Boezemfibrilleren in de praktijk

Transcriptie

1 Boezemfibrilleren in de praktijk

2 Outline - Part II Huisartsen - interactief: Verwijsbeleid huisarts- cardioloog en terug Casuïstiek - CHADS-VASC / HASBLED - VKA versus NOAC - Rate versus rhythm control - RF-ablation Follow-up chronisch AF in huisartsen praktijk

3 Verwijzen van nieuwe patient met AF SPOED: Hemodynamisch instabiel Instabiele angina pectoris. DIRECT OVERLEG Patiënt (< 65 jaar) korter dan 48 uur AF (cardioversie) Patiënt > 65 jaar, < 48 uur AFIB met veel klachten (idem) OVERIGE VERWIJSINDICATIES: Ritmecontrole < 65 jaar / > 48 uur AF NOAC gewenst Frequentie < 50/min zonder frequentieverlagende middelen Persisterende klachten ondanks adequate rate-control Onvoldoende rate-control ondanks medicatie (minimaal twee middelen) Vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotse hartdood in de familie

4 Keesje 1 Vrouw 63 jaar VG: Psoriasis, overgewicht, DM II A: Irregulaire pols bemerkt, geen klachten. LO: Tensie normaal, pols irregulair inaequaal. Lab: TSH, nierfunctie, bloedbeeld, gb. Glucose 7,3. ECG: Boezemfibrilleren; 130/min. Wat te doen? Antistolling? Behandelen AF? Verwijzing naar cardioloog?

5 Moet Keesje 1 rate control?

6 Moet Keesje 1 rate control? Lenient rate control < 110/min. Hartfrequentie is 130/min op ECG, dus rate control geindiceerd Start metoprolol 1dd50 mg

7 Moet Keesje 1 antistolling?

8 Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac catheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack.

9 Risk factor-based point-based scoring system - CHA 2 DS 2 -VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.

10 Adjusted stroke rate according to CHA 2 DS 2 -VASc score

11 Use of oral anticoagulation for stroke prevention in AF Male ESC guidelines 2016

12

13 Moet Keesje 1 antistolling? CHADS-VASC= 2 (female + DMII) Harde indicatie voor antistolling

14 Welke antistolling moet Keesje 1 dan krijgen en waarom?

15 OAC verlagen het risico bij AF patienten op een trombo-embolie met 62 %

16 OAC ter preventie van trombo-embolie in AF geeft 36 % meer bescherming dan aspirine

17 Dabigatran (pradaxa) 2dd150mg is effectiever dan VKA s Dabigatran 2dd110mg is even effectief als VKA s Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

18 Dabigatran 2dd150mg is net zo veilig als VKA s Dabigatran2dd110mg is veiliger dan VKA s Safety Outcomes, According to Treatment Group Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

19 Cumulative Rates of the Primary End Point (Stroke or Systemic Embolism) in the Intention-to-Treat Population. Rivaroxaban (xarelto) 1dd20mg is effectiever dan VKA s Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:

20 Rivaroxaban (xarelto) 1dd20mg is niet veiliger dan VKA s (en meer GI-bloedingen) Rates of Bleeding Events. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:

21 Rivaroxaban (xarelto) Geen NOAC van eerste keus (GI bloedingen) Alleen bij coronarialijden En dan 2de keus na VKA

22 Kaplan Meier Curves for the Primary Efficacy and Principal Safety End Points. Edoxaban 1dd30mg en 1dd60mg zijn veiliger en niet minder effectief dan VKA s. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:

23 Voordelen NOACs Geen lab-controle Iets minder kans op complicaties Iets effectiever Nadelen NOACs Kans op therapieontrouw, met mgl direct ernstige gevolgen Geen lab-test voor meten effectiviteit Duur (inclusief antidota).

24 Contra-indicaties NOACs Bloedingscomplicatie onder VKA Te verwachte lage therapietrouw Ernstige nierinsufficientie Jonger dan 18 jaar Zwanger/borstvoeding Stabiele INR onder VKA (niet actief omzetten dus) etc

25 Use of oral anticoagulation for stroke prevention in AF Male ESC guidelines 2016

26

27 Voordelen NOAC tov VKA Elke dag dezelfde dosis Stabiele werking, geen controle van stollingstijd (INR) nodig Begeleiding door de trombosedienst is niet nodig Effectiviteit gelijk (trent: NOAC minder bloedingen / minder CVA) Minder medicatie interactie Effectiviteit niet afhankelijk van dieet

28 Nadelen NOAC tov VKA VKA's antagoneren met vitamine K NOAC; geen antagonist (in ontwikkeling) Compliance belangrijk GI intolerantie Dabigatran Kosten geneesmiddel (VKA; INR controle)

29

30 Welke antistolling moet Keesje 1 dan krijgen en waarom?

31 Welke antistolling moet Keesje 1 dan krijgen en waarom? NOAC or VKA (beide klasse IA evidence ) Indien NOAC, dan apixaban (eliquis) 2dd5mg

32 Rate control en rhythm control

33 Behandeling lange termijn Frequentie-controle = Rate control Ritme-controle = Rhythm control

34 Rhythm control SR nastreven Medicamenteus Cardioversie Catheterablatie Chirurgie Atrium Fibrilleren Ritme-therapie Rate control AF accepteren Medicamenteus Pacemaker en Ablatie Hisbundel

35 AFFIRM-studie 4060 patiënten Ouder dan 65 jaar of andere risico s op CVA/overlijden Recidiverend persisterend Primaire eindpunt: mortaliteit Follow-up 5 jaar

36 AFFIRM-studie

37 RACE-studie 522 patiënten Recidiverend persisterend na cardioversie Primaire eindpunt: cardiovasculaire mortaliteit + hartfalen + CVA + pacemaker + bijwerkingen medicatie + bloeding Follow-up 36 maanden

38 RACE-studie

39 Gunstige effect van sinusritme wordt tenietgedaan door de benodigde antiarrhythmica Corley, Circulation, 2004

40 Rate and rhythm control of AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; EHRA = European Heart Rhythm Association.

41 Keesje 1 krijgt rate-control. Is die met 100/min al voldoende?

42 Keesje 1 krijgt rate-control. Is die met 100/min al voldoende? Ja, hartfrequentie is <110/min. in rust

43 Rate-control: hoe krachtig? RACE-2 studie 614 patiënten met permanent AF Eindpunt: cardiovasculaire dood, opname voor hartfalen, embolisatie, bloeding, ernstige ritmestoornissen FU 2-3 jaar Rustfrequentie <110/min versus <80/min

44 Krachtige rate-control is niet nodig Van Gelder IC et al. N Engl J Med 2010;362:

45 Rate control Digoxine In rust effectief, bij inspanning niet. Calciumantagonisten Diltiazem en verapamil effectief in rust en bij inspanning. Beta-blokkers Atenolol, metoprolol, timolol, pindolol, en nadolol zijn effectief Xamoterol, celiprolol en labetolol zijn niet effectief

46 NHG-standaard

47 Keesje 2 Vrouw, 78 jaar. VG: HT (ACE-remmer), mammacarcinoom. Half jaar geleden tachycardiomyopathie, met rate-control volledig herstel. Bijwerkingen digoxine en twee verschillende betablokkers en diltiazem. Wat nu?

48 Risk factor-based point-based scoring system - CHA 2 DS 2 -VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates. Keesje 1: CHADS-VASC 4 punten

49 Adjusted stroke rate according to CHA 2 DS 2 -VASc score

50 Keesje 2 Status na tachycardiomyopathie versus veel bijwerkingen digoxine en twee verschillende betablokkers en diltiazem. Wat kunnen we nog voor Keesje 2 betekenen?

51 Rate control : ablatie bundel van His Zeer effectief Geen rate control medicatie meer nodig Pacemakerafhankelijk Twee kleine ingrepen

52 Kees 1 Man, 48 jaar VG: blanco Paar keer per week 2-4 uur palpitaties. Event recorder: AF Wat te doen als huisarts?

53 Kees 1 Man, 48 jaar VG: blanco Paar keer per week 2-4 uur palpitaties. Event recorder: AF Wat te doen als huisarts? -CHADS-VASC = 0, geen VKA -Verwijzen voor verdere analyse met echo, fietsergometrie

54 Kees 1 is bij de cardioloog ECG, echo, inspanningstest normaal Uitleg en geruststelling Klachten van PAF echter te hevig voor acceptatie Wat te doen?

55 Kees 1 is bij de cardioloog ECG, echo, inspanningstest normaal Uitleg en geruststelling Klachten van PAF echter te hevig voor acceptatie Wat te doen? Ritme controle!

56 Rhythm control 1. Behandelen oorzaak (soms) 2. Medicamenteus 3. Catheter-ablatie 4. Chirurgisch

57 Rhythm control, medicamenteus Gewone Beta-blokkers (m.n. metoprolol, atenolol) Is geen echte rhythm control! Redelijk effectief Ook goede rate control Bijzondere betablokker (sotalol) Effectiever dan gewone betablokker Matige rate control Pro-arrhythmogeen Klasse I middelen (m.n. flecainide en propafenon) Effectief Combinatie met betablokker of calciumantagonist Pro-arrhythmogeen Amiodaron Meest effectief Ernstige bijwerkingen mogelijk bij hogere cumulatieve dosis, soms nog lang na staken

58 Overleving na pulmonaalvene-isolatie gelijk aan gepaarde algemene levensverwachting (niet gerandomiseerd, groepen vergelijkbaar behoudens aantal geprobeerde anti-arrhythmica) Pappone, JACC, 2003

59 Atriaal spierweefsel in pulmonaalvenen Nathan, Circulation, 1966

60 Myocyten in pulmonaalvenen Vaitkevicius Heart Rhythm 2009

61 Ectopische activiteit heeft zijn eigen frequentie Haïssaguerre, NEJM, 1998

62 Ectopische activiteit komt met name uit regio van de pulmonaalvenen Haïssaguerre, NEJM, 1998

63 5mm RF ablatie Resistive Heating Convective Cooling Conductive Heating 50

64 RF ablatie

65 Maar.. Fink C et al. Circulation 2003;107:e129-e130

66 Pulmonaal vene ablatie

67

68 Pulmonaalvenen en Lasso catheter V 1 L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 Abl b

69 Pulmonaalvenen en Lasso catheter V 1 L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 Abl b

70 PV isolation PV isolation Spontaneous SR

71 Randomized: Par/Per AF LA ablation+aad(n=68) AAD (n=69) Adverse events 1 stroke 1 phrenic paralysis 1 tamponade Ablation vs AAD (anti-aritmica) Stabile, Eur Heart J 2006

72 Catheterablatie AF N=70 N=75 Oral, Circ 2002;105: Vasamreddy, JCE 2004;15: Paroxysmal vs Persistent AF

73 Bloeding lies 5-10% Catheterablatie Complicaties Pulmonaalvenestenose (zeer zelden significant) CVA 0,5% Tamponade 2-5% N. phrenicus parese (zelden; afhankelijk van techniek) Fistel linkerboezem-oesophagus (zeer zelden)

74 Preventie CVA/embolie Voor: 4 weken OAS TEE bij hoog risico Tijdens: Heparine Gekoelde ablatiekatheter Na: 3 maanden OAS

75 Valkuilen diagnostiek en behandeling

76 Kees 2 Man 78 jaar Diabetes en hypertensie, al jaren goed gereguleerd met o.a. betablokker, thiazidediureticum, ACEremmer, statine en metformine. Komt paar keer per jaar voor tensie, lab etc. Dyspnoe sinds paar maanden. Tensie, pols en auscultatie normaal. ECG in de praktijk, automatisch verslag: atriaal ritme, linker as.

77 Irregulariteit valt mee

78 Boezemfibrilleren hoeft niet snel en onregelmatig te zijn.

79 Keesje 3 Vrouw, 80 jaar VG: HT, DM, AF Med: lisinopril, sotalol, simvastatine, twee antidiabetica Gastro-enteritis met braken en diarree. Tensie: 105/60 Wat te doen?

80 Keesje 3 Vrouw, 80 jaar VG: HT, DM, AF Med: lisinopril, sotalol, simvastatine, twee antidiabetica Gastro-enteritis met braken en diarree. Tensie: 105/60 Wat te doen? Stop de lisinopril, NIET de sotalol!

81 Adviezen voor follow-up Sotalol, flecainide of amiodaron? Cardioloog Nierfunctiecontrole bij digoxine, atenolol, DOACs. Waakzaam bij intercurrente ziektes In loop der jaren vaak minder medicatie nodig Denk aan symptomatische (conversie-)pauzes Controleer CHA2DS2VASc en HASBLED

82 Wat bied je als huisarts nou meer dan vroeger/nu? CVRM Wat nog meer? Leer het de cardioloog.

83

84 Bonusdia s

85 Leidraad begeleide introductie NOACs (11/2012) Invoeren na regionale afspraken over: Spoedeisende situaties Indicaties Beleid rond electieve ingrepen Wanneer en welke lab-testen Vervolgen veiligheid na introductie

86 Het optreden van AF neemt sterk toe met de leeftijd Boven 75 jaar is er een incidentie van > 15%