Bezinking óf CRP? Bezinking én CRP? Alleen CRP? W.V.Martina / Klin. Chem.

Transcriptie

1 Bezinking óf CRP? Bezinking én CRP? Alleen CRP? W.V.Martina / Klin. Chem.

2 Stelling Ja Nee Bij een verdenking op een infectie vraag ik altijd een bezinking én CRP aan.

3 CRP, bezinking of beide? Aanvragen huisartsen en specialisten ADC 2014 Totaal CRP Totaal BSE

4 CRP en BSE aanvragen huisartsen en specialisten 2014 Huisartsen en Specialisten 2014 Aantal Percentage Alleen CRP ,8 % Alleen BSE ,0 % CRP + BSE ,2 % Totaal % Dus; Meestal wordt bezinking aangevraagd Als CRP wordt aangevraagd meestal in combinatie met BSE Alleen CRP wordt sporadisch aangevraagd

5 Meting van interleukinen, procalcitonine, etc. Diagnose: ontstekingen Koorts (temperatuur meten) Leukocyten en differentiatie Bezinking van de erytrocyten Bacterie kweek Meting van CRP (acute fase eiwit)

6 Acute Fase Reactie Positieve acute fase eiwitten verhoogde plasma concentraties; toegenomen synthese door hepatocyten (2-100 x) -C-reactive protein (bevordert fagocytose van bacteriën; opsonisatie) -a1-anti-trypsine (anti-proteïnase; bescherming tegen weefselschade) -fibrinogeen (stollingseiwit) -ceruloplasmine (kopertransport eiwit) -a2 macroglobuline (anti-proteïnase) -ferritine (ijzeropslag) -mannose-binding protein (fixeert complement, bevordert opsonisatie) -serum amyloid A (lijkt op CRP), serum amyloid P component -haptoglobine (bindt vrij Hb bij intravasculaire hemolyse)

7 Negatieve acute fase eiwitten Acute Fase Eiwitten verlaagde plasmaconcentraties; tgv toegenomen vasculaire permeabiliteit, verminderde synthese in lever -albumine (reserve- en transporteiwit; lange 1/2 waarde tijd) -transferrine (ijzertransport) -pre-albumine (transporteiwit T4, RBP; eiwitvoedingsstatus)

8 C-reactive protein (CRP) bindt aan fosfolipide componenten van pathogenen en beschadigde cellen bevordert fagocytose activeert complementcascade meest gevoelige acute fase eiwit bacteria/fungi/ damaged cells -6-8 u na schade verhoogd -maximum na u -verhoging tot 30 x (ref. < 5 mg/l) -korte 1/2 waardetijd (9-12 u) betere ontstekingsmarker dan BSE

9 Bezinking van de erytrocyten

10 Stelling Ja Nee De bezinking is van minder factoren afhankelijk dan de CRP, en is daarmee eenvoudiger te interpreteren.

11 Bezinking vs CRP Geslacht Bezinking CRP - Man/vouw <15/23mm/h Leeftijd - Anemie - Zwangerschap - Vorm afwijking erytrocyten - Omgevingstemperatuur - Geneesmiddelen -

12 Stoorfactoren BSE vs CRP Bezinking CRP Anemie Polycythemie Vormafwijkingen erytrocyten Bewaartemperatuur Geneesmiddelen Aspirine NSAID s Cortison etc Methyldopa etc Warm Koud

13 Kosten BSE vs CRP Bezinking CRP SVB tarief Naf 18,0 Naf 18,0

14 Stelling Ja Nee Bij een patiënt met een verdenking op een acuut probleem vraag ik een CRP aan. Bij een patiënt met een chronisch probleem vraag ik een bezinking aan.

15 CRP vs bezinking

16 Interpretatie CRP Redelijke correlatie met mate van weefselafbraak; sensitieve marker Persistentie van verhoogd CRP, proces niet onder controle (ontstaan van nieuwe schade) Seriële meting geeft inzicht in succes van therapie

17 Interpretatie CRP Oorzaak voor weefselschade/ontsteking wordt slecht voorspeld; slecht specifiek Bij verdenking infectie; Hoe hoger het CRP hoe groter de kans dat een infectie de oorzaak is (hoog > 10,0 mg/dl)

18 CRP is een aspecifieke marker!! Sterke CRP acute fase respons Infectie Allergische complicatie van infectie Inflammatoire ziekten Necrose Trauma Maligniteit Geringe of afwezige CRP acute fase respons Bacterieel Systemische/ernstige schimmel infectie Mycobacterieel Viraal Reumatische koorts Erythema nodosum Juveniele chronische artritis Ziekte van Bechterew Artritis psoriatica Systemische vasculitis Polymyalgia reumatica Ziekte van Reiter Ziekte van Chron Familiare Mediterrane koorts Myocard infarct Tumor embolisatie Acute pancreatitis Operatie Brandwonden Fracturen Lymfoom Carcinoom Sarcoom SLE Scleroderma Dermatomyositis Colitis Ulcerosa Leukemie Graft versus host

19 Stelling Ja Nee Bij een patiënt die al een week klachten heeft zijn bezinking én CRP altijd verhoogd

20 Correlatie CRP en BSE Eerste 700 willekeurige bepalingen 2014 van huisartsen en specialisten

21 Correlatie CRP en BSE Bij langer bestaande infectie zullen BSE en CRP meestal beide verhoogd zijn.

22 Indicaties CRP bij HA Indicatieverbreding? Kind met koorts Buikpijn Diverticulitis Appendicitis Vervolgen van therapie

23 Stelling Ja Nee Een hoog CRP (> 10,0 mg/l) is bewijzend voor een bacteriële infectie.

24 Vergelijk 56 patiënt met lage luchtweg infectie 39 met bewezen bacteriële infectie 17 met bewezen virale infectie

25 Bacterieel vs Viraal CRP waarde CRP > 10,0 CRP 2,0-10,0 CRP < 1,0 Interpretatie Meest passend bij bacteriële infectie Passend bij bacteriële infectie en virale infectie Sluit bacteriële infectie uit, maar virale niet Voorwaarde; er moet een klinisch beeld zijn dat kan passen bij een infectie, dan pas interpretatie zoals hierboven weergegeven

26 Stelling Ja Nee Bij een patiënt met sterke verdenking luchtweginfectie en een gemeten CRP van 12,0 wil ik na 3 dagen controleren of de therapie met antibiotica aanslaat. Ik meet een CRP van 8,0. Op basis van deze uitslag concludeer ik dat de therapie aanslaat.

27 Typisch verloop CRP en BSE Daling BSE afhankelijk van halfwaardetijd veroorzaker verhoogde bezinking; -fibrinogeen 4 dagen -IgG, A of M tot 4 weken (M-proteïne). Half waarde tijd CRP 9 tot 12 uur

28 Kritisch verschil lab uitslag Afwijking van laboratorium uitslag met voorgaande uitslag waarbij met 95% zekerheid sprake is van klinisch relevant verschil. Is afhankelijk van biologische variatie en analytische variatie. Voor CRP is kritisch verschil tussen twee waarden 120%. Echter bij seriële meting is deze kleiner.

29 Kritisch verschil lab uitslag Dag CRP CRP CRP Interpretatie * * 75 Waarschijnlijk geslaagde behandeling Waarschijnlijk geen geslaagde behandeling Waarschijnlijk geslaagde behandeling * Tussen verschillende dagen geen kritisch verschil, maar door seriële meting wel kritisch verschil

30 Stelling Ja Nee Bij kind met koorts (< 3jaar) bepaal ik een CRP. Op basis van de CRP-uitslag verwijs ik het kind door naar de 2 e lijn.

31 NHG standaard Kind met koorts Doel CRP meting; voorspellen ernst van het beloop Meeste kinderen hebben virale infectie met goedaardig beloop Klein deel heeft bacteriële infectie met ernstig beloop zoals meningitis of sepsis. Ernstig zieke kinderen worden naar de 2 e lijn doorverwezen. Heeft bloedonderzoek bij kinderen, die klinisch geen zieke indruk maken, consequenties?

32 Voorspellende waarde van CRP bij kind met koorts Onderzoek Grenswaarde mg/l Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Relatief risico bij positieve uitslag Galletto-Lacour ,1 Carrol ,79 Pulliam Isaacman ,3 Gendrel ,43 Thayyil ,23 Alle onderzoeken uitgevoerd in de 2 e lijn, heeft dus al een voorselectie (doorverwijzing van ernstig zieke kinderen) plaats gevonden. Hoe hoger het CRP, hoe groter de kans op ernstig beloop. Echter meeste kinderen met koorts hebben geen verhoogd CRP, dus verwijzing op basis kliniek is beter en efficiënter.

33 Conclusies; kind met koorts Lage a priori kans in 1 e lijn CRP is; Onvoldoende specifiek voor vroege herkenning op ernstig beloop Onvoldoende sensitief; relatief veel FN Aanvullend lab wordt onderzoek niet aanbevolen in standaard. Evt urine onderzoek zeker bij < 2 jaar zonder focus

34 Stelling Ja Nee Een patiënt met pijn in de linker onderbuik CRP uitslag van 35 mg/l stuur ik door naar de 2 e lijn met verdenking diverticulitis

35 NHG-standaard diverticulitis Sterk vermoeden van een ongecompliceerde diverticulitis bij; Binnen enkele dagen ontstane aanhoudende scherpe, stekende pijn links onder in de buik, én Druk- en/of loslaatpijn alleen links onder in de buik, én Afwezigheid van alarmsignalen Koorts (> 38 0 C) en een verhoogd CRP (> 20 mg/l) kunnen de diagnose ondersteunen

36 NHG-standaard diverticulitis Sterk vermoeden gecompliceerde diverticulitis indien één of meer alarmsignalen aanwezig zijn; Tekenen van peritoneale prikkeling Tekenen van ileus Rectaal bloedverlies Lokaal palpabele weerstand Hypotensie Sterk verhoogd CRP (> 100mg/l)

37 Richtlijn diverticulitis CRP > 20 mg/l ondersteunt diagnose (ongecompliceerde) diverticulitis bij verdachte kliniek Specificiteit is matig, dus; CRP< 20 mg/l maakt diverticulitis onwaarschijnlijk (d.d. niet inflammatoir zoals obstipatie) CRP > 100 mg/l maakt diagnose gecompliceerde diverticulitis aannemelijker Weinig evidence based afkapwaarden (experts opinions)

38 Stelling Ja Nee Een patiënt met; misselijkheidsklachten buikpijn rond de navel CRP 8 mg/l Bij deze patiënt is appendicitis zeer onwaarschijnlijk

39 Diagnose acute appendicitis Test Sensitiviteit % Specificiteit % Leuko s > 10 en CRP > Leuko s > 10 of CRP > Leuko s > 10 en CRP > 12 en neutrofielen > 70% Leuko s > 10 of CRP > 12 of neutrofielen > 70% Dus : Leuko < 10 en CRP < 12 maakt diagnose appendicitis niet waarschijnlijk.

40 Richtlijn appendicitis heelkunde 2010 Van klinisch én laboratorium onderzoek hebben een verhoging van het totale aantal leukocyten en een verhoging van het CRP, het hoogste discriminerende vermogen. Een verhoging van het CRP alleen is een matige voorspeller van de diagnose appendicitis. Verhoging als volgt gedefinieerd in bijlage CRP > 10 Leuco >12

41 Appendicitis Meten van bezinking is geen goede test voor diagnose appendicitis BSE > 10 mm/h bij appendicitis (Ameland et al. (1989) Sensitiviteit 32% Specificiteit 65% Aanbeveling richtlijn; Bij verdenking appendicitis niet routinematig BSE laten bepalen

42 Conclusies Appendicitis Klinische en laboratorium variabelen hebben individueel een laag discriminerend vermogen. Echter gecombineerd hebben zij een hoog discriminerend vermogen. Van klinisch en laboratorium onderzoek hebben verhoging van totale aantal leukocyten en verhoging van CRP, het hoogste discriminerende vermogen Een verhoging van CRP alleen is een matige voorspeller voor de diagnose appendicitis

43 Take home message BSE obsoleet? CRP is betere parameter dan BSE Intensiteit van acute fase reactie is een maat voor de ziekte CRP heeft een snellere kinetiek en een groter dynamisch bereik dan de rest. Acute fase respons kan interferen met de diagnostische waarde voor laboratoriumonderzoek Voor het vervolgen van een chronische ontsteking verdient de voorkeur een eiwit met een langere halfwaardetijd zoals, α1 antichymotrypsine

44 Einde. Vragen?