Probleem-georienteerde kliniek Icterus. W. Van Steenbergen

Transcriptie

1 Probleem-georienteerde kliniek Icterus W. Van Steenbergen Arts 1,

2 Casus 1: Man, 53 jaar Raadpleging Sinds één week: Vermoeidheid Sclerale icterus, donkere urine, ontkleurde stoelgang Verlof in Zuid-Frankrijk in augustus 2005

3 Casus 1: Man, 53 jaar Labo: Hemoglobine 15,5 g/dl (14-18) Witte bloedcellen 5,2 x 109/l (4,0-10,0) Bilirubine totaal 11,1 mg/dl (< 1,0) Bilirubine direct 7,7 mg/dl (< 0,5) Alkalische fosfatasen 619 U/l (< 270) AST 2317 U/l (< 38) ALT 3347 U/l (< 41) Ferritine 8360 µg/l (30-400) Transferrine saturatie 46% (<45%) PTT 100%

4 Casus 1: Man, 53 jaar Medische antecedenten 1987: acute hepatitis B Persisterend gestoorde levertests Alcoholgebruik: een fles wijn per dag, later verminderd tot een halve fles per week Raadplegingen in 2001, 2002 en juli 2004: Gestoorde levertests Gewicht 87 kg Lengte 173 cm Normaal klinisch onderzoek Echografie: hyperechogeen aspect van het leverparenchym Leverbiopsie uitgevoerd

5 Casus 1: Man, 53 jaar Parameters Ref. Alkalische fosfatasen < 270 AST < 38 ALT < 41 GammaGT < 53 Triglyceriden < 180

6 Casus 1: Man, 53 jaar Vragen Wat zijn de mogelijke oorzaken van het leverlijden voorafgaand aan de huidige raadpleging? Beredeneer de differentiële diagnostiek. Wat zijn de mogelijke oorzaken van het leverlijden vastgesteld bij de huidige raadpleging? Beredeneer de differentiële diagnostiek. Welke onderzoeken zou je voorstellen?

7 Casus 2: Man, 68 jaar Raadpleging maart 1999 Sinds kinderleeftijd: Icterus, donkere urine, ontkleurde stoelgang Geen jeuk Geen abdominale pijn Nooit diagnose gesteld Echografie: normaal

8 Casus 2: Man, 68 jaar Labo: Hemoglobine normaal Bilirubine totaal 11 mg/dl (< 1,0) Bilirubine direct 9 mg/dl (< 0,5) Alkalische fosfatasen, gammagt normaal

9 Casus 2: Man, 68 jaar Vragen Wat zijn de mogelijke oorzaken van het leverlijden? Beredeneer de differentiële diagnostiek. Welke onderzoeken zou je voorstellen? Dienen er therapeutische maatregelen genomen te worden?

10 Casus 3: Man, 71 jaar Raadpleging april 2001 Sinds vier weken pijnloze icterus Geen medische antecedenten Geen alcoholabusus, roken Geen gebruik van medicatie

11 Casus 3: Man, 71 jaar Labo Bilirubine totaal 12,2 mg/dl Bilirubine direct 8,9 mg/dl Alkalische fosfatasen 1640 U/l (< 270)

12 Casus 3: Man, 71 jaar ERCP Cholangiografie

13 Casus 3: Man, 71 jaar NMR pancreas T1: hypointens aspect pancreas T2: hyperintens aspect pancreas

14 Casus 3: Man, 71 jaar Vragen Wat zijn de mogelijke oorzaken van de icterus? Beredeneer de differentiële diagnostiek. Welke therapeutische maatregelen kunnen genomen worden?

15 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Sinds vier jaar klachten van jeuk Bij herhaald bloedonderzoek sinds meerdere jaren gestoorde levertests Alk fosfatasen ~ 1500 U/l GammaGT ~ 900 U/L Licht gestoorde AST en ALT Verhoogd cholesterol 350 mg/dl Echografie: normaal

16 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Sinds een maand Uitgesproken vermoeid, opgezet abdomen Gele ogen, donkere urine Klinisch onderzoek Icterus Krabletsels Xantelasmata van de oogleden Spider naevi Labo Bilirubine totaal 7 mg/dl Bilirubine direct 5 mg/dl AST en ALT fors verhoogd tot 500 U/l

17 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Stel een probleemlijst op Differentieel diagnoses Zijn er essentiele gegevens die ontbreken Welke gegevens uit klinisch onderzoek kunnen u helpen bij diagnose? Wenst u labogegevens? Welke? Aanvullend technisch onderzoek? Behandeling voor meest wschl diagnose?

18 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Probleemlijst Vrouw van middelbare leeftijd Obstructieve icterus Hoge transaminasen Klinische stigmata van gedecompenseerde cirrose Antecedenten van chronische cholestase met normale echografie

19 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Differentieel diagnoses Primaire biliaire cirrose Autoimmune hepatitis Autoimmune cholangitis Primaire scleroserende cholangitis Overlapsyndroom PBC/AIH

20 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Essentiele gegevens die ontbreken Weefselantistoffen Recente echografie

21 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Gegevens uit klinisch onderzoek die helpen bij diff diagnose Xantelasmata Jeuk chronisch met krabletsels Wijzen in richting van cholestatische pathologie type PBC

22 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Wenst u labogegevens? Weefselantistoffen AMF ANF ASMF IgM Gammaglobulinen PTT, kreatinine, albumine,

23 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Aanvullend technisch onderzoek? Echografie Leverbiopsie

24 Casus 4: Vrouw, 57 jaar Behandeling van meest waarschijnlijke diagnose? PBC: ursodeoxycholzuur AIH: corticoiden azathioprine Evt plannen van levertransplant