Atriumfibrilleren en antistolling- Aan het begin van een nieuw tijdperk?
|
|
|
- Fenna Hermans
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 UFO Zeist, 02 februari 2012 Atriumfibrilleren en antistolling- Aan het begin van een nieuw tijdperk? Dr. Peter Loh Universitair Medisch Centrum Utrecht Divisie Hart & Longen
2 Prevalence % Voorkomen van boezemfibrilleren Prevalentie: 0,4-1 % > 60 jaar: 2-4 % Women Men > 70 jaar: 4-11 % < Age (years) Go AS. et al. JAMA 2001; 285:
3 Lifetime risks for AF Women Lifetime risk of AF (%) Men Age (years) Lifetime risks for AF are high (1 in 6), even in the absence of antecedent congestive heart failure or myocardial infarction Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2004;110:
4 Prognose voor de Toekomst Nacarelli et al., Am J Cardiol 2009;11:
5 Miyasaka et al. Circulation 2006; 114: Prognose voor de Toekomst Solid curve: assuming no further increase in age-adjusted AF incidence Dotted curve: assuming a continued increase in incidence rate as evident in 1980 to 2000
6 ACC/AHA/ESC Guidelines, JACC 2006; 48: AF - Oorzaken Lone atrial fibrillation (idiopathischaf) Secondary atrial fibrillation Geen structurele hartafwijkingen Geen longafwikingen Meestal het gevolg van structureel remodeling bij pre-existente aandoeningen Acute cv oorzaken - Myocardinfarct - Hartchirurgie - Myocarditis Chronische cv oorzaken - Hypertensie - Coronairlijden - Hartfalen - Kleplijden Niet cardiaal - Hyperthyreoidie - Longafwijkingen - Obesitas
7 Classificatie Camm et al., Eur Heart J, 2010
8 Atriumfibrilleren: gevolgen Symptomen: Asymptomatisch (ca. 33%) Moe, kortademig, pijn op de borst, verminderde inspanningstolerantie, palpitaties, duizeligheid, syncope. Snelle ventrikelrespons: Tachycardie geïnduceerde cardiomyopathie. Risico van trombo-embolie, ischemisch herseninfarct.
9 Atriumfibrilleren: mechanismen voor trombus AF Geen atriale contracties LA / LAA trombus Embolie
10 Thrombus in LAA 1
11 Thrombus in LAA 1 Hart et al. Stroke 2009;40:2607
12 Fuster et al. Circulation 2006;114:e257-e354 Ischemisch Herseninfarct in AF Optreden van ischemisch herseninfarct in patiënten met niet klep gerelateerd AF: ~ 5% per jaar (~ 2-7 keer zo vaak als bij personen zonder AF)
13 Ischemisch Herseninfarct in AF AF patients Non-AF patients 1-year stroke recurrence 23% 8% p< day post stroke mortality 1-year post stroke mortality 25% 14% OR 1.84 (95% CI, 1.04 to 3.27) 63% 34% p<0.001 Lin HJ et al. Stroke 1996;27:
14 Relatief Risico in AF Fuster et al. Circulation 2006;114:e257-e354
15 Effecten van Atriumfibrilleren Camm et al., Eur Heart J, 2010
16 Conclusies Atriumfibrilleren meest voorkomende ritmestoornis. Prevalentie van AF neemt in toekomst toe. AF is geen goedaardige ritmestoornis! Optreden van ischemisch herseninfarct bij patiënten met AF 5%. Mortaliteit bij patiënten met AF verdubbeld. Verminderd kwaliteit van leven.
17 Pathophysiologie van Atriumfibrilleren
18 Boezemfibrilleren A conceptual model of atrial fibrillation. Moe GK J Electrocardiol Multiple wavelet reentry. Calkins et al., Europace 2007, 335
19 Trigger voor boezemfibrilleren A Focal Source of Atrial Fibrillation Treated by Discrete Radiofrequency Ablation. Jais P, Haissaguerre M, Shah D et al. Circulation 1997
20 Trigger voor boezemfibrilleren Spontaneous Initiation of Atrial Fibrillation by Ectopic Beats Originating in the Pulmonary Veins. Haissaguerre M, Jais P Shah D et al. N Engl J Med 1998;339:659
21 Focus in de longvenen Ektopische focus J. Cabrera, Madrid
22 Focale Activiteit I
23 Trigger. Mechanismen van Boezemfibrilleren Focale activiteit. Substraat voor initiatie. Dispersie van refractoriteit. Substraat voor onderhouden. Remodellering. Functionele of structurele veranderingen. Neurale mechanismen.
24 Remodellering Toename van fibrose. Atrial dilatatie en hypertrofie. Weefsel discontinuiteiten. Gap junction inhomogeniteiten. Ion kanaal inhomogeniteiten.
25 Fibrose fibrosis 0.1 mm myocytes myocardium fibrose
26 Trigger. Mechanismen van Boezemfibrilleren Focale activiteit. Substraat voor initiatie. Dispersie van refractoriteit. Substraat voor onderhouden. Remodellering. Functionele of structurele veranderingen. Neurale mechanismen.
27 Efferente Parasympatische Innervatie Ca. 43,000-94,000 neuronen. Gelocaliseerd in epicardiale ganglia. Systeem van 7 subplexi. 2 op RA, 3 op LA, 1 op RV, 2 op LV. Pauza et al, Anat Rec 2000
28 Efferente Parasympatische Innervatie Pauza et al, Anat Rec 2000
29 Efferente Parasympatische Innervatie Pauza et al, Anat Rec 2000
30 AF Diagnostiek en Behandeling Camm et al., Eur Heart J, 2010
31 Behandelstrategieën Wat zijn de behandelstrategieën van atriumfibrilleren?
32 Vier Behandelstrategieën Hartfrequentiecontrôle ( rate control ). Herstel en behoud van sinusritme ( rhythm control ). Preventie van trombo-embolie. Upstream-therapie : ACE, ARB, Statines,
33 Farmacologische Behandeling
34 Rate versus Rhythm Control Key issues: Symptomen Leeftijd Bijwerkingen antiaritmica
35 Antiaritmica (Vaughan Williams): Klasse IA: Kinidine Disopyramide Procainamide (i.v.) Klasse IB: Lidocaine (i.v.) Mexiletine Klasse IC: Flecainide Propafenon Klasse II: ß-blokker Klasse III: Sotalol Amiodarone Ibutilide (i.v.) Dofetilide Klasse IV: Verapamil Diltiazem
36 Nieuwe Concepten Multi-kanaal blokkade (bv. dronedarone). Atrium specifieke middelen (bv. Vernakalant). Nieuwe mechanismen (b.v. modulatie van intercellulaire communicatie - gap-junctions). Upstream therapy (preventie). ACE remmers Statines Omega 3 vetzuren
37 Nieuwe Antiaritmica Multi-kanaal blokker: Dronedarone Budiodarone Celivarone Vernakalant Ranolazine (geregistreerd) (fase II) (preklinisch) (geregistreerd) (fase III)
38 Vier Behandelstrategieën Hartfrequentiecontrôle ( rate control ). Herstel en behoud van sinusritme ( rhythm control ). Preventie van trombo-embolie. Upstream-therapie : ACE, ARB, Statines,
39 Stroke in Atriumfibrilleren Invloed van Risicofactoren
40 Gage et al. JAMA 2001;285:2864 CHADS 2 Aandoening Punten Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >75 y 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA previously 2
41 Gage et al. JAMA 2001;285:2864 CHA 2 DS 2 -VASc Aandoening Punten Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >75 y 2 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA previously 2 Vascular disease 1 Age Sex category (i.e. female sex) 1
42 Gage et al. JAMA 2001;285:2864 Stroke in AF: Risicostratificatie CHA 2 DS 2 -VASc Stroke rate 0 0% 1 1.3% 2 2.2% 3 3.2% 4 4.0% 5 6.7% 6 9.8% 7 9.6% 8 6.7% %
43 AF - Stroke Preventie Richtlijnen: Antithrombotic therapy to prevent thromboembolism is recommended for all patients with AF, except in those at low risk (lone AF, aged <65 years, or with contraindications). Class I, Level of Evidence: A Camm et al., Eur Heart J, 2010
44 Antistolling in AF: Voor Wie? Bekeken vanuit de Richtlijn: Geef antistolling aan patiënten wiens risico voor een herseninfarct hoog genoeg is om de belasting door - en het risico van orale antistolling te verdienen. Geen behandeling of asetylsalecylezuur voor de anderen.
45 Behandeling Volgens Richtlijnen CHADS 2 Treatment Low risk 0 Aspirine of geen behandeling (Voorkeur: geen aspirine) Intermediate risk (geen eerder infarct) 1 OAC of Aspirine (Voorkeur: OAC) High risk 2 Orale anticoagulantia Camm et al., Eur Heart J, 2010
46 Behandeling Volgens Richtlijnen CHA 2 DS 2 - VASc Treatment Geen Risicofactor 0 Aspirine of geen behandeling (Voorkeur: geen aspirine) Intermediate risk (geen major RF) 1 OAC of Aspirine (Voorkeur: OAC) High risk 2 Orale anticoagulantia Camm et al., Eur Heart J, 2010
47 Klinische Opbrengst van Warfarine: Singer et al, Ann Intern Med 2009;151:297
48 Singer, Boston AF symposium, January 2010 Effectiviteit van Antistolling in AF Reductie Relatief Risico Reductie Absoluut Risico Pooled 1 RC-trials 68% (50-79%) 3.1% per jaar EAFT 66% (43-80%) 8.4% per jaar Trial Target Ranges: INR ~
49 Singer, Boston AF symposium, January 2010 Veiligheid van Antistolling in AF Absolute Ratio van Intracraniale Bloedingen: Antistolling Controle Pooled 1 RC-trials 0.3% per jaar 0.1% per jaar Risk / benefit Ratio: 15/1
50 Antitrombose-Studies in AF: Core Findings Antistolling met INR zeer effectief: In het algemeen veilig Matig belastend Aspirine veel minder effectief.
51 Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009 Stroke Preventie in AF Category W vs placebo W vs W low dose W vs ASA W vs ASA + clopidogrel Meta-analysis of ischaemic stroke or systemic embolism Favours warfarin Favours other treatment
52 Problemen van Coumarines Veel inter- en intraindividuele variatie van dosis: Monitoring is cruciaal (~ 17 INR s/jaar). Interacties met medicatie en voedsel. TTR varieert per patiënt, centrum systeem. ~ 2-4 dagen lek tot effect bij on- en offset. Onontkoombaar bloedingrisico. Resultaat: Velen beginnen nooit met coumarines en velen stoppen vroeg.
53 Events / 1000 patient years Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: Stolling versus Bloeding 80 Target INR ( ) Ischemisch herseninfarct Intracraniele bloeding < >4.5 INR
54 % of eligible patients receiving warfarin INR in Therapeutisch Bereik INR controle in klinische trial versus klinische praktijk (TTR*) 66% Klinische trial 1 Klinische praktijk 2 38% 44% 25% 9% 18% < >3.0 INR ** TTR = Time in Therapeutic Range (INR ) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320: * Pooled data. 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
55 Median of Patients TTR in Different Countries
56 Stroke Preventie in AF Alternatieves?
57 Het Ideale Anti-Stollingsmiddel Stabiele spiegels, geen noodzaak tot monitoring. Breed therapeutisch bereik. Geen/weinig interacties met medicatie en voedsel. Voorspelbare farmacokinetische- en dynamische eigenschappen. Snelle on- en offset.
58 Stollingscascade Intrinsiek (contact) Extrinsiek (weefselfactor) Anti-trombine X Xa geïnactiveerde Xa Protrombine (II) trombine (IIa) Anti-trombine geïnactiveerde trombine fibrinogeen fibrine
59 Stollingscascade Intrinsiek (contact) Extrinsiek (weefselfactor) Anti-trombine X Xa geïnactiveerde Xa Protrombine (II) trombine (IIa) Anti-trombine geïnactiveerde trombine fibrinogeen fibrine
60 Vitamine K Antagonisten Intrinsiek (contact) Extrinsiek (weefselfactor) Anti-trombine X Xa geïnactiveerde Xa VKA Protrombine (II) trombine (IIa) Anti-trombine geïnactiveerde trombine fibrinogeen fibrine
61 Nieuwe Antistollingsmiddelen: Directe trombine (IIa) inhibitie: Ximelagatran (gestopt in 2006) Dabigatran (Pradaxa ) Fase III studies VTE, AF The early bird catches the worm But the second mouse gets the cheese.
62 Nieuwe Antistollingsmiddelen: Directe trombine (IIa) inhibitie: Ximelagatran (gestopt in 2006) Dabigatran (Pradaxa ) Fase III studies VTE, AF Directe factor Xa inhibitie: Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban Betrixaban Edoxaban Fase III studies VTE, AF Fase III studies VTE, AF Fase II studies VTE Fase III studie AF verwacht
63 Nieuwe Antistollingsmiddelen:
64 Placebo Aspirin Aspirin Clop + Aspirin Clop + Aspirin Warfarin Warfarin Dabi Warfarin Riva Warfarin Apix Stroke Risico Reductie % Novel Agents vs Putative Placebo = 70-80% RRR % % 36% 12% 21% Aspirin Clopidogrel + ASA Warfarin Dabigatran 150 Riva Apix Overview ACTIVE-A Overview RELY ROCKET ARISTOTLE ACTIVE-W Granger et al. Circulation 2012
65 Nieuwe Antistollingsmiddelen met AF fase III trials: Drug Class Renal Bioavail ½ life AF trials Dabigatran IIa 80% 6% RELY Rivaroxaban Xa 35% 70% 7-13 ROCKET Apixaban Xa 25% >50% 12 AVERROES ARISTOTLE Adapted from Weitz Thromb Haemost 2010;103 online before print January 2010
66 Nieuwe Antistollingsmiddelen in AF - Trial Designs Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Trial Name RELY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE-AF Population CHADS 1 CHADS 2-3 CHADS 1 CHADS 2 Sample Size 18,000 14,000 18,000 21,000 Comparator Quality Dosing Median TTR = 67% 110 mg BID 150 mg BID Median TTR = 57% Median TTR = 66% Pending 20 mg QD 5 mg BID 30 mg QD 60 mg QD Dose modification None Randomization Randomization Randomization During Trial Blinding PROBE Blinded Blinded Blinded Endpoint Stroke / SE Stroke / SE Stroke / SE Stroke / SE Primary Analysis Non-inferiority Intention-to-treat Non-inferiority On treatment Non-inferiority Intention-to-treat Non-inferiority Courtesy of C. Granger
67 Dabigatran Intrinsiek (contact) Extrinsiek (weefselfactor) Anti-trombine X Xa geïnactiveerde Xa Protrombine (II) trombine (IIa) Anti-trombine geïnactiveerde trombine dabigatran / ximelagatran fibrinogeen fibrine
68 RE-LY Studie Randomized Evaluation of ong-term anticoagulant therapy Dabigatran vergeleken met Warfarin in 18,113 patiënten met atriumfibrilleren en risico voor ischemisch herseninfarct. Connolly et al, NEJM 2009;361:
69 RE-LY - Studie Design Atrial fibrillation with 1 risk factor Absence of contraindications R blinded Warfarin (INR ) N=6000 Dabigatran etexilate 110 mg bid N=6000 Dabigatran etexilate 150 mg bid N=6000 Primary objective: Establish non-inferiority of dabigatran to warfarin Minimum 1 year follow-up, maximum of 3 years and mean of 2 years of follow-up Ezekowitz et al, Am Heart J 2009;157:805-
70 Cumulative hazard rates Tijd tot Stroke of Systemische Embolie Warfarin Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg p<0.001 (NI) p=0.34 (Sup) p<0.001 (NI) p<0.001 (Sup) RRR 34% Years Connolly et al, NEJM 2009;361:
71 Cumulative hazard rates Tijd tot Eerste Intracraniele Bloeding 0.02 Warfarin Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg 0.01 p<0.001 (Sup) RRR 60% RRR 69% 0.0 p<0.001 (Sup) Years Connolly et al, NEJM 2009;361:
72 RELY - Ernstige Bloedingen D 110 mg D 150 mg Warfarin P-value 110 vs. W P-value 150 vs. W Aantal patiënten (n) Ernstige bloeding (%/jaar) Levensbedreigend - Niet levensbedreigend - Gastrointestinaal < <0.001 Connolly et al, NEJM 2009;361:
73 Ernstige bloedingen D 110 mg D 150 mg Warfarin P-value 110 vs. W P-value 150 vs. W Aantal patiënten (n) Ernstige bloeding (%/jaar) Levensbedreigend - Niet levensbedreigend - Gastrointestinaal < <0.001 Connolly et al, NEJM 2009;361:
74 Ernstige bloedingen D 110 mg D 150 mg Warfarin P-value 110 vs. W P-value 150 vs. W Aantal patiënten (n) Ernstige bloeding (%/jaar) Levensbedreigend - Niet levensbedreigend - Gastrointestinaal < <0.001 Connolly et al, NEJM 2009;361:
75 Subanalyse naar Leeftijd Dabigatran 110 vs. Warfarin P(INTER) Dabigatran 150 vs. Warfarin P(INTER) AGE <65 AGE AGE >= Dabigatran better Warfarin better Dabigatran better Warfarin better Eikelboom J et al. Circulation. 2011;123:
76 Eindpunt Dood? Geen significant verschil tussen de groepen.
77 Meest Voorkomende Bijwerkingen Dabigatran 110 mg % Dabigatran 150 mg % Warfarin % Dyspepsia* Dyspnea Dizziness Peripheral edema Fatigue Cough Chest pain Arthralgia Back pain Nasopharyngitis Diarrhea Urinary tract infection Upper respiratory tract infection
78 RE-LY: Samenvatting Dabigatran in dosis van 110 en 150 mg 2x/dag reduceert incidentie van ischemisch herseninfarct in patiënten met non-valvular AF: 110 mg 2x/dag is vergelijkbaar met warfarin met significant minder bloedingen. 150 mg 2x/dag is superieur aan warfarin met vergelijkbaar bloedingrisico.
79 W vs placebo W vs W low dose W vs ASA W vs ASA + clopidogrel W vs ximelagatran W vs dabigatran 150 RE-LY: Perspectief Meta-analysis of ischaemic stroke or systemic embolism Category Favours warfarin Favours other treatment Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009
80 Kosten! Coumarines: Prijs per dag: 0,05 Dabigatran: Behandelkosten / dag: 2,67
81 Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation
82 Atrial Fibrillation Risk Factors CHF Hypertension At least 2 or Age 75 3 required* Diabetes OR Stroke, TIA or Systemic embolus Rivaroxaban 20 mg daily 15 mg for Cr Cl ml/min Randomize Double Blind / Double Dummy (n ~ 14,000) Warfarin INR target ( inclusive) Monthly Monitoring Adherence to standard of care guidelines Primary Endpoint: Stroke or non-cns Systemic Embolism * Enrollment of patients without prior Stroke, TIA or systemic embolism and only 2 factors capped at 10%
83 Cumulative Event Rate (%) 6 5 ITT Analyse*: Stroke en Perifere Embolie Rivaroxaban Warfarin Rate/100 PTY Days From Randomization Rivaroxaban Warfarin HR (95% CI): 0.88 ( ) Noninferiority P value <.001 Superiority P value *Included all randomized subjects followed for events both on and off study drug until end of study site notification (N=14171). Patel et al., NEJM 2011
84 ROCKET AF: Bloedingen Patel et al., NEJM 2011
85 AVERROES: Apixaban vs. ASA in pts ongeschikt voor VKA AF and 1 risk factor, unsuitable for VKA Double-Blind R Apixaban 5 mg BID 5600 patients ASA ( mg/d) Primary Outcome: Stroke or Systemic Embolic Event (SEE) N Engl J Med. 2011;364:
86 Cumulative Risk Stroke of Perifere Embolie RR= %CI= p<0.001 ASA Apixaban Months No. at Risk ASA Apix N Engl J Med. 2011;364:
87 AVERROES: Ernstige Bloeding N Engl J Med. 2011;364:
88 Atrial Fibrillation with at Least One Additional Risk Factor for Stroke Inclusion risk factors Age 75 years Prior stroke, TIA, or SE HF or LVEF 40% Diabetes mellitus Hypertension Randomize double blind, double dummy (n = 18,201) Major exclusion criteria Mechanical prosthetic valve Severe renal insufficiency Need for aspirin plus thienopyridine Apixaban 5 mg oral twice daily (2.5 mg BID in selected patients) Warfarin (target INR 2-3) Warfarin/warfarin placebo adjusted by INR/sham INR based on encrypted point-of-care testing device Primary outcome: stroke or systemic embolism Hierarchical testing: non-inferiority for primary outcome, superiority for primary outcome, major bleeding, death Courtesy of dr. C. Granger NEJM 2011
89 Enrollment 18,201 patients, 1034 sites, 39 countries Norway: 90 Poland: 314 Sweden: 217 Finland: 26 Hungary: 455 Canada: 1057 United States: 3433 Mexico: 609 Colombia: 111 Peru: 213 Denmark: 339 U.K.: 434 Netherlands: 309 Belgium: 194 Germany: 854 France: 35 Spain: 230 Czech Rep: 165 Austria: 34 Italy: 178 Brazil: 700 Israel: 344 Romania: 274 Ukraine: 956 Turkey: 6 Russia: 1800 India: 601 Malaysia: 126 Singapore: 40 China: 843 Japan: 336 South Korea: 310 Taiwan: 57 Hong Kong: 76 Philippines: 205 Chile: 258 South Africa: 89 Australia: 322 Argentina: 1561 Courtesy of dr. C. Granger
90 Primary Outcome Stroke (ischemic or hemorrhagic) or systemic embolism P (non-inferiority)< % RRR Apixaban 212 patients, 1.27% per year Warfarin 265 patients, 1.60% per year HR 0.79 (95% CI, ); P (superiority)=0.011 No. at Risk Apixaban Warfarin Courtesy of dr. C. Granger NEJM 2011
91 Efficacy Outcomes Outcome Apixaban (N=9120) Event Rate (%/yr) Warfarin (N=9081) Event Rate (%/yr) HR (95% CI) P Value Stroke or systemic embolism* (0.66, 0.95) Stroke (0.65, 0.95) Ischemic or uncertain (0.74, 1.13) 0.42 Hemorrhagic (0.35, 0.75) <0.001 Systemic embolism (SE) (0.44, 1.75) 0.70 All-cause death* (0.80, 0.998) Stroke, SE, or all-cause death (0.81, 0.98) Myocardial infarction (0.66, 1.17) 0.37 * Part of sequential testing sequence preserving the overall type I error Courtesy of dr. C. Granger
92 Major Bleeding ISTH definition 31% RRR Apixaban 327 patients, 2.13% per year Warfarin 462 patients, 3.09% per year HR 0.69 (95% CI, ); P<0.001 No. at Risk Apixaban Warfarin Courtesy of dr. C. Granger NEJM 2011
93 Bleeding Outcomes Outcome Primary safety outcome: ISTH major bleeding* Apixaban (N=9088) Event Rate (%/yr) Warfarin (N=9052) Event Rate (%/yr) HR (95% CI) P Value (0.60, 0.80) <0.001 Intracranial (0.30, 0.58) <0.001 Gastrointestinal (0.70, 1.15) 0.37 Major or clinically relevant non-major bleeding (0.61, 0.75) <0.001 Any bleeding (0.68, 0.75) <0.001 * Part of sequential testing sequence preserving the overall type I error
94 Subgroups for Stroke and Systemic Embolism (1 of 2) Courtesy of dr. C. Granger
95 Subgroups for Stroke and Systemic Embolism (2 of 2) Courtesy of dr. C. Granger
96 Compared with warfarin, apixaban (over 1.8 years) prevented 6 Strokes 15 Major bleeds 4 hemorrhagic 2 ischemic/uncertain type 8 Deaths per 1000 patients treated. Courtesy of dr. C. Granger
97 Samenvatting Treatment with apixaban as compared to warfarin in patients with AF and at least one additional risk factor for stroke: Reduces stroke or systemic embolism by 21% (p=0.01) Reduces major bleeding by 31% (p<0.001) Reduces mortality by 11% (p=0.047) with consistent effects across all major subgroups and with fewer study drug discontinuations on apixaban than on warfarin, consistent with good tolerability.
98 Nieuwe Anticoagulantia Geen vergelijkende studies RELY ROCKET AF ARISTOTLE CHADS
99 Nieuwe Anticoagulantia Kunnen wij de nieuwe middelen indirect vergelijken door de behandeleffecten van elke studie te vergelijken?
100 Nieuwe Anticoagulantia vs. Warfarine Stroke of perifere embolie: Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d. Abixaban 5 mg b.i.d Andere beter Warfarine beter Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger CB et al NEJM 2011
101 Nieuwe Anticoagulantia vs. Warfarine Stroke van ischemische of onbekende type: Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d. Abixaban 5 mg b.i.d Andere beter Warfarine beter Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger CB et al NEJM 2011
102 Nieuwe Anticoagulantia vs. Warfarine Ernstige bloeding: Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d. Abixaban 5 mg b.i.d Andere beter Warfarine beter Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger CB et al NEJM 2011
103 Nieuwe Anticoagulantia vs. Warfarine Intracraniële bloeding: Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d. Abixaban 5 mg b.i.d Andere beter Warfarine beter Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger CB et al NEJM 2011
104 Nieuwe Anticoagulantia vs. Warfarine All-cause Mortaliteit: Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d. Abixaban 5 mg b.i.d. 0.5 Andere beter 1 Warfarine beter 2 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger CB et al NEJM 2011
105 Vragen! Moeten alle patiënten die voor het eerst OAC gebruiken, ingesteld worden op een van de nieuwe anticoagulantia? Moeten alle patiënten die coumarines gebruiken, omgezet worden op een van de nieuwe anticoagulantia?
106 Warfarine en Risico op Intracraniële Bloeding Trial Warfarin Comparator ACTIVE W ~0.6% ~0.3% Historical Warfarin Trials ~0.3% ~0.1% RE-LY 0.74% % ROCKET-AF 0.74% 0.49% ARISTOTLE 0.80% 0.33% Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger CB et al NEJM 2011
107 Median of Patients TTR in Different Countries
108 % per year Intracraniële Bloeding: According to center based time in therapeutic range (cttr) Q1: cttr < 57.1% Q2: cttr % 1 Q3: cttr % Q4: cttr > 72.6% W D* D W D* D W D* D W D* D Q1 Q2 Q3 Q Wallentin L., et al. Lancet 2010; Published online August 29, DOI:S (10)
109 Stroke/SE By Prior Warfarin Use: ROCKET AF/ RE-LY/ ARISTOTLE RE-LY (150 mg) HR Warfarin naïve 0.63 Warfarin experienced 0.66 ROCKET-AF (ITT) Warfarin naive 0.76 Warfarin experienced 0.97 ARISTOTLE Warfarin naive Warfarin experienced Hazard Ratio (95% CI) Study Drug Favors Warfarin P int =0.81 P int =0.16 P int = Connolly S et al NEJM 2009; Ezekowitz M et al Circulation 2011; Patel M et al NEJM 2011; Granger CB et al NEJM 2011
110 Orale Anticoagulantia bij AF: De helft van de patiënten die OAC bij AF zouden moeten gebruiken, doen dit niet of zijn niet effectief ingesteld, resulterend in tienduizenden voorkombare cerebrale infarcten/jaar. 25% van de patiënten die starten met OAC gebruiken, stoppen binnen 1 jaar. De belangrijkste redenen hiervoor zijn tolerabiliteit en bloeding.
111 Vragen! Moeten alle patiënten die voor het eerst OAC gebruiken, ingesteld worden op een van de nieuwe anticoagulantia? Moeten alle patiënten die coumarines gebruiken, omgezet worden op een van de nieuwe anticoagulantia?
112 Discussie Circulation 2012
113 Discussie
114 In Voordeel Nieuwe Middelen: Op zijn minst zo effectief als OAC bij preventie van cerebrale trombo-embolie bij patiënten met AF. Minder intracraniële bloedingen. Geen monitoring noodzakelijk. Geen interactie met voedsel. Vaste dosis, breed therapeutisch bereik. (Lagere mortaliteit)
115 In Nadeel Nieuwe Middelen: Geen monitoring noodzakelijk Therapietrouw! Geen antidotum! Geen ervaring bij valvulair AF. Weinig ervaring bij patiënten met nierfunctiestoornissen en leverafwijkingen. Geen overtuigende argumenten bij patiënten op coumarines met een goede INR controle. Kosten!
116 Dabigatran blijkt kosten-effectief te zijn. Thromb Haemost 2011; 105: Freeman JV, Zhu RP, Owens DK, et al. Ann Intern Med 2011;154:1-11. Pink et al. BMJ 2011; 343:d6333 Circulation 2011; 123:
117 Conclusies De nieuwe anticoagulantia bieden een belangrijke mogelijkheid om de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren te verbeteren. Optimaal gebruik van de nieuwe anticoagulantia zal ook afhankelijk zijn van het begrijpen van monitoring, peri-procedureel management en management van acute bloedingen.
118 Conclusies We moeten de sterke punten en de beperkingen van elk middel begrijpen om uiteindelijk de goede keuze voor de patiënt te kunnen maken. De nieuwe anticoagulantia staan klaar om de coumarines te vervangen, maar alleen in de juiste patiënten.
119 Humanity s greatest advances are not in its discoveries but in how those discoveries are applied... Bill Gates, June 7, 2007 Harvard Commencement Address
120 Hartelijk dank voor uw aandacht Peter Loh, MD, PhD University of Utrecht Heart Lung Center Utrecht
Preventie van CVA: Zijn NOACS altijd superieur. Stand van zaken klinische trials met NOACS bij VKF
Preventie van CVA: Zijn NOACs Altijd Superieur? Preventie van CVA: Zijn NOACS altijd superieur Stand van zaken klinische trials met NOACS bij VKF o Superioriteit versus warfarine o Superioriteit versus
Atriumfibrilleren anno Drs LJ Gerhards Martinin Ziekenhuis Groningen
Atriumfibrilleren anno 2014 Drs LJ Gerhards Martinin Ziekenhuis Groningen Onderwerpen Epidemiologie Atriumfibrillerren (AF ) Indeling AF Behandeling AF - rate versus ritme therapie - ontstolling anno 2104
Antistollingstherapie. Boezemfibrilleren. Charles Kirchhof Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp
Antistollingstherapie Boezemfibrilleren Charles Kirchhof Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp ESC Guidelines 2010 ESC Guidelines 2010 Do: 1.Preventie van AF gerelateerde complicaties 2.Optimale veiligheid van
PRO. De afwachtende houding t.o.v. NOACs in Nederland schaadt patiënten
PRO De afwachtende houding t.o.v. NOACs in Nederland schaadt patiënten Prof. dr. Saskia Middeldorp, internist Afdeling Vasculaire Geneeskunde Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Wat zegt de NHG standaard
Antistolling bij de oudere patiënt met atriumfibrilleren. Dr Robert G Tieleman Martini Ziekenhuis UMCG
Antistolling bij de oudere patiënt met atriumfibrilleren Dr Robert G Tieleman Martini Ziekenhuis UMCG Epidemiologie van atriumfibrilleren (AF) Meest voorkomende ritmestoornis in de westerse wereld Gemiddeld
De nieuwe orale anticoagulantia
De nieuwe orale anticoagulantia Dr Tom Vydt o AZ Sint-Maarten (Mechelen & Duffel) o Hanswijkstraat, Mechelen Coumarines o o o Afgeleide van dicoumarol (stof voorkomend in rotte klaver => bloedingen bij
Atriumfibrilleren. Programma. Atriumfibrilleren 1-11-2012. UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp
Atriumfibrilleren UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp Programma Definitie, indeling, risico s Pathofysiologie Farmacotherapie atriumfibrilleren Ritmecontrole Frequentiecontrole Diverse middelen afzonderlijk
Voorkamerfibrillatie: ontstolling anno Frank Provenier
Voorkamerfibrillatie: ontstolling anno 2014 Frank Provenier 26/4/2012 Voorkamerfibrillatie, definitie eerste episode voorkamerfibrillatie paroxysmale voorkamerfibrillatie persisterende voorkamerfibrillatie
Boezemfibrilleren en antistolling: consequenties voor de kwetsbare bejaarde
Boezemfibrilleren en antistolling: consequenties voor de kwetsbare bejaarde Dr. T.A. Simmers, cardioloog Verenso, 25-11-2011 De mythe van de vallende bejaarde Dr. T.A. Simmers, cardioloog Verenso, 25-11-2011
Atriumfibrilleren in de 2e lijn
Atriumfibrilleren in de 2e lijn Robert Tieleman Martini Ziekenhuis Inhoud Waarom werkt de cardioloog mee aan ketenzorg AF? Uitgangspunt van AF behandeling Antistolling, wie doet wat? Ritme controle in
Atriumfibrilleren en het ischemisch CVA. Hands on!!! Dr Robert G Tieleman Martini Ziekenhuis Groningen
Atriumfibrilleren en het ischemisch CVA Hands on!!! Dr Robert G Tieleman Martini Ziekenhuis Groningen CVA en Atriumfibrilleren: de feiten CVA is de belangrijkste complicatie van AF AF is geassocieerd met
Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman. Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden
Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden Traditionele behandeling van VTE UFH LMWH Fondap. Vitamin-K antagonists Vitamin-K
NOAC s. Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog
NOAC s Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog Antistollingsmedicatie Toegepast ter preventie en behandeling van arteriële en
Bloedingen onder antitrombotische medicatie
Bloedingen onder antitrombotische medicatie Timing van herstarten Marieke Gimbel, arts-onderzoeker cardiologie 06-11-2018 Disclosure belangen spreker Marieke Gimbel - St. Antonius ziekenhuis Geen (potentiële)
Directe orale antistollingsmiddelen. Pieter Willem Kamphuisen Internist vasculair geneeskundige Hoogleraar vasculaire geneeskunde
Directe orale antistollingsmiddelen Pieter Willem Kamphuisen Internist vasculair geneeskundige Hoogleraar vasculaire geneeskunde Kerngetallen Gebruikers orale antistolling Nederland 350.000 patiënten acenocoumarol
Wat is nieuw in Antistollingswereld?
Wat is nieuw in Antistollingswereld? Peter Verhamme Bloedings- en vaatziekten UZ Leuven NOACs/DOACs - Antistolling bij VKF: Waarom we NOACs verkiezen! - Peri-operatief beleid 1 Nieuwe orale anticoagulantia
NOAC en coronairlijden. Drs. N. Bennaghmouch, arts-onderzoeker Cardiologie NICE Congres 7 oktober 2016
NOAC en coronairlijden Drs. N. Bennaghmouch, arts-onderzoeker Cardiologie NICE Congres 7 oktober 2016 Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Geen
Nieuwe anticoagulantia in de praktijk De evidence in vogelvlucht en interactieve casuïstiek
Nieuwe anticoagulantia in de praktijk De evidence in vogelvlucht en interactieve casuïstiek Dr. P.W. Kamphuisen - internist Universitair Medisch Centrum Groningen Nieuwe orale antistollingsmiddelen in
Vernieuwingen in stroke preventie in atrium fibrilleren. Joep Hufman, Medical Scientific Liason
Vernieuwingen in stroke preventie in atrium fibrilleren Joep Hufman, Medical Scientific Liason Agenda/ Content Atrium fibrilleren & Stollingscascade Heden Toekomst Discussie Atrium fibrilleren en Stollingscascade
Pradaxa Dr. W.H. Roemer
CVA PREVENTIE BIJ ATRIUMFIBRILLEREN Pradaxa Dr. W.H. Roemer 1 DABIGATRAN ETEXILAAT Het orale pro-drug wordt omgezet in dabigatran, een reversibele directe trombineremmer (DTI). Therapeutische plasmaspiegel
Behandeling van Voorkamerfibrillatie anno 2014 Dr Peter Geelen
Behandeling van Voorkamerfibrillatie anno 2014 Dr Peter Geelen Arrhythmia Unit, Hartcentrum OLV Aalst Atriale Fibrillatie Atriale fibrillatie is de meest voorkomende hartritmestoornis: Eén kans op 4 om
NOAC bij niet-valvulair AF. Visie cardiologie
NOAC bij niet-valvulair AF Visie cardiologie Boezemfibrilleren Nadelen Meestal versneld ritme Geen optimale bloedstroom Verlies van boezemcontractie Pompfunctiestoorniss en 2 Trombus in hartoor Screening
LTA Hartfalen, perspectief vanuit de huisarts
LTA Hartfalen, perspectief vanuit de huisarts Mark M. J. Valk, huisarts-onderzoeker Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde Huisarts in Amersfoort 1 Wie wil dat huisartsen
Atriumfibrilleren & NOAC s. Dionne van Kessel
Atriumfibrilleren & NOAC s Dionne van Kessel S Disclosures (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of
Boezemfibrilleren in de dagelijkse praktijk. Refik Kaplan Cardioloog SXB
Boezemfibrilleren in de dagelijkse praktijk Refik Kaplan Cardioloog SXB Boezemfibrilleren Ontbreken van relatie tussen sinusknoop activiteit en ventriculaire activiteit Elektrische activatie uit meerdere
Diabetes in ACS. Dr. M.A. Brouwer, UMC Nijmegen. No disclosures
Diabetes in ACS Dr. M.A. Brouwer, UMC Nijmegen No disclosures Wat we weten van diabeten Outcome na ACS slechter dan bij niet diabeten: o Dood o Infarct o Stroke o Bloeden Korte termijn én lange termijn:
Content. AF & Nierfalen: Epidemiologie. AF & Nierfalen: Epidemiologie. Disclosures: Epidemiologie: AF en Nierfalen. AF en Nierfalen: kip of ei?
Disclosures: Zeg eens A. Over Atrium fibrilleren en Antistolling in ESRD Geen Marjolijn van Buren Internist-Nefroloog Content Epidemiologie: en Nierfalen & Nierfalen: Epidemiologie whites ARIC study Atheroslerosis
kwetsbaar en oud: wat doet de huisarts met AF? WDH Rijnstate 28 maart 2017 sander van doorn huisarts, phd student
kwetsbaar en oud: wat doet de huisarts met AF? WDH Rijnstate 28 maart 2017 sander van doorn huisarts, phd student inhoud atrium fibrilleren: kwetsbaar en oud nhg standpunt anticoagulantia 2016 lacunes:
Gender differences in heart disease. Dr Danny Schoors
Gender differences in heart disease Dr Danny Schoors Women are meant to be loved, not to be understood Oscar Wilde (1854-1900) 2 05/01/16 Inleiding Cardiovasculaire ziekte 7 tot 10 jaar later dan bij mannen
NOAC s versus klassieke OAC s. Is het pleit beslecht?! Dr. Geert Valgaeren Cardiologie. NOAC s versus klassieke OAC s 1
18-02-2017 NOAC s versus klassieke OAC s Is het pleit beslecht?! Dr. Geert Valgaeren Cardiologie 1 2 Warfarine bij atriale fibrillatie 3 Atriale fibrillatie (paroxysmaal = permanent = flutter): risico
casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen
casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen Dr. Marieke JHA Kruip Internist- hematoloog Erasmus MC inhoud casus indica>es nieuwe orale middelen risico
Zorgpad Atriumfibrilleren (AF)
Zorgpad Atriumfibrilleren (AF) Highlights Ziekenhuizen 2017 Hans Ros, ziekenhuisapotheker Inhoud Wat is AF? Hoe ontstaat een CVA (beroerte)? Behandeling AF: 4 peilers Orale antistolling 1 2016 ESC Guidelines
Atriumfibrilleren, je zou er hartkloppingen van krijgen!
Atriumfibrilleren, je zou er hartkloppingen van krijgen! ATRIUMFIBRILLEREN EN ANTISTOLLING RECENTE ONTWIKKELINGEN WETENSCHAPPELIJKE BIJEENKOMST 2012 Drs. S Rutten- de Jong, cardioloog Elkerliek ziekenhuis
Klinische implicaties van de EVOLVE studie
ASN Review 2012 Klinische implicaties van de EVOLVE studie Marc Vervloet, internist-nefroloog VU medisch centrum Associatie PTH met mortaliteit Kalantar-Zadeh, Kidney Int 2007 Welke evidence? Associatie
Wat doet u? Thuisbehandeling longembolie is nu al veilig. Start behandeling in het ziekenhuis. Na 1 dag naar huis. Na 2 dagen naar huis
Wat doet u? Thuisbehandeling longembolie is nu al veilig Start behandeling in het ziekenhuis Na 1 dag naar huis Na 2 dagen naar huis Na 5-7 dagen naar huis als de INR goed is Menno Huisman afdeling Interne
Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie. Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten
Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten Inhoud o Epidemiologie Prevalentie Prognose Associatie met CV en andere aandoeningen o Definities & types
Boezemfibrilleren bij ouderen
Boezemfibrilleren bij ouderen Thema Jong tot Oud CarVasZ 20 november 2015 Cyril Camaro, cardioloog Programma: boezemfibrilleren 1. is een ziekte van de oudere patiënt! 3. een casus uit de praktijk Probleemstelling,
Atriumfibrilleren, thrombose en nieuwe antistollingsmiddelen
Prevalentie (%) Jaarlijks CVA risico (%) Percentage patienten (%) Fatal strokes (%) 21-11-214 Atriumfibrilleren, thrombose en nieuwe antistollingsmiddelen Ewout-Jan van den Bos Cardioloog Albert Schweitzer
Antistolling: Kunt u het bijhouden?
Antistolling: Kunt u het bijhouden? Trombocytenaggregatieremming anno 2016 Sander Damen, arts-onderzoeker cardiologie Cyril Camaro, cardioloog 27-09-2016 Inhoud Achtergrond trombocytenaggregatieremming
Chemotherapie en stolling
Chemotherapie en stolling Therapie, preventie en risicofactoren Karen Geboes UZ Gent 4 december 2015 Avastin en longembolen: hoe behandelen en Avastin al dan niet verder? Chemotherapie en stolling: Therapie,
De medicamenteuze behandeling van VKF. Do s & Don ts. Dr. Guy Lenders, MD Cardioloog Interventiecardioloog Afdelingshoofd cathlab AZ Monica
De medicamenteuze behandeling van VKF Do s & Don ts Dr. Guy Lenders, MD Cardioloog Interventiecardioloog Afdelingshoofd cathlab AZ Monica 1 Voorkamerfibrillatie 2 Meest voorkomende aritmie wereldwijd Immense
Aanpak van CVA. Robin Lemmens
Aanpak van CVA Robin Lemmens 25-4-2018 Casus 81 jarige man Risicofactoren: Hypertensie, diabetes Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis om 19u Volgende stap? 1. Huisarts laten komen 2. 112 bellen 3.
Combinatietherapie van TARs en NOACs
NECF nascholing 27-9-2016 Combinatietherapie van TARs en NOACs Margreet Warlé-van Herwaarden, openbaar apotheker, Groesbeek Harvey Fijn, cardioloog i.o., CWZ Inhoud Inleiding (dilemma en gevolgen combineren,
Farmacotherapeutisch rapport rivaroxaban (Xarelto ) bij de indicatie Preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren 5 10 15 20 Geneesmiddel. Rivaroxaban (Xarelto
Geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden bij atrium fibrilleren
27-10-2016 Geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden bij atrium fibrilleren Wobbe Hospes, ziekenhuisapotheker Agenda Waarom en wanneer antistolling? Stollingscascade en aangrijpingspunten geneesmiddelen
Antistolling: Oh FAQ!
Antistolling: Oh FAQ! FTTO 5 februari 2014 Sponsoren www.astrazeneca.nl www.bayer.nl www.boehringer-ingelheim.nl www.pfizer.nl 1 Programma 17.30 uur Ontvangst met broodjes en gelegenheid om stands te bezoeken
Persbericht. Boehringer Ingelheim Persbericht pagina 1 van 8. * Randomized Comparison of the Effects of Two Doses of Dabigatran Etexilate on
RELY-ABLE : Uitzonderlijke langetermijn gegevens bekrachtigen veiligheidsprofiel en aanhoudende effectiviteit van Pradaxa om beroertes te voorkomen bij AF De eerste langetermijnresultaten van de RELY-ABLE
Linker hartoor sluiting: WATCHMAN
Linker hartoor sluiting: WATCHMAN Y.J. Stevenhagen, cardioloog, Medisch Spectrum Twente DRES 1 Inhoud Workshop Casus Achtergrond behandeling atriumfibrilleren Waarom linker hartoor afsluiting Procedure
CVRM addendum (kwetsbare) ouderen
CVRM addendum (kwetsbare) ouderen Prof. Dr. Majon Muller Internist-OUDGNK Hoofd sectie OUDGNK Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties
Preventie en behandeling trombo-embolische aandoeningen. FTO 15-10-13 Paul van Buuren
Preventie en behandeling trombo-embolische aandoeningen FTO 15-10-13 Paul van Buuren Inhoud Trombo-embolische preventie bij ouderen Preventie bij atriumfibrilleren en behandeling longembolie Formularium
NOAC s: New Oral Anticoagulants
NOAC Safety protocol NOAC s: New Oral Anticoagulants Willem Bax, Internist-nefroloog-vasculair geneeskundige Namens Werkgroep NOAC s Werkgroep safety protocol NOAC s Matthijs Westerman, Internist Hematoloog
Nascholing Antistolling
Nascholing Antistolling Atriumfibrilleren nivo 3 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling versie 1, november 2011 Orale antistollingtherapie bij paroxysmaal of chronisch atriumfibrilleren
Bloeddrukstreefwaarden bij diabetes mellitus: lager of toch niet? Erik Serné Internist- vasculair geneeskundige
Bloeddrukstreefwaarden bij diabetes mellitus: lager of toch niet? Erik Serné Internist- vasculair geneeskundige Bloeddrukstreefwaarden bij patiënten met type 2 diabetes? A. Huidige richtlijn CVRM is achterhaald
FACTSHEET Grapes: special India HScode 08 06 10 (10)
FACTSHEET Grapes: special India HScode 08 06 10 (10) Summery India was sinds 2000 sterk in opkomst als exporteur van druiven. In 2000 ging het nog om een hoeveelheid van 16.000 ton en in 2008 bereikte
DR SELLESLAGH ST JOZEF KLINIEK BORNEM 29/09/2016
DR SELLESLAGH ST JOZEF KLINIEK BORNEM 29/09/2016 Bloedverdunners en voorkamerfibrillatie Probleem van voorkamerfibrillatie 1% wereldbevolking Prevalentie : x3 tegen 2050 5x meer risico op ischaemisch
Nieuwe antitrombotica bij atriumfibrilleren
Stand van zaken Nieuwe antitrombotica bij atriumfibrilleren Freek Verheugt Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2572 Het herseninfarct is de ernstigste complicatie van atriumfibrilleren.
Stolling en antistolling. Esther Kragten, arts trombose en trombofilie
Stolling en antistolling Esther Kragten, arts trombose en trombofilie Inhoud Antistolling peri-operatief onderbreken continueren Risico op trombose Arterieel Veneus Risico op bloeding: Peri-operatief Nabloeding
Scholingsset. Connect Atriumfibrilleren
Scholingsset Connect Atriumfibrilleren Versie 171129 Paul Smits, Huug van Duijn, Erik van Duin kaderhuisartsen hart- en vaatziekten disclosure dia van de sprekers (potentiële) belangenverstrengeling voor
HF & AF: Antistolling
HF & AF: Antistolling Ron Pisters Cardioloog - Rijnstate ziekenhuis, Arnhem Nationale Hartfalendag 2017, Zeist Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk
Voorkom bloedingen. de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren. Eindhoven, 19 juni 2014
Voorkom bloedingen de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren Eindhoven, 19 juni 2014 dr. M.R. Nijziel, internist-hematoloog Indeling stollingssysteem oude antistollingsmiddelen
Hypertensie bij ouderen
Medisch Symposium: Geriatrie voor Huisartsen 01/10/2011 Hypertensie bij ouderen Em. Prof. R. Fagard Afdeling Hypertensie en Cardiovasculaire Revalidatie KU Leuven SBP and DBP (mmhg) Bloeddruk vs leeftijd
FRAIL-AF studie Switchen van anticoagulatietherapie bij kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren
FRAIL-AF studie Switchen van anticoagulatietherapie bij kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren Linda Joosten, arts-onderzoeker WDH Arnhem, 28 maart 2017 Inhoud Casus en inleiding FRAIL-AF studie Vraagstelling
Atriumfibrilleren. Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie Poli Atriumfibrilleren en Hartfalen Martini Ziekenhuis
Atriumfibrilleren Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie Poli Atriumfibrilleren en Hartfalen Martini Ziekenhuis Inhoud Atriumfibrilleren De polikliniek Atriumfibrilleren in het MZH Casuïstiek
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG
> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG 0530.2015107627 Zorginstituut Nederland Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus
Chronische antitrombotische medicatie: van incompliantie naar optimaal gebruik
Chronische antitrombotische medicatie: van incompliantie naar optimaal gebruik NVF symposium 23 november 2018 Muntgebouw Utrecht Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase Leids Universitair Medisch
NOACs: de dagelijkse praktijk binnen de cardiologie
NOACs: de dagelijkse praktijk binnen de cardiologie Dr. Eric A. Dubois, cardioloog Thoraxcentrum Erasmus MC Nationale Antistollingsdag 1 oktober 2015 Casus 1 59 jarige man, bekend met portale hypertensie
Back to lipids lange termijn effecten van sta6nes
Back to lipids lange termijn effecten van sta6nes Prof Dr Johan De Su.er Universiteit Gent AZ Maria Middelares Gent Sta:ne gebruikers in België : 2005-2015 CM rapport 2015 ZIV uitgaven voor sta:nes: 2005-2015
Goedkeuring in EU maakt de weg vrij om LIXIANA (edoxaban) in alle Europese lidstaten beschikbaar te maken
LIXIANA (edoxaban) eenmaal daags van Daiichi Sankyo in de EU goedgekeurd voor preventie van beroerte bij nonvalvulair atriumfibrilleren en voor behandeling en preventie van recidiverende DVT en LE Goedkeuring
Lipiden behandelen bij de oudere patiënt: starten, stoppen of doorgaan?
Lipiden behandelen bij de oudere patiënt: starten, stoppen of doorgaan? Dr. Mike Peters Internist VU medisch centrum Amsterdam mjl.peters@vumc.nl Ouderen passen niet in een richtlijn 1. Dhr S, 89 jaar,
NOACs in de dagelijkse praktijk. Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden m.v.huisman@lumc.nl
NOACs in de dagelijkse praktijk Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden m.v.huisman@lumc.nl Belangen Voordrachten tijdens wetenschappelijke verenigingen ondersteund door farma; honoraria
FTO: het gebruik van (N)OAC s in de eerste lijn
FTO: het gebruik van (N)OAC s in de eerste lijn Publicatiedatum: maart 2019 1 Casus: mevrouw AF Hart 79 jaar Mevrouw komt op uw spreekuur voor controle van haar bloeddruk Anamnese: Sinds enkele maanden
Anticoagulatie in veneuze thromboembolie: Dr Mathias Leys Pneumologie AZ Groeninge - Kortrijk
Anticoagulatie in veneuze thromboembolie: nieuwe concepten Dr Mathias Leys Pneumologie AZ Groeninge - Kortrijk Na een diepe veneuze thrombose (DVT) of longembolen (LE) zijn recidieven frequent, vooral
Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn
Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn F.A. (Erik) Klok, MD PhD Department of Thrombosis and Hemostasis Leiden University Medical Center The Netherlands F.A.Klok@LUMC.nl Belang van tweede
Antistolling Oh FAQ. Ze prikken mij lek. Pt, een man van 58 komt bij huisarts, VG PAF sinds 2009, 3 x cardioversie RR, TIA, normaal echo cor
Antistolling Oh FAQ Casus, aan de hand van FAQs Congressponsoren AstraZeneca Bayer BoehringerIngelheim Pfizer/BMS Paul Smits, kaderarts HartVaatziekten io. Zoetermeer Eelko Ronner, cardioloog Reinier de
Hoe hartfalen te herkennen. Mark Valk, huisarts onderzoeker
Hoe hartfalen te herkennen Mark Valk, huisarts onderzoeker vroegdiagnostiek hartfalen Leusden 24 april 2012 2 Disclosure Geen belangenverstengeling Komt het vaak voor? 0,8% tussen de 55 en 64 jaar 3% tussen
NOAC bij voorkamerfibrillatie. Dr. Bart Wollaert Cardiologie ZNA
NOAC bij voorkamerfibrillatie Dr. Bart Wollaert Cardiologie ZNA Epidemiologie VKF 1 op 4 vanaf 40 jaar Go et al. JAMA 2001; 285: 2370-2375 VKF behandeling VKF Anticoagulatie Freq. vs Ritme OAC NOAC Medicatie
Protocol: NOACs bij boezemfibrilleren en hartfalen
Protocol: NOACs bij boezemfibrilleren en hartfalen Indicaties: Boezemfibrilleren met CHADSVASC2 score 2 bij hartfalen door zowel HFREF (hartfalen door systolische dysfunctie) als bij HFPEF (hartfalen door
Transparantie: de schakel tussen institutionele autonomie en publieke verantwoording
Transparantie: de schakel tussen institutionele autonomie en publieke verantwoording Dirk Van Damme Hoofd van het Centre for Educational Research and Innovation - OECD 1. EEN HO-KWALIFICATIE HEEFT EEN
Robin Lemmens. Acute behandeling van CVA Preventie van CVA bij VF
Robin Lemmens Acute behandeling van CVA Preventie van CVA bij VF Nieuwe behandelingsmogelijkheden voor patiënten met een beroerte: Acute Behandeling Enkele cijfers ivm CVA 20000 beroerte/jaar 7500 miniberoerte/jaar
CARDIOVASCULAIR RISICO MANAGEMENT BIJ DEMENTIE
CARDIOVASCULAIR RISICO MANAGEMENT BIJ DEMENTIE PROF DR MAJON MULLER INTERNIST OUDERENGENEESKUNDE DISCLOSURE POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST GEEN POTENTIËLE BELANGENVERSTRENGELING 1 Myocard Infarct Hart
Atriumfibrilleren: Altijd naar de cardioloog?
Atriumfibrilleren: Altijd naar de cardioloog? Epidemiologie 1 op de 4 volwassenen in westerse wereld ontwikkelt AF In 2030 naar schatting 120.000 tot 215.000 nieuw AF per jaar Prevalentie hoger bij oudere,
Persbericht. ESC Congress 2014 Hot Line Sessie: Pradaxa toont gunstig effect op nierfunctie vergeleken met warfarine
BE/PRA-141770 09/2014 ESC Congress 2014 Hot Line Sessie: Pradaxa toont gunstig effect op nierfunctie vergeleken met warfarine RE-LY subanalyse toont aan dat behandeling met Pradaxa in de loop van de tijd
Stolling en boezemfibrilleren: kip en ei van stroke-risico
Stolling en boezemfibrilleren: kip en ei van stroke-risico Dr M a r t i n E.W. H e m e l s P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t AF Co-principal i n v e s t i gato r D u tc h A F C a rd i o l o
NOAC S E N D E H U I S A R T S.
NOAC S EN DE HUISARTS. NOAC/ DOAC/ NOAC? CADO/DOCA/NOCA/CANO/ONAC/ACDO? NOAC = New oral anticoagulant DOAC = Direct oral anticoagulant t Nieuwe is er wel vanaf, werken direct NOAC = Non vitamin K
Update PCSK9 trials. Vascular Rounds MUMC
Update PCSK9 trials Vascular Rounds MUMC 16 mei 2017 Frank L.J. Visseren Disclosures Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties: Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding
P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch OF P2Y12-remmer + cumarine/doac OF P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch + cumarine/doac
P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch OF P2Y12-remmer + cumarine/doac OF P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch + cumarine/doac 326, 330, 331 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld
Antistolling in de Amsterdamse regio
Farmacotherapeutisch Overleg Antistolling in de Amsterdamse regio Wie doet wat in een tijd vol verandering? Ontwikkeld door Michiel Coppens, Trombose en Antistolling Expertisecentrum AMC, i.s.m. Ilona
Anti-artimica Marieke Aalbers Ziekenhuisapotheker Treant Zorggroep NVZA: SIG cardiologie
Anti-artimica Marieke Aalbers Ziekenhuisapotheker Treant Zorggroep NVZA: SIG cardiologie Syncope Syncope als bijwerking van geneesmiddelen: Anti-aritmica Diuretica Anti-depressiva Antihypertensiva Geneesmiddelen
Programma. Atriumfibrilleren (AF) Ketenzorg. Welkom en inleiding NHG standaard AF. Hoofdbehandelaar 1 e en 2 e lijn 2014
Atriumfibrilleren (AF) Ketenzorg Programma Welkom en inleiding NHG standaard AF de standaard en ontwikkelingen Hoofdbehandelaar 1 e en 2 e lijn 2014 resultaten van pilot studie Diagnostiek en behandeling
Disclosure. (potentiële) belangenverstrengeling. Voor bijeenkomsten mogelijke relevante relaties met bedrijven
Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomsten mogelijke relevante relaties met bedrijven Sponsering of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoedingen. Aandeelhouder.
Boezemfibrilleren in de praktijk
Boezemfibrilleren in de praktijk Outline - Part II Huisartsen - interactief: Verwijsbeleid huisarts- cardioloog en terug Casuïstiek - CHADS-VASC / HASBLED - VKA versus NOAC - Rate versus rhythm control
Voorkamerfibrillatie: heeft edoxaban een meerwaarde boven warfarine?
Voorkamerfibrillatie: heeft edoxaban een meerwaarde boven warfarine? Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
Welkom. Tips voor debiteurenbeheer en incasso Hilde Malyster
Welkom Tips voor debiteurenbeheer en incasso Hilde Malyster Reach the ultimate balance between maximized sales and minimized risks. 4 Weet met wie je zaken doet Controleer klant voor overeenkomst Financïele
Waarom komen hersenbloedingen minder voor bij NOACs dan bij VKA?
Waarom komen hersenbloedingen minder voor bij NOACs dan bij VKA? Ewoud van Dijk, neuroloog 9 e Na5onaal Trombose Congres 2015 Disclosure Financiële ondersteuning: Subsidie van ZON- MW (GGG) voor onderzoek
Scholingsset. Connect Atriumfibrilleren
Scholingsset Connect Atriumfibrilleren Versie 180613 Paul Smits, Huug van Duijn, Erik van Duin kaderhuisartsen hart- en vaatziekten disclosure dia van de sprekers (potentiële) belangenverstrengeling voor
Perioperative management of NOACs
Perioperative management of NOACs Peter Verhamme Bloedings- en Vaatziekten Erik Vandermeulen Anesthesie Perioperatieve Antitrombotic Therapy 2000 Vitamine K antagonists (Marcoumar, Marevan, Sintrom) Aspirine
Herstart antistolling na bloeding. Karina Meijer internist-hematoloog UMCG
Herstart antistolling na bloeding Karina Meijer internist-hematoloog UMCG 020318 Disclosures Onderzoeksgeld van Bayer en Pfizer (voor hemofiliegerelateerde projecten), van Sanquin voor PCC studie Speaker
Invasieve beademing bij longfibrose. Liselotte Boerman, ANIOS
Invasieve beademing bij longfibrose Liselotte Boerman, ANIOS Casus Man, 82 jaar, Opname ivm respiratoire insufficiëntie, DD: 1. Acute exacerbatie Idiopathische Pulmonale Fibrose (IPF) 2. overvulling cardiaal
Deze online versie bevat alle beschikbare updates over de aanpak van voorkamerfibrillatie, gevolgd door de Transparantiefiche van juni 2008.
Deze online versie bevat alle beschikbare updates over de aanpak van voorkamerfibrillatie, gevolgd door de Transparantiefiche van juni 2008. Voorkamerfibrillatie Publicatiedatum tot 15 september 2015 Epidemiologische
Antistolling rondom chirurgische interventies bij patiënten met verhoogd tromboembolierisico
14 maart 2013 Antistolling rondom chirurgische interventies bij patiënten met verhoogd tromboembolierisico Roel Vink Internist-intensivist bridging = overbruggen 2 INR 2.0 4.5 = /- ongecompliceerde ingreep??