Klinische evaluatie van wils(on)bekwaamheid. Joris Vandenberghe, UZ Leuven / UPC KU Leuven

Transcriptie

1 Klinische evaluatie van wils(n)bekwaamheid Jris Vandenberghe, UZ Leuven / UPC KU Leuven

2 Overzicht Achtergrnd en referenties Wils(n)bekwaamheid in medische cntext Wils(n)bekwaamheid: prblematisch cncept? 5 vragen Omschrijving en klinische evaluatie van wils(n)bekwaamheid Besluit

3 Achtergrnd en referenties Klva E, Rsenfeld B, Brescia R, Cmfrt C. Assessing decisin-making capacity at end f life. Gen Hsp Psychiatry. 2014;36(4): Appelbaum PS. Clinical practice. Assessment f patients' cmpetence t cnsent t treatment. N Engl J Med. 2007;357(18): Haekens, A. (1998). Beslissingsbekwaamheid in de gerntpsychiatrische cntext. Leuven: Leuven University Press. Vellinga, A., Vandenberghe, J. (2010). Wilsnbekwaamheid, hfdst 13; In: Handbek uderenpsychiatrie; (van der Mast, R., Heeren, T., Kat, M., Stek, M., Vandenbulcke, M., Verhey, F. eds.); p. (publ.: De Tijdstrm). Vellinga, A., van Campen, J., Vandenberghe, J. (2008). De wilsnbekwame patiënt, hfdst 27; In: Prbleemgeriënteerd denken in de geriatrie; (Olde Rikkert, M.G.M., Flamaing, J., Petrvic, M., Schls, J.M.G.A., Hefnagels, W.H.M. eds.); p. (publ.: De Tijdstrm). Vandenberghe, J. (2013). Euthanasie bij ndraaglijk lijden als gevlg van een ngeneeslijke psychiatrische aandening, hfdst 5; In: Euthanasie en menselijke kwetsbaarheid. Visietekst Metafrum; (De Lepeleire, J., Breckaert, B., Gastmans, C., Keirse, M., Menten, J., Nys, H., Vandevelde, A., Vandenberghe, J., Vandenberghe, R., Van Gl, S. eds.); p. Gestels, I., Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). De wet betreffende de rechten van de patiënt: (r)evlutie in de geestelijke gezndheidszrg vr uderen?, Tijdschrift vr Geneeskunde,

4 Wils(n)bekwaamheid in medische cntext

5 Wils(n)bekwaamheid in medische cntext ~ Beslissingsbekwaamheid, rdeelsbekwaamheid ~ Cmpetence (t cnsent t treatment) ~ Decisin-making capacity ~ Cmps mentis

6 Wils(n)bekwaamheid in medische cntext Feitelijk in staat m bv. Bepaalde patiëntenrechten uit te efenen,.a. (mee) bepaalde beslissingen nemen ver medisch beleid (vrije geïnfrmeerde testemming / weigering) Of welverwgen euthanasie te vragen

7 Wils(n)bekwaamheid in medische cntext = Klinische berdeling van beslissingsprces dr berepsbeefenaar : prces- en niet uitkmstgericht Uitgangspunt = wilsbekwaamheid m.a.w. patiënt is wilsbekwaam tt bewijs van tegendeel (dcumenteren, dssier!), k bij psychiatrische aandeningen, dementie,

8 Wils(n)bekwaamheid: prblematisch cncept? Vijf vragen

9 Wilsbekwaamheid: prblematisch cncept? Geen neutraal f waardenvrij begrip Gekleurd dr mensbeeld en mdel verhuding hulpverlener patiënt (paternalisme, autnmie, gezamelijke besluitvrming) Bepaald dr mdel van nrmale beslissingsprces Binnen dit mdel wel grte betruwbaarheid indien gesystematiseerd en deskundig tegepast

10 Wilsbekwaamheid: prblematisch cncept? 1. Algemene f (taak)specifieke bekwaamheid? 2. Gevlgafhankelijk versus -nafhankelijk mdel? 3. Gradueel f categriaal (drempel-) mdel? 4. Cgnitie, affect, waarden f identiteit? 5. Autnm f interactineel bepaald?

11 1. Algemene f (taak)specifieke bekwaamheid Algemene wilsnbekwaamheid: nbewuste patiënt, baby, Regel: specifieke wilsbekwaamheid: vr deze specifieke beslissing in deze cntext Afhankelijk van de aard en cmplexiteit van de beslissing, van de verschillende pties, van de cnsequenties, Patiënt kan p zelfde mment wilsbekwaam zijn vr de ene (eenvudige) beslissing en wilsnbekwaam vr de andere (cmplexe) beslissing

12 2. Gevlgafhankelijk f -nafhankelijk? Klinisch impliciet vaak gevlgafhankelijk mdel: lat hger als gevlgen ernstiger Gevlgafhankelijk mdel nchtans prblematisch: Patiënt kan dan tegelijk bekwaam zijn m testemming te geven maar nbekwaam m zelfde R/ te weigeren Dus evaluatie wrdt tch k uitkmst- en niet alleen prcesgericht Risic paternalisme: wilsbekwaamheid enkel in vraag als arts niet eens met beslissing patiënt

13 3. Gradueel mdel f drempelmdel? Klinisch: gradueel mdel: vr een bepaalde beslissing: vlledig wilsnbekwaam vlledig wilsbekwaam Juridisch: drempelmdel (+ restbekwaamheid (art.14 4): de [wilsnbekwame] patiënt wrdt zveel mgelijk en in verhuding tt zijn begripsvermgen betrkken bij de uitefening van zijn rechten. ) wilsnbekwaam wilsbekwaam drempel f cut-ff

14 4. Cgnitie, affect, waarden f identiteit? Klassieke benadering: cgnitief, ratineel besluitvrmingsmdel Staat haaks p wetenschappelijke en ethische inzichten: Belangrijke rl van emtie bij beslissingsprces (emties als belangenbehartigers, Nussbaum; cf. smatic marker hypthesis, Damasi) Beslissingen zijn sterk waardegedreven Irratinaliteit van het nrmale beslissingsprces: bias f vertekening, nbewuste prcessen,

15 4. Cgnitie, affect, waarden f identiteit? Recente benaderingen: beslissingsprces met niet alleen adequaat en cherent zijn (rati), maar k cngruent en cnsistent met (evluerende) identiteit, waarden en zingeving, emties, levensgeschiedenis en ervaringen, In de mate dat identiteit, waarden en zingeving met verbndenheid met anderen te maken hebben: verstijgt autnmiedenken Berghmans, Widdershven, Drn

16 5. Autnm f interactineel bepaald? Autnme individu f zelf-in-relatie? Externe druk f welverwgen rekening huden met (emties, belangen, waarden van) anderen? Zich tevertruwen aan beslissingen van naasten, hulpverleners,

17 5. Autnm f interactineel bepaald? Specifieke wilsbekwaamheid als (al dan niet tijdelijke) eigenschap van individu, f deels bepaald dr cmmunicatie en interactie? Wilsbekwaamheid geen statisch gegeven: Vaak dr gesprek (en andere interventies) wilsbekwaamheid vergrten / herstellen (bv. tt rust brengen, ) He infrmatie gegeven wrdt bepaalt mee f ze begrepen wrdt

18 Omschrijving en klinische evaluatie van wils(n)bekwaamheid

19 Wilsbekwaamheid: mschrijving Hedendaagse visie: (Cgnitief en emtineel) vldende in staat tt een redelijke (en cnsistente) waardering te kmen van zijn belangen bij een specifieke beslissing f situatie die aan de rde is, m z tt een welverwgen (gedragen en drleefde) beslissing te kmen

20 Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie Is de patiënt nu in staat: Een keuze te uit te drukken Alle relevante infrmatie te begrijpen De situatie en de mgelijke gevlgen van de verschillende beslissingen in te schatten en te waarderen Te redeneren met deze infrmatie (inzicht), ze (af) te wegen en ze te te passen p zijn situatie dr rati (lgica), waarden en emtie te integreren En z tt een welverwgen besluit kmen

21 Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie He? Klinische evaluatie (gesprek en mentaal nderzek) van een ged en aangepast geïnfrmeerde patiënt dr een ged geïnfrmeerde hulpverlener (expertise, tijd en grndigheid, zrgvuldigheid, tijdsgebnden) Laat.a. de patiënt aan u uitleggen: situatie, mgelijkheden, gevlgen, pr s en cntra s,

22 Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie Berdelingsinstrument: bv. de MacArthur Cmpetence Assessment Tl-Treatment (MacCAT-T) = semigestructureerd interview dat deze elementen systematisch nderzekt en scrt Grte betruwbaarheid (interberdelaar) Validiteit? Cave: gebaseerd p mdel dat mgelijk prblematisch is Lst prbleem van drempel f cut-ff niet p Cave illusie van bjectiviteit: blijft klinische en nrmatieve / ethische berdeling Berghmans, Vellinga

23 Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie Stappenplan en richtlijnen: Cf. Nederlandse artsenrganisatie n.a.v. implementatie WGBO (wet p de geneeskundige behandelingsvereenkmst): (Rapprt implementatie WGBO deel 2, bijlage 9: Stappenplan bij berdeling van wilsbekwaamheid), f ggle stappenplan + knmg + wgb Beginselen en vuistregels bij wilsnbekwaamheid (KNMG, NVvP, ): ggle verens + handreiking + wilsbekwaamheid

24 Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie Niet uit cgnitieve test, labwaarde f diagnse af te leiden; bv. crrelatie met MMSE is laag Evaluatie is dus in de eerste plaats descriptief (p welke manier is het beslissingsprces al dan niet verstrd), aangevuld met causale argumenten

25 Wilsbekwaamheid: vrbeelden Patiënt is wilsnbekwaam wat betreft deze beslissing: hij is p het genblik van evaluatie niet in staat m welverwgen tt een beslissing te kmen betreffende mdat: Hij de relevante infrmatie niet begrijpt en de gevlgen niet kan inschatten; dit is het gevlg van een ernstig delier Hij geen enkel inzicht heeft in de ernst van zijn medische testand; dit is het gevlg van een ethanlintx (labwaarde: 2.9 prmille) Hij niet in staat is de infrmatie te te passen p zijn situatie; dit is het gevlg van een vergevrderde Alzheimerdementie

26 Wilsbekwaamheid: cmpnenten Bewust en in staat tt cmmunicatie Vldende cgnitief-executieve vermgens: aandacht, geheugen, begrip, lgisch redeneren, (neurpsychlgisch) Bredere psychlgische cmpnent: in staat rati, waarden en emties te integreren, intacte realiteitstetsing m.b.t. de specifieke beslissing, beslissing niet gedreven dr pathlgische denkprcessen (maar vanuit identiteit)

27 Wilsbekwaamheid: vrbeeld Depressie en ddswens f weigering behandeling Beslissingsnbekwaam als dit (.a.) eerder een symptm is van de depressie f vrtvleit uit de depressieve vertekening van zelfbeeld, tekmstperspectief, de hpelsheid, Beslissingsbekwaam als dit (.a.) welverwgen keuze is (vanuit geznde deel ) en/f ingebed is in premrbide vertuigingen, emties en waarden (vanuit identiteit) Zeer meilijke berdeling

28 Besluit

29 Besluit Meestal (taak)specifieke wilsbekwaamheid A priri altijd wilsbekwaam uitzndering dcumenteren! Beslissingsprces klinisch evalueren Mtivering wilsnbekwaamheid: descriptief (mbt beslissingsprces) > causaal

30 Besluit Van klinische evaluatie (gradueel) naar juridisch kader (drempel) = nrmatief rdeel (cut-ff),.a. p basis van de gevlgen van de beslissing: cave nd multidisciplinair verleg Betruwbare evaluatie mgelijk, maar mdelafhankelijk Vragen en prblemen m.b.t. cncept / mdellen Mdellen zijn in evlutie