesysteem: GLP1-analogen Werking: Vonamelijk glucose-afhankelijke stimulatie van de insulinesecretie en inhibitie van de glucagonvrijstelling Postprandiale werking: vertraging van de maaglediging Werken alle GLP-1 analogen hetzelfde??? NEE Belangrijkste determinant = effect op maaglediging Incretinesysteem: GLP1-analogen Maaglediging: Interindividuele variabiliteit! (minder intra-individuele variabiliteit) Negatieve feedback vanuit de dundarm afhankelijk van de maaltijdsamenstelling en lengte van de dundarm Gastroparesis diabeticum prevalentie rond 30-50% bij lang bestaande diabetes Zgt vo 35% van de variabiliteit van de postprandiale glycemie 17

18 Incretinesysteem: GLP-1 analogen Effect van exogene incretine hmonen op de maaglediging: Effect hangt af van de basale maagledigingssnelheid Ttz meer vertraging bij mensen met een iets snellere maaglediging Effect van vertraging van de maaglediging overstijgt insulinotroop effect zogenaamde insulin sparing effect Cave: tachyfylaxie =chronische adaptatie aan de inhibitie van de N Vagus effect gaat verlen Incretinesysteem: GLP-1 analogen Tachyfylaxie effect vonamelijk bij langwerkende GLP1-analoga FPG LONG ACTING non prandial Liraglutide (12-13h) (Victoza) Exenatide QW (>24h) (Bydureon) Albiglutide (>24h) (Eperzan) PPG SHORT ACTING - prandial Exenatide (2,4h) (Byetta) Lixisenatide (1,5-4,5 h) (Lyxumia) 18

19 UPCOMING Insuline degludec (Tresiba R ): Werkingsduur: 48u Stabieler werkingsprofiel dan Lantus Minder nachtelijke hypo s Combinatie van insuline degludec en liraglutide in 1 spuit (Xultophy) Liraglutide 3 mg in de behandeling van obesitas (Saxenda R ): SCALE-studie (56 wkn, >800 ptn, BMI > 27kg/m2, HbA1c 7-10%) 50% verliest > 5% van zijn gewicht (tov 35% met 1,8 mg) 22% verliest > 10% van zijn gewicht (tov 13% met 1,8 mg) Peri-operatief beleid Dit protocol geldt vo patiënten met insuline. Orale antidiabetica met of zonder incretinemimetica: Geen peri-operatief infuus nodig Wel zelfde richtlijnen omtrent: pre-operatief stoppen van medicatie, peri-operatief controleren van de glycemie post-operatief herstarten van medicatie. Algemene principes: Stoppen van ale antidiabetica, met speciale aandacht vo Metfmine en de combinatiepreparaten : minstens 24h vo en tot 24h na de ingreep onderbroken te wden. Indien niet gestopt: anesthesist of behandelend arts verwittigen. Alle patiënten dienen nuchter te zijn en injecties snelle insuline of incretine mimetica wden s ochtends niet meer gegeven. Ook ale antidiabetica wden niet gegeven zo lang de patiënt nuchter is. 19

20 Peri-operatief beleid 2. Werkwijze 2.1 Indien volgende glycemie-afwijkingen: contacteer een endocrinoloog 1. Hyperglycemie meer dan 300 mg/dl nuchter bij opname 2. Hyperglycemie meer dan 200 mg/dl en positieve ketonen (in urine en/of in bloed) bij type 1 diabetes 3. Hypoglycemie (< 70 mg/dl) die niet gecrigeerd wdt dmv het toedienen van 10 G glucose IV (1 flacon = 10 G) Peri-operatief beleid 2.2 Indien glycemie tussen 70 en 200 mg/dl: (verantwodelijke = anesthesist) Pre-operatief: perfusie s mgens starten Vo alle patiënten onder insulinetherapie, behalve bij nierinsufficiëntie (egfr<30. In dat geval: 500 ml Glucose 10% 15 E Actrapid à 100 ml/u met debietregelaar) 500 ml Glucion 10% 15E Actrapid à 100 ml/u met debietregelaar - Doelglycemie is tussen 80 en 180 mg/dl - Om de 5u wdt de perfusie vervangen (tenzij nierinsufficiëntie zoals aangegeven in basisinfuus) - De glycemie wdt op de klassieke meetmomenten (8u 12u 17u 22u), bij klachten en vo vertrek naar OK gecontroleerd 20

21 Peri-operatief beleid Als glycemie : - tussen mg/dl: 500ml Glucion 10% 15 E Actrapid à 100 ml/u met debietregelaar mg/dl: om de 2u bijspuiten met volledig Novapidschema: -glycemie mg%: 2 E Novapid subcutaan -glycemie mg%: 4 E Novapid subcutaan -glycemie mg%: 6 E Novapid subcutaan -glycemie mg%: 8 E Novapid subcutaan -glycemie meer dan 350 mg%: 10 E Novapid subcutaan en infuus idem verder - 80 mg/dl: 5 gram Glucose IV, infuus aan 50 ml/u - 60 mg/dl: 10 gram Glucose IV, infuus stopzetten tot glycemie > 80 mg/dl en glycemie meten na 30 min Peri-operatief beleid Peroperatief (verantwodelijke = anesthesist) - Doelglycemie is tussen 80 en 180 mg/dl - Het pre-operatief infuus blijft aangehouden. Om de 5u wdt de perfusie vervangen (tenzij nierinsufficiëntie zoals aangegeven in basisinfuus) - De glycemie wdt om het uur gecontroleerd Recovery: (verantwodelijke = anesthesist) - Doelglycemie is tussen 80 en 180 mg/dl o Om de 5u wdt de perfusie vervangen (tenzij nierinsufficiëntie zoals aangegeven in basisinfuus) o De glycemie wdt om het uur en vo het ontslag op recovery gecontroleerd: Geen ontslag naar afdeling als glyc 70 mg/dl of 300 mg/dl 21

22 Peri-operatief beleid Postoperatief: (verantwodelijke=endocrinoloog) Vanaf transfert naar afdeling: - Het post-operatief infuus zolang de patiënt nuchter is - Om de 5u wdt de perfusie vervangen (tenzij nierinsufficiëntie zoals aangegeven in basisinfuus) - De glycemie wdt elke 2u gecontroleerd, tot de glycemie 2x tussen de mg/dl is. Van zodra dit bereikt wdt: glycemiemeting op de klassieke meetmomenten (8u 12u - 17u 22u) - Overschakelen naar vaste voeding: o Stop peri-operatief infuus o Langwerkende insuline (Lantus, Levemir, Insulatard, Insuman basal, Humuline NPH) toedienen. In principe volledige dosis, bij twijfel (peroperatieve hypoglycemies, ): contacteer de endocrinoloog o Maaltijdinsuline: dosis te overleggen met endocrinoloog o Menginsuline (Novomix, Humalog mix, Humuline 30/70): dosis te overleggen met endocrinoloog o Herstart ale antidiabetica en incretinemimetica NIEUWE MEETMETHODEN Sensen Continue glucosemoniting In combinatie met insulinepomp Semi-closed loop s nachts mogelijk Sens wekelijks vervangen Sensconventie: zeer beperkt Diagnostisch Abbott Freestyle libre Sens in bovenarm 14 dagen ter plaatse Glucosemeting do scannen Duur, nog niet terugbetaald, nog niet verkrijgbaar 22

23 Bedankt vo uw aandacht!! 23