Patient I. Twee patienten met eosinofilie. Man, 63 jaar. Voorgeschiedenis: Medicatie: Rookt 1 pakje per dag Geen alcohol sinds 90

Transcriptie

1 Twee patienten met eosinofilie Man, 63 jaar Patient I. Voorgeschiedenis: chronische pancreatitis angina pectoris Medicatie: ascal, adalat, bisoprolol, lipitor, combizym Rookt 1 pakje per dag Geen alcohol sinds 90 1

2 Klachten: koorts exantheem Patient I. dikke enkels, handen Lichamelijk onderzoek: enkele kliertjes hart, longen: gbz palpabele lever huidafwijkingen (erytheem) Lab onderzoek: BSE: 47 mm Patient I. Hb: 8 mmol/l, trombo s 358 leuko s: 16,3, eo s: 2,9 enzymen: verhoogd ferritine: 1139 eiwitspectrum: verhoogd gamma gebied, 7 gram monoklonaal IgA kappa 2

3 Patient I. X-thorax: gbz, Echo abdomen: gbz leverbiopt: chronische ontsteking met enorme eosinofilie beenmergonderzoek: sterke eosinofilie met alle rijpingsstadia geen directe aanwijzingen voor maligniteit 3

4 DD: vasculitis Churg Strauss lymfoom Patient I. Beloop: Patient knapte spontaan op Na 2,5 weken ontslagen Patient I. (vervolg) Twee maanden later heropname ivm: klieren in de hals gewichtsdaling nachtzweten koorts Labonderzoek: Hb: 4,2, leuko s: 7, trombo s: 209, reti`s : 3 AF, GGT en LDH, ongeconj. bilirubine: verhoogd ASAT, ALAT: normaal 4

5 Patient I. (vervolg) CT scan: vergrote klieren in hals, mediastinum, bovenbuik, para-aortaal, liezen vergrote milt PA: klierbiopt: lijkt meest op reactief proces, materiaal naar R dam voor verdere diagnostiek cristabiopt: hypercellulair beenmerg met eosinofilie 5

6 Patient I. (vervolg) Patient is transfusiebehoeftig: autoantistoffen tegen erytrocyten: auto anti D aspecifieke koude en warmte antistoffen patient krijgt in 3 dagen tijd 6 Packed Cells: Hb stijging van 4,8 naar 5,8 Hb 4 dagen later: 3,9 Transfusieaanvraag in behandeling Twee dagen later: SEH MG: Hb: 2,9 Patient overlijdt Patient I. (nagekomen bericht) Uitslag onderzoek EMC: DNA onderzoek op TCR genherschikkings-onderzoek laat een monoklonale T-celpopulatie zien, passend bij T-cel lymfoom Waarschijnlijkheid diagnose: Angioimmunoblastair T-cel lymfoom 6

7 Angioimmunoblastair T-cel lymfoom vooral bij oudere mensen ± 20 % van alle T-cel lymfomen (1 % NHL) symptomen: lymhadenopathie hepatosplenomegalie hypergammaglobulinemie huidafwijkingen arthritis hemolytische anemie agressief: mediane overleving < 3 jaar* Waarom is er sprake van eosinofilie? Waarom is er zo n sterke daling van het Hb? Waarom eosinofilie? T-cellen: CD 8+ cellen: cytotoxische T-cellen CD 4+ cellen: T-helper cellen Th1-cellen: werken samen met andere T-cellen en macrofagen IL-2 Interferon γ Th2-cellen: werken m.n. samen met B-cellen voor antistofproduktie IL-4 IL-5 IL-6 Veel klinische manifestaties van T-cellymfomen worden veroorzaakt door interleukineproductie: ATLL -> interleukines-> osteoclastactivatie -> hypercalcemie T-cel lymfomen -> interleukines-> macrofaagact. -> hemofagocytose T-cellymfomen -> interleukine 5 -> eosinofilie 7

8 Waarom zo n extreem laag Hb? Uitslag beenmergonderzoek: Toename eosinofiele voorlopercellen Verlaagd aantal normoblasten Laatst bekende reticulocyten aantal: /L (ref waarden: /L) Conclusie: Naast verhoogde afbraak was er ook sterk verminderde aanmaak. Pat I. Leuco's / EOS Leuco eos mei04 25mei04 26mei04 27mei04 28mei04 1juni04 2juni04 3juni04 4juni04 7juni04 8juni04 10juni04 18juni04 2aug04 3aug04 4aug04 5aug04 7aug04 9aug04 8

9 Patiënt 2 38 jaar Grieperig geweest met koorts tot 38.5 Aspecifieke gewrichtklachten Huisarts oriënterend lab: BSE 4 - CRP <1 Hb Nierfunctie normaal Leuko s LDH 435 Thrombo s 193 Diff 9

10 Beenmerg 10

11 Allergic diseases atopic eczema, asthma allergic rhinitis (hayfever) acute urticaria, allergic bronchopulmonary aspergillosis Drug hypersensitivity gold, sulphonamides, penicillin, nitrofurantoin Parasitic infection schistosomiasis Trichinosis, strongyloidiasis Filariasis E.v.a.* Skin diseases Bowel disease Oorzaken eosinofilie (1) Autoimmune and connective tissue disorders Churg-Strauss (niet bij M. Wegener) Oorzaken eosinofilie (2) Myeloid leukaemia's chronic myeloid leukaemia's (CMLs) eosinophilic leukaemia Chronische eosinofiele leukemie (mutaties PDGFRα,PDGFRß)* Acute myeloide leukemie met inversie van chromosoom 16 Lymphoproliferative disorders acute lymphoblastic leukaemia (B and T lineage) non-hodgkin s lymphoma (particularly T-cell) Hodgkin s disease mycosis fungoides angioimmunoblastic lymphadenopathy angiolympoid hyperplasia with eosinophilia Non-haematological malignant disease: paraneplastisch verschijnsel bij m.n. carcinomen van long, cervix, colon, maag Cyclical eosinophilia with angioedema Idiopathic hypereosinophilic syndrome (HES) 11

12 Therapie: o.a. prednison, hydrea, inteferon Patient 2 : weefselschade Hartklepproblemen, hartspierschade Respiratoire insufficientie Trombus in linkerventrikel Trombopenie Huidafwijkingen Patient overgenomen door EMC 12

13 De eosinofiele granulocyt Ref waarden 0,1-0,5X10 9 /L Komen vooral voor in longen, G.I. tractus, lagere urinewegen 8-12 uur in circulatie Levensduur 8-12 dagen Glucocorticosteroiden Eosinopenie 13

14 Ontwikkeling en migratie van de eosinofiel Eosinofilie Referentie waarden: < 0, /L Licht verhoogd: 0,5-1, /L Matig verhoogd:1, /L Sterk verhoogd: > /L allergie parasitaire infectie maligniteit 14

15 Eosinofilie Bloedwaarden geven geen goed beeld van aanwezigheid eosinofielen in weefsel!! Bloed: beenmerg: weefsel= 1: 200: 500 Hoofdfunctie: extracellulaire degranulatie (o.i.v. mestcellen en IgE) -> cytotoxische effecten Fagocytose (minimaal) De eosinofiel nader bekeken eo baso 15

16 Samenstelling eosinofiele granulae Matrix: eosinofiel cationic protein eosinofiel-derived neurotoxin eosinofiel peroxydase (40 %) Il-5, TNFα fosfolipasen, hydrolasen Kristalkern: IL2, IL4 GM-CSF major basic protein zuurstofradicalen Celmembraan: leukotrieën prostaglandinen* Leukocytenactivatie* Elk Kortom voordeel een mooi heb z n verdedigingsysteem*. nadeel Infiltraat van eosinofiele granulocyten Mechanismen: Chemotaxis Selectieve adhesie In situ differentiatie van voorlopercellen Verlengde levensduur Extracellulaire depositie van granulae Enstige weefselschade 16

17 Weefselschade door extracellulaire depositie van granulae hart: acute necrose/fibrose (irreversibel) neurologische afwijkingen: cerebrale trombo-embolie perifere neuropathie longen: eosinofiele infiltraten --> fibrose (chronische hoest) embolie huid: perivasculaire infiltraten met eo s angiooedeem, urticaria miltinfarct Charcot-Leyden kristallen (MBP) in sputum/faeces 17

18 Conclusie: De EO heeft duivelse trekjes. Vragen? reeds.. 18

19 einde 19

20 Eo s 82 x 10 9 /L eosinofiel Eos: Griekse god van het ochtend gloren 20

21 Eosinofiele granulocyten 21

22 22

23 Diagnostiek T-cel lymfomen: Belang vd T-celreceptor (CD3) Twee types: αβ (>95 %) δγ (<5%) Uniek voor elke T-cel Komt niet voor op alle rijpe T-cel maligniteiten Clonaliteitsonderzoek d.m.v. genherschikking T-celreceptor genherschikking 23

24 Elektroforese van TcR DNA De Eosinofiele granulocyt 24

25 EM foto van eosinofiele granulae Partieel gedegranuleerde eo s 25

26 Inv(16) (p13q22) 26