Auto Immuun Hepatitis (AIH) Primaire Biliaire Cirrose (PBC) Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC)

Transcriptie

1 Auto Immuun Hepatitis (AIH) Primaire Biliaire Cirrose (PBC) Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) De Nedelandse Leverpatiënten Vereniging informeert en ondersteunt

2 Inleiding Auto-immuunziekten zijn aandoeningen die ontstaan wanneer ons afweersysteem zich gaat richten tegen lichaamseigen onderdelen, zoals cellen en onderdelen van cellen. Hierbij maakt ons lichaam gebruik van bepaalde witte bloedcellen (lymfocyten) en antistoffen of anti-lichamen die worden geproduceerd. De antistoffen worden in deze situatie auto-antistoffen genoemd. Elke auto-antistof richt zich tegen een bepaalde cel of tegen een onderdeel van cellen. Door deze afwijkende afweerreactie ontstaat er een ontsteking in het aangevallen orgaan met als gevolg meer of minder schade aan het orgaan. Waardoor deze ontregeling van het afweersysteem wordt veroorzaakt is nog niet bekend. Wel weten we dat men een erfelijke/aangeboren gevoeligheid moet hebben voor het krijgen van een auto-immuunziekte. In de lever komt een aantal auto-immuunziekten voor. De belangrijkste bespreken we in deze brochure. Een lijst met verklaringen van de gebruikte medische termen is opgenomen achter in deze brochure. Auto Immuun Hepatitis (AIH) Hoe ontstaat AIH? Auto-Immuun Hepatitis (AIH) is een ziekte waarbij de lever ontstoken is doordat het afweersysteem zich -om onbekende redenen- tegen de lever richt. Op dit moment is nog niet goed bekend hoe AIH ontstaat. Er moet sprake zijn van een genetische aanleg voor een auto-immuunziekte en van een prikkel die het ziekteproces in gang zet. Het is bekend dat veel AIH patiënten en mensen die lijden aan andere auto-immuunziekten, zoals bijvoorbeeld reuma, S.L.E., auto-immuun schildklierontsteking, deze bepaalde erfelijke aanleg hebben. Het immuunsysteem (afweersysteem) van deze mensen reageert veel heftiger en laat zich dan minder goed afremmen. Echter, lang niet alle mensen met een dergelijke aanleg ontwikkelen een auto-immuunziekte. Infecties, met name veroorzaakt door virussen, zouden de prikkel kunnen zijn die het proces in gang zetten, maar ook bijvoorbeeld stressfactoren kunnen mogelijk een rol spelen. Wellicht kunnen ook geneesmiddelen deze reactie in gang zetten. AIH, reuma en schildklierziekten komen vooral voor bij vrouwen, hetgeen erop wijst dat ook geslachtshormonen van invloed kunnen zijn. Hoe vaak komt het voor? AIH is een zeldzame ziekte, die wereldwijd voorkomt. De incidentie is ongeveer 170 patiënten op 1 miljoen inwoners in Noord Europa. In Nederland zijn er tussen de 2500 en 3000 patiënten. Ongeveer 80-90% van alle patiënten is vrouw. 2

3 Wat zijn de verschijnselen? De ziekte kan reeds op zeer jonge leeftijd ontstaan, maar de piek valt in de leeftijdsgroep van jong volwassenen (puberteit) en rond de menopauze. Vaak presenteert de ziekte zich met vage verschijnselen, zoals bijvoorbeeld vermoeidheid, spier- en gewrichtsklachten en buikpijn. Bij bloedonderzoek blijkt dan dat er afwijkende leverwaarden zijn. Bij een klein percentage van de patiënten ontstaat er in korte tijd een ernstige ontsteking met een sterke achteruitgang van de leverfunctie. Hierdoor kan een ernstige geelzucht ontstaan, de bloedstolling raakt verstoord en er kan sufheid optreden. We spreken dan van leverfalen. Bij andere patiënten ontwikkelt de ziekte zich zo sluipend dat de diagnose pas wordt gesteld wanneer er complicaties optreden zoals bloedingen uit spataderen in de slokdarm en ascites (vochtophoping in de buik). In deze gevallen moet men ervan uitgaan dat de ziekte vele jaren onopgemerkt is geweest en reeds geleid heeft tot cirrose. Ik kreeg gewrichtsklachten, ging slecht zien en viel zomaar in slaap. De huisarts dacht dat het waarschijnlijk pfeiffer zou zijn, maar liet toch voor de zekerheid bloedprikken. Hoe wordt de diagnose gesteld? Om de diagnose van AIH te stellen worden meerdere factoren afgewogen. Er moet sprake zijn van een leverontsteking hetgeen blijkt uit het bloedonderzoek (verhoogde transaminasen ASAT/ALAT). Ook moeten er aanwijzingen zijn voor een auto-immuunziekte zoals een sterk verhoogd IgG en aanwezigheid van auto-antistoffen, te weten anti nucleaire antistoffen (ANF of ANA) en/of antistoffen tegen glad spierweefsel. Ook de aanwezigheid van andere antistoffen kan helpen bij het stellen van de diagnose. Denk aan antistoffen tegen Soluble Liver Antigen (SLA) en Liver Kidney Microsomale Antistoffen (LKM). Andere oorzaken van een leverontsteking moeten worden uitgesloten, zoals bijvoorbeeld virus - infecties die leverontstekingen geven, bepaalde stofwisselingsziekten als de Ziekte van Wilson of teveel alcoholgebruik. Een leverbiopsie is belangrijk voor het stellen van de juiste diagnose en kan ook inzicht geven in de ernst van de ontsteking en in welk stadium de ziekte is, bijvoorbeeld of er al sprake is van cirrose. Meestal lukt het om op basis van bovengenoemde factoren de diagnose AIH te stellen, maar in een enkel geval blijft er onzekerheid over de diagnose bestaan. In dergelijke uitzonderingsgevallen kan een proefbehandeling met prednison vaak duidelijkheid bieden. 3

4 Hoe is AIH te behandelen? De behandeling van AIH heeft als doel de ontsteking volledig en langdurig af te remmen, dit om verdere beschadiging van de lever te voorkomen en zo mogelijk reeds aangerichte schade te herstellen. Wanneer er onverhoopt sprake is van onherstelbare schade, met name cirrose, dan moeten de gevolgen daarvan natuurlijk zo goed mogelijk bestreden worden. Sinds het begin van de jaren 70 bestaat de behandeling uit een combinatie van prednison en azathioprine (imuran). Prednison is een ontstekingsremmend middel. In een hoge dosering onderdrukt het het afweersysteem. Ook azathioprine onderdrukt het afweersysteem. Soms wordt er voor gekozen om alleen te starten met prednison, omdat azathioprine soms leverfunctiestoornissen kan geven. Na een aantal weken wordt dan ook azathioprine toegevoegd. Wanneer alleen met azathioprine wordt behandeld, wordt het middel in een hoge dosering gegeven (2 mg/kg). Bij ongeveer 90% van alle patiënten lukt het om de ontstekingsactiviteit met deze medicatie volledig te onderdrukken. Hier is sprake van wanneer de waarden van de transaminasen (ASAT en ALAT) en van het IgG gehalte weer normaal zijn. De anti-nucleaire antistoffen en antistoffen tegen gladspierweefsel verdwijnen meestal niet. Een nadeel van de behandeling is dat deze meestal lang moet worden volgehouden. (Meestal zal de eerste 3 jaren een combinatie worden gegeven van 10 mg Prednison en 50 mg. azathioprine) Wanneer de bloedwaarden gedurende deze 3 jaren normaal blijven, kan geprobeerd worden om de medicatie te stoppen. Eerst wordt nog een leverbiopt genomen om te zien of de ontstekings - activiteit inderdaad geheel tot rust is gekomen. Ook na het stoppen met medicatie moet de controle worden voortgezet om tijdig te kunnen vaststellen of de ontsteking terug komt. Helaas blijkt in de praktijk dat maar bij een klein deel van de gevallen de medicatie definitief kan worden gestopt. Wanneer de ontsteking niet volledig tot rust gekomen is, moet de medicatie worden voort - gezet, meestal levenslang. In alle gevallen wordt geprobeerd dit met een dosering te bereiken die zo laag mogelijk is. Ook kan gekozen worden voor alleen azathioprine wat dan meestal wel hoger moet worden gedoseerd. Ik bleek allergisch voor azathioprine, de medicatie werd aangepast. Zijn er bijwerkingen van de behandeling? Als gevolg van de behandeling met Prednison en azathioprine kunnen er een aantal bijwerkingen optreden. Prednison kan het zogenaamde vollemaansgezicht geven. Bij patiënten die 10 mg. of 4

5 minder per dag gebruiken is de kans hierop klein. Ook bij patiënten die een hogere dosering gebruiken en later de dosering kunnen minderen verdwijnt na verloop van tijd dit verschijnsel. De huid wordt vaak dunner en er kunnen onderhuidse bloedinkjes optreden. Hier is helaas weinig aan te doen. Botontkalking (osteoporose) kan tegenwoordig goed worden voorkomen met medicijnen en hoeft geen probleem meer te zijn. Bij mensen die hiervoor aanleg hebben kan suikerziekte of een hoge bloeddruk ontstaan. Meestal is dit alleen het geval bij de hogere doseringen (bijvoorbeeld meer dan 20 mg. per dag). De gebruikte doseringen azathioprine geven meestal op de korte termijn geen problemen. Gebruik van azathioprine langer dan 5 10 jaar geeft een verhoogd risico op kanker, vooral van de huid. Sommige mensen verdragen het middel niet. Er ontstaat bijvoorbeeld een allergische reactie of leverafwijkingen. Alternatieven zijn dan bijvoorbeeld cyclosporine of cellcept. Gelukkig zijn de meeste bijwerkingen goed onder controle te houden. Het zal echter duidelijk zijn dat zorgvuldige controle door een arts, die ervaring heeft met de behandeling van auto immuunziekten, van groot belang is. Over het algemeen kan de combinatie prednison en azathioprine tijdens een zwangerschap gebruikt worden. Wat zijn de vooruitzichten? Zonder behandeling bedraagt de 5-jaars overleving van patiënten met AIH 20%. Sinds de invoering van de combinatiebehandeling (behandeling van prednison met azathioprine) is dit beeld volledig veranderd. Wanneer de ziekte goed reageert op de behandeling, dan is de levensverwachting ongeveer gelijk aan die van gezonde leeftijdsgenoten. Wanneer de ziekte zich presenteert als een zeer ernstige leverontsteking, of wanneer er reeds sprake is van cirrose, dan is dat minder gunstig. Indien er reeds sprake is van een cirrose, kan met behandeling het optreden van complicaties vaak voorkomen worden. Erfelijkheid en zwangerschap AIH is als zodanig niet erfelijk. Wel lijkt het erop dat de aanleg voor een auto-immuunaandoening in het algemeen erfelijk is. Overigens is de kans erg klein, dat een kind van iemand met AIH later ook deze ziekte zal ontwikkelen. Minder dan 5% van de AIH patiënten heeft een familielid met een chronische auto-immuun leverziekte. In principe kan een vrouw met AIH zwanger worden en kinderen krijgen. Vanzelfsprekend kan dit als de menstruele cyclus normaal is. Met name bij patiënten met een ernstige, actieve lever - ontsteking of een gevorderde cirrose is de menstruele cyclus meestal gestoord. Bij aanwezigheid van slokdarmspataderen tijdens de zwangerschap is de kans op spataderbloedin- 5

6 gen duidelijk verhoogd. Tijdens de zwangerschap is de leverontsteking meestal rustig, maar na de bevalling kan de ziekte weer opvlammen. Dit kan meestal goed worden opgevangen door verhoging van de medicatie. De gebruikte medicatie is veilig gebleken voor het ongeboren kind. Een AIH patiënte met zwangerschapswens doet er verstandig aan, alvorens zwanger te worden, dit te bespreken met haar behandelend arts. Op die manier kunnen eventuele risico s tot een minimum worden beperkt. Na overleg met mijn behandelend arts bleek zwangerschap mogelijk. Hoe zit het met levertransplantatie als gevolg van AIH? Hoewel AIH in de regel goed behandelbaar is, ontstaat toch soms leverfalen, ofwel omdat er bij het vaststellen van de ziekte reeds een ver gevorderde cirrose was, ofwel omdat de ziekte onvoldoende reageert op de behandeling. De patiënt kan dan in aanmerking komen voor een levertransplantatie. De resultaten van transplantatie bij AIH patiënten zijn goed, met gunstige overleving. Uit de literatuur is bekend dat AIH na transplantatie kan terugkeren. Gelukkig is de kans daarop laag, waarschijnlijk omdat vrijwel alle patiënten die wegens AIH zijn getransplanteerd, behandeld worden met medicatie die de afweer onderdrukken. Overlapsyndromen Zeer zeldzaam zijn de aandoeningen die een combinatie van verschijnselen vertonen waardoor ze niet passen bij de ziektebeelden AIH, PBC en PSC. Deze ziekten worden variant ziekten of overlapsyndromen genoemd. Bekend zijn: de combinatie van Auto-Immuun Hepatitis en PSC de combinatie van Auto-Immuun Hepatitis en PBC de Auto-immuun Cholangitis (AC) Het onderscheid tussen bovenstaande overlapsyndromen wordt bepaald door het patroon van laboratoriumafwijkingen, door de aanwezigheid van bepaalde auto-antistoffen en door de afwijkingen in het leverbiopt. De behandeling van deze variant -aandoeningen wordt per patiënt aangepast en bestaat vaak uit een combinatie van de middelen prednison, azathioprine en ursodeoxycholzuur. Gebleken is dat vooral de Auto-immuun Cholangitis moeilijk te behandelen is. 6

7 Primaire Biliaire Cirrose (PBC) De beschrijving van PBC De afkorting PBC staat voor Primaire Biliaire Cirrose. Bij PBC gaat het om een aandoening van de kleine galwegen in de lever. Deze raken ontstoken en daardoor beschadigd en kunnen uiteindelijk verdwijnen. De galwegafwijkingen leiden tot galstuwing; wanneer deze galstuwing ernstige vormen aanneemt, ontstaat geelzucht. De naam PBC is enigszins ongelukkig omdat de ziekte, als deze wordt vastgesteld, meestal nog niet geleid heeft tot levercirrose. De ziekte kan uitermate traag verlopen. Bij een deel van de patiënten zal ook nooit cirrose ontstaan. De naam is evenwel zo ingeburgerd dat het onwaarschijnlijk is dat deze zal veranderen. Hoe ontstaat PBC? De oorzaak van PBC is onbekend. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de ziekte behoort tot de zogenaamde auto-immuunziekten. Dit zijn aandoeningen waarbij sprake is van een verkeerde afweerreactie tegen onderdelen van het eigen lichaam. Tot de auto-immuunziekten behoren o.a. de ziekte van Sjögren, reumatische artritis, bepaalde vormen van een te snel of te traag werkende schildklier. Een theorie over het ontstaan van PBC (en andere auto-immuun ziekten) is dat bij personen met een bepaalde aanleg ( genetische opmaak ) de ziekte tot ontwikkeling kan komen door bijvoorbeeld een infectie met een virus. Bij de natuurlijke afweerreactie hiertegen sluipt een fout in het systeem, waardoor de afweer niet meer alleen gericht is tegen het virus maar ook tegen bepaalde structuren van het eigen lichaam. Vervolgens zou deze foutieve reactie een soort eigen leven kunnen gaan leiden waardoor een chronische afweerreactie, met als gevolg weefselbeschadiging en ziekte, ontstaat. Tot nu toe is evenwel niet vastgesteld welk type virus bij PBC hierbij betrokken zou kunnen zijn. Waarschijnlijk kunnen ook omgevingsfactoren zoals bij voorbeeld chemische stoffen een factor zijn bij het ontstaan van de ziekte (bijvoorbeeld nagellak, haarspray, maar ook kolencentrales). Ook actief en passief roken en terugkerende urineweginfecties vergroten het risico op het krijgen van PBC. Het gebruik van orale anticonceptiva lijkt het risico te verminderen. Recent onderzoek, zoals gepubliceerd in Journal of Hepatology, juli 2010, bevestigt bovenstaande theorie. Andere leverziekten waarbij waarschijnlijk ook auto-immuunprocessen betrokken zijn, zijn Auto-Immuun Hepatitis (AIH) en Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC). Een enkele keer komt PBC voor bij naaste familieleden zoals moeder en dochter. PBC is echter geen erfelijke ziekte. Wel kan in bepaalde families een zekere aanleg voor het krijgen van dit type ziekten aanwezig zijn, waardoor meerdere familieleden een auto-immuun ziekte kunnen ontwikkelen. 7

8 Hoe vaak komt het voor? PBC is een relatief zeldzame ziekte. Ongeveer 90% van de patiënten is vrouw. Meestal wordt de ziekte vastgesteld tussen het 35e en 55e levensjaar, maar eerder en later komt ook voor. Het exacte aantal patiënten in Nederland is onbekend. In Noord-Engeland zijn uitgebreide studies verricht naar het voorkomen van de ziekte. Gevonden werd dat de ziekte de laatste jaren vaker voor lijkt te komen. Berekend werd dat op elke miljoen inwoners er in Engeland ongeveer 250 aan PBC lijden. Onderzoek in de Verenigde Staten suggereerde dat de ziekte daar zelfs nog vaker voorkomt. Uitgaande van de Engelse gegevens zouden er in Nederland zo n 4000 patiënten met PBC kunnen zijn. In ieder geval kan gesteld worden dat de ziekte vaker voorkomt dan voorheen werd aangenomen. Dit kan waarschijnlijk ten dele verklaard worden door het feit dat tegenwoordig eerder gedacht wordt aan de mogelijkheid van PBC. Eveneens worden de testen, die kunnen wijzen op de ziekte, eerder en vaker uitgevoerd. Diagnose Het stellen van de diagnose gebeurt op grond van een aantal bevindingen. Ten eerste worden bij bloedonderzoek afwijkende levertesten gevonden, met een patroon dat wijst op een aandoening van de galwegen (alkalische fosfatase en Gamma GT zijn verhoogd). Zeer belangrijk bij het stellen van de diagnose is een bloedtest naar aanwezigheid van een bepaald type antilichaam, de anti - lichamen tegen mitochondriën (AMA). Mitochondriën zijn onderdelen van lichaamscellen. Deze antilichamen komen bij ongeveer 95% van de patiënten voor. Of deze antilichamen ook een rol spelen bij het eigenlijke ontstekingsproces in de kleine galwegen is overigens onduidelijk. Bloed - onderzoek is verder belangrijk om andere oorzaken van leverziekten, bijvoorbeeld virusinfecties of stoornissen in de ijzer- en koperhuishouding van het lichaam uit te sluiten. Voor het stellen van de diagnose is een leverbiopt niet nodig. Het nemen van een leverbiopt is slechts noodzakelijk wanneer er sprake is van een bijkomende aandoening, of om de ernst van de schade te bepalen. Echo-onderzoek van de lever wordt verricht om andere lever- of galwegaandoeningen -bijvoorbeeld galstenen- uit te sluiten, om een indruk te krijgen van de structuur van de lever (glad of hobbelig) en om eventuele gevolgen van de leverziekte zoals miltvergroting, vochtvorming in de buik en spataderontwikkeling in de slokdarm op het spoor te komen. Wanneer de diagnose is vastgesteld vindt doorgaans periodiek controle-onderzoek plaats om het beloop en de effecten van behandeling vast te stellen en eventuele complicaties op te sporen en te behandelen. Hoe vaak dit vervolgonderzoek plaats vindt zal afhangen van o.a. de ernst en activiteit van de ziekte. Naast het registreren van het beloop van klachten vindt hierbij vooral weer bloed - onderzoek plaats om de activiteit van de ziekte, de mate van functieverlies van de lever en de 8

9 reactie op de behandeling vast te stellen. Andere onderzoeken die belangrijke informatie kunnen verschaffen zijn botdichtheidsmetingen, om de mate van eventuele botontkalking vast te stellen. Gastroscopie wordt gedaan als er sprake is van een cirrose of verdenking op een ernstige fibrose, om eventuele slokdarmspataderen op te sporen. Bij PBC kunnen ook zonder dat er sprake is van cirrose slokdarmspataderen ontstaan. Voordat PBC werd geconstateerd, had ik veel last van blaasontsteking. Prognose Tegenwoordig wordt de ziekte vaak in een vroeg stadium gevonden, waardoor de prognose voor een groot deel van de patiënten sterk verbeterd is. Wanneer tijdig wordt behandeld, blijven complicaties veelal uit. Indien met ursodeoxycholzuur het bilirubine en het albuminegehalte volledig normaal worden, hebben mensen met een PBC een normale levensverwachting. Wanneer de diagnose in een later stadium wordt vastgesteld en er niet tijdig met de behandeling is begonnen, kan er cirrose ontstaan. Bij een klein aantal patiënten heeft ursodeoxycholzuur onvoldoende effect. Vaak er is dan sprake van een snel verdwijnen van galgangetjes. Dan moet worden overwogen andere medicatie toe te voegen, bijvoorbeeld budenofalk. Er bestaat een klein risico op het ontstaan van een hepatocellulair-carcinoom (levercelkanker). Dit is vooral het geval bij oudere mannen die als gevolg van PBC een cirrose hebben ontwikkeld. Klachten en mogelijke complicaties Bij veel patiënten is vermoeidheid een belangrijke klacht. Deze vermoeidheid kan zo duidelijk aanwezig zijn dat de kwaliteit van leven er door wordt beïnvloed. De ernst van de klacht lijkt niet gerelateerd te zijn aan de ernst van de leverziekte. Naast vermoeidheid is er ook vaak sprake van concentratieproblemen, klachten over het geheugen etc. Waarschijnlijk worden de problemen veroorzaakt door stoornissen in het centrale zenuwstelsel en ook in het spierstelsel. Jeuk komt lang niet bij alle patiënten voor en is vaak wisselend aanwezig. Incidenteel kan jeuk zo ernstig zijn dat deze allesoverheersend is en er problemen ontstaan met huidafwijkingen, als gevolg van het krabben. Bij jeuk is het van belang om een droge huid tegen te gaan. Dat kan o.a. door het vermijden van gewone zeep en het regelmatig insmeren met een vochtinbrengende crème. Middelen om de jeuk te bestrijden zijn bijvoorbeeld Questran, Rifampicine, Naloxon of Sertraline. 9

10 Sporadisch kan bij PBC een tekort ontstaan van bepaalde, in vet oplosbare vitaminen (vitaminen A, D, E en K), vooral bij lang bestaande geelzucht. Botontkalking kan ook een probleem zijn. De laatste jaren is duidelijk geworden dat dit niet alleen voor PBC geldt, maar voor alle chronische leverziekten. Indien er sprake is van botontkalking is een goede behandeling nodig met calcium, vitamine D en een bifosfonaat. Naast PBC is bij mij sinds kort ook een verminderde werking van de schildklier geconstateerd. De behandeling van PBC De huidige standaardbehandeling voor PBC is ursodeoxycholzuur (merknamen Ursochol en Ursofalk) in een dosering van 15 mg per kg lichaamsgewicht per dag. Dit middel kan verspreid over de dag of in één keer, bijvoorbeeld s avonds voor het slapen, worden ingenomen. Voor de werking van het middel maakt het tijdstip van inname geen verschil. Ursodeoxycholzuur is een lichaamseigen stof en kent nauwelijks bijwerkingen. Over hoe het uit - eindelijke beloop van de ziekte op lange termijn wordt beïnvloed, is minder met zekerheid bekend. Waarschijnlijk wordt met ursodeoxycholzuur de snelheid waarmee de ziekte voortschrijdt afgeremd en in veel gevallen de noodzaak tot transplantatie voorkomen. Indien door de behandeling het bilirubine en het albumine normaal worden is dit voor de prognose uiterst gunstig. Indien er sprake is van een eindstadium van de aandoening kan een levertransplantatie nood - zakelijk zijn. Na transplantatie kan er na jaar opnieuw een PBC ontstaan. De medicatie die gebruikt wordt tegen afstoting speelt mogelijk een rol bij het terugkeren van de ziekte. Zo zou tacrolimus minder kans geven op terugkeer van de aandoening dan cyclosporine. Leefwijze Voor PBC gelden geen speciale dieet adviezen. Zoals in feite voor iedereen geldt, wordt een normaal, gezond voedingspakket, met voldoende vitaminen en kalk, geadviseerd. Er zijn geen gegevens die er op wijzen dat het gebruik van alcohol in beperkte hoeveelheid schadelijk is. De mate van vermoeidheid is per patiënt wisselend. Er zijn geen aanwijzingen dat de kans op het krijgen van bijwerkingen van andere geneesmiddelen verhoogd is. Patiënten met PBC kunnen geneesmiddelen doorgaans in de gebruikelijke, normale doseringen gebruiken, tenzij er sprake is van een ernstiger ziektebeeld. Bij twijfel kan uiteraard altijd overlegd worden met de behandelend arts of de apotheker. 10

11 Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) Wat is Primaire Scleroserende Cholangitis? PSC is een chronische ontsteking van de galwegen, waarbij vooral littekenvorming optreedt. Door de littekenvorming neemt de elasticiteit in de galgangen af. Er ontstaan vernauwingen in de galwegen. De ziekte kan de galwegen op elk niveau aantasten. Dus zowel de kleine galwegen binnen de lever, als de grotere afvoerende galwegen buiten de lever kunnen aangedaan zijn. Primaire betekent dat de ziekte een onbekende oorzaak heeft, Scleroserend staat voor litteken - vorming, Cholangitis betekent ontsteking van de galwegen. Door de vernauwingen in de galwegen kan de gal moeilijker doorstromen en gaat zich ophopen (galstuwing of cholestase). Deze gal bevat ook galzuren die schadelijk zijn en uiteindelijk de levercellen beschadigen. Daardoor kan in een later stadium een cirrose ontstaan. Het beloop van de ziekte en de tijd tot er een cirrose ontstaat, is per individu zeer verschillend. Toelichting gal De gal wordt in de lever geproduceerd en komt eerst terecht in heel kleine afvoerkanaaltjes binnen de lever. Deze kanaaltjes komen samen in steeds grotere kanaaltjes (galgangen of galwegen) die uiteindelijk buiten de lever samen komen in twee grote galwegen die samen de grote galgang (ductus choledochus) vormen. De gal wordt daar via een klein zijkanaaltje naar de galblaas vervoerd en wordt daar voor een deel opgeslagen tot de gal verder stroomt via de grote galgang naar de twaalfvingerige darm. Daar wordt de gal gebruikt voor de vertering van vet. Met de gal worden veel stoffen vervoerd o.a. het bilirubine (de geelkleurstof) en het cholesterol. Oorzaak Het is niet precies bekend, waardoor de ziekte wordt veroorzaakt. Wel weten we dat het immuunsysteem erbij betrokken is zonder dat het een echte auto-immuun ziekte is. Verder spelen waarschijnlijk ook ontstekingsreacties op infecties een rol. Ook de genetische aanleg speelt vrijwel zeker een rol. We spreken dus van een ziekte met meerdere mogelijke oorzaken. Ongeveer 70% van de PSC patiënten heeft ook een chronische darmontsteking (meestal colitis ulcerosa en soms de ziekte van Crohn). Het duurde lang voordat de diagnose werd gesteld. Uiteindelijk ben ik doorverwezen naar het UMC, waar al snel duidelijk werd wat ik had. 11

12 Klachten PSC kan jarenlang zonder klachten verlopen. Klachten die bij PSC kunnen voorkomen zijn moeheid, pijn in de rechter bovenbuik, jeuk, koorts en geelzucht. Vooral vermoeidheid is een veelgehoorde klacht. In een later stadium kunnen door een tekort aan galvloeistof in de 12-vingerige darm problemen ontstaan met de vetvertering. Hierdoor kan men last krijgen van vetdiarree en een tekort aan vetoplosbare vitaminen. Bovengenoemde klachten zijn erg individueel bepaald. Ze komen niet bij elke PSC-patiënt voor en ook niet in gelijke mate. Vaak wordt bij patiënten eerst de diagnose van chronische darmontsteking gesteld, waarna soms pas jaren later de diagnose van PSC volgt. Maar het omgekeerde komt ook voor. Diagnose Bloedonderzoek In eerste instantie wordt meestal bloedonderzoek gedaan naar de leverfuncties. Bij PSC is een lichte verhoging van de leverenzymen te zien (alkalische fosfatase en Gamma GT). De leverwaardes wijzen dan in de richting van een verminderde afvoer van de galvloeistof. Ook kan worden gekeken naar het al dan niet aanwezig zijn van de auto-antistoffen p-anca. MRI Bij elke verdenking van een PSC moet een MRCP worden gemaakt. Een MRCP is een MRI-scan van de galwegen (en de alvleesklier). Op de gemaakte afbeelding is het karakteristieke beeld van de vele vernauwingen en verwijdingen, het zogenaamde kralensnoer, zichtbaar. ERCP In een aantal gevallen is een ERCP noodzakelijk. Dit onderzoek wordt met name gedaan wanneer het vermoeden bestaat dat een ingreep in de galwegen noodzakelijk kan zijn. Een ERCP-onderzoek wordt gedaan onder een lichte verdoving. Met behulp van een kijker en een slangetje, dat via de slokdarm en maag in de dunne darm wordt gebracht, wordt contrastvloeistof in de galwegen gespoten, waarna er röntgenopnames gemaakt kunnen worden van de galwegen. Tijdens de ingreep kan de arts ook hapjes weefsel nemen (biopten), die vervolgens in het laboratorium worden onderzocht. Een ERCP kan ook gebruikt worden om in de galwegen een plastic buisje (stent) aan te brengen. Dit buisje zorgt ervoor dat ernstig vernauwde galwegen open blijven. 12

13 Leverbiopt In principe is een leverbioptie niet relevant, tenzij de MRCP onvoldoende houvast biedt. Met een leverbiopt kunnen afwijkingen in de kleinste galwegen worden gevonden. Bij het ontbreken van afwijkingen in de grotere galwegen spreken we dan van een small-duct PSC. Bij PSC worden in ongeveer 70% van de gevallen in het biopt de typische uienringen gevonden. Ook kan er sprake zijn van een overlapsyndroom, waarbij er in het leverbiopt bijvoorbeeld ook verschijnselen van een AIH kunnen worden gevonden. Behandeling Er is geen genezende behandeling voor PSC. De behandeling richt zich op het voorkomen van ziekteverschijnselen. Het medicijn ursodeoxycholzuur (Ursochol of Ursofalk) heeft vrijwel zeker geen invloed op de uiteindelijke uitkomst van de PSC. Uit literatuuronderzoek blijkt dat hogere doseringen van dit middel schadelijk zijn. Een dosering van mg/kg is vrijwel zeker niet schadelijk en geeft vaak verbetering van de leverfuncties bij bloedonderzoek. Verder kan het gebruik mogelijk een positief effect hebben op het tegengaan van de groei van darmpoliepen. Op dit moment zijn er studies gaande naar het Nor-ursodeoxycholzuur (een variant van ursodeoxycholzuur), met veelbelovende resultaten. De behandeling bestaat verder uit het bestrijden van voorkomende klachten. Er kan medicatie tegen jeuk worden gegeven (Questran, Rifampicine, Naltrexon) en voedingssupplementen om vitaminetekorten te voorkomen of te behandelen. Als gevolg van de galstuwing ontstaat vaak een tekort aan vet-oplosbare vitamines (A-D-K-E). Het is van groot belang dat deze indien nodig worden aangevuld. Door mijn medicijnen heb ik geen geelzucht meer en heb ik ook weinig last meer van koliekaanvallen. De jeuk en moeheid is wel altijd gebleven, dat gaat met ups en downs. Het beloop van PSC Door de ophoping van schadelijke galzuren kan op langere termijn het leverweefsel aangetast worden. Hierdoor ontstaat een levercirrose. Als gevolg van de levercirrose kan het bloed niet meer via de normale wegen door de lever stromen, en ontstaat er stuwing. Het bloed zoekt omwegen, o.a. via de aderen van de slokdarm, die hierdoor uitzetten. Als de druk in deze spataderen te groot wordt, kunnen deze gaan bloeden. 13

14 Als gevolg van de vernauwing van de galwegen kan de gal niet goed afvloeien en kunnen geelzucht (icterus) en bacteriële ontstekingen ontstaan (cholangitis). Indien er sprake is van vernauwingen die de galstroom ernstig belemmeren dan kan dit een reden zijn om deze vernauwingen te behandelen met een dilatatie (behandeling gericht op verwijding) en eventueel met het plaatsen van een stent (plastic buisje). De behandeling wordt door middel van een ERCP gedaan waarbij een ballon wordt ingebracht. Daarna wordt de ballon opgeblazen zodat de ver nauwing wordt opengeduwd. Soms is het plaatsen van een tijdelijke stent nodig om de galgang open te houden. Een risico van ernstige vernauwingen is het ontstaan van bacteriële ontstekingen. Ook kan door ernstige vernauwingen de geelzucht toenemen. Ernstige vernauwingen noemt men dominante stenosen. PSC-patiënten hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van een galgangcarcinoom. Elke 10 jaar dat iemand PSC heeft, heeft hij ongeveer 7% tot 9% kans op een galgangcarcinoom. Belangrijke risicofactoren zijn een verhoogd bilirubine, spataderbloedingen, status na darmresectie, een chronische colitis ulcerosa met een darmcarcinoom of onrustige cellen. Ook de duur van de colitis en een specifieke erfelijke aanleg spelen een rol. Er bestaat geen waterdichte methode om een dergelijk carcinoom in een vroeg stadium te ontdekken. Toch wordt wel aangeraden om met enige regelmaat het Ca 19.9 te bepalen. Dit is een tumormarker. Als deze factor stijgt in combinatie met stijging van het bilirubine moet ernstig gekeken worden of er aanwijzingen zijn voor een carcinoom. Verdachte plekken kunnen bij een ERCP inwendig geborsteld worden om op deze manier zekerheid te krijgen over de diagnose. Als er onrustige cellen worden gevonden, is dit altijd een reden om het traject voor transplantatie te starten, tenzij hier contra-indicaties voor zijn. Verder wordt aangeraden om bij elke PSC-patiënt in elk geval ook een colonoscopie te doen, ook als er geen darmklachten zijn. Bij PSC-patiënten met een meer gevorderde ziekte is ook elke twee jaar een controle colonoscopie nodig evenals een echo van de galblaas om afwijkingen daarin tijdig te kunnen vaststellen. Het tijdstip voor een levertransplantatie is niet altijd makkelijk te bepalen. Uiteraard is er een indicatie als er sprake is van een eindstadium van de cirrose met slokdarm bloedingen enz. Maar er is ook een reden voor transplantatie bij steeds terugkerende ontstekingen en toenemende geelzucht door dominante stenoses. Ook bij een verdenking op een galgang carcinoom is er dus een reden voor transplantatie. De transplantatie kent in principe een prima overleving van zeker 85% na 5 jaar. Na de transplantatie wordt aangeraden om ter controle colonoscopieën uit te voeren. Na transplantatie kan de colitis verslechteren of zelfs nieuw ontstaan. Ook PSC kan na de transplantatie terugkeren in de lever. 14

15 Overlapsyndromen Overlapsyndromen zijn zeer zeldzaam. Het zijn aandoeningen die een combinatie van verschijnselen tonen, waardoor ze niet geheel passen bij de ziektebeelden AIH, PSC en PBC. Bekend zijn de combinaties van AIH en PSC, en AIH en PBC en Auto-immuun Cholangitis. Overlapsyndromen komen relatief vaker voor bij kinderen. Het onderscheid tussen bovenstaande overlapsyndromen wordt bepaald door het patroon van laboratoriumafwijkingen, door de aanwezigheid van bepaalde auto-antistoffen en door de afwijkingen in het leverbiopt. De behandeling van deze overlapsyndromen wordt per patiënt bekeken en bestaat vaak uit een combinatie van de middelen prednison en ursodeoxycholzuur, al dan niet aangevuld met Azathioprine. Gebleken is dat auto-immuun Cholangitis matig op de behandeling reageert. Cijfers PSC komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (ongeveer in de verhouding 2 : 1). Uit de literatuur komt naar voren dat in Noord Europa waarschijnlijk bij ongeveer 100 op de miljoen mensen de diagnose PSC voorkomt, dus in Nederland ongeveer 1600 patiënten. Wanneer er reeds sprake is van een chronische darmziekte, is de kans op een PSC ongeveer 15%. Omgekeerd, wanneer de diagnose PSC wordt gesteld, blijkt ongeveer 70% van de PSC-patiënten een chronische darmaandoening te hebben. Bij 45-58% van de PSC-patiënten ontstaat gedurende het beloop van de ziekte een ernstige vernauwing van de grotere afvoerende galwegen, waardoor geelzucht en/of ontsteking van de galwegen ontstaan. 15

16 Verklarende woordenlijst ALT / ALAT AMA anti-mitochondrial antibodies ANF = ANA anti-nucleaire factoren + anti-nucleaire antilichamen AST / ASATA Aspartaat aminotransferase Bifosfonaat Cholangitis Cholestase Cholesterol Colitis ulcerosa Endoscoop ERCP Immunoglobuline Leverbiopt Levercirrose MRCP P ANCA s (anti-neutrophil - cyto plasmatic antibodies) Scleroserend SLA SMA (Smooth-muscle antibodies) Stent Xanthelasmata Xanthomen Een van de enzymen uit de lever die in het bloed verhoogd zijn bij levercelschade. Antilichamen gericht tegen mitochondriën. Mitochondriën zijn onderdelen van cellen en liggen buiten de kern. Auto-antilichamen gericht tegen onderdelen van de celkernen. Eén van de enzymen uit de lever die in het bloed verhoogd zijn bij leverschade. Medicatie ter bevordering van botopbouw. Ontsteking van de galwegen. Galstuwing (ophoping van gal); treedt op als het transport van de galvloeistof verhinderd wordt. Lichaamseigen stof, ook aanwezig in vette voedingsmiddelen. Kan bij overdaad hart- en vaatziekten veroorzaken. Steriele (dus niet door bacteriën of virussen) ontsteking van de dikke darm die chronisch verloopt. Instrument waarmee een arts via een natuurlijke ingang (mond of anus) in het lichaam kan kijken. Een methode om met behulp van een endoscoop verrichtingen uit te voeren aan de galwegen. Bijv. een vernauwing opheffen of een steen verwijderen. Verzamelnaam voor alle antistoffen (of antilichamen of afweerstoffen) in het bloed. Het stukje weefsel dat door middel van een holle naald uit de lever wordt gehaald. Bindweefselvorming in de lever, met verandering van de structuur en opbouw van de lever. Het zichtbaar maken van de galwegen door een MRI-scan. Auto-antistoffen gericht tegen bepaalde stoffen in de witte loedcellen van het lichaam. Verhardend Antilichamen gericht tegen de lever. Anti-lichamen gericht tegen glad spierweefsel. Buisje dat via een endoscoop in een vernauwing wordt geplaatst om deze te verwijden. Gelige vetophopingen in de oogleden. Vetophopingen onder de huid vooral op drukplaatsen bv. bij de ellebogen of op de billen. Nederlandse Leverpatiënten Vereniging Utrechtseweg EA Amersfoort info@leverpatientenvereniging.nl Leverpatienten KvK September