Ketoacidose: caveats en pitfalls

Transcriptie

1 Ketoacidose: caveats en pitfalls Katelijn Decochez, Karlien Francois, Brigitte velkeniers 3 december 2010

2 Definitie Hyperketonemie + Metabole acidose + Hyperglycemie

3 Epidemiologie Mortaliteit 5 à 10% in Westerse landen

4 The discovery of insulin in 1922

5 Oorzaken De novo DM type 1 (10-15%) Niet-inspuiten van insuline vb. nausea, anorexie (acidose, GI last, infectie); juist MEER insuline nodig Verhoogde insulinenood (10-15%) stress (infectie, AMI, chirurgie, trauma); productie counterregulatory hormones Infectie is de meest voorkomende identifieerbare oorzaak van ketoacidose (35%): meest frequent pneumonie, urineweginfectie Geen onderliggende oorzaak bij 40%

6 Pathogenese Contra-regulatoire hormonen Absoluut / relatief insuline tekort Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen Productie door glycogenolyse neoglucogenese Opname van glucose perifeer insuline insuline resistentie Sterke organische zuren Ketogenese door insuline contra-reg hormonen (catecholamines) Aceton, aceto-acetaat, 3β-OH-boterzuur

7 Pathogenese Contra-regulatoire hormonen Absoluut / relatief insuline tekort Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen Osmotische diurese Urinair verlies van glucose Ketonurie Dehydratie Hypotensie Acidose Hyperventilatie (KussmaulAH) Ionenstoornissen hyperk (shift IC naar EC)

8 Symptomen Ontwikkelt zich meestal op enkele dagen tijd Osmotische diurese => polyurie, polydipsie, gewichtsverlies dehydratie, hypotensie Vermoeidheid Digestief (intestinale parese): nausea, braken, abdominale pijn Kussmaul ademhaling, aceton geur Spierkrampen Δ elektrolieten Visusstoornissen Δ osmolariteit Verminderd BWZ, somnolentie, 10% coma

9 Ketoacidose: caveats en pitfalls Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk

10 CASUS 1: vrouw, 21 jaar diabetes mellitus met insuline-therapie wil geen gewichtstoename, beperkt daarom insuline-injecties hyperglycemieen thuis achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, epigastrische pijn, apyretisch glycemie 603mg/dl BD 98/64 mmhg, HR 95/, RR 35/, BMI 22kg/m 2 stuporeus normaal thoracaal en abdominaal onderzoek

11 Biologie art bloedgas 7.02/11/146/3/3/-26,2/96 glycemie 603 mg/dl (HbA1c 12%) creatinine 1.24 mg/dl ( ) natrium 140 meq/l ( ) kalium 5.7 meq/l ( ) chloor 102 meq/l ( ) HCO3- <5 meq/l (22-31) anion gap 24 meq/l (10-18) calcium 10.2 mg/dl ( ) geen majeur inflammatoir bloedbeeld hemoglobine 15.5 g/dl ( ) Urinaire dipstick ++++ voor ketonen

12 UW DIAGNOSE? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) Keto-acidose

13 CASUS 2: vrouw, 53 jaar diabetes mellitus onder OAD slechte therapietrouw en slechte metabole controle polyurie polydipsie sinds 2 weken vermagering van 4kg op 10 dagen asthenie chron alcoholgebruik: 1 à 2 flessen wijn/d glycemie 381 mg/dl discrete tachypnoe, correcte klinische vullingsstatus BMI 31 kg/m2 rest fysiek onderzoek zonder bijzonderheden

14 Biologie art bloedgas 7.34/34/97/18/18/-7.3/95 glycemie 381 mg/dl (HbA1c 9.8%) creatinine 0.78 mg/dl ( ) natrium 140 meq/l ( ) kalium 4.1 meq/l ( ) chloor 100 meq/l ( ) HCO3-16 meq/l (22-31) anion gap 28 meq/l (10-18) gammagt 845 U/l (10-37) discreet verstoorde transaminasen geen majeur inflammatoir bloedbeeld Hb 13,8 g/dl ( ) MCV 87.9 fl (83-98) correcte stolling Urinaire dipstick negatief voor ketonen

15 UW DIAGNOSE? a) Lactaatacidose b) Keto-acidose c) Hyperosmolaire decompensatie

16 CASUS 3: vrouw, 86 jaar diabetes mellitus met insuline gekende hemochromatose achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, diarree, geen koorts glycemie 360mg/dl BD 88/53 mmhg, HR 105/, RR 26/, BMI 20kg/m 2 dehydratie+++, zakdoekteken+, verminderd bewustzijn abdominaal geprikkeld, peristaltiek zwak

17 Biologie art bloedgas 7.32/30/81/15/16/-9.6/94 glycemie 381 mg/dl (HbA1c 9.8%) creatinine 0.88 mg/dl ( ) natrium 134 meq/l ( ) kalium 4.6 meq/l ( ) chloor 103 meq/l ( ) HCO3-14 meq/l (22-31) anion gap 26 meq/l (10-18) inflammatoir bloedbeeld Hb 9,8 g/dl ( ) MCV 89 fl (83-98) correcte stolling Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen

18 UW DIAGNOSE? a) Keto-acidose b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie

19 CASUS 4: vrouw, 23 jaar diabetes mellitus onder OAD sinds 18m slechte therapie-trouw laatste weken nausea, acute epigastrische pijn, apyretisch polyurie, polydypsie sinds enkele weken, vermagering glycemie 460 mg/dl BD 105/61 mmhg, HR 95/, 36.7 C, BMI 30kg/m 2 normaal BWZ, normaal thoracaal onderzoek SIP+ diffuus gevoelig, rebound+ li

20 Biologie glycemie 460 mg/dl creatinine 0.57 mg/dl ( ) natrium 132 meq/l ( ) kalium 3.9 meq/l ( ) chloor 98 meq/l ( ) HCO3-13 meq/l (22-31) anion gap 25 meq/l (10-18) Nle levertests amylase 98 U/L (<113) lipase 946 U/L (50-200) geen inflammatoir bloedbeeld lactaat 1.1 mmol/l (<2.2) art bloedgas 7.40/36/88/21/22/-2.7/94 Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen

21 UW DIAGNOSE? a) Keto-acidose b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie

22 Ketoacidose: caveats en pitfalls Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk

23 De theorie: Fysiologie van ketonproductie Ketonemie / ketoacidose Fysiopathologie van ketonproductie bij - diabetes - chronisch ethylisme

24 Glucose- en vetmetabolisme insuline glucagon

25

26 Ketonemie en ketoacidose Definities Normaal: Hyperketonemie: Ketoacidose: ketonen < 0.5mM ketonen > 1mM ketonen > 3mM Etiologie Fysiologische Endocriene Toxische vasten diabetes mellitus alcohol langdurige fys act salicylaten ketogeen dieet

27 Diabetes ketoacidose hyperglycemie - ketonemie - metabole acidose

28 Ketonproductie bij DM type 1 Vrije vetzuren Acetyl CoA 3-ß-OHB ACETOACETAAT 80% 20% acetone NAD+ NADH NAD+ NADH

29 Alcoholische ketoacidose Chronisch ethylisme Sevrage Minimale voedselinname! glycemie laag - normaal!

30 Ketonproductie bij ethylisme Vrije vetzuren V-depletie, Acute ziekte Acetyl CoA glucagon 3ß-OHB acetoacetate 95% 5% NAD+ NADH NAD+ NADH acetone ethanol acetaldehyde acetate

31 Ketoacidose: caveats en pitfalls Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk

32 Diagnostiek: ketonen opsporen URINE: KETOSTIX Legal-reactie: nitroprusside - acetoacetaat nadelen: - VALS NEG: detecteert geen 3ß-OHB! bewaring - VALS POS: medicatie/tijdens behandeling - semi-kwantitatief - retrospectieve meting CAPILLAIR BLOED alleen bepaling 3ß-OHB (Precision Xceed Abbott, EH 62) SERUM bepaling van 3ß-OHB / AcAc / acetone

33 Diagnostiek: KLINIEK verhaal, kussmaul AH, acetongeur BEDSIDE Glycemie capillair + urine ketostix BIJKOMENDE ONDERZOEKEN

34 Back to business CASUS 1 DM type 1 + insuline, therapie-ontrouw ABG: 7.02/11/146/3/3/-26,2/96 Nitroprusside test: ketonen ++++ > DIAGNOSE? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) DIABETES KETOACIDOSE

35 Back to business CASUS 2 DM OAD, therapie-ontrouw, ethylisme ABG: 7.34/34/97/18/18/-7.3/95 Lactaat 1.7 mmol/l (<2.2) Nitroprusside test: ketonen - > DIAGNOSE? a) Lactaatacidose b) KETOACIDOSE c) Hyperosmolaire decompensatie

36 CASUS 2 > Is dit een diabetes ketoacidose? Serum ratio 3ß-OHB/AcAc: 7/1 > ALCOHOLISCHE KETOACIDOSE

37 Back to business CASUS 3 DM insuline, 86 jaar (14j diabetes) ABG: 7.32/30/92/15/16/-9.6/95 Nitroprusside test: ketonen +++ Labo: Antilichamen: GADA POS C-peptide 0.33 µg/l (<P10) < TYPE 1 DIABETES > DIAGNOSE? a) DIABETES KETOACIDOSE b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie

38

39 Back to business CASUS 4

40 CASUS 4 DM OAD, therapie-ontrouw HCO3-13 meq/l (22-31) anion gap 25 meq/l (10-18) lactaat neg ABG: 7.40/36/88/21/22/-2.7/94 Nitroprusside test: ketonen +++ TG mg/dl Chol 2004 mg/dl amylase 98 U/L 188 (<113) lipase 946 U/L 1847 (50-200) geen inflammatoir bloedbeeld C-peptide 0.26µg/L HbA1c 12.9% Antilichamen NEG

41 CASUS 4 TG 480 mg/dl Chol 400 mg/dl C-peptide 1.24 µg/l (dag 5 > P10) fam diabetes +++ labo ouders: vader TG 192 LDL chol 157 HbA1c 6.2% moeder TG 62 LDL chol 161 > DIAGNOSE? a) KETOACIDOSE ikv ketosis-prone Type 2 DM + ACUTE PANCREATITIS b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie