11.1 Chronische bovenbuikpijn

Transcriptie

1 26-Chirurgie :04 Pagina Chronische bovenbuikpijn J.F. Lange Een 42-jarige patiënte bezoekt uw spreekuur omdat zij sinds twee maanden pijnklachten in de bovenbuik heeft. De vaak hevige pijn treedt aanvalsgewijs op, houdt soms enige uren aan en straalt uit naar de rug. Wat zou u nog meer willen weten? Probleemlijst Aanvalsgewijs optredende hevige pijn in de bovenbuik, uitstralend naar de rug, bij een overigens gezonde patiënte. Wat is uw differentiële diagnose? Specifieke anamnese De patiënte is niet afgevallen, hoewel zij sommige voedingsmiddelen zoals vet en koffie, die de klachten lijken op te roepen vermijdt. Soms treden de aanvallen op in aansluiting aan de maaltijd, soms ook s nachts. Tijdens één aanval heeft de patiënte gebraakt. Tussen de aanvallen voelt zij zich goed en heeft dan geen pijn. Ook tijdens inspanning heeft zij geen last. Zetpillen (diclofenac), die de patiënte nog in huis had in verband met klachten van haar knie, brachten wel enige verlichting. De voorgeschiedenis is blanco en er is geen familiaire belasting voor bijvoorbeeld hart- en vaataandoeningen of galstenen. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. De patiënte maakt een gezonde indruk en verkeert in een goede voedingstoestand. De buik is volledig soepel, zonder weerstanden of palpabele afwijkingen. Differentiële diagnose Chronische bovenbuikpijn Differentiële diagnose galstenen cardiale aandoeningen symptomatisch aneurysma aortae nierstenen peptische aandoeningen, ulcus duodeni of ulcus ventriculi gastro-oesofageale refluxziekte chronische pancreatitis/pancreascarcinoom tumoren van de proximale tractus digestivus carcinoom van het colon transversum Beschouwing differentiële diagnose De acute episodes van hevige pijn afgewisseld met klachtenvrije periodes ( kolieken ) doen in de eerste plaats aan galstenen denken. Stenen in de galblaas kunnen ook dyspeptische klachten veroorzaken die veel minder specifiek zijn, zoals misselijkheid en braken, buikpijn, opgeblazen gevoel en flatulentie. Overigens hebben de meeste mensen (90%) met galblaasstenen geen klachten. Ongeveer 10% van alle mannen en 25% van alle vrouwen hebben galblaasstenen.

2 26-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN De incidentie neemt toe met de leeftijd. Op hogere leeftijd verdwijnt het verschil tussen mannen en vrouwen. Van galkolieken wordt gesproken bij plotseling optredende ernstige bovenbuikpijn die langer dan 15 minuten, maar korter dan vijf uur aanhoudt. De stenen zijn in dat geval meestal alleen in de galblaas gelokaliseerd en niet in de galwegen, hetgeen zich onder andere uit door donkere urine en icterus. De klachten ontstaan na contractie van de galblaas, bijvoorbeeld na een maaltijd, en inklemming van de steen (impactie) ter hoogte van de hals van de galblaas. Alleen de zeldzaam voorkomende pendelende galwegsteen kan soms dezelfde klachten veroorzaken, maar zonder icterus. Chronische, veel vagere dyspeptische bovenbuikklachten zijn net als vetintolerantie(!) niet met zekerheid aan galstenen toe te schrijven (aspecifiek). In het algemeen is het goed bij bovenbuikpijn met de mogelijkheid van een cardiale aandoening rekening te houden, zoals een myocardinfarct, angina pectoris of pericarditis, zelfs als geen enkel anamnestisch gegeven in die richting wijst. De symptoomvrije intervallen en de afwezigheid van klachten tijdens inspanning maken een cardiale etiologie bij deze patiënte echter zeer onwaarschijnlijk. Bij hevige buikpijn met uitstraling naar de rug moet altijd worden gedacht aan een aneurysma van de abdominale aorta, dat zeker niet in alle gevallen palpabel hoeft te zijn. In het bijzonder bij adipeuze mensen kan dit verraderlijk zijn. Het ontbreken van drukpijn in de buik bij deze patiënte maakt deze diagnose echter ook onaannemelijk. Koliekachtige buikpijnklachten met uitstraling naar de rug doen ook denken aan de aanwezigheid van nier- en ureterstenen, hoewel in dat geval de pijn meestal lateraal in de buik of flank wordt aangegeven, vaak met bewegingsdrang en uitstraling naar de onderbuik en lies. Chronische pijn in de bovenbuik die het gevolg is van een ulcus ventriculi of een ulcus duodeni wordt alleen als hevig aangegeven bij perforatie naar de vrije buikholte (peracute pijn) of in het pancreas (niet-aanvalsgewijze chronische hevige pijn). Patiënten met een chronische pancreatitis klagen meestal over niet-aanvalsgewijze continue pijn en verkeren over het algemeen in een matige klinische toestand. Ze zijn afgevallen als gevolg van malabsorptie (steatorroe) en/of diabetes mellitus. Vaak hebben deze patiënten een uitgebreide medische voorgeschiedenis met veel medicijngebruik. Hevige pijnaanvallen als geïsoleerd symptoom komen als regel niet voor bij maag-, pancreas- of levercarcinomen, waarbij algemene malaise en afvallen meestal op de voorgrond staan. Carcinomen van het colon transversum kunnen chronische pijnklachten in de bovenbuik veroorzaken, ook als enige klacht. Galblaasstenen (chronisch) Symptomen continu aanwezige pijn aanvalsgewijze pijn pijn straalt uit naar rug of schouderblad lokalisatie van de pijn is diffuus Galblaasstenen (chronisch) Lichamelijk onderzoek geen afwijkingen, of lokale of diffuse drukpijn of actief spierverzet, of soepele buik geen weerstanden of palpabele afwijkingen Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek In verband met de waarschijnlijkheidsdiagnose symptomatisch galsteenlijden (cholecystolithiasis) vraagt u een echogram van de bovenbuik aan, dat inderdaad een galblaas met verscheidene concrementen aan het licht brengt. Er zijn geen

3 26-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN 205 tekenen van cholecystitis. De lever en de galwegen zijn normaal. Verder worden geen bijzonderheden opgemerkt. Het bloedonderzoek, met inbegrip van de leverenzymen en bilirubine, toont geen afwijkingen aan. Galblaasstenen Aanvullende diagnostiek echografie bloedonderzoek, inclusief leverenzymen en bilirubine Beschouwing aanvullende diagnostiek De waarschijnlijkheidsdiagnose van galblaasstenen kan het best met behulp van echografie worden bevestigd. De gevoeligheid en specificiteit van dit onderzoek is 95%. De stenen worden herkend als echogene uitsparingen; grotere stenen hebben een akoestische slagschaduw (figuur ). Alleen bij zeer adipeuze patiënten of wanneer er veel lucht in de tractus digestivus aanwezig is en de flexura hepatica over de galblaas ligt, is echografisch onderzoek onbetrouwbaar. Echografie geeft ook informatie over het aantal, de diameter en de locatie van de stenen (hals, fundus), de dikte van de galblaaswand, de grootte van de galblaas, de aanwezigheid van vocht rond de galblaas en/of over gas in de wand, zoals bij een acute ontsteking en dreigende galblaasperforatie, en over de diameter van de intraen extrahepatische galwegen. De diameter van de Figuur Echografisch beeld van een stenenbevattende galblaas met akoestische schaduw. galwegen is verwijd bij een obstructie van de galwegen stroomafwaarts. Indien de diameter van de ductus choledochus groter is dan 10 mm, is er hoogstwaarschijnlijk sprake van een obstructie. Als routine worden bij bovenbuikechografie ook de lever, de nieren, het pancreas en de aorta onderzocht. Bloedonderzoek, met inbegrip van leverenzymen en bilirubine, heeft geen bijzondere waarde bij het diagnosticeren van ongecompliceerd galblaassteenlijden. Zelfs in geval van bijkomende asymptomatische galwegstenen zullen de levertests vaak normaal zijn. Bij buikklachten wordt vaak wel bloedonderzoek uitgevoerd als screening. Wordt de patiënt tijdens een aanval door de arts gezien, dan kunnen naast een ECG de hartenzymen worden bepaald. De meeste galblaasstenen (75%) zijn cholesterolstenen en zijn op een buikoverzichtsfoto niet zichtbaar, in tegenstelling tot nierstenen die veel kalk bevatten. Zeer kleine stenen (< 3 mm) zijn echografisch moeilijk aantoonbaar. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Na bespreking van de diagnose en de prognose zonder behandeling, stelt u uw patiënte een laparoscopische cholecystectomie voor als de beste oplossing voor haar probleem. Bij deze patiënte, met haar voor galsteenlijden zo typerende klachten, weegt de grote kans op een succesvolle operatie ruim op tegen de kans op mogelijke complicaties (bij gezonde patiënten < 0,5%; zie tabel ). In verband met de hevigheid van de klachten geeft u de patiënte voorrang op de wachtlijst. De patiënte wordt onder narcose geopereerd, waarbij met behulp van een aantal minimale incisies ter hoogte van de bovenbuik en na het aanleggen van een pneumoperitoneum met behulp van CO 2 -gas, de galblaas na clippen van de a. cystica en de ductus cysticus wordt verwijderd en voor pathologisch-anatomisch onderzoek wordt

4 26-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN opgestuurd. Dit onderzoek wordt uitgevoerd omdat in een klein aantal gevallen een carcinoom in de galblaaswand wordt aangetroffen. De stenen worden aan de patiënte meegegeven. Bij poliklinische controle blijkt zij zeer tevreden; zij heeft geen pijnaanvallen meer gehad. Ten slotte deelt u haar mee dat het PA-onderzoek van de galblaas geen bijzonderheden heeft opgeleverd. Cholecystolithiasis Behandeling laparoscopische cholecystectomie Beschouwing behandeling In tegenstelling tot bij de meeste patiënten met asymptomatische galblaasstenen, is een afwachtende houding bij deze patiënte inderdaad niet van toepassing omdat de klachten meestal niet spontaan zullen verdwijnen. Ook de kans op complicaties wordt met het verstrijken van de jaren steeds groter (1-2% jaarlijkse toename van complicaties; tabel ). Slechts bij 5% van de patiënten treedt spontane passage van de stenen op omdat ze zeer klein zijn. De kans dat de klachten na de operatie zullen verdwijnen, is groter dan 90% als er sprake is van typische galsteenkolieken. Bij atypische klachten worden, na uitsluiting van andere diagnosen, slechts minder dan 75% van de geopereerde patiënten klachtenvrij. Asymptomatische galstenen geven slechts zeer zelden aanleiding tot complicaties, maar zijn wel een indicatie voor operatie in geval van een porseleingalblaas (verkalkte galblaaswand op een Tabel Meest voorkomende complicaties bij galblaasstenen acute cholecystitis chronische cholecystitis hydrops/empyeem van de galblaas choledocholithiasis acute pancreatitis galsteenileus galblaascarcinoom buikoverzichtsfoto) omdat er in dat geval een grote kans op maligne degeneratie bestaat (25%). Het risico van galblaascarcinoom is overigens te klein om te rechtvaardigen dat bij alle patiënten met asymptomatische galblaasstenen de galblaas profylactisch wordt verwijderd. Bij zwangere vrouwen neemt men zo mogelijk een afwachtende houding aan en wordt pas na de bevalling een cholecystectomie verricht. Conservatieve therapie in de vorm van oplosmiddelen op basis van galzouten die per os worden toegediend, of vergruizing (ESWL: extracorporal shockwave lithotripsy), al dan niet in combinatie, is in geval van galblaasstenen van weinig waarde gebleken. De recidiefkans is hoog (50% < tien jaar) en de behandeling is langdurig. Voor een behandeling met oplosmiddelen komen slechts de zeldzame (< 3%), zeer kleine (< 0,5 mm) en niet verkalkte cholesterolstenen in aanmerking. Net als bij de ESWL-therapie moet de galblaas normaal functioneren. Voor de laatstgenoemde therapie moet het aantal stenen bovendien beperkt zijn. Het oplossen van galstenen wordt uitsluitend overwogen bij patiënten met een sterk verhoogd operatierisico. Het chirurgisch verwijderen van alleen de galstenen, zonder cholecystectomie, heeft eveneens een zeer hoge recidiefkans en is dan ook jaren geleden als behandelingsprincipe verlaten. Slechts bij uitzondering wordt een dergelijke ingreep nog uitgevoerd (cholecystotomie), en wel onder zeer moeilijke, onverwachte, lokale omstandigheden zoals portale hypertensie, waarbij een risico op omvangrijk bloedverlies bestaat. De galblaas kan gemist worden omdat de reservoirfunctie van de galblaas waarschijnlijk wordt overgenomen door de galwegen, die na cholecystectomie vaak echografisch aantoonbaar wijder worden. Een voorheen gesuggereerd verband tussen een verhoogd risico op coloncarcinoom na cholecystectomie is nooit aangetoond. Conventionele ( open ) en laparoscopische cholecystectomie hebben een gelijke lage postoperatieve sterfte: 0,1 tot 0,7%. In de 21e eeuw verdient de laparoscopische cholecystectomie de voorkeur boven de open cholecystectomie waarbij de buikholte meestal door een rechter

5 26-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN 207 subcostale incisie wordt benaderd. De nadelen van een dergelijke toegang zijn: meer postoperatieve wondpijn met pulmonale complicaties door onvoldoende doorzuchten en ophoesten, een verhoogde kans op wondinfectie en littekenbreuk, functiebeperking en sensibiliteitsstoornissen van de buikwand, met een minder fraai cosmetisch resultaat. Bovendien is de opnameduur voor een open cholecystectomie langer en wordt de hervatting van de normale activiteiten en werk tot later uitgesteld. Vooral door dit laatste aspect zijn de kosten van een open cholecystectomie hoger dan van een laparoscopische procedure. In geoefende handen is het risico van letsel van de galwegen bij een laparoscopische cholecystectomie niet hoger dan bij een open cholecystectomie. In verband met frequent (20%) voorkomende anatomische variaties van galwegen en arteriën is het noodzakelijk voldoende overzicht over de driehoek van Calot te verkrijgen (figuur ): de critical view of safety (CVS). Bij een minderheid van de patiënten (3%) moet door adhesies ten gevolge van vorige operaties of door onvoldoende overzicht over de driehoek van Calot in geval van ontsteking worden geconverteerd. Dat wil zeggen dat de procedure uit veiligheidsoverwegingen wordt omgezet in een open procedure. Iedere patiënt moet dus preoperatief op de mogelijkheid van conversie geattendeerd worden. De kans op conversie is groter als de galblaas ontstoken is en de wand daardoor verdikt is, de galblaas zich moeilijker laat losmaken uit omliggende structuren en zich minder eenvoudig door de kleine incisies laat verwijderen. In het verleden traden galwegletsels tijdens laparoscopische cholecystectomie vooral op door het niet herkennen van door ontsteking veranderde anatomische verhoudingen of van anatomische varianten van de galwegen. Het routinematig opsturen van de galblaas voor PA-onderzoek, bedoeld om een eventueel carcinoom op het spoor te komen, is niet doelmatig. Als regel worden carcinomen slechts aangetroffen in macroscopisch reeds verdachte galblazen. Postoperatieve schouderpijn ten gevolge van diafragmaprikkeling door restanten achtergebleven Figuur De driehoek van Calot, begrensd door de ductus hepaticus communis, de ductus cysticus en de leverrand. CO 2 -gas komt regelmatig voor, maar is meestal op de eerste postoperatieve dag verdwenen. Een aantal patiënten ervaart gedurende de eerste postoperatieve maanden een enigszins veranderd defecatiepatroon (dunnere ontlasting). Is er sprake geweest van een iatrogeen galwegletsel, dan zal het beloop zeker geprotraheerd zijn. In het beste geval is het letsel tijdens operatie herkend en door primaire reconstructie direct hersteld indien de omstandigheden dat toelieten, dat wil zeggen: geen weefselverlies van de extrahepatische galwegen, goed doorbloede uiteinden van deze galwegen en voldoende expertise van de operateur. Wordt de laesie niet herkend, dan treden als regel sepsis en/of icterus op (gallige peritonitis en/of galwegobstructie) en is de kans op overlijden van de patiënt aanzienlijk. In zo n geval kunnen ingrijpende hersteloperaties pas worden uitgevoerd als de toestand van de patiënt met behulp van niet-operatieve maatregelen is gestabiliseerd. Deze maatregelen houden percutane drainage of ERCP met inwendige drainage met behulp van een endoprothese in. Als regel moeten dergelijke operaties in een centrum met voldoende expertise in gecompliceerde galwegchirurgie worden verricht.

6 26-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN Beloop In geval van koorts en/of icterus tijdens het postoperatieve beloop moet altijd aan een letsel van de galwegen worden gedacht. Diagnostiek in de vorm van echografie, Endoscopische Retrograde CholangioPancreatografie (ERCP) of Magnetische Resonantie CholangioPancreaticogram (MRCP) is in dat geval geïndiceerd. Bij een kleine minderheid van de patiënten recidiveren de galstenen, meestal door de manifestatie van preoperatief onvermoede silent stones in de galwegen (2 tot 7%). Soms zijn door de manipulaties tijdens een cholecystectomie (kleine) stenen die gelokaliseerd waren in de ductus cysticus, verplaatst naar de ductus choledochus. Na een cholecystectomie verdwijnen de klachten niet altijd. Vooral als er preoperatief geen sprake was van typische galkolieken kunnen de klachten aanhouden (postcholecystectomiesyndroom: 25%). In dat geval moeten andere aandoeningen, zoals in de differentiële diagnose vermeld, zonder uitstel worden uitgesloten. Drie maanden na de ingreep meldt de patiënte zich opnieuw met vrijwel dezelfde pijnklachten. Bovendien is er nu sprake van icterus met obstructief gestoorde leverfunctietests, namelijk verhoogde concentraties bilirubine, gamma-gt en alkalische fosfatase. Op het echogram zijn de intra- en extrahepatische galwegen verwijd. De patiënte wordt opgenomen; s avonds krijgt zij hoge koorts met koude rillingen. Na het afnemen van bloedkweken en het toedienen van breedspectrumantibiotica wordt de volgende ochtend (< 24 uur), onder de diagnose acute cholangitis ten gevolge van choledochusstenen, ERCP uitgevoerd waarbij endoscopische papildilatatie en een choledochussteenextractie worden uitgevoerd. Na enige dagen wordt de patiënte klachtenvrij en met genormaliseerde leverfuncties ontslagen. Beschouwing beloop Vóór de introductie van de laparoscopische cholecystectomie, en zeker vóór het invoeren van ERCP met endoscopische papillotomie en steenextractie, was het probleem van een achtergebleven steen in de ductus choledochus een veel groter probleem omdat heroperatie noodzakelijk was als de steen aanleiding gaf tot obstructie, icterus en cholangitis. Lang niet iedere steen in de ductus choledochus geeft aanleiding tot cholestase en de afwezigheid van tekenen van cholestase biochemisch of klinisch betekent geenszins dat zich geen stenen in de ductus choledochus bevinden. Met de introductie van de laparoscopische cholecystectomie en Endoscopische Retrograde CholangioPancreatografie/Endoscopische PapilloTomie (ERCP/EPT) is de behandeling van choledochusstenen veel eenvoudiger geworden en wordt veel minder werk gemaakt van diagnostiek van choledocholithiasis voor en tijdens de operatie. Bij deze patiënte is dus een stille steen in de ductus choledochus achtergebleven. De steen is secundair symptomatisch geworden, maar kon relatief eenvoudig worden verwijderd door middel van papillotomie en steenextractie. Kernpunten Laparoscopische cholecystectomie is de behandeling van keuze voor symptomatische galblaasstenen. Bij typische galsteenkolieken is het succes van een operatie het grootst. Bij atypische chronische bovenbuikklachten in combinatie met galstenen moeten eerst andere diagnosen worden uitgesloten. In ervaren handen zijn de risico s van een laparoscopische cholecystectomie niet groter dan bij een open cholecystectomie.

7 26-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN 209 Literatuur Berger M. The clinical value of abdominal symptoms and sonography in gallstone disease [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; Bergman JJGHM, Berge Henegouwen GP van, Wit LT de, Terpstra OT. Galblaas- en galwegstenen. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastrointestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; Motson RW, Menzies D. Gallstones. In: Garden OJ, editor. Hepatobiliary and pancreatic surgery. London: WB Saunders Company Ltd; Schoenemann J, Zeidler JZ. Sequelae of cholecystectomy. Gastroenterol 1997; 35: Strasberg MS, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: Velden J van der. Patient selection for cholecystectomie. The value of sonography [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2000.

8 26-Chirurgie :04 Pagina 210