27.2 Icterus. Specifiek lichamelijk onderzoek. Specifieke anamnese. Probleemlijst. Differentiële diagnose

Transcriptie

1 61-Chirurgie :32 Pagina Icterus D.C. Aronson Een kind van zesenhalve week wordt verwezen voor verdere analyse van ruim zes weken bestaande progressieve icterus. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese Er zijn geen voedingsproblemen en de groei is ongestoord (gewicht 3800 g). De urine is duidelijk donker verkleurd en de ontlasting ziet eruit als stopverf. Het kind was niet ziek geweest. Het betreft een à terme geboren jongen (geboortegewicht 3280 gram) die op de derde dag na de geboorte icterisch werd. De graviditeit was ongestoord geweest. Hij kreeg borstvoeding en vitamine-k-suppletie. Het laboratoriumonderzoek, dat een week post partum door de huisarts was verricht, maakte duidelijk dat er een ongeconjugeerde hyperbilirubinemie bestond. Er was geen indicatie voor fototherapie. Op de leeftijd van vier weken was het kind nog steeds geel en werd hij door het consultatiebureau via de huisarts naar de kinderarts verwezen. Er werd opnieuw bloedonderzoek verricht. Dit keer bleek naast het totaal bilirubinegehalte, ook het directe bilirubinegehalte verhoogd te zijn, zodat er thans sprake was van een geconjugeerde hyperbilirubinemie (cholestase). De kinderarts nam hem op en verrichtte bloed- en urineonderzoek. Op grond hiervan werden de volgende ziektebeelden reeds uitgesloten: antenatale infecties, α 1 -antitrypsinedeficiëntie, galactosemie, fructosemie en tyrosinemie. Welke specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet u een niet zieke, icterische zuigeling zonder dysmorfe kenmerken. Bij onderzoek van de buik blijkt er een vaste vergrote lever palpabel te zijn met een forse milt die net aantikt. U voelt geen abnormale weerstanden. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren: bilirubine totaal 158 µmol/l, bilirubine direct 145 µmol/l, ALAT 142 U/l ASAT 109 U/l, alkalische fosfatase 510 U/l, gamma-gt 412 U/l. Probleemlijst Actuele problemen: cholestatische icterus; hepatosplenomegalie. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Icterus bij pasgeborene Differentiële diagnose chirurgische aandoeningen galgangatresie galganghypoplasie (syndroom van Alagille) choledochuscyste galplugsyndroom pediatrische aandoeningen infecties (o.a. neonatale hepatitis) metabole ziekten congenitale leverfibrose

2 61-Chirurgie :32 Pagina ICTERUS Beschouwing differentiële diagnose De incidentie van neonatale cholestase varieert van 1 tot 20 per levendgeborenen. De incidentie van galgangatresie bedraagt wereldwijd 0,3 tot 1 per levendgeborenen. In Nederland is dit ongeveer 1 per levendgeborenen, wat per jaar neerkomt op ongeveer dertien kinderen met galgangatresie. Vroeger dacht men dat galgangatresie een congenitale aandoening was, waarbij de galwegen niet waren aangelegd. De laatste decennia zijn er vele aanwijzingen gevonden waaruit blijkt dat het een infectieus of immunologisch proces betreft, dat zich vroeg of laat tijdens de zwangerschap of rond de geboorte voordoet. Het gevolg van deze ontstekingsreactie is een opstijgende scleroserende cholangitis die de galwegen verwoest en laat fibroseren. Een oorzakelijk infectieus agens kon tot op heden echter niet worden aangetoond, zodat de precieze oorzaak van deze ziekte niet bekend is. Er worden drie hoofdtypen galgangatresie onderscheiden: type I: atresie van de ductus choledochus (10%); type II: atresie van de ductus hepaticus (2%); type III: atresie van de porta hepatis (88%) (figuur ). Bij neonatale cholestatische icterus ziet de kinderarts zich voor een tweetal problemen geplaatst. Enerzijds is de lijst van mogelijke oorzaken zeer uitgebreid, anderzijds is er een beperkt aantal aandoeningen die snelle behandeling behoeven, aangezien hierbij de kans op een succesvolle behandeling afneemt naarmate men langer wacht met het starten van de behandeling. Hiertoe behoren hepatocellulaire aandoeningen als galactosemie, fructosemie en tyrosinemie, en obstructieve aandoeningen zoals galgangatresie. De diagnostiek is er dan ook in eerste instantie op gericht in een zo kort mogelijk tijdsbestek een van deze diagnosen aan te tonen of uit te sluiten. Een choledochuscyste wordt tot dezelfde groep van afwijkingen gerekend als de galgangatresie en moet bij baby s daarvan worden gedifferentieerd. De symptomatologie is afhankelijk van de leeftijd. Bij kinderen van 0 tot 2 jaar presenteert een choledochuscyste zich meestal met obstructie-icterus (80%) met ontkleurde ontlasting en soms als een palpabele massa in de rechter bovenbuik (60%), al dan niet in combinatie met aanvallen van pijn. Kinderen ouder dan twee jaar presenteren zich meestal met pijn als gevolg van pancreatitis, intermitterende icterus en recurrente cholangitis. Ook bij volwassenen staat de pijn meestal op de voorgrond, soms in combinatie met koliekaanvallen en cholangitis. De incidentie wisselt van 1 op à in de westerse wereld, tot 1 op 1000 in Japan. Van de vijf verschillende typen galwegcysten die de gemodificeerde indeling volgens Todani onderkent (figuur ), komt de fusiforme dilatatie van de extrahepatische galwegen (choledochuscyste type I) het meest frequent voor. Het is ook type I type II type III Figuur Indeling van galgangatresie in drie verschillende hoofdtypen. Type I: atresie van de ductus choledochus (10%); type II: atresie van de ductus hepaticus (2%); type III: atresie van de porta hepatis (88%).

3 61-Chirurgie :32 Pagina ICTERUS 489 type I type II type III type IV type V Figuur Classificatie van choledochuscysten volgens Todani, met incidenties per type. Type I: dilatatie van de ductus hepaticus communis en de ductus choledochus (40-85%); type II: divertikel van de extrahepatische galwegen (2-3%); type III: dilatatie van de intraduodenale ductus choledochus (1,4-5,6%); type IV: dilatatie van de intra- en extrahepatische galwegen (18-20%); type V: intrahepatische galgangdilatatie (Caroli-syndroom; zeldzaam). mogelijk dat er een of meer galwegcysten in de lever voorkomen (Caroli-syndroom type V). Over de oorzaak bestaat een tweetal hypothesen. Eén hypothese suggereert een congenitaal defect ten tijde van de embryonale ontwikkeling van de galwegen. Als resultaat van een ongelijke proliferatie van galgangepitheelcellen zouden abnormale uitbochtingen van de galwegwand ontstaan waardoor zich een choledochuscyste kan vormen. De andere hypothese gaat uit van de waarneming dat bij een groot aantal choledochuscysten een abnormale distale ductus choledochus voorkomt, die als een gemeenschappelijke structuur samengaat met de distale ductus pancreaticus. Deze laatste hoort eigenlijk apart in de papil van Vater uit te monden. Deze gemeenschappelijke afvoerbuis, de zogenoemde common channel, zou aanleiding geven tot regurgitatie van pancreassap in de ductus choledochus. Dit zou dan leiden tot chronische irritatie van de wand van de ductus choledochus, met progressieve beschadiging en dilatatie. Icterus bij de pasgeborene Symptomen gele huid donkerverkleurde urine ontkleurde ontlasting pijnklachten (soms koliekaanvallen) Icterus bij de pasgeborene Lichamelijke onderzoek vaste vergrote lever forse milt Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Er werd echografie verricht terwijl de baby nuchter was. Op het echogram kon geen galblaas worden gevisualiseerd, in de leverhilus was een kleine cyste zichtbaar. Hierin bevonden zich geen stenen of gal- sludge, er werden geen uitgezette intrahepatische galwegen gezien. Het leverscintigram ( 99m Tc-HIDA-scan) toonde een goede uptake van het radiofarmacon in de lever, maar ook op de late opname trad geen uitscheiding van het radiofarmacon naar de darm op. Bij het kind werd onder narcose een ERCP verricht. Tijdens het onderzoek lukte het de papil van Vater te canuleren, maar alleen de ductus pancreaticus kon worden gevisualiseerd. Er kon geen afbeelding worden verkregen van de galwegen.

4 61-Chirurgie :32 Pagina ICTERUS Icterus bij de pasgeborene Aanvullende diagnostiek echografie lever/galwegen leverscintigrafie met 99m Tc-HIDA, of 99m Tc-IODIDA CT-scan MRCP ERCP intraoperatief cholangiogram Beschouwing aanvullende diagnostiek Het beeldvormend onderzoek vormt de belangrijkste schakel in de diagnostiek van chirurgisch behandelbare oorzaken van cholestase. Het is gericht op zowel extra- als intrahepatische oorzaken van galafvloedobstructie. Allereerst wordt gebruikgemaakt van niet-invasief onderzoek, zoals echografie, leverscintigrafie, CT-scanning en in toenemende mate ook van MRI van de galwegen (MRCP). Daarnaast wordt gebruikgemaakt van neonatale endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), een technisch buitengewoon lastig onderzoek dat niet in alle centra kan worden uitgevoerd. De diagnostiek van galgangatresie berust op pogingen de diagnose uit te sluiten door met behulp van beeldvormende technieken aan te tonen dat de galwegen doorgankelijk zijn. Als dit lukt is de diagnose verworpen. Lukt dit niet, dan moeten de galwegen uiteindelijk via een laparotomie definitief worden beoordeeld. Met echografie kunnen de galblaas en de extrahepatische galwegen meestal worden gevisualiseerd, maar intrahepatische galwegen kunnen slechts echografisch worden gezien als ze door een distale obstructie zijn uitgezet. Bij leverscintigrafie wordt gebruikgemaakt van een radioactieve stof (meestal 99m Tc-HIDA of 99m Tc-IODI- DA) die zich na intraveneuze toediening in de lever verzamelt en via de gal wordt uitgescheiden. Is op de scan uitscheiding vanuit de lever naar de darm zichtbaar, dan moeten de galwegen open zijn en is er geen sprake van galgangatresie. Bij neonatale ERCP worden de galwegen via de papil van Vater endoscopisch opgespoten en vervolgens röntgenologisch gevisualiseerd (figuur ). Ook hierbij geldt dat alleen een afbeelding van doorgankelijke galwegen galgangatresie uitsluit. Bij MRCP ontstaat door middel van een MRI-techniek een afbeelding van de galwegen. De toepassing van dit onderzoek wordt nog als experimenteel beschouwd; de bruikbaarheid ervan bij de diagnostiek van galgangatresie wordt thans onderzocht. Indien na toepassing van deze beeldvormende onderzoeken de doorgankelijkheid van de galwegen nog steeds niet is aangetoond, zal uiteindelijk worden geprobeerd tijdens laparotomie een intraoperatief cholangiogram te vervaardigen. Dit wordt gedaan door de galblaas te canuleren en op te spuiten, en kan dus alleen worden uitgevoerd als er een (open) galblaas aanwezig is (figuur ). Blijkt uit deze opspuitfoto s dat er geen galgangatresie is, dan wordt volstaan met een leverbiopsie. Kunnen ook op het intraoperatief cholangiogram geen open galwegen worden aangetoond, dan zal, na inspectie van de galwegen en afname van een leverbiopsie, tot de chirurgische therapie van galgangatresie de Kasaiprocedure worden overgegaan. Slechts met behulp van het ERCP (MRCP?) en het intraoperatieve cholangiogram kan men differentiëren tussen galgangatresie, galganghypoplasie (syndroom van Alagille) en galpluggen. Figuur ERCP bij een zuigeling met geconjugeerde hyperbilirubinemie: geen volledige vulling van de extrahepatische galwegen. Galgangatresie?

5 61-Chirurgie :32 Pagina ICTERUS 491 Behandeling (Kasai-procedure) Figuur Intraoperatief cholangiogram. Goede afvloed naar het duodenum, geen vulling van de intrahepatische galwegen. Diagnose: galgangatresie. Zoals eerder gesteld, moet bij de diagnostiek de infantiele vorm van choledochuscyste worden gedifferentieerd van galgangatresie. Als niet-invasieve beeldvorming staan ook hiervoor echografie en eventueel leverscintigrafie ter beschikking. Vervolgens zal een ERCP worden uitgevoerd. Hierbij wordt via de papil van Vater een opspuitfoto gemaakt, zodat een goede afbeelding van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus wordt verkregen. Op deze wijze wordt het dan vaak goed duidelijk of er een common channel bestaat. Wellicht zal in de toekomst ook MRCP (MRI van de galwegen) een plaats in de diagnostiek krijgen. Op grond van het verrichte onderzoek staan op dit moment twee diagnosen bovenaan: extrahepatische galgangatresie met mogelijk open (en cysteus verwijde) intrahepatische galwegen, of een choledochuscyste waarbij op het ERCP geen vulling optrad van de distale ductus choledochus. De volgende stap is een exploratieve laparotomie met intraoperatieve cholangiografie en galweginspectie. Dit leidde tot de volgende bevinding: de galblaas was atretisch en kon niet worden opgespoten. Er bestond tevens atresie van de ductus cysticus, van de ductus choledochus en van de ductus hepaticus communis. De rechter en linker ductus hepaticus waren open en gedilateerd. De diagnose luidt: extrahepatische galgangatresie type II (atresie van ductus choledochus, ductus hepaticus communis, ductus cysticus en galblaas). Bij de Kasai-operatie worden de atretische galwegen tot in de leverhilus verwijderd. Bij onze patiënt werd een Roux-Y-reconstructie uitgevoerd met behulp van een hepaticojejunostomie. Hierbij werd de cysteus verwijde hepaticusbifurcatie geanastomoseerd met de Roux-Y-lis. Indien ook de intrahepatische galwegen atretisch zijn, eindigen de extrahepatische galwegen in een soort bindweefsel- plug die uit de leverhilus wordt geëxcideerd. De hoop is dat hierdoor minuscuul kleine galwegen in de leverhilus geopend worden, waardoor gal uit de lever kan draineren. Daarna wordt de Roux-Y-lis op de gecreëerde opening in de leverhilus geanastomoseerd: de hepatoportoenterostomie volgens Kasai (figuur ). Figuur Hepatoporto-enterostomie volgens Kasai. 1 Roux-Y-lis geanastomoseerd aan de leverhilus (galafvloed); 2 aansluiting van de aanvoerende (jejunum)lis distaal in de Roux-Y-lis. 1 2

6 61-Chirurgie :32 Pagina ICTERUS Extrahepatische galgangatresie Behandeling hepatoporto-enterostomie volgens Kasai Beschouwing behandeling Het succes van de operatie wordt bepaald door het al dan niet bestaan van open intrahepatische galwegen in de leverhilus, het moment waarop het kind wordt geopereerd (liefst voor de leeftijd van acht weken, maar zeker voor de leeftijd van twaalf weken), de ervaring van de chirurg en het al dan niet optreden van postoperatieve cholangitis. Om dit laatste te voorkomen wordt vanaf de operatie gedurende een bepaalde periode antibiotische profylaxe gegeven, vaak gecombineerd met een cholereticum. In sommige klinieken wordt postoperatief enige tijd prednison gegeven om het ontstekingsproces dat tot de atresie leidde tot staan te brengen. Of dit laatste helpt is echter nooit bewezen. cholestatisch chronisch leverfalen ontwikkelt. Dit gaat gepaard met biliaire cirrose, portale hypertensie met ascites en slokdarmvarices, en metabole decompensatie met ernstige vitaminedeficiëntie, stollingsstoornissen en een gestoorde groei. Als met hyperalimentatie, vitaminesuppletie en medicamenteuze ondersteuning geen verbetering in deze toestand kan worden gebracht, blijft als enige remedie levertransplantatie over. Galgangatresie is thans de belangrijkste indicatie (50 tot 80%) voor levertransplantatie bij kinderen. De vijfjaarsoverleving bij deze transplantatie-indicatie is 70 tot 80%. Beloop A Het postoperatieve beloop was ongestoord. Op de vijfde postoperatieve dag werden de perioperatief gegeven antibiotica gestopt en werd overgegaan op antibioticaprofylaxe, ursodeoxycholzuur (een cholereticum ter stimulering van de galflow) en een prednisonkuur van vier weken in de hoop hiermee de ontstekingsreactie in de galwegen te couperen en het ziekteproces tot staan te brengen. Er trad een geleidelijke normalisatie op van het bilirubinegehalte. Enkele weken later kon de baby in goede conditie worden ontslagen. Hij zal langdurig bij zowel kinderchirurg als kinderarts/kindergastro-enteroloog onder poliklinische controle moeten blijven. 1 2 Beschouwing beloop Het succespercentage van de Kasai-procedure wordt in de literatuur wisselend gerapporteerd. Grofweg zal in 50% van de gevallen de icterus postoperatief verdwijnen. Dit is slechts voor de helft van deze groep van lange duur, zodat uiteindelijk 75% van de totale groep een progressief B Figuur Echogram (A) en ERCP (B) van een patiënt met een choledochuscyste. 1 Galblaas; 2 cyste.

7 61-Chirurgie :33 Pagina ICTERUS 493 Indien bij het patiëntje uit onze casus de diagnose choledochuscyste zou zijn gesteld, zou ook hiervoor een operatie zijn uitgevoerd (figuur ). In dat geval kan men niet met drainage van de cyste volstaan. Aangezien er in een niet verwijderde choledochuscyste op langere termijn een maligniteit (adenocarcinoom) kan ontstaan, is het uitsluitend draineren van de cyste wat vroeger wel werd gedaan een obsolete behandeling. Een dergelijke maligniteit ontstaat over het algemeen in het derde decennium, maar de jongste patiënt die in de literatuur werd gerapporteerd was 17 jaar. De huidige behandeling bestaat dan ook uit excisie van de cyste, het gelijktijdig verwijderen van de galblaas (figuur ) en reconstructie van de galwegen met behulp van een Roux-Y-lis. Hierbij is het van belang een goede inzicht te hebben in de ligging van het distale deel van de choledochuscyste ten opzichte van het verloop van de ductus pancreaticus. Uiteraard zijn de therapeutische mogelijkheden bij intrahepatische cysten afhankelijk van het aantal en van de ligging in de lever. Figuur Operatiespecimen van geëxcideerde choledochuscyste met galblaas. In het klemmetje(*) de ductus hepaticus communis. De prognose is goed en de vroege morbiditeit na deze standaardoperatie is laag. Bij een ongestoorde galafvloed zal er in principe geen cholangitis optreden en daarom wordt geen antibioticaprofylaxe afgesproken. Bij het optreden van postoperatieve cholangitis moeten galweg- of naadstenosen en (intrahepatische) galstenen worden overwogen. * Literatuur Bates MD, Bucuvalas JC, Alonso MH, Ryckman FC. Biliary atresia: pathogenesis and treatment. Sem Liver Dis 1998; 18: Miyano T, Yamataka A, Li L. Congenital biliary dilatation. Sem Ped Surg 2000, 9: Nio M, Ohi R. Biliary atresia. Sem Ped Surg 2000, 9: Otte JB, Ville de Goyet J de, Reding R, et al. Sequential treatment of biliary atresia with Kasai portoenterostomy and liver transplantation: a review. Hepatology 1994; 20: 41S-48S. Samuel M, Spitz L. Choledochal cyst: varied clinical presentation and long-term results of surgery. Eur J Pediatr Surg 1995; 6:

8 61-Chirurgie :33 Pagina 494