UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar DIABETES KETOACIDOSE EN PANCREATITIS. door. Valentine SCHOTTE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DIABETES KETOACIDOSE EN PANCREATITIS door Valentine SCHOTTE Promotor: Dierenarts P. Defauw Medepromotor: Prof. Dr. S. Daminet Casusbespreking in het kader van de Masterproef

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DIABETES KETOACIDOSE EN PANCREATITIS door Valentine SCHOTTE Promotor: Dierenarts P. Defauw Medepromotor: Prof. Dr. S. Daminet Casusbespreking in het kader van de Masterproef

5 VOORWOORD Ik zou graag enkele mensen bedanken die door hun steun en begeleiding geholpen hebben bij het tot stand komen van deze casusbespreking. In de eerste plaats zou ik hierbij graag mijn promotor dierenarts P. Defauw bedanken voor het begeleiden en meermaals nalezen en verbeteren van deze casusbespreking. Er werd daarbij telkens motiverende en opbouwende kritiek gegeven, wat mij stimuleerde om mij erg voor dit werk in te zetten. Ik zou mijn promotor bovendien willen bedanken voor de vlotte communicatie en het verschaffen van bijkomende informatie in verband met deze casus, wat mij op weg geholpen heeft bij het schrijven van deze casuïstiek. Ook mijn medepromotor Prof. Dr. S. Daminet zou ik graag bedanken voor het nalezen en verbeteren van deze bespreking. Verder zou ik graag iedereen bedanken die mij doorheen de hele studie onvoorwaardelijk gesteund heeft, wat geholpen heeft door te zetten wanneer het wat moeilijker ging.

6 VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... p. 1 INLEIDING... p. 2 LITERATUURSTUDIE... p. 3 1 Diabetes mellitus... p Types diabetes mellitus... p Type 1... p Type 2... p Type 3... p Symptomen... p. 4 2 Diabetes ketoacidose... p Pathogenese... p Symptomen... p Diagnose... p Behandeling... p. 7 3 Pancreatitis... p Etiologie... p Pathogenese... p Symptomen... p Diagnose... p Behandeling... p. 10 CASUÏSTIEK... p Signalement... p Anamnese... p Lichamelijk onderzoek... p Probleemlijst... p Lichamelijk onderzoek... p Anamnese en bevindingen van de eerstelijnsdierenarts... p Differentiaaldiagnose... p Aspecifieke klachten... p Polyurie/polydipsie... p Plantigrade gang... p Diagnostisch en therapeutisch plan... p Resultaten en bespreking... p Bloed- en urineonderzoek... p Echografie abdomen... p Radiografie thorax... p Diagnose... p Therapie... p Dag 1... p Dag 2... p Dag 3... p Dag 4... p Dag 5... p Dag 6... p Dag 7... p Prognose... p. 22 BESPREKING... p. 23 REFERENTIELIJST... p. 27

7 SAMENVATTING Diabetes ketoacidose is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus (O Brien, 2010) en is het meest frequent voorkomende endocriene spoedgeval bij de kat (Davis, 2001; Durkan, 2008). Kenmerkend voor deze aandoening is de aanwezigheid van lethargie, anorexie en braken, al dan niet voorafgegaan door de klassieke symptomen van diabetes mellitus (Kerl, 2001; O Brien, 2010). De diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van hyperglycemie, glucosurie, ketonurie en metabole acidose (Kerl, 2001; Stojanovic en Ihle, 2011), waarna verder onderzoek dient te worden uitgevoerd om de aanwezigheid van onderliggende, uitlokkende aandoeningen zoals pancreatitis en pyelonefritis op te sporen (Kerl, 2001). Pancreatitis is een aandoening, die bij 90% van de katten idiopathisch is (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007) en voornamelijk door atypische symptomen zoals lethargie, anorexie en gewichtsverlies gekenmerkt wordt (Gerhardt et al., 2001). Diagnose van deze aandoening bij de kat is bijgevolg niet gemakkelijk. De meest sensitieve en specifieke diagnostische testen voor feliene pancreatitis zijn bepaling van felien pancreaslipase in het bloed en echografie van het abdomen (Forman et al., 2004). De in deze casus besproken patiënt werd in shocktoestand op de faculteit aangeboden. Omwille van de slechte algemene toestand van de patiënt werd na aanbieden onmiddellijk infuustherapie opgestart ter stabilisatie van de kat. Na initiële stabilisatie werden diagnostische onderzoeken uitgevoerd. Omwille van de voorgeschiedenis en de klinische tekenen van de kat vermoedde men de aanwezigheid van diabetes ketoacidose, maar ook andere aandoeningen konden op dat moment nog niet worden uitgesloten. Er werd bijgevolg een volledig bloedonderzoek uitgevoerd, aangevuld met bloedgasanalyse en T4-, felien pancreaslipase-, FIV- en FeLV-bepaling. Ook een urineonderzoek en - cultuur werden uitgevoerd. Ter evaluatie van de eventuele aanwezigheid van onderliggende aandoeningen als oorzaak voor het optreden van diabetes ketoacidose, werden naast de reeds genoemde onderzoeken bovendien een echografie van het abdomen en radiografieën van de thorax uitgevoerd. Uit bovenstaande onderzoeken bleek bij deze patiënt de aanwezigheid van diabetes ketoacidose in combinatie met pancreatitis. Een klassieke behandeling van DKA werd vervolgens opgestart, bestaande uit infuustherapie met kaliumsupplementatie, snelwerkend insuline, aangevuld met analgesie, toediening van anti-emetica, maagzuurremmers, en nutritionele ondersteuning. Met de ingestelde therapie verbeterde de klinische toestand van de patiënt relatief snel en kon na enkele dagen worden overgeschakeld op subcutane toediening van langer werkend insuline glargine (Lantus ). De prognose voor deze patiënt was gereserveerd omwille van de aanwezige pancreatitis als onderliggende oorzaak voor het optreden van DKA, waardoor diabetes mellitus bij deze kat minder goed kon worden gereguleerd en er bijgevolg ook minder kans was dat deze patiënt remissie zou vertonen. 1

8 INLEIDING Insuline is een uit 51 aminozuren bestaand polypeptide, opgebouwd uit 2 ketens verbonden door disulfidebruggen en wordt gesecreteerd door de β-cellen van de endocriene pancreas (Rios en Ward, 2008). Diabetes mellitus (DM) is een endocriene aandoening uitgaande van de pancreas, waarbij een absoluut of relatief tekort aan insuline aanwezig is, resulterend in een persisterende hyperglycemie en glucosurie (Baral en Little, 2011). Tussen 1970 en 1999 werd een toename van de prevalentie van diabetes mellitus bij kat van 0,08% tot 1,24% waargenomen (Prahl et al., 2007). Ook in de Verenigde Staten werd een toename van de prevalentie van deze aandoening vastgesteld waarbij deze tussen 2002 en 2008 van 0,4% tot 0,7% steeg (Lund, 2011). Op basis van de etiologie wordt diabetes mellitus onderverdeeld in 3 types, waarbij type 2, veroorzaakt door insulineresistentie, meest frequent voorkomt. Bij het ontstaan van DM type 2 werd aangetoond dat zowel genetische factoren als omgevingsfactoren een rol spelen. Belangrijke risicofactoren hierbij zijn leeftijd, geslacht, gecastreerd zijn, fysieke inactiviteit, obesitas en toediening van bepaalde geneesmiddelen, zoals progestagenen en glucocorticoïden (Appleton et al., 2001; McCann et al., 2007; Prahl et al., 2007; Scott-Moncrieff, 2010). Diabetes ketoacidose (DKA) is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus (O Brien, 2010) en komt meest frequent voor bij voorheen niet gediagnosticeerde en bijgevolg ongecontroleerde patiënten. De aandoening komt echter ook voor bij reeds gediagnosticeerde dieren, waarbij omwille van verschillende redenen de diabetes mellitus niet langer voldoende kon worden gecontroleerd. Toediening van een onvoldoende dosis insuline kan hiertoe leiden, maar ook infectie, erge stress, hypokaliëmie en onvoldoende vochtopname kunnen hiertoe leiden en ook toediening van bepaalde geneesmiddelen kan, wanneer deze verminderde insulinesecretie of insulineresistentie veroorzaken, leiden tot de ontwikkeling van DKA in voorheen gecontroleerde diabetische patiënten. Thiazides en β- blockers behoren tot de eerste groep, corticosteroïden en progestagenen behoren tot de laatste groep. Tenslotte kunnen ook verschillende aandoeningen tot het ontstaan van DKA leiden wanneer deze gelijktijdig met DM voorkomen. Tot deze aandoeningen behoren de ziekte van Cushing, inflammatoire darmaandoeningen, pancreatitis, pneumonie, pyodermie, pyometra, chronische nierinsufficiëntie en urineweginfecties (Davis, 2001). In deze casusbespreking worden als eerste de verschillende types van diabetes mellitus en de symptomen van deze aandoening besproken, waarna etiologie, pathogenese, symptomen en diagnose van de aandoeningen, diabetes ketoacidose en pancreatitis, bij de kat worden besproken. Vervolgens wordt de patiënt, Gustaaf, een 9 jaar oude mannelijk gecastreerde Europese Korthaar, besproken, die op de faculteit werd aangeboden en met diabetes ketoacidose ten gevolge van pancreatitis als onderliggende aandoening werd gediagnosticeerd. 2

9 LITERATUURSTUDIE 1 DIABETES MELLITUS Insuline is een uit 51 aminozuren bestaand polypeptide, opgebouwd uit 2 ketens verbonden door disulfidebruggen en wordt gesecreteerd door de β-cellen van de endocriene pancreas (Rios en Ward, 2008). Diabetes mellitus is een aandoening van de endocriene pancreas, waarbij een absoluut of relatief tekort aan insuline aanwezig is, resulterend in een persisterende hyperglycemie en glucosurie (Baral en Little, 2011). Figuur 1: Rol van insuline bij de cellulaire glucoseopname (uit Rios en Ward, 2008). 1.1 TYPES DIABETES MELLITUS Type 1 Diabetes mellitus type 1 of insuline-afhankelijke diabetes mellitus (Rand, 1999; Greco, 2006; Scott- Moncrieff, 2010) wordt gekenmerkt door een insufficiënte insulineproductie (Greco, 2006) ten gevolge van een immuungemedieerde destructie van de β-cellen van de endocriene pancreas (Rand, 1999; Baral en Little, 2011) Type 2 Diabetes mellitus type 2 of insuline-onafhankelijke diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een relatief insulinetekort ten gevolge van een perifere insulineresistentie (Greco, 2006; Rand en Marshall, 2005; Scott-Moncrieff, 2010). Tachtig procent van de katten met diabetes mellitus lijdt aan diabetes mellitus type 2 (Scott-Moncrieff, 2010; Reusch, 2011). 3

10 1.1.3 Type 3 Diabetes mellitus type 3 of secundaire diabetes mellitus (Reusch, 2011) wordt gekenmerkt door een relatief insulinetekort ten gevolge van insulineresistentie, secundair aan een primaire ziekte of de toediening van bepaalde geneesmiddelen (Rand, 1999; Greco, 2006; Reusch, 2011) zoals megestrolacetaat en langwerkende steroïden (Rand, 1999). Ook aandoeningen zoals pancreasadenocarcinoma en pancreatitis, leidend tot destructie van pancreasweefsel, en aandoeningen waarbij een overmaat aan groeihormoon of glucocorticoïden worden geproduceerd, kunnen diabetes mellitus type 3 tot gevolg hebben (Rand, 1999; Reusch, 2011). 1.2 SYMPTOMEN De klassieke symptomen van diabetes mellitus, polyurie en polydipsie, worden veroorzaakt door osmotische diurese, die optreedt ten gevolge van glucosurie bij overschrijden van de renale drempel voor reabsorptie van glucose (16 mmol/l). Het renale verlies van glucose heeft bovendien een energieverlies tot gevolg leidend tot gewichtsverlies en polyfagie (Greco, 2006). Naast het renale glucoseverlies worden gewichtsverlies en polyfagie ook door de intracellulaire glucosedeficiëntie veroorzaakt omwille van stimulatie van de eetlust via feedback uitgaande van deze glucosedeficiënte cellen (Baral en Little, 2011). In bepaalde gevallen kan bij de kat ook perifere neuropathie optreden, waarbij een afwijkende of plantigrade gang, moeilijkheden bij het springen en incontinentie kunnen worden waargenomen (Greco, 2006). 2 DIABETES KETOACIDOSE Diabetes ketoacidose is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus en is het meest frequent voorkomende endocriene spoedgeval bij de kat (Davis, 2001; Durkan, 2008). Diabetes ketoacidose wordt voornamelijk bij recent gediagnosticeerde patiënten of bij patiënten met een bijkomende, insulineresistentie veroorzakende aandoening waargenomen (Durkan, 2008). 2.1 PATHOGENESE Het ontstaan van DKA wordt geïnitieerd door een absoluut of relatief insulinetekort, waarbij onvoldoende glucose naar de intracellulaire ruimte kan worden getransporteerd en een cellulair energietekort ter hoogte van de perifere weefsels optreedt. Het cellulair energietekort leidt tot een stijging van het hormoon, glucagon, dat onder invloed van het glucosetekort wordt gesecreteerd door de α-cellen van de pancreas (Kerl, 2001; Durkan, 2008; O Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011). Als eerste veroorzaakt glucagon een stimulatie van zowel de hepatische gluconeogenese als glycogenolyse, wat een toename van de reeds aanwezige hyperglycemie tot gevolg heeft (Kerl, 2001; O Brien, 2010), maar omwille van het insulinetekort nog steeds geen voldoening van de cellulaire energiebehoefte veroorzaakt (Davis, 2001). 4

11 Een tweede functie van glucagon is de activatie van het enzym lipase. Lipase katalyseert het proces lipolyse, wat tot een verhoogde concentratie vrije vetzuren in de circulatie leidt. Het lipase enzymsysteem wordt bovendien ook door het insulinetekort zelf geactiveerd (Kerl, 2001; O Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011). Vrije vetzuren worden via carnitinemolecules opgenomen in hepatische mitochondria waar ze β- oxidatie ondergaan wat resulteert in de vorming van acetyl-coa. Dit proces wordt gestimuleerd door glucagon. De molecule, acetyl-coa, bindt vervolgens met oxaloacetaat en staat via de Krebscyclus in voor energieproductie. Bij cellulair glucosetekort is oxaloacetaat echter deficiënt, waardoor acetyl-coa niet langer kan worden opgenomen in de Krebscyclus, maar wordt aangewend voor de productie van ketonlichamen. Twee moleculen acetyl-coa binden hierbij tot acetoacetaat, waaruit vervolgens de ketonlichamen β-hydroxyboterzuur (BHA) en aceton kunnen worden gevormd (Kerl, 2001; O Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011). Figuur 2: Invloed van insuline en glucagon op de metabolisatie van vrije vetzuren ter hoogte van de hepatocyt (uit O Brien, 2010). Initieel vormt de productie van ketonlichamen als alternatieve energiebron een beschermingsmechanisme voor het bestaande cellulaire energietekort, maar bij overmatige productie van ketonlichamen treedt, omwille van de beperkte cellulaire opname van deze moleculen, een accumulatie van ketonlichamen in de circulatie op met hyperketonemie tot gevolg. Omwille van het feit dat ketonlichamen sterke zuren zijn en bijgevolg volledige dissociatie van de moleculen bij fysiologische ph optreedt, ontstaat een grote hoeveelheid ketoanionen en waterstofionen in de circulatie. Deze laatste veroorzaken, bij overschrijden van de buffercapaciteit van het lichaam, de bij diabetes ketoacidose optredende metabole acidose (Stojanovic en Ihle, 2011). Naast glucagon spelen nog andere diabetogene hormonen een belangrijke rol in de ontwikkeling van DKA. De belangrijkste hierbij zijn cortisol, adrenaline (ADR) en groeihormoon (GH). In de literatuur worden deze ook als stresshormonen beschreven omwille van het feit dat deze hormonen vooral in 5

12 stressvolle situaties worden vrijgesteld. Cortisol, ADR en GH stimuleren net als glucagon de lipolyse, gluconeogenese en glycogenolyse, op die manier bijdragend tot de reeds bestaande hyperglycemie en ketonemie. Deze stoffen blokkeren bovendien verschillende cellulaire insulinereceptoren waardoor de reeds bestaande insulineresistentie toeneemt. Cortisol en ADR activeren ook, net zoals glucagon en insulinetekort, het lipase-enzymsysteem en stimuleren musculaire glycogenolyse. Cortisol leidt ten slotte nog tot een verhoogde eiwitafbraak, waarbij de gevormde aminozuren worden aangewend voor gluconeogenese (Kerl, 2001; O Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011). De voor diabetes ketoacidose kenmerkende hyperglycemie en ketonemie veroorzaken een stimulatie van de chemoreceptortriggerzone in de hersenen wat de symptomen nausea, anorexie en braken bij katten met DKA veroorzaakt. De hyperglycemie bij DKA overschrijdt de renale drempel voor reabsorptie van glucose, waardoor glucosurie optreedt met osmotische diurese tot gevolg. Dit brengt een ernstig verlies van vocht en elektrolyten met zich mee, wat leidt tot dehydratatie, hypokaliëmie, hypofosfatemie, hyponatriëmie en hypomagnesiëmie. De dehydratatie wordt bovendien versterkt door braken en verminderde drankopname, waardoor uiteindelijk hypovolemie ontstaat, leidend tot een verminderde perfusie van de perifere weefsels. Hierdoor treedt een verhoogde productie van lactaat op. Het gecombineerde effect van dehydratatie, braken, ketonemie en lactaatproductie leidt tot de ernstige metabole acidose, die bij patiënten met DKA wordt waargenomen (Davis, 2001; Kerl, 2001; Durkan, 2008). Hypokaliëmie, aanwezig bij patiënten met DKA, wordt door verschillende processen veroorzaakt. Ten eerste treedt, omwille van de osmotische diurese, een verhoogde renale excretie van kalium op. Verlies van kalium gebeurt niet enkel renaal, maar ook braken, verminderde drank- en voedselopname en diarree dragen bij tot het kaliumverlies. Tenslotte speelt ook de metabole acidose een rol in het verlies van kalium omwille van een uitwisseling op cellulair niveau tussen waterstofionen en kalium, waarbij deze laatste vervolgens in grotere hoeveelheid extracellulair kan worden aangetroffen (Davis, 2001; Kerl, 2001; Durkan, 2008). Hyponatriëmie treedt voornamelijk door renaal verlies van natrium ten gevolge van de osmotische diurese op, maar ook braken en de aanwezige metabole acidose dragen hiertoe bij. Een verschuiving van vrij water naar de extracellulaire ruimte zorgt bovendien voor dilutie van natrium in het plasma wat verder bijdraagt tot het ontstaan van hyponatriëmie (Davis, 2001; Kerl, 2001; Durkan, 2008). Diabetes ketoacidose is een endocriene aandoening, initieel veroorzaakt door een insulinetekort eventueel in combinatie met een stressvolle gebeurtenis of aandoening, waardoor verschillende processen elkaar opvolgen met uiteindelijk ernstige hyperglycemie, metabole acidose en elektrolytafwijkingen tot gevolg. 6

13 2.2 SYMPTOMEN Bij patiënten met DKA worden in de meeste gevallen de klassieke symptomen van diabetes mellitus, polyurie en compensatoire polydipsie, waargenomen. Meestal is echter geen polyfagie aanwezig, maar eerder partiële of zelfs totale anorexie met gewichtsverlies tot gevolg. Frequent wordt ook braken bij deze patiënten vastgesteld, alsook lethargie, depressie en een doffe, onverzorgde vacht. Bij een kleiner deel van de patiënten met DKA wordt diarree, zwakte en een abnormale gang waargenomen (Kerl, 2001; O Brien, 2010). Bij lichamelijk onderzoek van deze patiënten wordt meestal dehydratatie, tachycardie en hypotensie vastgesteld. Minder frequent worden hypothermie, hepatomegalie en icterus waargenomen (Davis, 2001; Kerl, 2001). 2.3 DIAGNOSE De diagnose van diabetes ketoacidose berust op de vaststelling van de gecombineerde aanwezigheid van hyperglycemie, glucosurie, ketonurie en metabole acidose (Kerl, 2001; Stojanovic en Ihle, 2011). Het stellen van de diagnose van DKA vereist bijgevolg een uitgebreid bloed- en urineonderzoek, alsook bloedgasanalyse (Davis, 2001; Kerl, 2001; O Brien, 2010). Om de aanwezigheid van een primaire aandoening na te gaan, dient bijkomend een echografie van het abdomen en/of radiografie van thorax en abdomen te worden uitgevoerd (Kerl, 2001). 2.4 BEHANDELING De behandeling van diabetes ketoacidose bestaat uit verschillende onderdelen waarbij vloeistoftherapie, kaliumsupplementatie en insulinetoediening de belangrijkste vormen. Deze hebben tot doel het intravasculaire volume te herstellen, de bloedglucoseconcentratie te herstellen, elektrolytafwijkingen en afwijkingen in de zuurbasebalans te corrigeren en de excretie van ketonlichamen te bevorderen (Davis, 2001; Connally, 2002; O Brien, 2010). Vloeistoftherapie dient zo snel mogelijk na diagnose te worden opgestart. Kristalloïde oplossingen, bij voorkeur NaCl 0,9%-oplossing, worden hierbij aangewend en via een perifere veneuze katheter toegediend, waarbij de infusiesnelheid een correctie van de dehydratatie over 6 tot 24 uren mogelijk dient te maken (Davis, 2001; Connally, 2002; Durkan, 2008; O Brien, 2010). Gelijktijdig met de vloeistoftherapie, dient kaliumsupplementatie te worden opgestart, waarbij kaliumchloride aan het NaCl 0,9%-infuus wordt toegevoegd. Indien hypofosfatemie aanwezig is, dient bijkomend kaliumfosfaat te worden toegediend (Durkan, 2008; O Brien, 2010). Bij aanwezigheid van hypomagnesiëmie, is correctie van het magnesiumgehalte in het bloed noodzakelijk, zoniet is normalisatie van de kaliumconcentratie onmogelijk. Correctie van de hypomagnesiëmie gebeurt door intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat (O Brien, 2010). 7

14 Na instellen van de vloeistoftherapie (Durkan, 2008) kan insulinetherapie worden opgestart. Hierbij wordt regular insuline aangewend via multipele intramusculaire injecties of intraveneuze constant rate infusion (CRI), waarbij de dosis wordt aangepast op basis van seriële bloedglucosebepaling (Davis, 2001; Durkan, 2008; O Brien, 2010). Wanneer de patiënt opnieuw eet en drinkt, dient niet langer regular insuline te worden toegediend, maar kan worden overgeschakeld op de toediening van langwerkend insuline (Davis, 2001). De bij DKA aanwezige metabole acidose verdwijnt meestal spontaan na vloeistof- en insulinetherapie. Wordt echter een ph-waarde lager dan 7 waargenomen, kan men de toediening van natriumbicarbonaat overwegen. Dit echter enkel wanneer frequente bloedgasanalyse mogelijk is daar de toediening van natriumbicarbonaat vele risico s inhoudt, zoals het versterken van de reeds aanwezige hypokaliëmie, het verminderen van de zuurstofafgifte ter hoogte van de perifere weefsels, het veroorzaken van circulatoire overload, lactaatacidose, cerebraal oedeem, persisterende ketose en paradoxale acidose ter hoogte van het centraal zenuwstelsel (Davis, 2001; O Brien, 2010). Initieel is een intensieve klinische opvolging van de patiënt noodzakelijk waarbij vochtigheid van de mucosae, capillaire vullingstijd, huidturgor, hartfrequentie, polsslag en urineproductie worden geëvalueerd en long- en hartauscultatie worden uitgevoerd (Davis, 2001; Connally, 2002). Dit om de mate van rehydratatie op te volgen en circulatoire overload te vermijden. Een meer objectieve parameter hiervoor is de centraal veneuze druk (CVP), welke initieel zeer frequent dient te worden bepaald. Meten van de CVP vereist de plaatsing van een centraal veneuze katheter (Davis, 2001; Connally, 2002; Durkan, 2008). Ook intensieve monitoring van de bloedglucoseconcentratie en elektrolytengehaltes in het bloed is vereist en eenmaal daags dient tenslotte een urineonderzoek te worden uitgevoerd waarbij de aanwezigheid van glucose en ketonen wordt nagegaan (Connally, 2002; Durkan, 2008). Initieel kan bij bepaling met behulp van een urine reagent strip test een toename van de ketonurie worden vastgesteld omwille van de metabolisatie van BHA tot acetoacetaat (Connally, 2002). 3 PANCREATITIS 3.1 ETIOLOGIE Feliene pancreatitis is een aandoening waarvoor bij meer dan 90% van de patiënten geen oorzaak kan worden gevonden (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). Meestal wordt deze als idiopathisch beschouwd, maar vermoedelijk spelen in deze gevallen bepaalde factoren zoals voeding, toxines, ischemie en duodenobiliaire reflux een rol (Mansfield en Jones, 2001a). Bij 10% van de patiënten kan de etiologie wel worden bepaald. Belangrijke oorzaken voor pancreatitis bij de kat zijn trauma, gastro-intestinale aandoeningen, organofosfaatintoxicatie en infectieuze agentia zoals Toxoplasma gondii, feliene infectieuze peritonitisvirus, feliene herpesvirus type 1 en feliene panleukopenievirus (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). 8

15 3.2 PATHOGENESE Bepaalde initiërende factoren, die zoals hoger beschreven echter veelal niet gekend zijn, veroorzaken een verstoring van de mechanismes die de pancreas beschermen tegen inwerking van pancreasenzymen. Er treedt een premature activatie van trypsine op, waarna deze op zijn beurt andere pancreasenzymen gaat activeren (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). Deze veroorzaken vervolgens verschillende pathologische processen ter hoogte van de pancreas (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007), bestaande uit inflammatie, bloeding, necrose van acinaire cellen en necrose van vetweefsel dat de pancreas omgeeft (Warman en Harvey, 2007). De proteases gaan vervolgens de circulatie bereiken, waar ze systemische complicaties van pancreatitis veroorzaken via activatie van complement, fibrinogeen, coagulatie en de kininecascade (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). Niet enkel proteases, maar ook andere factoren zoals platelet activating factor, vrije radicalen, stikstofoxide en cytokines dragen bij tot het optreden van de systemische complicaties (Warman en Harvey, 2007). 3.3 SYMPTOMEN Pancreatitis is een aandoening waarbij voornamelijk aspecifieke symptomen zoals lethargie, anorexie en gewichtsverlies worden waargenomen, die bij respectievelijk 86%, 95% en 33% van de patiënten optreden (Gerhardt et al., 2001). Ook dehydratatie en hypothermie zijn vaak voorkomende klinische bevindingen, waarbij deze bij respectievelijk 92% en 68% van de patiënten konden worden aangetoond (Hill en Van Winkle, 1993). Vijfendertig procent van de katten met pancreatitis vertoont braken, 25% van de patiënten vertoont abdominale pijn en bij 23% van de patiënten kon een abdominale massa worden vastgesteld. Minder frequent voorkomende symptomen bij pancreatitis zijn diarree, dyspnee en ataxie (Hill en Van Winkle, 1993; Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007). 3.4 DIAGNOSE Feliene pancreatitis werd in verschillende studies aangetoond een moeilijk te diagnosticeren aandoening te zijn, waarbij verschillende niet-invasieve en invasieve technieken kunnen worden aangewend. Bloedonderzoek vertoont voornamelijk aspecifieke afwijkingen, zoals een gestegen hematocriet, leukocytose (62%), gestegen leverenzymes zoals alanine aminotransferase (ALT) (24%), hyperbilirubinemie (38%), hypercholesterolemie, hypocalcemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie. Bij necrotiserende pancreatitis kon in 10% van de gevallen een milde hyperglycemie worden waargenomen (Gerhardt et al., 2001; Mansfield en Jones, 2001b), Bepaling van het amylase- en lipasegehalte in het bloed werd aangetoond een onvoldoende accurate methode voor de diagnose van pancreatitis bij de kat te vormen (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007). Bepaling van felien trypsine-like immunoreactivity (ftli) bleek een slechte correlatie 9

16 met histologische diagnose van feliene pancreatitis te vertonen en ook deze bepaling werd bijgevolg als weinig relevant beschouwd (Swift et al., 2000). De sensitiviteit en specificiteit van ftli-bepaling voor het diagnosticeren van feliene pancreatitis bedroeg respectievelijk 80% en 75% (Forman et al., 2004). Recent werd de bepaling van felien pancreaslipase immunoreactivity (fpli) voor gebruik bij de diagnose van feliene pancreatitis onderzocht. Forman et al. (2004) toonden aan dat fpli-bepaling de meest gevoelige test is voor het diagnosticeren van feliene pancreatitis, waarbij de sensitiviteit bij milde acute (AP) en chronische pancreatitis (CP) 54% en bij matige tot ernstige AP en CP 100% bedroeg. De specificiteit van deze test bedroeg bij milde AP en CP 64% en bij matige tot ernstige AP en CP 100%. Radiografie vormt een tweede niet-invasieve diagnostische techniek, maar bleek weinig gevoelig te zijn voor de diagnose van pancreatitis (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007). Gerhardt et al. (2001) kon bij geen enkele kat pancreatitis diagnosticeren enkel op basis van de radiografische bevindingen. Echografie daarentegen vormt een belangrijke niet-invasieve techniek voor diagnose van feliene pancreatitis, waarbij sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van feliene pancreatitis respectievelijk 80% en 88% bedroegen (Forman et al., 2004). Kenmerkende bevindingen voor acute pancreatitis bij echografie van het abdomen zijn een vergrote, hypoëchogene pancreas met hyperechogeniteit van het mesenterium, dilatatie van darmen (Hecht en Henry, 2007) en dilatatie van de galblaas (Warman en Harvey, 2007). Echografische bevindingen bij chronische pancreatitis omvatten een kleinere pancreas met variabele echogeniteit, aanwezigheid van een akoestische schaduw en dilatatie van de ductus pancreaticus (Hecht en Henry, 2007). Definitieve diagnose van feliene pancreatitis kan echter nog steeds enkel op basis van histologisch onderzoek van het pancreasweefsel, via biopsie verkregen, worden gesteld. Nadelen van deze methode zijn echter het anesthesierisico en het lokaal voorkomen van pancreatitis waardoor een negatief biopsieresultaat niet sluitend is (Warman en Harvey, 2007). De Cock et al. (2007) toonde namelijk aan dat slechts in 57% van de gevallen van acute pancreatitis en in 52% van de gevallen van chronische pancreatitis, histopathologische veranderingen in zowel linker lob, corpus als rechter lob van de pancreas konden worden waargenomen. 3.5 BEHANDELING Feliene pancreatitis is een aandoening waarvoor vaak geen specifieke therapie beschikbaar is. Behandeling bestaat vooral uit het wegnemen van risicofactoren zoals obesitas en vetrijke voeding en uit ondersteunende maatregelen, waarbij vloeistoftoediening, nutritionele ondersteuning en analgesie de hoekstenen vormen (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007). 10

17 Vloeistoftherapie bij patiënten met feliene pancreatitis bestaat uit kristalloïde oplossingen zoals Ringer lactaat of NaCl 0,9%-oplossing, waarbij de vereiste infusiesnelheid wordt berekend op basis van de aanwezige dehydratatie, onderhoudsbehoefte en eventuele bijkomende verliezen (Warman en Harvey, 2007). Nutritionele ondersteuning vormt een tweede belangrijk onderdeel van de behandeling van feliene pancreatitis (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007), omwille van het feit dat langdurige anorexie onder andere tot de ontwikkeling van hepatische lipidose leidt wat de prognose negatief beïnvloedt. Bij afwezigheid van braken kan onmiddellijk een enterale voeding worden opgestart, waarbij stimulatie van de eetlust erg belangrijk is. Dit kan door middel van het geven van aandacht aan de kat, eventueel gecombineerd met toediening van eetluststimulantia zoals cyproheptadine en diazepam. Deze laatste wordt echter minder frequent aangewend, omwille van het risico op ontstaan van hepatische necrose. Bij aanhoudende anorexie is sondevoeding via een nasooesofagale sonde, oesofagostomie, gastrostomie of jejunostomie vereist (Warman en Harvey, 2007). Pancreatitis kan een zeer pijnlijke aandoening zijn, waardoor analgesie een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling vormt. Bij deze patiënten worden hiervoor best opioïde analgetica zoals buprenorfine of morfine aangewend (Warman en Harvey, 2007). Bij brakende patiënten kunnen anti-emetica worden toegediend, waarbij onder andere metoclopramide, maropitant en mirtazapine kunnen worden aangewend. Metoclopramide kan hierbij parenteraal als bolus of als constant rate infusion worden toegediend. Maropitant is op dit moment enkel geregistreerd voor gebruik bij de hond, nog niet voor gebruik bij de kat. Mirtazapine is een stof met adrenerge en serotonerge werking en werd voorheen als antidepressivum in de humane geneeskunde aangewend. Recent wordt mirtazapine ook bij de kat als anti-emeticum gebruikt (Warman en Harvey, 2007). Ook gastroprotectieve geneesmiddelen kunnen worden aangewend bij patiënten met pancreatitis. Warman en Harvey (2007) verkozen hierbij het gebruik van ranitidine. Bij langdurige anorexie en pancreatitis kan tenslotte ook vitamine B 12 -supplementatie aangewezen zijn (Warman en Harvey, 2007). Pancreatitis kan namelijk tot het ontstaan van exocriene pancreasinsufficiëntie leiden met een tekort aan intrinsieke factor en verhindering van resorptie van vitamine B 12 ter hoogte van de darm als gevolg. Een symptomatische behandeling van feliene pancreatitis kan echter verdere inflammatie en optreden van fibrose, die optreden bij chronische pancreatitis, niet tegengaan (Warman en Harvey, 2007). 11

18 CASUÏSTIEK 1 SIGNALEMENT De patiënt betreft Gustaaf, een 9 jaar oude mannelijk gecastreerde Europese Korthaar. 2 ANAMNESE Sinds 2,5 maanden merkten de eigenaars lethargie, hematemesis, hematoschezie, polyurie en polydipsie, partiële anorexie en aanzienlijk gewichtsverlies bij Gustaaf op. Gustaaf werd hiervoor bij de eigen dierenarts aangeboden, waar een bloed- en urineonderzoek werden uitgevoerd. Uit het bloedonderzoek bleek de aanwezigheid van hyperglycemie (22 mmol/l), leukocytose en een stijging van de leverenzymes. Het urine-onderzoek toonde glucosurie en ketonurie aan. Op basis van deze bevindingen werd bij de kat een vermoedelijke diagnose van diabetes met ketose gesteld. Hij werd bij de dierenarts gehospitaliseerd en behandeld met infuustherapie en insuline. Verdere insulinetherapie thuis werd na deze behandeling niet opgestart, maar gedurende een korte periode bleef de toestand van Gustaaf goed, waarbij eetlust en drankopname waren genormaliseerd. Twee maanden voor presentatie op de faculteit deed de kat het klinisch echter opnieuw slechter, waarbij de eigen dierenarts opnieuw werd geconsulteerd. Het bloedonderzoek werd herhaald en daaruit bleek de aanwezigheid van een leukocytose, milde anemie en hyperglycemie (23,9 mmol/l). Enkele dagen later werd een therapie met insuline (Caninsulin 1 IE tweemaal per dag (BID)) ingesteld. Deze dosis werd later verhoogd tot uiteindelijk 2,8 IE BID, waarna Gustaaf echter meer lethargisch werd en ook de glycemie opnieuw steeg. De eigen dierenarts vermoedde omwille hiervan de aanwezigheid van insulineresistentie. Ter uitsluiting van de ziekte van Cushing werd de cortisolcreatinine ratio van de urine bepaald (4). Sinds 1 week voor presentatie op de faculteit vertoonde de kat ook een plantigrade gang en opnieuw een uitgesproken lethargie. 3 LICHAMELIJK ONDERZOEK Bij aanbieden op de faculteit was de kat erg apathisch, zwak en mager. Zijn lichaamsgewicht was 4 kg, waarbij een lichaamsconditiescore van 2/10 werd geschat. Gustaaf vertoonde diepliggende ogen, een sterk vertraagde huidturgor en plakkerige, lichtroze tot mild icterische mucosae. De capillaire vullingstijd (CVT) bedroeg 2 seconden. De hartfrequentie bedroeg 144 slagen per minuut en de femorale pols was matig geslagen. De ademhalingsfrequentie bedroeg 24 ademhalingen per minuut met een normaal ademhalingstype en normale longauscultatie. Op het moment van aanbieden bedroeg de lichaamstemperatuur van Gustaaf 36,5 C. Bij buikpalpatie voelde het abdomen soepel aan en er kon geen opzetting van de perifere lymfeknopen worden vastgesteld. 12

19 4 PROBLEEMLIJST 4.1 LICHAMELIJK ONDERZOEK De kat vertoonde erge apathie en zwakte, milde bradycardie (144 slagen/min), een matig geslagen pols, hypothermie, een verlengde CVT, plakkerige mucosae, diepliggende ogen, verminderde huidturgor, icterische mucosae en gewichtsverlies. 4.2 ANAMNESE EN BEVINDINGEN VAN DE EERSTELIJNSDIERENARTS De kat vertoonde polyurie en polydipsie, partiële anorexie en plantigrade gang. Er werd bovendien hyperglycemie, gestegen leverenzymes, glucosurie en ketonurie bij de kat waargenomen. Voor de bespreking wordt voor deze laatste tekenen naar de bespreking van de resultaten van het bloed- en urineonderzoek, uitgevoerd bij aanbieden van de patiënt, verwezen (tabel 1 en 2). 5 DIFFERENTIAALDIAGNOSE 5.1 ASPECIFIEKE KLACHTEN Erge apathie en zwakte, bradycardie, matig geslagen pols, hypothermie en mild verlengde CVT wijzen bij gecombineerd voorkomen op de aanwezigheid van shock. Diepliggende ogen, plakkerige mucosae en een verminderde huidturgor zijn indicatief voor de aanwezigheid van uitgesproken dehydratatie. Gezien de aanwezige dehydratatie en voorgeschiedenis van polyurie, leek een hypovolemische shock de meest waarschijnlijke vorm van shock bij deze kat te zijn. 5.2 POLYURIE/POLYDIPSIE Polyurie met compensatorische polydipsie (Pu/Pd) wordt bij de kat in de meeste gevallen door een beperkt aantal aandoeningen veroorzaakt, met name diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie en feliene hyperthyroïdie (Rand, 2006). De meest waarschijnlijke verklaring voor de bij deze patiënt aanwezige Pu/Pd was, gezien de resultaten van de reeds uitgevoerde laboratoriumonderzoeken, diabetes mellitus. Chronische nierinsufficiëntie is een bij oudere katten frequent voorkomende aandoening (Lappin, 2001), maar bij het bloedonderzoek bij Gustaaf kon geen azotemie worden aangetoond. Polyurie/polydipsie kan bij deze aandoening echter reeds in een vroeg stadium worden waargenomen, wanneer nog geen azotemie in het bloedonderzoek kan worden vastgesteld. Een beginnende chronische nierinsufficiëntie kon bij deze kat bijgevolg aanwezig zijn, maar vormde geen verklaring voor alle waargenomen symptomen. De aanwezigheid van acute nierinsufficiëntie zou in dit geval deze bijkomende symptomen echter wel kunnen verklaren. Feliene hyperthyroïdie veroorzaakt, in tegenstelling tot wat bij deze patiënt werd vastgesteld, meestal polyfagie en hyperactiviteit (Rand, 2006) en was bijgevolg een weinig waarschijnlijke oorzaak voor de symptomen bij deze kat. 13

20 Apathische hyperthyroïdie kon deze symptomen echter wel verklaren (Daminet, 2011a). Centrale diabetes insipidus is een zeldzame aandoening, die voornamelijk bij jonge katten wordt vastgesteld en bovendien met erge Pu/Pd gepaard gaat in afwezigheid van bijkomende symptomen (Daminet, 2011b). Primaire polydipsie zou een mogelijke verklaring voor de aanwezige Pu/Pd kunnen vormen, maar ook deze was, omwille van de voorgeschiedenis en de afwezigheid van veranderingen in de leefomgeving van de kat, een weinig waarschijnlijke oorzaak. In ernstige gevallen kan ook leverinsufficiëntie Pu/Pd bij de kat veroorzaken. Omwille van de aanwezige icterus en de stijging van de leverenzymes in het bloedonderzoek van de eerstelijnsdierenarts kon een leverziekte bij Gustaaf nog niet worden uitgesloten, maar was weinig waarschijnlijk de oorzakelijke aandoening voor alle klachten bij deze patiënt. Tot slot kan Pu/Pd bij de kat ook worden veroorzaakt door hypercalcemie, hyperadrenocorticisme, hypoadrenocorticisme en nefrogene diabetes insipidus. Deze aandoeningen vormden echter een zeer weinig waarschijnlijke oorzaak voor de klachten bij deze patiënt, omdat deze ziekten bij de kat relatief zeldzaam voorkomen. 5.3 PLANTIGRADE GANG Plantigrade gang kan worden veroorzaakt door orthopedische problemen zoals een ruptuur van het ligamentum plantare longum of een (partiële) ruptuur van de achillespees, maar is bij de kat vaak een uiting van perifere neuropathie ten gevolge van diabetes mellitus (Bagley et al., 2006). Deze aandoening was, omwille van de voorgeschiedenis van deze patiënt, de meest waarschijnlijke oorzaak voor de aanwezige plantigrade gang. Andere oorzaken voor plantigrade gang bij de kat zijn sacrocaudale dysgenesis, sphyngomyelinosis, lesies ter hoogte van ruggenmergsegmenten L6-S1, ischemische neuropathie, myasthenia gravis, polymyositis, hypokaliëmie en hyperthyroïdie (Shelton, 1999). 6 DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN Omwille van de slechte algemene klinische toestand van de kat diende, vooraleer verder diagnostisch onderzoek werd uitgevoerd, initiële stabilisatie te gebeuren. Na aanbieden werd hiervoor onmiddellijk infuustherapie opgestart, waarbij colloïden-boli (Tetraspan 6%) en NaCl 0,9%-infuus werden toegediend ter behandeling van de aanwezige hypovolemie en dehydratatie. Omwille van de aanwezige hypothermie diende de kat bovendien te worden opgewarmd. Omwille van de slechte algemene klinische toestand van de kat en de vermoedelijke voorgeschiedenis van DKA, werd tijdens de initiële stabilisatie een volledig bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, wat toeliet een algemeen beeld van de toestand van de verschillende organen bij deze patiënt te verkrijgen. Ter bevestiging van DKA werd ook een bloedgasanalyse uitgevoerd, wat bij de eerstelijnsdierenarts nog niet was gebeurd. Om onderliggende oorzaken voor het ontstaan van DKA bij de kat op te sporen, werden bij het bloedonderzoek bijkomend fpli-bepaling en testen voor de aanwezigheid FIV en FeLV aangevraagd. Ter evaluatie van de aanwezigheid van een 14

21 urineweginfectie als onderliggende oorzaak voor DKA werd naast een algemeen urineonderzoek bijkomend een urinecultuur aangevraagd. Naast een bloed- en urineonderzoek werd na de initiële stabilisatie ook een echografie van het abdomen en radiografieën van de thorax uitgevoerd. Dit enerzijds om eventueel andere aanwezige oorzaken voor de symptomen van Gustaaf aan te tonen, maar anderzijds voornamelijk ter evaluatie van onderliggende oorzaken voor het ontstaan van DKA, zoals tumorale processen, pancreatitis en pyelonefritis. 7 RESULTATEN EN BESPREKING 7.1 BLOED- EN URINEONDERZOEK Tabel 1: Bloedonderzoek bij aanbieden. Gemeten waarde Gemeten waarde Referentiewaarde Referentiewaarde INTERN Leukocyten 28,42x10 9 /l 2,87 17,02 Lymfocyten 1,61x10 9 /l 0,92 6,88 Monocyten 1,09x10 9 /l 0,05 0,67 Neutrofielen 25,44x10 9 /l 1,48 10,29 Eosinofielen 0,14x10 9 /l 0,17 1,57 Basofielen 0,14x10 9 /l 0,01 0,26 Hematocriet (%) 35 30,3 52,3 Erythrocyten 7,44x10 12 /l 6,54 12,2 Hemoglobine (g/dl) 11,4 9,8 16,2 Reticulocyten (K/µl) 41, %reticulocyten 0,6 MCV (fl) 47 35,9 53,1 RDW (%) 23, MCHC (g/dl) 32,6 28,1 35,8 MCH (pg) 15,3 11,8 17,3 PLT (K/µl) Albumine (g/l) Albumine/globuline 0,9 AF (U/l) ALT (U/l) Ureum (mmol/l) 12,5 5,7 12,9 Creatinine (µmol/l) Globuline (g/l) Glucose (mmol/l) 26,34 3,95 8,84 TP (g/l) Totaal bilirubine (µmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) 4,4 3,5 5,8 Cl (mmol/l) P (mmol/l) 1,29 1 2,42 Ca (mmol/l) 1,83 1,95 2,83 Cit-PT (sec) Cit-aPTT (sec) Bloedgasanalyse Veneuze ph 7,00 7,31 7,42 Veneuze pco 2 (mmhg) 21,0 32,0 49,0 Veneuze HCO 3 (mmol/l) 4,7 20,0 29,0 Anion gap (mmol/l) BE (mmhg) -24, FIV FeLV Negatief Negatief Extern labo Protrombinetijd (sec) 13,3 5,0 11,0 aptt (sec) 12,6 10,0 20,0 Fibrinogeen (mg/dl) D-dimeren (mg/l) 0,39 0,00 0,50 Cholesterol (mg/dl) Triglyceriden (mg/dl) fpli (µg/l) 3,9 0,1 3,5 Probleemlijst: erge hyperglycemie, uitgesproken acidemie, gestegen fpli, gestegen ALT, matige leukocytose, erge thrombocytopenie, hyperbilirubinemie, hypertriglyceridemie, hypochloremie en hypocalcemie. De aanwezigheid van hyperglycemie bij bloedonderzoek bij de kat kon fysiologisch worden verklaard door postprandiale bloedname of door de aanwezigheid van stresshyperglycemie bij uitgevaste dieren. Echter ook een groot aantal aandoeningen kan hyperglycemie veroorzaken. De belangrijkste hierbij zijn diabetes mellitus, pancreatitis, hyperthyroïdie, hyperadrenocorticisme, chronische 15

22 nierinsufficiëntie, acromegalie en hyperglucagonemie. Ook exogene toediening van bepaalde geneesmiddelen zoals corticosteroïden, progestagenen en adrenaline kan echter hyperglycemie bij de kat veroorzaken (Rios en Ward, 2008). Bij deze patiënt kon een ernstige hyperglycemie worden vastgesteld, waardoor stresshyperglycemie als enige verklaring minder waarschijnlijk was. Urineonderzoek bevestigde bij deze patiënt de aanwezigheid van glucosurie, die zelden bij stresshyperglycemie wordt waargenomen vanwege de kortstondige aanwezigheid hiervan. Bij Gustaaf werd de aanwezige hyperglycemie zeer waarschijnlijk voornamelijk door een ongecontroleerde diabetes mellitus veroorzaakt. De aanwezigheid van acidemie in combinatie met een sterk negatieve base-excess (BE) en verlaagd bicarbonaatgehalte wezen op de aanwezigheid van uitgesproken metabole acidose. Het lage CO 2 - gehalte in het veneuze bloed was hierbij indicatief voor een poging van de patiënt tot respiratoire compensatie (Ford en Mazzaferro, 2012). De anion gap wordt bepaald door de hoeveelheid ongemeten kationen en anionen in het bloed, en bevindt zich onder normale omstandigheden tussen 12 en 24. Een gestegen anion gap wijst op de aanwezigheid van een metabole acidose, veroorzaakt door ofwel diabetes ketoacidose, lactaat acidosis, ethyleenglycolintoxicatie of nierinsufficiëntie (Ford en Mazzaferro, 2012). Op basis van de anamnese en het bloed- en urineonderzoek kon de metabole acidose bij deze kat door de aanwezigheid van diabetes ketoacidose worden verklaard. Stijging van de ALT-waarde wordt veroorzaakt door lekkage van intracellulaire enzymes bij schade van de hepatocyten en is bij de kat steeds significant. Een gestegen ALT-waarde is bijgevolg indicatief voor de aanwezigheid van leverschade, die primair zoals bij acute hepatitis, hepatisch trauma, lipidose, neoplasie en cirrhose (Ford en Mazzaferro, 2012) of secundair ten gevolge van een systemische ziekte kan optreden. Bij Gustaaf werd het gestegen ALT-gehalte in het bloed vermoedelijk door leverschade veroorzaakt, secundair aan diabetes mellitus. Ook de aanwezigheid van icterische mucosae en de milde hyperbilirubinemie ondersteunden de vaststelling van hepatopathie bij deze patiënt. Een stijging van fpli is, zoals hoger beschreven, een sensitieve en specifieke diagnostische test voor pancreatitis bij de kat. Het bloedonderzoek bij aanbieden toonde tenslotte een ernstige thrombocytopenie aan. Ter uitsluiting van de aanwezigheid van labofouten of thrombocytenaggregaten diende vervolgens een bloeduitstrijkje te worden onderzocht. Bij deze kat konden hierbij geen aggregaten worden waargenomen, maar werden ongeveer 20 thrombocyten per veld (100x) geteld, wat de aanwezigheid van een echte thrombocytopenie uitsloot. 16

23 Tabel 2: Urineonderzoek bij aanbieden. Gemeten waarde Referentiewaarde Keto Diabur-Test 5000 Glucose (g/dl) 5 negatief Glucose (mmol/l) 278 negatief Ketonen (mg/dl) 50 negatief Eiwit (strookje) Positief negatief Glucose (strookje) Positief negatief Urinesediment WBC (/µl) 40 <23 RBC (/µl) 7 <15 Plaatepitheelcellen (/µl) 2 <13 Hyaliene cilinders Negatief Pathologische cilinders Negatief Kristallen Negatief Gisten Negatief Gemeten waarde Referentiewaarde Andere Vetdruppels ph 5,0 4,5 7,0 USG 1,017 1,015 1,035 Aceton Positief Hemoglobine Spoor Urobilinogeen Spoor Bilirubine Spoor Nitrieten Negatief Eiwit (mg/l) Eiwit/creatinine 1,65 <0,40 Glucose (mg/dl) Glucose (mmol/l) 89,688 0,333 1,110 Creatinine (mg/dl) 46 Creatinine (µmol/l) 4066,40 Bacteriologie Negatief Probleemlijst: glucosurie, ketonurie, proteïnurie, milde pyurie. De aanwezigheid van glucosurie en ketonurie werd zowel met behulp van de teststrip als bij laboanalyse aangetoond (tabel 2), waarbij deze laatste de bevindingen met de teststrip bevestigde. De aanwezigheid van glucosurie en ketonurie waren indicatief voor diabetes ketoacidose. De aanwezige proteïnurie bij deze patiënt kon, omwille van de verhoogde eiwit-creatinine ratio, als significant worden beschouwd. Bij katten met diabetes mellitus is proteïnurie een frequent voorkomende bevinding (Al-Ghazlat et al., 2011) en wordt vaak door urineweginfectie veroorzaakt (Bailiff et al., 2006). De aanwezigheid van een negatieve urinecultuur bij deze patiënt maakte de aanwezigheid van pyelonefritis als onderliggende oorzaak voor de aanwezige DKA minder waarschijnlijk. Gezien de milde pyurie, en het feit dat pyelonefritis niet uitgesloten kan worden op basis van één negatieve urinecultuur, was pyelonefritis echter nog niet met zekerheid uit te sluiten. 7.2 ECHOGRAFIE ABDOMEN Bij abdominale echografie bij deze patiënt werd een vergrote, hyperechogene lever met afgeronde randen, maar homogeen parenchym vastgesteld. Ook werd bilaterale renomegalie waargenomen (4,8 cm), waarbij de renale vorm echter geen abnormaliteiten vertoonde. De pancreas was glad, maar mild hypoëchogeen en mild verdikt (linker lob: 1,1 cm; corpus: 0,9 cm), waarbij de randen van de pancreas moeilijk af te lijnen waren en de ductus pancreaticus opvallend aanwezig was. Een geassocieerde steatitis kon echter niet worden waargenomen. Ter hoogte van de galblaas, galwegen, milt, maag, darmen, blaas, bijnieren en lymfeknopen werden geen afwijkingen gevonden. Aan de hand van de echografische bevindingen ter hoogte van de pancreas in combinatie met de gestegen fpli bij deze patiënt werd een vermoedelijke diagnose van chronische pancreatitis gesteld. 17

24 De echografische afwijkingen ter hoogte van de lever konden veroorzaakt worden door verschillende hepatopathieën, waarbij hepatische lipidose, hepatitis of vacuolaire hepatopathie de meest waarschijnlijke pathologieën waren. Er kon worden besloten dat de echografische afwijkingen bij deze kat vermoedelijk werden veroorzaakt door diabetes mellitus, pancreatitis en secundaire ontwikkeling van een leveraandoening, waarbij hepatische lipidose de meest waarschijnlijke was. 7.3 RADIOGRAFIE THORAX Op dit onderzoek werden geen abnormaliteiten vastgesteld. Uitlokkende oorzaken voor DKA werden hierbij dus niet geïdentificeerd. 8 DIAGNOSE De combinatie van de anamnese, de klinische presentatie en de aanwezigheid van hyperglycemie, metabole acidose, glucosurie en ketonurie bij deze patiënt wezen op de aanwezigheid van diabetes ketoacidose. De echografische bevindingen en fpli-waarde wezen bovendien op de aanwezigheid van pancreatitis. Gustaaf werd bijgevolg gediagnosticeerd met diabetes ketoacidose en pancreatitis. 9 THERAPIE 9.1 DAG 1 Omwille van de slechte algemene klinische toestand van Gustaaf werd, zoals hoger beschreven, initiële stabilisatie van de kat met infuustherapie uitgevoerd. Na diagnose van DKA werd verdere infuustherapie bestaande uit NaCl 0,9%-infuus opgestart, in combinatie met een constant rate infusion van regular insuline (Humiline ). De CRI van Humiline werd op basis van de resultaten van de regelmatig uitgevoerde bloedglucosemetingen aangepast. Omwille van de absolute hypokaliëmie bij patiënten met DKA, hoewel initieel vaak nog niet zichtbaar bij bloedonderzoek, werd onmiddellijk kaliumchloride via het NaCl 0,9%-infuus toegediend via CRI. Omwille van de zeer lage ph-waarde van het bloed (7,0) werd ook natriumbicarbonaatsupplementatie opgestart. Feliene pancreatitis wordt, zoals hoger beschreven, voornamelijk symptomatisch behandeld, waarbij infuustherapie, analgesie en nutritionele ondersteuning de hoekstenen vormen. Infuustherapie werd bij deze patiënt reeds opgestart ter behandeling van DKA. Om het braken tegen te gaan werd maropitant (Cerenia ) toegediend en als analgeticum werd buprenorfine (Vetergesic ) toegediend. Ter bescherming van de maagmucosa werd de kat bovendien met ranitidine (Zantac ) behandeld. Omwille van het feit dat Gustaaf anorexie vertoonde en dat zowel bij behandeling van DKA als pancreatitis het erg belangrijk is dat de patiënt gaat eten, werd een voedingsadvies specifiek voor deze patiënt opgesteld. Een urinesonde ter opvolging van de urineproductie werd bij deze patiënt niet aangebracht. 18