Leverfunctiestoornissen

Transcriptie

1 Leverfunctiestoornissen Claire Fitzpatrick, Saskia te Loo, Ruud Klomp DuodagenIJsselland Ziekenhuis 2015

2 Stellingen Als de levertesten normaal zijn is de leverfunctie ook normaal Steatose kan uitmonden in cirrose Jeuk wordt vooral veroorzaakt door geconjugeerde hyperbilirubinemie Is het noodzakelijk adviezen te geven aan iemand met het syndroom van Gilbert? Een echo-endoscopie kan in veel gevallen een ERCP voorkomen Geïsoleerde leverteststoornissen: zijn ze specifiek voor de lever? Verhoogde GGT en AF kan voorkomen bij steatose

3 Leerdoelen Wanneer doorverwijzen naar de MDL-arts? Wat zijn de differentiaal diagnostische overwegingen? Welke aanvullende onderzoeken zijn aangewezen? Nog steeds onbegrepen levertestafwijkingen: wat nu?

4 Anamnese bij leverenzymafwijkingen Klachten Intoxicaties Infecties Comorbiditeit Afkomst Beroep Familie Zwangerschap

5 Lichamelijk onderzoek bij leverteststoornissen

6 Casus 1: Mr. H (84 jaar)

7 Casus 1 Sinds 2 dagen pijn in de rechter bovenbuik Koorts tot 39 graden Celsius Icterus en jeuk Misselijkheid en braken VG: AHT, hemicolectomie links ivm coloncarcinoom Intoxicaties: 40 jaar geleden gestopt met roken

8 Wat zou u nog meer willen weten?

9 Laboratoriumonderzoek Bili totaal 161 (<21 umol/l) Geconjugeerd 149 (<3,4 umol/l) Alk. Fos 211 (<120 U/L) GGT 396 (<55 U/L) ALAT 172 (<45 U/L) ASAT 62 (<35 U/L) LDH 141 (<250) Amylase 76 (<100 U/L) CRP 176 (<5 mg/l)

10 Welke diagnose stelt u?

11 Welke diagnose stelt u? Acute cholecystitis? Obstructie-icterus? Maligniteit? Acute hepatitis?

12 Bespreking 1 Acute cholecystitis Is mogelijk gezien pijn en koorts Positief teken van Murphy Cave: positief teken van Courvoisier: vergrote, niet pijnlijke galblaas, kan duiden op afsluiting van de ductus choledochus door een maligniteit. Indien de palpabele weerstand pijnlijkis, is er waarschijnlijk sprake van een obstructie (choledocholithiase) of van een infiltraat (cholecystitis)

13 Bespreking 2 Obstructie icterus Veel waarschijnlijker gezien combinatie van icterus en jeuk Bij obstructie meestal een toename van geconjugeerd bilirubine, gepaard gaande met pijnaanvallen Ongeconjugeerd bilirubine veroorzaakt doorgaans geen jeuk Syndroom van Gilbert: vaak geïsoleerd stijging bilirubine, lichte conjugatiestoornis, behandeling niet nodig In verhouding zijn de transaminasenminder fors gestegen; vooral alk. fosen GGT-stijging

14 Bespreking 3 Maligniteit Minder waarschijnlijk; geen sprake van langdurig beloop, gewichtsverlies of verhoogde LDH s Tumormarkers (Ca 19,9 en CEA) zijn nietgeschikt voor screening op maligniteiten; alleen aanvragen bij gerichte verdenking, voor monitoring of follow-up. Tumormarkers kunnen ook verhoogd zijn bij benigne aandoeningen.

15 Bespreking 4 Acute (virale) hepatitis niet waarschijnlijk gezien in verhouding meer uitgesproken AF en GGT stijging, verder gestegen geconjugeerdebilirubinemieook niet typisch. Bij toxiciteit/medicamenteuze hepatitis kan er wel sprake zijn van cholestase of AF en GGT stijging, echter dit geeft geen pijn of koorts. Bij geïsoleerde AF en GGT stijging is hepatitis screening (serologie en auto-immuun bilan) niet aangewezen

16 Aanvullend onderzoek Echo abdomen: forse, dunwandigegalblaas zonder concrementen, slanke intra- en extrahepatische galwegen, de lever is homogeen.

17 Welke conclusies trekt u?

18 Conclusie Is er dan toch geen sprake van obstructie aangezien er op de echo slanke galwegen worden beschreven? > ERCP: beeld van gedilateerde ductus choledochus met inliggende concrementen, pusafvloed na papillotomie en steenextractie Cholangitis

19 Echo-endoscopie Patiënten met intermediaire tot hoge kans op choledocholithiase Elimineert noodzaak voor ERCP in 60 73% Opsporen van overige oorzaken distale galwegobstructie (cholangiocarcinoom, papilcarcinoom, pancreaskopcarcinoom) > Indien er bij casus 1 geen sprake zou zijn geweest van koorts of verhoogd inflammatoir tableau dan initieel EUS

20 Echo-endoscopie

21 Microlithiasis

22 Acute biliaire pancreatitis Lab: amylase stijging in combinatie met leverteststoornissen suggestief voor cholestase EUS indien twijfel over etiologie pancreatitis (bijvoorbeeld echo abdomen toont slanke galwegen!) ERCP binnen 72 uur vanaf presentatie voor papillotomie en steenextractie/drainage galwegen CT-scan pas in tweed tijd: 5 dagen na presentatie Cave: double-duct sign > altijd verdacht voor maligniteit

23 Double-duct sign

24 Casus 2 Mw. B (47 jaar)

25 Casus 2 Recent bedrijfskeuring gehad Bekend met DM2, arteriële hypertensie Niet recent naar buitenland geweest Geen koorts of icterus

26 Laboratoriumonderzoek Bili totaal 10 (<21 umol/l) Alk. Fos 105 (<120 U/L) GGT 60 (<40 U/L) ASAT 82 (<30 U/L) ALAT 90 (<35 U/L) CRP 2 (<5 mg/l)

27 Welke conclusies trekt u?

28 Welke conclusies trekt u? Galwegpathologie? Hepatitis? Virale hepatitis? Alcoholische hepatitis? Auto-immuun hepatitis? Steatohepatitis? Toxische hepatitis? Familiaire leverziekte?

29 Wat zou u nog meer willen weten?

30 Wat zou u nog meer willen weten? Lengte: 175 cm Gewicht: 95 kg Alcohol: 2 a 3 glazen wijn per dag Medicatie: al jaren 2dd1 Metformine 500mg Erfelijke ziekten? Nee Virusserologie: geen acute of chronische virale hepatitis Auto-immuun bilan: negatief Echo lever: steatose

31 Echo lever Leversteatose Normaal leverparenchym

32 Leverbiopt; differentiatie tussen steatose en steatohepatitis, echter de behandelingsmogelijkheden verschillen niet en bestaan voornamelijk uit leefstijladviezen. Leververvetting Normale lever

33 Beleid bij NASH 20% van de patiënten ontwikkelt uiteindelijk cirrose

34 Virale hepatitis Verwijsbeleid: HAV: huisarts vervolgt het klinisch beloop, langdurige controle van levertesten is niet nodig HBV: chronische hepatitis B als bij bloedonderzoek HBsAg2 maal positief is met een tussenpoze van 6 maanden. In combinatie met HBeAg positief of HBeAg-negatief en verhoogde ALAT Indien HBeAgen ALAT negatief > jaarlijkse controle gedurende 3 jaar om chronische ontsteking uit te sluiten Indien HBeAg negatief, maar ALAT toch positief > doorverwijzing Bij toevalsbevinding HBsAg positiviteit bij symptoomloze patiënt direct HBeAg bepalen Bij chronische hepatitis C is antihcvpositief evenals HCV-RNA > bij HCV positiviteit altijd doorverwijzen.

35 Medicamenteuze hepatitis Cave: (bijna) alle medicatie kan leverteststoornissen geven Hepatitis acuut of chronisch of cholestase Ook weken na het stoppen van de medicatie Ook aan alternatieve medicatie/kruiden denken

36 Auto-immuun hepatitis Auto-immuun hepatitis, PBC of PSC of overlap syndroom Aanvullend laboratoriumonderzoek :ANA+, ANCA -, antimitochondriën, anti-gladspierweefsel 1:160+, IgG+ Leverbiopt: interfacehepatitis en plasmacellen

37 Aangeboren leverafwijkingen Hemochromatose (ijzerstapeling) Ferritine> 280 Serumtransferrinesaturatie (=IJZER/TYBC X 100%) > 45% (nuchter) (Genbepaling(HFE, C282Y), leverbiopt) Ziekte van Wilson (koperstapeling) Ceruloplasmine verlaagd Cu in urine verhoogd (Kayser Fleisscher ring)

38 Casus 3: Mr. V (47 jaar)

39 Casus 3: Mr. V (47 jaar) Sinds enkele maanden gestopt met alcohol; hiervoor jarenlang alcoholabusus Routine bloedafname toonde initieel fors gestoorde levertesten: nu komt patiënt voor een controle na 2 maanden Voorgeschiedenis: knieoperatie, verder blanco Geen thuismedicatie

40 Laboratoriumonderzoek Bili 7 > 7 (<21 umol/l) Alk. Fos 92 > 80 (<120 U/L) GGT 450 > 129 (<55 U/L) ASAT 110 > 42 (<35 U/L) ALAT 75 > 45 (<45 U/L) CRP 5 > 2 (<5 mg/l) Thrombocyten 153,000 > 80,000 (<150,000)

41 Waar denkt u aan?

42 Leverfunctiestoornissen versus leverenzymenstoornissen Leverfunctie/synthese: Bilirubine Albumine Ammoniak PTT, factor V, AT3 Leverenzymen: ASAT, ALAT GGT, Alk. Fos LDH, bilirubine

43 Leverenzymen 1. gammagt en Alkalische Fosfatase Markers voor cholestase Verankerd in membraan hepatocytaan galgang zijde. Aanmaak wordt gestimuleerd bij cholestasis. AF heeft ook een isovormin bot Halfwaardetijd gammagt: 4 dagen Halfwaardetijd AF: 1-10 dagen 2. ALAT en ASAT Markers voor hepatocyt schade ALAT in cytosol, ASAT ook mitochondriaal Bij hepatocytbeschadiging is ALAT na 24 uur verhoogd. ASAT stijgt later, en is hoger bij chronische schade. ASAT heeft ook isovormenin erytrocyten en spierweefsel (cave: hemolyse!) Halfwaardetijd ALAT: 47 uur Halfwaardetijd ASAT: 17 uur

44 Leverbiopt Uitgebreide fibrose graad IV > dus ondanks slechts licht gestegen GGT met normalisatie van transaminasenhet na stoppen van alcohol toch tekens van leverfunctiestoornissen en cirrose

45 Take home messages De leverfunctie kan gestoord zijn bij normale levertesten Gestegen AF en GGT wijst eerder op galwegpathologie en gestegen transaminaseneerder op levercelschade. EUS moet worden overwogen bij cholestase ondanks slanke galwegen op echo abdomen Steatose, maar voornamelijk steatohepatitis kan leiden tot cirrose In eerste lijn: Echo lever Virusserologie Alcohol abstineren Medicatie saneren Bloedwaarden controleren na 1 2 maanden Doorverwijzen naar MDL-arts bij persisterende leverteststoornissen voor verdere analyse