Verloskundig Consortium Limburg. Limburg Obstetric Quality System Zorgpaden ZORGPADEN (AANBEVELINGEN)

Transcriptie

1 Verlskundig Cnsrtium Limburg Limburg Obstetric Quality System Zrgpaden ZORGPADEN (AANBEVELINGEN) Drs. S.M.P. Lemmens, arts-nderzeker LOQS Prf. dr. M.E.A. Spaanderman, hgleraar transmurale verlskunde, prjectleider LOQS Y.C.M. Röselaers, prjectmanager LOQS Versie 1.6, januari 2019

2 Inhudspgave Wijzigingen in deze versie Basis prenatale zrg Prenatale cntrle (algemeen) Eerste trimester (t/m weken) Anamnese eerste trimester Vrlichting & advies eerste trimester Onderzek eerste trimester Ech eerste trimester Tweede trimester ( weken) Anamnese tweede trimester Vrlichting & advies tweede trimester Onderzek tweede trimester Ech tweede trimester Derde trimester ( weken) Anamnese derde trimester Vrlichting & advies derde trimester Onderzek derde trimester Ech derde trimester Uitvering van nderzeken Bleddrukmeting Abdminale palpatie Fundus-symfyse meting Ech bimetrie Eiwit-kreatinine-rati Obesitas Definitie besitas Detectie besitas Beleid zwangerschap besitas Beleid baring besitas Hyperemesis gravidarum... 27

3 3.1 Definitie hyperemesis gravidarum Detectie hyperemesis gravidarum Beleid hyperemesis gravidarum Meerlingzwangerschap Definitie meerlingzwangerschap Detectie meerlingzwangerschap Beleid zwangerschap meerling Beleid baring meerling Fetale greibeperking Definities Risicfactren fetale greibeperking Detectie fetale greibeperking Beleid hg risic fetale greibeperking Verdenking fetale greibeperking Beleid fetale greibeperking tijdens de zwangerschap Hfdbehandelaarschap Geavanceerd ultrageluid nderzek Invasieve diagnstiek Infectieserlgie Schematische weergave beleid fetale greibeperking Samenvatting Fetale macrsmie Definities Risicfactren fetale macrsmie Detectie fetale macrsmie Beleid hg risic fetale macrsmie Verdenking fetale macrsmie Beleid zwangerschap macrsmie Hfdbehandelaarschap Aanvullend nderzek Bimetrie Beleid baring fetale macrsmie... 38

4 6.8 Samenvatting Diabetes gravidarum Definitie DG Detectie DG Risicfactren DG Beleid hg risic DG Beleid zwangerschap DG Hfdbehandelaar Behandeling d.m.v. dieet Medicamenteuze behandeling Fetaal Beleid baring DG Beleid pstpartum DG Maternaal Nenataal Samenvatting Pre-existente diabetes mellitus Definitie DM Precnceptineel Beleid DM zwangerschap Beleid DM baring Beleid DM kraambed Samenvatting Hypertensieve aandeningen Definities Risicfactren HT aandening Detectie HT aandening Preventie HT aandening Beleid hg risic HT aandening Cntra-indicaties aspirine prfylaxe Hfdbehandelaarschap Verdenking HT aandening... 51

5 9.7 Beleid zwangerschap HT aandening Hfdbehandelaarschap Milde/matige zwangerschapshypertensie Ernstige zwangerschapshypertensie f pre-eclampsie Beleid baring HT aandening Zwangerschapshypertensie Pre-eclampsie en/f HELLP Beleid pstpartum HT aandening Kraambed Nacntrle (6 weken pp) Cnsult (>6 maanden pp) Samenvatting Verschillende klachten tijdens de zwangerschap Vaginaal bledverlies Definitie Detectie Beleid Krts Definitie Detectie Beleid Gebrken vliezen Definitie Detectie Beleid Vreggebrte Definitie Risicfactren vreggebrte Detectie vreggebrte Beleid hg risic vreggebrte Hfdbehandelaar Cervixlengte screening... 61

6 Prgestern Dreigende vreggebrte tijdens huidige zwangerschap Hfdbehandelaar Crticsterïden Fibrnectinetest Overplaatsing Grep-B-streptkkken Magnesiumsulfaat Strmdiagram vreggebrte Sertiniteit Definitie sertiniteit Beleid sertiniteit Nrmale baring Wel/niet in partu Berdeling wel/niet in partu In partu Niet in partu Durante partu Begeleiding Vaginaal tucher Partgram Uitdrijving Start persen Actief persen Maternale cntrles durante partu Fetale cntrles durante partu Niet vrderende baring Definitie Detectie niet vrderende baring Beleid niet vrderende ntsluiting Beleid niet vrderende uitdrijving Schuderdystcie... 75

7 15.1 Definitie Beleid schuderdystcie in vrgeschiedenis Fluxus pstpartum Definitie FPP Risicfactren FPP FLUXIM checklist Detectie FPP Preventie FPP Beleid hg risic FPP Beleid (dreigende) FPP Medicamenteuze behandeling FPP Beleid kraambed Kraamzrg Zwangerschap Baring Maternale pstpartum cntrles Eerste peride pstpartum (< 24 uur) Tweede peride pstpartum (24u 8 e /10 e dag pp) Maternale pstpartum cmplicaties Bleddruk Temperatuur Uterus Mictie en defecatie Brsten Benen/ lngen Pst-punctinele hfdpijn Nenatale cntrles Wegen Veding Temperatuur Mictie en defecatie Overige... 90

8 17.6 Vrlichting kraambed Pstpartum cntrle (na ± 6 weken) Cmmunicatie Afkrtingen Bijlage 1 Visiedcument Verlskundig Cnsrtium Limburg Bijlage 2 Mandaatverklaring Bijlage 3 Samenstelling werkgrepen Bijlage 4 Geraadpleegde achterban

9 2017, Verlskundig Cnsrtium Limburg Alle rechten vrbehuden. Niets uit deze uitgave mag wrden verveelvudigd, pgeslagen in een geautmatiseerd gegevensbestand, f penbaar gemaakt, in welke vrm f p enige wijze, hetzij elektrnisch, mechanisch, dr ftkpieën, pnamen f enige andere manier znder vrafgaande schriftelijke testemming van de auteurs. Na verkregen testemming is reprductie van dit dcument f delen ervan alleen tegestaan mits de authentieke brn als vlgt vermeld wrdt: Verlskundig Cnsrtium Limburg, LOQS Zrgpaden aanbevelingen, S.M.P. Lemmens, M.E.A. Spaanderman, Y.C.M. Röselaers, versie 1.6, januari Disclaimer Dit dcument is samengesteld dr S.M.P. Lemmens, M.E.A. Spaanderman en Y.C.M. Röselaers, in het kader van het LOQS prject zrgpaden. Hewel aan de samenstelling de uiterste zrg is besteed, is het mgelijk dat de inhud njuist en/f nvlledig is. De schrijvers aanvaarden deswege geen aansprakelijkheid vr (de gevlgen van) eventueel vrkmende futen en nvlledigheden in de teksten. Het LOQS prject is mede mgelijk gemaakt dr financiering van ZON MW (prjectnummer ) en Stichting Rbuust.

10 Wijzigingen in deze versie 11.2 Risicfactren vreggebrte In eerdere versies van de LOQS werd een eerdere vreggebrte <34 +0 weken als enige risicfactr aangehuden. Na raadpleging van de achterban hebben de LOQSvertegenwrdigers hier diverse risicfactren specifiek vr de nulliparae tegevegd Beleid hg risic vreggebrte Vr de nieuwe risicfactren die zijn geïdentificeerd is bijbehrend beleid gespecificeerd. Telichting ttstandkming wijzigingen zrgpad vreggebrte. Aanleiding Tt nu te was een eerdere spntane vreggebrte <34+0 weken zwangerschapsduur, de enige risicfactr die was pgenmen in het LOQS zrgpad vreggebrte. Alle andere zwangere vruwen hadden daarmee per definitie een laag risic. Dit strkte niet met de kennis die er is, en dit strkte k niet met de uitvering in de dagelijkse praktijk. Vanwege deze discrepantie is er vanuit de LOQSwerkgrep vrgesteld m deze risicselectie te herzien, in het bijznder vr de nulliparae. Men is tt de cnclusie gekmen dat het men de beste aanpak leek m de gehele risicselectie te herzien en dit weer bttm-up uit te veren. Methde Er is een uitgebreide zekstrategie uitgeverd naar beschikbare literatuur m.b.t. risicfactren p spntane vreggebrte. Alle risicfactren die waren beschreven in meta-analyses zijn vervlgens pgenmen in een enquête. Omdat het verlp van een eerdere zwangerschap (zwangerschapsduur) een veel sterkere prgnstische waarde heeft dan de beschreven risicfactren, is beslten m in de enquête uit te gaan van een nulliparae. Uiteraard met uitzndering van de risicfactr eerdere vreggebrte tussen 34 en 37 weken zwangerschapsduur. In deze enquête is tevens middels een 10-puntenschaal uitgevraagd welke eventuele preventieve maatregelen de zrgverlener prefereerde per risicfactr. Er is gestreefd m alle Limburgse verlskundigen en gynaeclgen uit te ndigen vr deze enquête. De resultaten van deze enquête zijn plenair besprken en bediscussieerd p de LOQS-bijeenkmst van 5 ktber Tijdens deze bijeenkmst is beslten welke risicfactren, en het geprefereerde vervlgbeleid, in het zrgpad vreggebrte zu wrden pgenmen.

11 Resultaten Risicfactr Opname in LOQS Overweging Uterus anmalie Ja Is beschreven in de VIL (verlskundige indicatielijst), geen cnsensus m hiervan af te wijken. Beleid cnfrm zwangere vruwen met een spntante vreggebrte <34 +0 in de vrgeschiedenis. Cnisatie in de anamnese Lis-excisie in de anamnese Curettage in de anamnese Ja Ja Nee Reële risicfactr met relatief lage prevalentie. Gekzen vr het bespreken van tweemalige cervixlengte metingen ( w AD), verder beleid is afhankelijk van de gemeten cervixlengte. Afhankelijke van exacte prcedure (diepte lis-excisie, aantal excisies) een reële risicfactr met relatief lage prevalentie. Er is bewust gekzen vr hetzelfde beleid als vr een cnisatie, m het klinisch beleid niet nndig verschillend te maken per risicfactr. Additinele risic te laag. Etniciteit Nee Wetenschappelijk bewijs van lage kwaliteit, nduidelijk he sterk deze risicfactr in Nederland van belang is en in heverre deze nafhankelijk is van andere factren. Hge maternale leeftijd Rken tijdens de zwangerschap Nee Nee Additinele risic te laag. Additinele risic te laag. Ondergewicht (BMI Nee Additinele risic te laag. <19) Nullipariteit Nee Additinele risic te laag. Multipara met eerdere vreggebrte ( weken) Ja Beleid en hfdbehandelaarschap kunnen per individu verschillen, mdat dit grtendeels wrdt bepaald dr het exacte verlp van de vrgaande zwangerschap. Bespreken seriële cervixlengtemeting bij 20, 24, 28 en 32 weken. Prgesternbeleid cnfrm paragraaf Vaststellen hfdbehandelaar in nderling verleg verlskundige/ gynaeclg. Bij diverse risicfactren is bewust gekzen m het aanvullend beleid te bespreken met de zwangere vruw. Hiervr is gekzen mdat het abslute extra risic en de meerwaarde van het aanvullende beleid per zwangere vruw zullen verschillen. Daarbij kan k de ervaren belasting van het aanvullende beleid verschillen per zwangere vruw. Deze aspecten spelen een belangrijke rl in de uiteindelijke keuze van het te vlgen beleid.

12 AD weken BASIS ZORG 8-10 Optineel cnsult afh. van het tijdstip van aanmelding dr de zwangere. Uitgebreide anamnese ( 1.2.1) Lengte Gewicht (BMI berekenen) Bleddruk Fetale hartactie Overzicht prenatale cntrles VOORLICHTING Geef vrlichting / infrmeer ver, bespreek, adviseer: (zie 1.2.2) Aantal cntrles en inhud ervan Hfdbehandelaarschap Overleg tussen 1 e +2 e /3 e lijn n.a.v. anamnese Cunseling PNS, PND 1 e trimester HT 1 hg RF * Cntrle bleddruk HOOG RISICO CONTROLES AANVULLEND OP DE BASIS ZORG DG FGS VG BMI >30 bij aanvang zws Bekijk de ideale gewichtstename ( 2.3) BMI >40 gyn hfdbeh. BMI >40 / <18 Overweeg diëtiste Inhud afh. f het de 1 e f 2 e cntrle is Uitgebreide anamnese ( 1.2.1) Lengte Gewicht (BMI berekenen) Bleddruk Lab: - Bledgreptypering, Rhesus D en c, irr.antistffen - Hb, MCV - Glucse (bij vrkeur nuchter) - HIV, HbsAg, Lues - Serumscreening PNS (ptineel) Termijnech CRL Adviseer fliumzuur, calcium, vit. D, vislie Veding, leefstijl, werk Aanmelden kraamzrg Verntrustende signalen (bled-/vchtverlies, (buik)pijn) Infrmeer de huisarts Mgelijkheid van grepsvrlichting Geef flders mee, verwijs naar websites Start aspirine 1 dd 80 mg EKR Txlab Ech cervixlengte LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Overzicht prenatale cntrles 12

13 (zie 1.3.1) 2 e trimester 14 Optineel cnsult Cntrle Kindsbewegingen bleddruk 16 Optineel cnsult Symptmen PE/HELLP Cntrle bleddruk Anamnese Kindsbewegingen Gewicht Bleddruk Abdminale palpatie Fundus-symfyse meting Fetale hartactie SEO/GUO Dreigende vreggebrte Baring Data infavnd(en) Uitleg 27 wk screening indien van tepassing HT 1 hg RF * Cntrle bleddruk 2x bij 18 en 20 wk 22 Optineel cnsult Cntrle bleddruk Anamnese Kindsbewegingen Gewicht Bleddruk Lab: Nuchtere glucse Abdminale palpatie Fundus-symfyse meting Fetale hartactie Cntrle bleddruk 27 Lab (p indicatie): - Irregulaire antistffen bij Rhc + RhD neg vruwen - Fetale RhD typering bij RhD neg vruwen 28 Optineel cnsult Cntrle bleddruk Ech bimetrie DG FGS VG BMI >30 bij aanvang zws OGTT bij DG in VG OGTT (24-28 wk) Ech bimetrie Ech bimetrie Start prgestern Ech cervixlengte Ech cervixlengte (20 wk) Ech cervixlengte Ech cervixlengte OGTT (24-28 wk) Ech bimetrie LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Overzicht prenatale cntrles 13

14 30 Optineel cnsult Fetus RhD ps: anti-d 1000 IE i.m. ( 1.4.1) Baring en mgl. cmplicaties Vregsignalering 3 e trimester HT 1 hg RF * Cntrle bleddruk 32 Anamnese Cntrle Kindsbewegingen Gewicht Bleddruk Abdminale palpatie Lab: Hb Ech bimetrie Pijnstilling baring Cntinue begeleiding Bevalplan Beladvies baring Brst-/flesveding bleddruk 34 Optineel cnsult Cntrle Huisbezek dr bleddruk kraamzrg (vóór 34 weken) 36 Anamnese Gewicht Bleddruk Abdminale palpatie Ech ligging Cntrle bleddruk Ech bimetrie 37 Optineel cnsult 38 Optineel cnsult Cntrle bleddruk 39 Optineel cnsult 40 Strippen actief aanbieden Cntrle sertiniteit ( wk) Gewicht Bleddruk CTG x cntrle i.v.m. sertiniteit Leven velen CTG Ech vruchtwater Cunseling sertiniteit en inleiden van de baring Cntrle bleddruk DG FGS VG BMI >30 bij aanvang zws Ech bimetrie Ech cervixlengte BMI >40 kg/m 2 Cnsult anesthesie (3 e trimester) Ech bimetrie LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Overzicht prenatale cntrles 14

15 Durante partu Kraamverzrgende tijdig infrmeren i.v.m. partusassistentie Cntinue begeleiding Partgram invullen Bleddruk en pls meting min. 1x Vaginaal tucher elke 2 uur Zie H13 en 14, vr uitgebreidere infrmatie ver de (niet vrderende ) baring. Baring Hypertensieve aandening ( 9.8): Klinische baring Zwangerschapshypertensie: - baring nastreven bij weken, bij stabiele bleddruk <140/90 mmhg expectatief beleid mgelijk - mild/matig durante partu bleddruk meten elke 2 uur - ernstig durante partu bleddruk meten elke 5 min., bij stabiele bleddruk 135/85 mmhg elke 15 min. PE / HELLP: - baring nastreven bij weken - durante partu bleddruk meten elke 5 min., bij stabiele bleddruk 135/85 mmhg elke 15 min Diabetes gravidarum ( 7.6): Znder risicfactren* thuis f plaatsbepaling vr de baring, indien gewenst inleiding weken Met 1 risicfactr(en)* klinische baring, indien gewenst inleiding weken EFW 4500 gram + DG f EFW 5000 gram, mgelijkheid van primaire secti caesarea bespreken * Plyhydramnin, EFW >p90 /<p10 f AC >p95 / <p5, bledglucse verlagende medicatie, matig ingestelde glucsewaarden Fetale greistrnis ( 5.7): Plaatsbepaling: - EFW p5-10.b.v. ten minste 2 ech s + nrmale heveelheid vruchtwater + nrmale dppler Klinische baring: - EFW en/f AC <p5 - EFW p5-10.b.v. 1 ech + nrmale heveelheid vruchtwater + nrmale dppler - Afwijkende dppler a.umbilicalis (PI >p95) - An-, lig- f plyhydramnin BMI 35 kg/m 2 ( 2.4): BMI 35 kg/m 2 bij aanvang van de zwangerschap: plaatsbepaling vr de baring Indien verschrijding BMI 35 kg/m 2 tijdens de zwangerschap: verweeg plaatsbepaling vr de baring Hg risic p een fluxus pstpartum ( 16.6): Plaatsindicatie Waaknaald + afname kruisbled Bledverlies pstpartum wegen Thuis/pliklinisch: tnus + hgte fundus uteri elke 5-10 min. cntrleren ten minste 60 min. dr parteur Klinisch: 2.5 IE per uur extra xytcine geven gedurende 4 uur LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Overzicht prenatale cntrles 15

16 < 24u pp dag 2-10 pp 1 2 maal meten: Bleddruk Pls Temperatuur Hgte van de fundus uteri Heveelheid vaginaal bledverlies Optreden van spntane mictie Perineum Dagelijks vragen naar: Algemeen welbevinden Mictie / defecatie klachten Klachten passend bij: Hypertensieve aandening Infectie (uterus, urinewegen, wnd) Trmbse Bledverlies Emtinele instabiliteit (a. ernstige slaapprblematiek) (Brst)veding 1 maal daags meten/berdelen: Pls Temperatuur Heveelheid vaginaal bledverlies Hgte van de fundus uteri Perineum Brsten Benen Mictie Vregsignalering dr kraamzrg Overdracht regelen naar JGZ Anticnceptie Dr kraamverzrgende vrlichting ver: Veding (brst- en flesveding) Verzrging baby (incl. veilig slapen, huilen) Verzrging van de kraamvruw (incl. geznde veding) Emtinele veranderingen Rken Interactie in het gezin Gehrscreening, hielprik Cnsultatiebureau, JGZ Kraamperide Hypertensieve aandening ( 9.9): Klinische bservatie - 24 uur milde/matige hypertensie, znder cmplicaties - 48 uur ernstige hypertensie, PE, HELLP, znder cmplicaties Bleddruk meten 3 maal daags tt aan ntslag, daarna 1 maal daags gedurende het kraambed PE en/f HELLP: Txlab vr ntslag Antihypertensiva afbuwen, streven naar uitgangsbleddruk Diabetes gravidarum ( 7.7): 24 uur nenatale glucse cntrles pstpartum Indicaties: - DG met medicatie - DG met dieet niet ged gereguleerd - Gebrtegewicht p95 - Nenatale symptmen die glucsecntrles indiceren LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Overzicht prenatale cntrles 16

17 ± 6 wk pp Beleving van de baring Incntinentie flatus, feces, urine Wndherstel (perineum, abdminaal) Bespreek beleid vlgende baring Precnceptineel cnsult ndig? Anticnceptie Nacntrle & Fllw-up Hypertensieve aandening: Bespreek risic s krte en lange termijn Wijs p patiëntenvereniging stichting HELLP Meet de bleddruk, pls Advies: 1x/jaar bleddruk meten via huisarts Advies: cnsult >6 maanden pstpartum Bespreek risic s krte en lange termijn, bleddruk meting + EKR Diabetes gravidarum: Leefstijlinterventies Fllw-up glucsewaarden ter uitsluiting diabetes mellitus Advies: elke 1-2 jaar nuchtere glucsewaarde via huisarts Advies: precnceptiecnsult vr vlgende zwangerschap Afkrtingen tijdlijn BMI Bdy-mass-index in kg/m 2 EFW Estimated fetal weight, geschat fetaal gewicht EKR Eiwit-kreatinine-rati (lab bepaling) FPP Fluxus pstpartum HT Hypertensieve aandening (hypertensie, pre-eclampsie, HELLP) DG Diabetes gravidarum FGS Fetale greistrnis: greibeperking (EFW<p10) f macrsmie (EFW>p90) GUO Geavanceerd ultrageluid nderzek RF Risicfactr hypertensieve aandening ( 9.2) SEO Structureel echscpisch nderzek VG Vreggebrte VG Vrgeschiedenis * Zie 9.5, bij 1 hg RF zie bvenstaand beleid. Bij >2 matige RF: EKR bij intake, aspirine 1 dd 80 mg vanaf 12 weken, ech bimetrie bij 28 en 36 weken aanvullend p de basis zrg.bij 2 matige RF: aspirine 1 dd 80 mg vanaf 12 weken. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Overzicht prenatale cntrles 17

18 1. Basis prenatale zrg 1.1 Prenatale cntrle (algemeen) Bij elke prenatale cntrle wrden de vlgende handelingen standaard uitgeverd en gedcumenteerd: Maternale gewicht (kg) Bleddruk (mmhg) Abdminale palpatie van de uterus, hgte fundus uteri Fundus-symfyse meting (vanaf 20 weken) met meetlint (cm) Fetale harttnen m.b.v. dptne/ech (nrmale frequentie en ritme) 1.2 Eerste trimester (t/m weken) Anamnese eerste trimester Intake: Algemene vrgeschiedenis Leeftijd Etniciteit Intxicaties (rken, alchl, drugs) p dit mment en in het verleden Allergieën (waarvr en wat vr reactie) Vaccinaties (.a. waterpkken) Medicatie (p recept en zelfzrg) Vedingspatrn, srt veding Beweging, sprt (welke sprt, uren per week) Zrgverzekering Medische vrgeschiedenis Maternale aangebren afwijkingen Ziekten Operaties Obstetrische vrgeschiedenis Verlp zwangerschap(pen), baring en kraambed (zelfde partner?) Psychsciale vrgeschiedenis Behandeling (geweest) bij een psychlg, psychiater f huisarts in verband met een psychisch prbleem Seksueel verdraagbare aandeningen (SOA s) en negatieve seksuele ervaringen Partner anamnese Etniciteit Intxicaties (rken, alchl, drugs) p dit mment en in het verleden LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Basis prenatale zrg 18

19 Eerdere kind(eren) Ziekten Aangebren afwijkingen Familie anamnese Ziekten Aangebren afwijkingen Aanvullende anamnese tijdens het 1 e trimester (mag k tijdens intake): Leef- en wnmstandigheden Sciaal netwerk Werk en pleidingsniveau Huiselijk geweld Betrkkenheid van externe instanties* uitvragen en cntrleren f instanties betrkken dienen te wrden. * Bijvrbeeld prezrg (extramurale begeleiding dr een verpleegkundige), maatschappelijk werk, jeugdzrg, schuldsanering et cetera Vrlichting & advies eerste trimester Alle mndelinge vrlichting zal, waar mgelijk, ndersteund wrden met schriftelijk materiaal in de vrm van een flder f verwijzing naar een website. Geef vrlichting/infrmeer de zwangere en haar partner ver: Het aantal te verwachten zwangerschapscntrles en de inhud ervan (.b.v. anamnese, risic uit predictiemdel en zrgpad) Zie tijdlijn pagina Hfdbehandelaarschap: Uitleggen dat we streven naar gezamenlijke zrg dr de verlskundige en gynaeclg. Hfdbehandelaarschap is afhankelijk van het risicprfiel van de individuele zwangere en is (.a.) gebaseerd p de uitkmst van het predictiemdel vrtkmend uit de Expect-studie. Bij vrkeur vindt er een gezamenlijk verleg plaats, waarin de zwangere besprken wrdt naar aanleiding van de intake en waar bepaald wrdt welk zrgpad zij krijgt. Cunseling prenatale screening (PNS) en diagnstiek (PND) vóór 11 weken zwangerschap (uitvering serumscreening 9-14 weken, nekpli meting weken, SEO/GUO weken) Veding en supplementen (vitamines) Leefstijl (.a. sprt, dagelijkse activiteiten) Kraamzrg (infrmeren huisbezek, zie H17). Vrlichting dr kraamcentrum. Alle patiënten krijgen het advies m kraamzrg aan te vragen en, indien niet in behandeling in de eerste lijn, een verlskundige te benaderen vr de kraambedcntrles. Cntact pnemen met de hfdbehandelaar bij verntrustende signalen (.a. vaginaal bleden/f vchtverlies, (buik)pijnklachten). LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Basis prenatale zrg 19

20 De hfdbehandelaar infrmeert de huisarts ver de zwangerschap. De mgelijkheid van vrlichting in grepsverband (infavnd baring, brstveding etc.). Adviseer aan alle zwangeren: Fliumzuur mg/dag vanaf 4 weken vóór de cnceptie t/m 10 weken zwangerschap, bij spina bifida in de anamnese 5 mg/dag vanaf ten minste 3 maanden vóór de cnceptie t/m 14 weken zwangerschap Calcium 1 gram/dag ter preventie van pre-eclampsie (tabletvrm f ten minste 5 glazen melk) Let p! Bij calcium in cmbinatie met ferrfumaraat en/f thyrax gebruik: calcium dient ten minste 4 uur vr f na ferrfumaraat/thyrax ingenmen te wrden i.v.m. de pnamecapaciteit. Vitamine D 10 micrgram/dag Vislie 1 capsule/dag (geen cmbinatiepreparaat) Onderzek eerste trimester Intake: Lengte, gewicht (bereken BMI) (zie H2) Bleddruk (mmhg) (zie H9) Abdminale palpatie van de uterus Fetale harttnen berdelen d.m.v. dptne/ech (slagen/min) Lab: Bledgreptypering (bledgrep, Rhesus D + c, irregulaire antistffen) Hemglbinewaarde (Hb) MCV waarde uitsluitend in cmbinatie met een veneuze Hb bepaling HIV Hepatitis B (HbsAg) Lues (syphilis) Rubella (ptineel)* * Rubellascreening vindt alleen plaats bij zwangere vruwen waarvan het nwaarschijnlijk/ nzeker is dat zij in het verleden gevaccineerd zijn Ech eerste trimester Termijnbepaling Bij vrkeur bij weken amenrre dr meting van de kprmplengte (crwnrump length, CRL). LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Basis prenatale zrg 20

21 1.3 Tweede trimester ( weken) Anamnese tweede trimester Algemeen welbevinden Kindsbewegingen Symptmen/klinische verschijnselen passend bij pre-eclampsie/hellp syndrm Symptmen/klinische verschijnselen passend bij een dreigende vreggebrte Vrlichting & advies tweede trimester Alle mndelinge vrlichting zal, waar mgelijk, ndersteund wrden met schriftelijk materiaal in de vrm van een flder f verwijzing naar een website. Geef vrlichting/infrmeer de zwangere en haar partner ver: Kindsbewegingen Symptmen/klinische verschijnselen passend bij pre-eclampsie/hellp syndrm Symptmen/klinische verschijnselen passend bij een dreigende vreggebrte Vrbereiding p de baring (.a. zwangerschapsgym) Onderzek tweede trimester Gewicht (kg) Bleddruk (mmhg) Abdminale palpatie van de uterus Fundus-symfyse meting (cm) vanaf 20 weken Fetale harttnen berdelen d.m.v. dptne/ech (slagen/min) Lab: nuchtere glucse bepaling (veneus plasma) Ech tweede trimester Termijnbepaling (indien 1 e cntrle na 13 weken zwangerschap) 1 e cntrle tussen weken Termijnbepaling bij een eerste cntrle na 13 weken amenrre vindt plaats dr meting van de kprmplengte (crwnrump length, CRL) in cmbinatie met de distantia biparietalis (DBP) en de hfdmtrek (head circumference, HC). 1 e cntrle na 24 weken Bij een ngecntrleerde zwangerschap ntdekt na 24 weken amenrre, wrdt de termijn bepaald p basis van ech bimetrie in cmbinatie met een cerebellum meting. Structureel echscpisch nderzek (SEO, 20 weken ech) SEO verricht bij een termijn van weken. De gemeten percentielen tijdens het SEO, wrden aangehuden als referentiewaarde vr het individuele greiptentieel. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Basis prenatale zrg 21

22 1.4 Derde trimester ( weken) Anamnese derde trimester Algemeen welbevinden Kindsbewegingen Symptmen/klinische verschijnselen passend bij pre-eclampsie/hellp syndrm Symptmen/klinische verschijnselen passend bij een dreigende vreggebrte Vrlichting & advies derde trimester Alle mndelinge vrlichting zal, waar mgelijk, ndersteund wrden met schriftelijk materiaal in de vrm van een flder f verwijzing naar een website. Geef vrlichting/infrmeer de zwangere en haar partner ver: Brst- en flesveding De baring en mgelijke baringscmplicaties Pijnstilling tijdens de baring Cntinue begeleiding tijdens de baring (dr kraamverzrgende) Bevalplan; aanbevlen wrdt dat alle zwangeren een bevalplan invullen en bespreken met hun hfdbehandelaar Onderzek derde trimester Gewicht (kg) Bleddruk (mmhg) Abdminale palpatie van de uterus (incl. aard en indaling vrliggend deel) Fundus-symfyse meting (cm) vanaf 20 weken Fetale harttnen berdelen d.m.v. dptne/ech (slagen/min) Lab: Hemglbinewaarde (Hb) bepalen (veneus/capillair), MCV uitsluitend in cmbinatie met een veneuze Hb bepaling Ech derde trimester Bimetrie Standaard verricht bij een termijn van 32 weken. Liggingsech In het 3 e trimester (rnd 36 weken) dient een liggingsech plaats te vinden. Melden aan de zwangere dat uitsluitend gekeken wrdt naar de ligging en géén bimetrie gemeten zal wrden, tenzij daar een indicatie vr bestaat. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Basis prenatale zrg 22

23 1.5 Uitvering van nderzeken Bleddrukmeting Bij elke prenatale cntrle wrdt de bleddruk gemeten. Meten van de bleddruk geschied als vlgt: na enkele minuten rustig zitten handmatig/autmatisch zwangere in zittende huding niet praten tijdens de meting meet aan de rechter arm ter hgte van het hart - tenzij het verschil tussen beide armen 10 mmhg is, hudt in dat geval de hgste waarde aan De hartfrequentie (pls) dient in cmbinatie met de bleddruk gemeten te wrden bij alle vruwen met hypertensie en/f klachten (.a. gejaagdheid) Abdminale palpatie Abdminale palpatie vr uitwendige berdeling van de grei, dient standaard verricht te wrden bij elke prenatale cntrle Fundus-symfyse meting De fundus-symfyse meting vr uitwendige berdeling van de grei, wrdt: standaard verricht bij elke prenatale cntrle vanaf 20 weken met een minimaal interval van 2 weken verricht bij een zwangere in liggende huding met een lege blaas gemeten van symfyse naar fundus f van fundus naar symfyse uitgedrukt in centimeters Als de fundus-symfyse meting + 3 cm dan wel 3 cm afwijkt t..v. de nrmaalwaarde in centimeters (zie figuur 1.1), wrdt vervlgnderzek ingezet. Hierbij kan gedacht wrden aan een herhaling van de meting p krte termijn f een ech bimetrie. NB. Op het mment dat de GROW curves gevalideerd zijn vr de NL ppulatie, zal deze curve ter besluitvrming aan de werkgrep wrden vrgelegd. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Basis prenatale zrg 23

24 Figuur 1.1, Heineman e.a., Obstetrie en gynaeclgie, Ech bimetrie Ech bimetrie wrdt standaard verricht bij weken zwangerschap dr een daarte bevegd en bekwaam persn. Een fetale greistrnis kan het beste gediagnsticeerd wrden aan de hand van het geschat fetale gewicht (estimated fetal weight, EFW), bepaald dr middel van een ech. Ech bimetrie wrdt verricht met een minimaal interval van 2 weken. De fetale grei wrdt uitgezet p ppulatiecurves, greicurves gebaseerd p gegevens van de algemene ppulatie. NB 1. Gezien het hge percentage vruwen dat kiest vr een SEO bij 20 weken, is deze ech pgenmen als zijnde standaard zrg. Het besluit bimetrie bij 32 weken zal geëvalueerd wrden als de resultaten van de IRIS-studie bekend zijn. NB 2. Op het mment dat de GROW curves gevalideerd zijn vr de NL ppulatie, zal deze curve ter besluitvrming aan de werkgrep wrden vrgelegd Eiwit-kreatinine-rati Als diagnstische test vr prteïnurie tijdens de zwangerschap, wrdt primair de eiwitkreatinine-rati (EKR) bepaald in de urine dr een lab bepaling (niet d.m.v. stick). LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Basis prenatale zrg 24

25 2. Obesitas 2.1 Definitie besitas Obesitas wrdt gedefinieerd als een bdy-mass-index (BMI) 30 kg/m Detectie besitas Alle zwangeren dienen bij elke prenatale cntrle gewgen te wrden (zie H1). 2.3 Beleid zwangerschap besitas Ideale gewichtstename Er wrdt in eerste instantie uitgegaan van de BMI bij aanvang van de zwangerschap. Indien de ideale gewichtstename (tabel 2.1) tijdens de zwangerschap verschreden wrdt, wrdt het BMI pnieuw berekend en bekeken f het beleid vr de zwangerschap en/f baring aangepast dient te wrden. Categrie Ideale gewichtstename tijdens de zwangerschap BMI bij aanvang van de zwangerschap Ideale gewichtstename tijdens de zwangerschap Gemiddelde gewichtstename per week 2 e /3 e trimester (spreiding in kg) Ondergewicht BMI < 18.5 kg/m kg 0.5 kg ( ) Nrmaal gewicht BMI kg/m kg 0.5 kg ( ) Overgewicht BMI kg/m kg 0.3 kg ( ) Obesitas BMI 30 kg/m kg niet afvallen 0.2 kg ( ) Tabel 2.1, Gewichtstename tijdens de zwangerschap, Institute f medicine, Weight Gain During Pregnancy Reexamining the Guidelines, Hfdbehandelaarschap Indien tijdens de zwangerschap de BMI 40 kg/m 2 verschrijdt, vindt verdracht van zrg plaats naar de gynaeclg. Geavanceerd ultrageluid nderzek Bij vruwen met een BMI 40 kg/m 2 waarbij sprake is van slechte beeldvrming bij het SEO, wrdt een GUO-II geadviseerd. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Obesitas 25

26 Orale glucse tlerantie test (OGTT) Een BMI 30 kg/m 2 is reden vr een OGTT bij weken zwangerschap. Cnsult anesthesie Tijdens de zwangerschap wrdt een cnsult bij de anesthesist geadviseerd in het 3 e trimester van de zwangerschap, aan vruwen met een BMI 40 kg/m 2 bij aanvang van de zwangerschap f verschrijding van deze BMI waarde tijdens de zwangerschap. Tijdens dit cnsult wrdt nder andere de tegankelijkheid van de luchtweg berdeeld en de risic s en mgelijkheden ten aanzien van spinale/epidurale anesthesie tegelicht. N.B. Vr uitgebreidere infrmatie en verige indicaties m.b.t. het cnsult anesthesie verwijzen wij u naar de besluitenlijst anesthesie, te vinden in hfdstuk 13 van het dcument Besluitenlijsten werkgrepen. Cnsult diëtiste Tijdens de zwangerschap kan begeleiding van een diëtiste verwgen wrden, vr vruwen met een BMI 40 kg/m 2 en een BMI <18 kg/m 2. Indien de zwangere afwijkt van de ideale gewichtstename (te grte tename, geen f te geringe tename) (tabel 2.1) vóór het bereiken van de a terme peride (<37 +0 wk), bij ten minste 2 cntrles met een interval van 2 weken, kan begeleiding dr een diëtiste verwgen wrden. Extra ech bimetrie Een BMI 30 kg/m 2 is een reden m de grei intensiever te vlgen dr middel van een extra ech bimetrie bij 28 en 36 weken (naast de standaard ech s bimetrie bij 20 en 32 weken). 2.4 Beleid baring besitas Een plaatsbepaling vr de baring wrdt afgesprken bij vruwen met een BMI 35 kg/m 2 bij aanvang van de zwangerschap. Indien tijdens de zwangerschap de BMI de grens van 35 kg/m 2 verschrijdt, kan een plaatsbepaling vr de baring verwgen wrden. Hierver is geen cnsensus bereikt binnen de grep. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Obesitas 26

27 3. Hyperemesis gravidarum 3.1 Definitie hyperemesis gravidarum Hyperemesis gravidarum wrdt gedefinieerd als vermatig braken tijdens de zwangerschap. Hierbij kan ketnurie aanwezig zijn, gewichtsverlies en het dagelijks functineren van de zwangere kan belemmerd zijn. Gezien de hetergeniteit van dit ziektebeeld, hebben wij de definitie niet aan de regi vrgelegd. De inschatting f er sprake is van hyperemesis gravidarum, zal dr de hfdbehandelaar p basis van de kliniek en ervaring bepaald wrden. 3.2 Detectie hyperemesis gravidarum De detectie van hyperemesis gravidarum geschiedt p basis van de anamnese, eventueel aangevuld dr bepaling van ketnen in de urine, gewichtsverlies, de aanwezigheid van klinische symptmen van dehydratie (bijv. ligurie, afgenmen turgr) en/f een elektrlytstrnis aangetnd dr lab bepaling. 3.3 Beleid hyperemesis gravidarum Vedingsadviezen dr de hfdbehandelaar. Gember (bijvrbeeld 4dd 250 mg) is de niet-medicamenteuze behandelptie van vrkeur bij hyperemesis gravidarum. Emesafene (12.5 mg meclzine + 25 mg pyridxine, 3dd 1 zetpil) f primperan (3dd mg zetpil) zijn de anti-emetica van vrkeur bij hyperemesis gravidarum. De inschatting f een pname ndzakelijk is, wrdt dr de hfdbehandelaar gemaakt. Bij pname i.v.m. hyperemesis gravidarum: 2x per week wegen. Dagelijks lab cntrle indien sprake is van een elektrlytstrnis. Lab cntrle kan bestaan uit bepaling van het hemglbine, lever- en nierfunctie, elektrlyten, schildklierfunctie. Intraveneuze vchttediening vlgens lkaal prtcl. Sndeveding verwegen, indien tijdens pname géén verbetering ptreedt binnen 48 uur. Bij pname van een zwangere i.v.m. hyperemesis gravidarum dient een ech ter geruststelling plaats te vinden. NB. Zdra de resultaten van de MOTHER trial bekend zijn, wrdt dit besluit pnieuw geëvalueerd. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hyperemesis gravidarum 27

28 4. Meerlingzwangerschap 4.1 Definitie meerlingzwangerschap Een meerlingzwangerschap wrdt gedefinieerd als een zwangerschap van meer dan één fetus, waarbij de dichriale-diamnitische tweelingzwangerschap het meest frequent vrkmt, gevlgd dr de mnchriale-diamnitische en mn-amnitische zwangerschap. 4.2 Detectie meerlingzwangerschap De diagnse meerlingzwangerschap wrdt echscpisch gesteld, evenals de bepaling van de chriniciteit. 4.3 Beleid zwangerschap meerling Een tweeling zwangerschap is een reden vr: Vrege verwijzing (bij vrkeur <10 weken zwangerschap) naar de gynaeclg (= hfdbehandelaar). Bepaling van de chriniciteit in het ziekenhuis. SEO bij een dichriale tweelingzwangerschap. GUO bij een mnchriale tweelingzwangerschap. Cervixlengtemeting gelijktijdig met de 20 weken ech (SEO/GUO) Het gebruik van een (Arabin) pessarium dient met de zwangere besprken te wrden, indien sprake is van een tweelingzwangerschap en een cervixlengte <38 mm tussen weken zwangerschap. Hierbij dient uitgelegd te wrden dat de precieze afkapwaarde vr het gebruik van een pessarium ng nbekend is, maar dat een pessarium mgelijk wel effectief is in het vrkmen van vreggebrte. Ech Bij dichriale tweelingen dient ten minste elke 4 weken een ech bimetrie gemaakt te wrden vanaf een termijn van weken. Bij mnchriale tweelingen dient ten minste elke 2 weken een ech gemaakt te wrden vanaf een termijn van weken, bestaande uit: Bimetrie Vruchtwater Lkalisatie en beweeglijkheid van het tussenscht Maag- en blaasvulling LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Meerlingzwangerschap 28

29 Dpplermetingen (a.umbilicalis, a.cerebri media) Afwijkende dpplermetingen en/f geen mgelijkheid tt het adequaat meten van de dpplers bij een mnchriale meerlingzwangerschap, vereisen verwijzing naar een perinatlgisch centrum. Tweeling Transfusie Syndrm Een patiënte die zwanger is van een mnchriale tweeling, dient geïnstrueerd te wrden m bij pltselinge tename van de buikmvang z spedig mgelijk (<24u) cntact p te nemen met haar hfdbehandelaar. Bij een verdenking p het Tweeling Transfusie Syndrm (TTS) vanaf Quinter stadium 1 (tabel 4.1), vindt verleg met een perinatlgisch centrum plaats. Laserablatie is de behandelptie van eerste keus bij een ernstige TTS vóór 26 weken zwangerschap (in Leiden f Leuven). Tabel 4.1, Quinter Stadia, RCOG Management mnchrinic twin pregnancy, Beleid baring meerling Inleiden van de baring (indien 1 e kind in hfdligging): dichriale tweeling weken mnchriale tweeling weken Electieve secti caesarea na vrbereiding met crticsterïden: mnamnitische tweeling weken N.B. Vr uitgebreidere infrmatie m.b.t. meerlingzwangerschappen, verwijzen wij u naar de NVOG richtlijn Meerlingzwangerschap, versie 3.0, maart LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Meerlingzwangerschap 29

30 5. Fetale greibeperking 5.1 Definities Small fr gestatinal age Het afkappunt vr 'small fr gestatinal age' (SGA), vr wat betreft het inzetten van vervlgbeleid, is een geschat fetaal gewicht nder het 10 e percentiel (EFW < p10) en/f een fetale abdminale mtrek nder het 5 e percentiel (AC < p5). 1 Afbuigende grei Er is mgelijk sprake van een afbuigende grei waarbij vervlgbeleid ingezet met wrden, indien de grei in de curve meer dan: 20 percentiel verandert in 2 weken f 40 percentiel verandert in 10 weken Vruchtwater meting De heveelheid vruchtwater wrdt uitgedrukt in diepste vruchtwaterpel (single deepest pcket, SDP) f vruchtwaterindex (amnitic fluid index, AFI). Olighydramnin: SDP <2 cm f AFI <8 cm Plyhydramnin: SDP >8 cm f AFI >24 cm Dppler meting De dppler is afwijkend indien een pulsatility index (PI): a. umbilicalis (a.umb) bven het 95 e percentiel (PI >p95) wrdt gemeten nafhankelijk van de einddiastlische flw (EDF). arteria cerebri media (ACM) nder het 5 e percentiel (PI <p5) wrdt gemeten 1 Het beleid bij kinderen met een EFW>p10 en een AC tussen p5-10 ligt ter discussie vr aan de achterban. Een definitief besluit hierver gaat genmen wrden in het najaar van LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale greibeperking 30

31 5.2 Risicfactren fetale greibeperking Zwangere vruwen met één f meer van nderstaande risicfactren, wrden als hg risicgrep beschuwd vr een fetale greibeperking: Vruwen met in de vrgeschiedenis een kind f zelf een gebrtegewicht nder het 10 e percentiel Intra-uteriene vruchtdd (IUVD) in de vrgeschiedenis Pre-existente hypertensie Chrnische nierziekte Aut-immuunziekte (.a. Systemische Lupus Erythematsus, antifsflipidensyndrm) Diabetes mellitus Leeftijd >40 jaar Rken >11 sigaretten/dag NB. Bij bvenstaande risicfactren is gekzen vr een dds rati >2.0 (zie literatuurdcument fetale greistrnissen.) 5.3 Detectie fetale greibeperking Vr uitleg ver nderstaande nderzeken, zie 1.5. Abdminale palpatie bij elke prenatale cntrle Fundus-symfyse meting vanaf 20 weken zwangerschap Termijnbepaling bij vrkeur tussen 10 en 12 weken zwangerschap Ech bimetrie 20 en 32 weken zwangerschap 5.4 Beleid hg risic fetale greibeperking Extra ech bimetrie Een verhgd risic p een greibeperking, vastgesteld vreg in de zwangerschap, is een reden m de grei intensief te vlgen dr middel van een extra ech bimetrie bij 28 en 36 weken (naast de standaard ech s bimetrie bij 20 en 32 weken). 5.5 Verdenking fetale greibeperking Zdra een negatieve dyscngruentie wrdt vastgesteld, bestaat er een verdenking p een fetale greibeperking (IUGR) en wrden in de daarpvlgende twee weken 3 ech s gemaakt m de diagnse fetale greibeperking te stellen (tabel 5.1). Als tijdens het SEO een fetale grei (EFW) nder het 3 e percentiel gemeten wrdt, dan wrdt direct een GUO-II afgesprken en vindt verdracht van zrg naar de gynaeclg plaats. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale greibeperking 31

32 Stap 1 bij verdenking IUGR Stap 2 na 1 week Stap 3 na 2 weken Ech bimetrie - Ech bimetrie Vruchtwater meting Vruchtwater meting Vruchtwater meting Dppler a.umbilicalis* Dppler a.umbilicalis* Dppler a.umbilicalis* CONCLUSIE Nrmale situatie Indien 2 maal EFW p10 en AC p5 en geen afbuigende grei en nrmale heveelheid vruchtwater en nrmale dppler Beleid Hervatten basis prenatale cntrles Abnrmale situatie Indien een EFW < p10 en/f AC <p5, f afbuigende grei ( 20 percentiel in 2 wk, 40 percentiel in 10 wk), f lig-, ply-, anhydramnin, f afwijkende dppler a.umbilicalis / ACM Beleid zie H * Indien de dppler a.umbilicalis afwijkend is, dan k dppler ACM meten. Tabel 5.1, Beleid verdenking IUGR. 5.6 Beleid fetale greibeperking tijdens de zwangerschap Hfdbehandelaarschap Bij een fetale greibeperking met een EFW p5-10.b.v. 2 ech s en nrmale heveelheid vruchtwater en nrmale dppler blijft het hfdbehandelaarschap ngewijzigd. Een fetale greibeperking met een EFW en/f AC <p5 f een afwijkende heveelheid vruchtwater f een afwijkende dppler, is reden vr verdracht van zrg naar de gynaeclg Geavanceerd ultrageluid nderzek GUO-II indicaties* Een echscpisch vastgestelde: EFW< p5 bij een zwangerschapsduur tussen de weken, EFW < p10 bij een zwangerschapsduur < weken, lig- f anhydramnin weken (znder gebrken vliezen), plyhydramnin weken Vrwaarden Een GUO-II wrdt verricht tt een termijn van weken en daarna alleen indien het vermeden bestaat p een fetale afwijking. Een GUO-II vindt plaats binnen 3-5 werkdagen na het stellen van de indicatie. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale greibeperking 32

33 *NB. De werkgrep heeft beslten gezien de lage incidentie afwijkingen die gevnden wrdt bij LGA kinderen (EFW >p90), bij deze grep géén GUO-II te verrichten, indien er geen andere bij screening zichtbare bijznderheden zijn aan fetus, vruchtwater f dppler nderzek Invasieve diagnstiek Invasieve diagnstiek wrdt geadviseerd bij een fetale greibeperking (EFW f AC) <p10 en een termijn <24 +0 weken. Bij een fetale greibeperking (EFW f AC) <p5 en een termijn tussen de weken, wrdt eerst een GUO-II verricht en vervlgens bekeken f verdere (evt. invasieve) diagnstiek geïndiceerd is Infectieserlgie Indicatie vr infectieserlgie: Structurele fetale afwijkingen. NB. Infectieserlgie wrdt niet ingezet bij fetale greistrnissen en/f afwijkende heveelheden vruchtwater znder aanvullende echscpische fetale afwijkingen. Inhud infectieserlgie: Parvvirus B19 Txplasma Cytmegalievirus (CMV) PATCH Herpes simplex virus Rubella alléén p indicatie: zwangeren met een nbekende vaccinatiestatus en bevlkingsgrepen waar de incidentie niet-gevaccineerden hg is. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale greibeperking 33

34 5.7 Schematische weergave beleid fetale greibeperking FOETAAL RISICO Vanaf wk zwangerschap MILD MATIG ERNSTIG EFW a p5-10 f afbuigende grei b <p5 <p3 AC Afbuigende grei b <p5 <p3 VW nl Olighydramnin met een AFI<8cm, maar SDP >2cm SDP <2cm, anhydramnin a. umbilicalis nl PI p90-95 PI>p95 Leven velen nl verminderd geen leven BELEID Zwangerschap dppler 1 x / 2 wk bimetrie 1x / 2 wk* vruchtwater 1x / 2 wk dppler 1x / wk bimetrie 1x / 2 wk vruchtwater 2x / wk CTG 2x / wk dppler 1x / wk bimetrie 1x / 2 wk vruchtwater 2x / wk CTG 1dd Baring ** Spntane baring afwachten, Optie inleiden bij wk, tijdig bespreken Klinische baring, Sterk verwegen inleiden bij wk Klinische baring, Inleiden uiterlijk wk f bij vaststellen IUGR 2 ech s = plaats indicatie*** 1 ech = klinische baring VW = vruchtwater, nl = nrmaal a IUGR = EFW <p10, ngeacht HC f FL. Bij HC f FL<p2.3 verleg met PND. b Afbuigende grei = 20 percentiel verandering van het EFW in 2 weken f 40 percentiel in 10 weken. * Bij een fetale greibeperking met een EFW p5-10.b.v. 2 ech s en nrmale heveelheid vruchtwater en nrmale dppler blijft het hfdbehandelaarschap ngewijzigd en hervat de zwangere de basis prenatale cntrles. ** Advies aanhuden, tenzij de maternale f fetale cnditie eerder ingrijpen ndzakelijk maakt. Onder weken wrden crticsterïden tegediend ter fetale lngrijping. Een inleiding/klinische baring betekent per definitie een baring met cntinue fetale bewaking. *** Fetale greibeperking p5-10 vastgesteld p basis van minimaal 2 ech s, met een nrmale heveelheid vruchtwater en nrmale dppler, is reden vr een plaats indicatie, waarbij de baring nder begeleiding van de verlskundige plaats kan vinden. Bij een fetale grei p5-10 vastgesteld p basis van 1 ech, met een nrmale heveelheid vruchtwater en nrmale dppler, is reden vr een klinische baring met CTG-bewaking. Tabel 5.2, Beleid fetale greibeperking. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale greibeperking 34

35 5.8 Samenvatting FOETALE GROEIBEPERKING (IUGR) DEFINITIE SGA Afbuigende grei Dppler a.umbilicalis Dppler ACM Olighydramnin Plyhydramnin Fundus-symfyse meting = EFW <p10 en/f AC <p5 = 20 percentiel verandering in 2 weken = 40 percentiel verandering in 10 weken = afwijkend >p95 = afwijkend <p5 = SDP <2 cm f AFI <8 cm = SDP >8 cm f AFI >24 cm = afwijkend + 3cm f 3cm t..v. nrmaalwaarde in cm DETECTIE Laag risic WIE? Alle zwangeren Alle zwangeren WANNEER? Elke cntrle Elke cntrle >20 wk (interval 2 wk) WAT? Abdminale palpatie Fundus-symfyse meting (cm) Ech Alle zwangeren wk Termijnbepaling.b.v. CRL Alle zwangeren wk SEO Alle zwangeren 32 wk Bimetrie Hg risic Hg risic IUGR wk Extra ech bimetrie DIAGNOSTIEK Negatieve dyscngruentie Verdenking greistrnis BELEID Zwangerschap Verlskundige Gynaeclg 1 e bimetrie + vruchtwater + dppler a.umbilicalis 1 wk na 1 e bimetrie Vruchtwater + dppler a.umbilicalis 2 wk na 1 e bimetrie 2 e bimetrie + vruchtwater + dppler a.umbilicalis Indien dppler a.umbilicalis afwijkend is ACM meten EFW p ech s, Hfdbehandelaar nl vruchtwater, nl dppler EFW p ech, Hfdbehandelaar EFW f AC < p5, afw. vruchtwater, afw. dppler Baring GUO-II indicaties: EFW f AC < p5 ( wk) EFW f AC <p10 (< wk) ply-, lig-, anhydramnin <37 +0 wk Zie schema H5.7. Invasieve diagnstiek: EFW f AC <p10 (<24 +0 wk) Infectieserlgie (PATCH): Structurele fetale afwijkingen LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale greibeperking 35

36 6. Fetale macrsmie 6.1 Definities Large fr gestatinal age Het afkappunt vr large fr gestatinal age (LGA), vr wat betreft het inzetten van vervlgbeleid, is een echscpisch vastgesteld geschat fetaal gewicht bven het 90 e percentiel (EFW > p90) en/f een fetale abdminale mtrek bven het 95 e percentiel (AC > p95). Te snelle grei Er is mgelijk sprake van een fetale greistrnis (te snel stijgende grei) waarbij vervlgbeleid ingezet met wrden, indien de grei in de curve meer dan: 20 percentiel verandert in 2 weken f 40 percentiel verandert in 10 weken Vruchtwater meting De heveelheid vruchtwater wrdt uitgedrukt in diepste vruchtwaterpel (single deepest pcket, SDP) f vruchtwaterindex (amnitic fluid index, AFI). Olighydramnin SDP <2 cm f AFI <8 cm Plyhydramnin SDP >8 cm f AFI >24 cm 6.2 Risicfactren fetale macrsmie Als hg risic grep wrden beschuwd: Vruwen met een kind met een gebrtegewicht bven het 90 e percentiel in de vrgeschiedenis BMI >30 kg/m 2 bij aanvang van de zwangerschap Diabetes gravidarum f pre-existente diabetes mellitus 6.3 Detectie fetale macrsmie Vr uitleg ver nderstaande nderzeken, zie 1.5. Abdminale palpatie bij elke prenatale cntrle Fundus-symfyse meting vanaf 20 weken zwangerschap Termijnbepaling bij vrkeur tussen 10 en 12 weken zwangerschap Ech bimetrie 20 en 32 weken zwangerschap LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale macrsmie 36

37 6.4 Beleid hg risic fetale macrsmie Extra ech bimetrie Een verhgd risic p fetale macrsmie, vastgesteld vreg in de zwangerschap, is een reden m de grei intensief te vlgen dr middel van een extra ech bimetrie bij 28 en 36 weken (naast de standaard ech s bimetrie bij 20 en 32 weken). 6.5 Verdenking fetale macrsmie De diagnse fetale macrsmie wrdt gesteld p basis van 2 peenvlgende ech s bimetrie waarbij een EFW >p90 f AC >p95 gemeten wrdt. De verdenking p fetale macrsmie vervalt en de basis prenatale cntrles wrden hervat, indien 2 peenvlgende ech s bimetrie een nrmale grei (EFW p90 en AC p95) en vruchtwater laten zien. 6.6 Beleid zwangerschap macrsmie Hfdbehandelaarschap Bij een fetale grei >p95 en/f AC >p95 is de gynaeclg hfdbehandelaar. Bij een EFW en/f AC p90-95, znder verige pathlgie, is de verlskundige hfdbehandelaar. De hfdbehandelaar is eindverantwrdelijke, maar is niet per definitie degene die alle zwangerschapscntrles uitvert Aanvullend nderzek EFW f AC > p90 Ech bimetrie EFW f AC > p95 Orale glucse tlerantietest (OGTT) Plyhydramnin OGTT + GUO-II Bimetrie Indien een fetale grei (EFW f AC) >p90 wrdt vastgesteld, wrdt rnd weken zwangerschap een adequate gewichtsschatting met ech en uitwendige palpatie gemaakt, bij vrkeur p dezelfde lcatie waar de vrgaande ech s zijn gemaakt. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale macrsmie 37

38 6.7 Beleid baring fetale macrsmie EFW en/f AC p 90 95: Plaatsindicatie vr de baring verwegen en bespreken met de zwangere. Aan het begin van de baring dient dr de parteur een gewichtsschatting en liggingsbepaling uitgeverd en gedcumenteerd te wrden, zdat het beleid t.a.v. de baring z ndig aangepast kan wrden. EFW en/f AC > p 95: Klinische baring. Aan het begin van de baring dient dr de parteur een gewichtsschatting en liggingsbepaling uitgeverd en gedcumenteerd te wrden, zdat het beleid t.a.v. de baring z ndig aangepast kan wrden. Mgelijkheid van inleiding van de baring rnd weken, tijdig met de zwangere bespreken. Bij een EFW > 4500 gram in cmbinatie met een diabetes gravidarum f een EFW 5000 gram dient de zwangere tijdig geïnfrmeerd (inclusief bespreken vr- en nadelen) te wrden ver de mgelijkheid van een primaire secti caesarea rnd weken zwangerschap. Plyhydramnin: Klinische baring. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale macrsmie 38

39 6.8 Samenvatting FOETALE MACROSOMIE DEFINITIE LGA Greiversnelling Plyhydramnin = fetale grei EFW > p90 en/f AC > p95 = 20 percentiel verandering in 2 weken = 40 percentiel verandering in 10 weken = SDP >8 cm f AFI >24 cm DETECTIE Laag risic WIE? WANNEER? WAT? Alle zwangeren Elke cntrle Abdminale palpatie Vanaf >20 wk Fundus-symfyse meting (interval min.2 wk) Ech wk Termijnech wk SEO 32 wk Ech bimetrie Hg risic Hg risic macrsmie wk Extra ech bimetrie DIAGNOSTIEK Verdenking macrsmie Bij verdenking 2 wk later Bimetrie + vruchtwater Bimetrie + vruchtwater BELEID Zwangerschap Verlskundige Gynaeclg EFW f AC p95 EFW f AC > p95 Hfdbehandelaar Hfdbehandelaar EFW f AC >p90 EFW f AC >p95 Plyhydramnin wk Na vaststellen Na vaststellen Ech bimetrie OGTT OGTT + GUO-II Baring EFW en/f AC p Spntaan begin van de baring afwachten EFW en/f AC >p95 39 wk Inleiding (ptineel) EFW 4500 gr + DG EFW 5000 gr 39 wk Primaire SC (ptineel) LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fetale macrsmie 39

40 7. Diabetes gravidarum 7.1 Definitie DG Diabetes gravidarum (DG) is elke vrm van hyperglycaemie die tijdens de zwangerschap wrdt ntdekt, bij een nrmglycaemische situatie vóór de zwangerschap, nafhankelijk van het feit f deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt. 7.2 Detectie DG Wegen Alle zwangere vruwen wrden bij elke prenatale cntrle gewgen. Glucse referentiewaarde In het 2 e trimester (24-26 wk) van de zwangerschap wrdt bij alle zwangeren een nuchtere glucsewaarde bepaald. Deze lsse glucse bepaling vervalt uiteraard indien zwangeren.b.v. risicfactren in aanmerking kmen vr een OGTT. Beleid nuchtere glucsewaarde: < 6.1 mml/l nrmaal, geen verdere actie 7.3 Risicfactren DG De Expect calculatr, beschikbaar via heeft de vrkeur bven nderstaande risicfactren vr het definiëren van de vruwen met een verhgd risic p diabetes gravidarum. Zwangere vruwen met één f meer van nderstaande risicfactren, wrden als hg risicgrep beschuwd vr diabetes gravidarum: BMI > 30 (kg/m 2 ) bij de 1 e prenatale cntrle Eerder kind met een gebrtegewicht p95 en/f 4500 gram Diabetes gravidarum in de vrgeschiedenis 1 e graads familielid (uders) met diabetes Etniciteit waar diabetes veel vrkmt (Zuid-Aziaten, Hindestanen, Afr- Caribiërs, Markkanen, Egyptenaren, vruwen uit het Midden-Osten) Plycysteus varium syndrm (PCOS)* Onverklaarde intra-uteriene vruchtdd (IUVD) in vrgeschiedenis* Chrnisch crticsterïden gebruik* * Niet vermeld in alle richtlijnen. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Diabetes gravidarum 40

41 7.4 Beleid hg risic DG Extra ech bimetrie bij 28 weken Orale glucse tlerantietest Alleen bij vruwen met diabetes gravidarum in de vrgeschiedenis vindt screening p diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij weken. Indien de OGTT bij weken nrmaal is, wrdt de OGTT herhaald bij weken. Bij vruwen met één f meer risicfactr(en) ( 7.3) vindt screening p diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij weken. Tabel 7.1, Referentiewaarden OGTT. 75 g-ogtt referentiewaarden IADPSG * Nrmaalwaarden Nuchter 1 uur na inname van 75 gram glucse 2 uur na inname van 75 gram glucse veneus plasma (mml/l) < 5.1 < 10.0 < 8.5 Afwijkende OGTT BELEID Indien 1 afwijkende glucsewaarde(n). Nuchtere glucsewaarde > 7.0 mml/l direct verwijzing internist 1 glucsewaarde(n) afwijkend dieetadvies + na 1 week glucse dag curve * IADPSG = Internatinal Assciatin f Diabetes and Pregnancy Study Grups LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Diabetes gravidarum 41

42 Referentiewaarden glucse dag curve (GDC) Nrmaal Bij vrkeur 4 metingen per dag capillair vlbled (mml/l) Nuchter 1 uur na iedere maaltijd (ntbijt lunch avnd) Indien na 1 uur meting vergeten: 2 uur na de maaltijd < 5.3 < 7.8 < 6.7 Twijfelachtig (2 waarden twijfelachtig = gestrd) Nuchter 1 uur na iedere maaltijd (ntbijt lunch avnd) Gestrd Nuchter 1 uur na iedere maaltijd (ntbijt lunch avnd) > 6.0 > 8.3 BELEID Nrmaal 1x per 2 weken GDC herhalen Twijfelachtig na 1 week GDC herhalen : indien 2x twijfelachtig = verwijzing internist Gestrd verwijzing internist Tabel 7.2, Referentiewaarden glucse dagcurve 7.5 Beleid zwangerschap DG Hfdbehandelaar De verlskundige is hfdbehandelaar: bij een zwangere met diabetes gravidarum waarbij behandeling met een dieet plaatsvindt en sprake is van een EFW p90 en AC p95. De gynaeclg is hfdbehandelaar: bij een zwangere met diabetes gravidarum waarbij behandeling met bledglucse verlagende medicatie plaatsvindt, ngeacht de fetale grei. bij een zwangere met diabetes gravidarum waarbij behandeling met een dieet plaatsvindt en sprake is van macrsmie (EFW > p90 en/f AC >p95) LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Diabetes gravidarum 42

43 7.5.2 Behandeling d.m.v. dieet De 1 e evaluatie van het dieet effect vindt 1 week na het dieetadvies plaats d.m.v. een glucse dagcurve. Indien de uitslag nrmaal is wrden de vlgende evaluaties d.m.v. een glucse dag curve elke 2 weken verricht. Gestrde glucse dagcurves zijn reden vr verwijzing naar de internist Medicamenteuze behandeling Tediening van rale bledglucse verlagende middelen (bijv. metfrmine) behrt tt de medicamenteuze behandelpties van diabetes gravidarum. Medicamenteuze behandeling van diabetes gravidarum vindt plaats bij de internist (diabetesteam). Cntrle van de glucsewaarden d.m.v. een glucse dag curve, vindt bij een diabetes gravidarum met medicatie na gede instelling, ten minste 2x per week plaats. Elke regi dient af te spreken wie in de zwangerschap de glucsewaarden cntrleert, indien sprake is van een diabetes gravidarum Fetaal Ech bimetrie Diabetes gravidarum is gezien de verhgde kans p macrsmie, een reden vr het vervlgen van de fetale grei d.m.v. ech bimetrie: DG + dieet bimetrie elke 4 weken DG + medicatie bimetrie elke 2 weken GUO Bij een afwijkende (hge) nuchtere glucsewaarde (> 6.1 mml/l) in het 1 e trimester, passend bij een niet eerder ntdekte diabetes mellitus, is een geavanceerd ultrageluid nderzek (GUO-II) geïndiceerd. 7.6 Beleid baring DG De mgelijkheid tt inleiding van de baring wrdt tijdig met de zwangere en haar partner besprken. Diabetes gravidarum znder risicfactren*: mgen thuis f pliklinisch bevallen indien gewenst een inleiding van de baring bij weken. Diabetes gravidarum met 1 risicfactr(en)*: dienen klinisch te bevallen indien gewenst een inleiding van de baring bij weken. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Diabetes gravidarum 43

44 Tijdig infrmeren m.b.t. de mgelijkheid van een primaire secti caesarea rnd weken: EFW 4500 gram + DG ngeacht behandeling EFW 5000 gram, ngeacht wel/geen DG * Risicfactren: Plyhydramnin Macrsmie (EFW > p90 en/f AC >p95) Intra-uteriene greibeperking (EFW < p10 en/f AC <p5) Bledglucse verlagende medicatie Matig ingestelde glucsewaarden 7.7 Beleid pstpartum DG Maternaal Kraambed DG met medicatie Glucse verlagende medicatie kan pstpartum gestaakt wrden. Nacntrle DG Leefstijlinterventies bespreken. Fllw-up van de glucsewaarden ter uitsluiting van diabetes mellitus. Fllw-up DG Advies elke 1-2 jaar via de huisarts een nuchtere glucsewaarde laten cntrleren. Advies precnceptineel cnsult vr een vlgende zwangerschap Nenataal Bij diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een nrmglycaemische meder, dient er extra aandacht te zijn vr symptmen van een nenatale hypglycaemie aangezien bij deze nenaten niet rutinematig glucsecntrles plaatsvinden. Nenatale glucse cntrles pstpartum Indicaties: Diabetes gravidarum en behandeling met bledglucse verlagende middelen Diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet waarbij de glucsehuishuding niet ged gereguleerd is (afwijkende dagcurves) Gebrtegewicht p95 Nenatale symptmen die glucsecntrles indiceren (bijv. fladderen ). Vrwaarden: Nenatale glucsecntrles pstpartum dienen in het ziekenhuis plaats te vinden, gezien de betruwbaarheid van de meetapparatuur. De nenatale bservatieperide in het kader van nenatale hypglycaemie detectie is 24 uur. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Diabetes gravidarum 44

45 7.8 Samenvatting DIABETES GRAVIDARUM (DG) DEFINITIE Elke vrm van hyperglycaemie die tijdens de zwangerschap wrdt ntdekt, bij een nrmglycemische situatie vóór de zwangerschap, nafhankelijk van het feit f deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt. DETECTIE Laag risic WIE? Alle zwangeren Alle zwangeren incl. hg risic Laag risic zwangeren WANNEER? Elke cntrle 1 e trimester (intake) 2 e trimester (24-28 wk) WAT? Wegen Glucse (vrkeur nuchter) Hg risic DG i.a wk wk wk Vlgens Expect calculatr/ 1 risicfactr(en)* wk wk OGTT OGTT Extra ech bimetrie OGTT Extra ech bimetrie DIAGNOSTIEK EFW >p90 f AC >p95 f plyhydramnin Na vaststellen OGTT BELEID Zwangerschap 1 e trim. glucse >6.1 mml/l Nuchtere waarde Randm waarde wk (zie 7.2) Direct GUO-II, OGTT Nuchtere glucse bepalen DG + dieet Elke 4 wk Ech bimetrie DG + medicatie Elke 2 wk Ech bimetrie Baring DG + dieet + EFW <p wk** Thuis /pliklinisch (pen vk) + EFW p wk** Klinisch DG + medicatie wk Klinisch Kraambed DG + medicatie Direct pstpartum Glucse verlagende medicatie staken *zie 7.3: berdeling van het risic met de Expect calculatr heeft de vrkeur bven de berdeling vlgens de aanwezigheid van een van de vlgende risicfatren: BMI >30 kg/m 2 bij aanvang van de zwangerschap, kind met gebrtegewicht p95 en/f 4500 gram in VG, uders met diabetes, etniciteit, PCOS, IUVD in VG, chrnisch crticsterïden gebruik. ** Tenzij plyhydramnin, EFW p10 en/f AC <p5, matig ingestelde glucsewaarden, dan wk klinisch. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Diabetes gravidarum 45

46 8. Pre-existente diabetes mellitus 8.1 Definitie DM Stfwisselingsziekte ten gevlge van een absluut f relatief insulinetekrt, reeds vóór de zwangerschap aanwezig f vastgesteld vr 20 weken zwangerschap, leidend tt verhgde glucsewaarden. 8.2 Precnceptineel Indien sprake is van diabetes mellitus bij een vruw met kinderwens, wrdt een precnceptineel cnsult geadviseerd. 8.3 Beleid DM zwangerschap Glucsecntrles Indien sprake is van pre-existente diabetes mellitus, wrden glucsecntrles bij vrkeur uitgeverd dr een internist (diabetesteam) in hetzelfde ziekenhuis als de verlskundig hfdbehandelaar. Prenatale cntrle: Indien sprake is van pre-existente diabetes mellitus, vindt elke 2 weken een prenatale cntrle plaats. GUO: Pre-existente diabetes mellitus is reden vr een geavanceerd ultrageluid nderzek (GUO). Invasieve diagnstiek: Ondanks het feit dat er geen verhgd risic bestaat p chrmsmale afwijkingen bij diabetes mellitus, dient wel cnfrm de richtlijn, invasieve diagnstiek in de vrm van een amninpunctie aangebden te wrden. Ech bimetrie: Indien sprake is van pre-existente diabetes mellitus, wrdt vanaf 28 weken zwangerschap elke 2-4 weken een ech bimetrie geadviseerd. 8.4 Beleid DM baring LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Pre-existente diabetes mellitus 46

47 Indien sprake is van pre-existente diabetes mellitus, wrdt aanbevlen de baring bij weken zwangerschap in te leiden. De internist is in cnsult durante partu gezien de glucseregulatie. 8.5 Beleid DM kraambed Cnsult internist in verband met glucseregulatie en glucse regulerende medicatie. Cnsult kinderarts in verband met nenatale glucsecntrles. 8.6 Samenvatting Pre-existente DIABETES MELLITUS (DM) DEFINITIE Pre-existente diabetes mellitus = stfwisselingsziekte ten gevlge van een insulinetekrt, reeds aanwezig vóór de zwangerschap (type 1 f 2). BELEID WIE? WANNEER? WAT? Precnceptineel Zwangerschap Cnsult gynaeclg geadviseerd. Begeleiding samen met internist. Vruwen met DM Elke 2 wk Prenatale cntrle wk GUO-I >28 +0 wk elke 2-4 wk Ech bimetrie Baring Vruwen met DM wk Durante partu Inleiding van de baring Cnsult internist i.v.m. medicatie Kraambed Vruwen met DM Pstpartum Cnsult internist i.v.m. medicatie LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Pre-existente diabetes mellitus 47

48 9. Hypertensieve aandeningen 9.1 Definities Milde/matige zwangerschapshypertensie: Ernstige zwangerschapshypertensie: SBD mmhg en/f DBD mmhg. SBD 160 mmhg en/f DBD 110 mmhg. Prteïnurie: 0.3 g/24 uur f 30 g/ml kreatinine Ernstige prteïnurie: > 5.0 g/24 uur f > 50 g/ml kreatinine Pre-eclampsie: zwangerschapshypertensie + prteïnurie Ernstige pre-eclampsie: 1) ernstige hypertensie in de zwangerschap + prteïnurie 2) hypertensie in de zwangerschap + ernstige prteïnurie 3) pre-eclampsie + HELLP syndrm NB. De differentiatie in mild/ matige/ ernstige pre-eclampsie, wrdt niet gemaakt uitsluitend p basis van zwangerschapsduur. 9.2 Risicfactren HT aandening Zie k 9.5, beleid hg risic hypertensieve aandening. De Expect calculatr, beschikbaar via heeft de vrkeur bven NICE risicfactren vr het definiëren van de vruwen met een verhgd risic p pre-eclampsie, vr zwangerschapshypertensie blijven nderstaande NICE risicfactren van tepassing (NICE guideline Hypertensin in pregnancy, 2011). Hg risicfactren: hypertensieve aandening i.a., chrnische nierziekte, aut-immuun ziekte (SLE f antifsflipidensyndrm), diabetes mellitus type 1 f 2, chrnische hypertensie Matig risicfactren: Nullipariteit, leeftijd >40 jaar, zwangerschapsinterval >10 jaar, BMI >35kg/m 2 bij 1 e bezek, familiegeschiedenis met pre-eclampsie, meerlingzwangerschap Er is, vlgens NICE criteria, sprake van een hg risic p een hypertensieve aandening, indien de zwangere: 1 hg risicfactr f > 2 matige risicfactren heeft. Er is, vlgens NICE criteria, sprake van een matig risic p een hypertensieve aandening, indien de zwangere: 2 matige riscfactren heeft LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 48

49 9.3 Detectie HT aandening Bleddruk meting Bij elke prenatale cntrle wrdt de bleddruk gemeten. 9.4 Preventie HT aandening Calcium Alle zwangeren wrdt geadviseerd 1 gram calcium per dag tt zich te nemen ter preventie van pre-eclampsie. Dat kan dr intake via de veding (ten minste >5 glazen melk per dag) f dr suppletie in tabletvrm. Aspirine Zwangeren met een verhgd risic p een hypertensieve aandening wrdt geadviseerd vanaf 12 weken zwangerschap aspirine mg per dag te nemen t/m 36 weken zwangerschap ter preventie van pre-eclampsie (dr gynaeclg laten vrschrijven tijdens intakebespreking f via huisarts). 9.5 Beleid hg risic HT aandening De Expect calculatr, beschikbaar via heeft de vrkeur bven NICE risicfactren vr het definiëren van de vruwen met een verhgd risic p pre-eclampsie, vr zwangerschapshypertensie blijven de NICE risicfactren van tepassing ( 9.2). Onderstaande zrg vr vruwen met een hg risic p een hypertensieve aandening wrdt gegeven aanvullend p de basiszrg die vr alle zwangere vruwen geldt ( 9.3). Vruwen met 1 hg risicfactr krijgen aanvullend p de basis zrg: Prenatale cntrles elke 2 weken gedurende de gehele zwangerschap EKR bepaling tegelijk met het intake lab Uitgangs txlab tegelijk met het intake lab: Hb, trmbcyten, ureum, urinezuur, creatinine, ASAT, ALAT, LDH Aspirine* ter preventie van pre-eclampsie, tenzij er sprake is van een cntra-indicatie ( 9.5.2) Extra ech bimetrie weken LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 49

50 Vruwen met > 2 matige risicfactren krijgen aanvullend p de basis zrg: EKR bepaling tegelijk met het intake lab Aspirine (1dd 80 mg vanaf 12 wk zwangerschap tt en met 36 weken zwangerschapsduur) ter preventie van pre-eclampsie Extra ech bimetrie weken Vruwen met 2 matige risicfactren krijgen aanvullend p de basis zrg: Aspirine* ter preventie van pre-eclampsie, tenzij er sprake is van een cntra-indicatie ( 9.5.2) *Aspirine 1dd mg vanaf 12 wk zwangerschap tt en met 36 weken zwangerschapsduur f eerder wanneer een bevalling binnen een week aannemelijk is, ter preventie van pre-eclampsie Cntra-indicaties aspirine prfylaxe In de vlgende situaties is het preventief gebruik van aspirine (1dd 80 mg) gecntra-indiceerd, verleg bij twijfel met een arts: Overgeveligheid vr salicylzuurverbindingen f prstaglandinesynthetaseremmers (bv. ptreden van astma-aanval f cllaps na gebruik van acetylsalicylzuur f andere prstaglandinesynthetaseremmers bij astmapatiënt). Hemrragisch CVA in de anamnese (bv. hersenbleding). Maag-/ darmbleding in de anamnese. Ulcus pepticum (maagzweer) in de anamnese. Versterkte bledingsneiging f stllingsstrnissen (bv. trmbcytpenie f hemfilie) Ernstige nier-/ f leverinsufficiëntie Bij eerder gebruik maagklachten en maagpijn (gerelateerd aan gebruik van salicylzuurverbindingen f prstaglandinesynthetaseremmers) Ernstig hartfalen Bij een chrnische darmntsteking, zals de ziekte van Crhn f clitis ulcersa Hfdbehandelaarschap Bij vruwen met een hg risic p een hypertensieve aandening tijdens de zwangerschap, wrdt bij de intakebespreking (per VSV) bekeken wie hfdbehandelaar wrdt. Gezien de variatie in ernst van hypertensieve aandeningen en de vele andere factren die bij het inschatten van het (herhalings)risic een rl spelen, is gekzen het hfdbehandelaarschap per individu te bepalen. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 50

51 9.6 Verdenking HT aandening De hartfrequentie (pls) dient in cmbinatie met de bleddruk gemeten te wrden bij alle vruwen met een verdenking p een hypertensieve aandening, vastgestelde hypertensie en/f klachten passend bij een hypertensieve aandening. Als diagnstische test vr prteïnurie tijdens de zwangerschap, wrdt primair de eiwitkreatinine-rati (EKR) bepaald in het lab (niet d.m.v. stick). Stijging van de bleddruk, maar <140/90 mmhg Wanneer sprake is van een stijging van de systlische bleddruk van >30 mmhg en/f diastlisch bleddruk >20 mmhg t..v. de bleddruk bij de daaraan vrafgaande meting f de bleddruk bij de eerste prenatale cntrle, zijn de vlgende aanbevelingen van tepassing: Eiwit-kreatinine-rati bepalen (aansluitend) Herhalen bleddrukmeting + pls (< 1 week) Stijging van de bleddruk >140/90 mmhg en/f klachten passend bij een hypertensieve aandening Wanneer sprake is van een de nv bleddruk >140/90 mmhg en/f klachten passend bij een hypertensieve aandening, vindt klinische evaluatie (in het ziekenhuis) plaats bestaande uit: Een autmatische bleddrukmeting elke 3-5 minuten gedurende 30 minuten Eiwit-kreatinine-rati bepalen Inzetten van blednderzek txlab, ten minste inzetten: - Hemglbine, trmbcyten - Ureum, Urinezuur, Creatinine - ASAT, ALAT, LDH Ech bimetrie inclusief vruchtwatermeting, tenzij de laatste ech bimetrie <2 weken geleden heeft plaatsgevnden. Laagdrempelig dpplermeting van de a. umbilicalis CTG (ptineel): heeft weinig meerwaarde indien sprake is van een nrmale grei, vruchtwater en leven velen, maar wrdt in de praktijk vaak rutinematig uitgeverd tegelijkertijd met de autmatische bleddrukmeting (30 minuten). 9.7 Beleid zwangerschap HT aandening Hfdbehandelaarschap Indien zwangerschapshypertensie is vastgesteld, is het afhankelijk van de bevindingen tijdens de klinische evaluatie (bleddrukmeting, EKR, txlab, bimetrie en evt. dppler) waar de verdere prenatale cntrles plaatsvinden en f verdracht van zrg ndig is. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 51

52 Bij pre-eclampsie en/f HELLP is de gynaeclg hfdbehandelaar Milde/matige zwangerschapshypertensie Maternaal Starten met antihypertensiva kan verwgen wrden. Hierver bestaat internatinaal geen cnsensus en/f sluitend bewijs. Een daling van de bleddruk <140/90 mmhg, dient < 1 week na het starten van antihypertensiva meetbaar te zijn. Indien de bleddruk nvldende gedaald is, dient de dsering en/f frequentie en/f srt antihypertensivum aangepast/aangevuld te wrden. Fetaal Elke 2-4 weken een ech bimetrie en vruchtwater meting. Een dpplermeting van de a. umbilicalis wrdt alleen p indicatie verricht Ernstige zwangerschapshypertensie f pre-eclampsie Maternaal Klinische pname. Starten met antihypertensiva. Bij vrkeur methyldpa (Aldmet), labetall (Labetall, Trandate) en nifedipine (Adalat) f een cmbinatie van deze middelen. De hgte van de hartfrequentie (pls) speelt een rl bij de keuze vr het antihypertensivum. Een daling van de bleddruk dient < 24 uur na het starten van antihypertensiva zichtbaar te zijn. Hierbij wrdt gestreefd naar een bleddruk van nder de ± 135/85 mmhg. Bij nvldende daling van de bleddruk dient de dsering en/f frequentie en/f srt antihypertensivum aangepast/aangevuld te wrden. Bleddruk meten (ten minste 3 maal daags) Blednderzek txlab (ten minste 2x per week) EKR bepaling (2x per week) Dagelijks vragen naar symptmen/klinische verschijnselen passend bij een hypertensieve aandening. Magnesiumsulfaat is geïndiceerd bij ernstige pre-eclampsie en/f een eclamptisch insult f bij de verwachting dat de baring vr weken plaats zal vinden, ter maternale en fetale neurprtectie. Bij pre-eclampsie vr weken en de verwachting dat de baring binnen enkele dagen plaats zal vinden, dient tevens verplaatsing naar een perinatlgisch centrum plaats te vinden. Fetaal Elke 2-4 weken een ech bimetrie en vruchtwater meting. Een dpplermeting van de a. umbilicalis wrdt alleen p indicatie verricht. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 52

53 9.8 Beleid baring HT aandening Zwangerschapshypertensie Bij zwangerschapshypertensie wrdt gestreefd naar baring bij weken zwangerschap, tenzij de maternale f fetale cnditie eerder ingrijpen ndzakelijk maakt. Bij zwangerschapshypertensie met een stabiel nrmale bleddruk (<140/90 mmhg) met (nveranderde) medicatie, bestaat de mgelijkheid een expectatief beleid te veren t.a.v. de baring k na weken zwangerschap. Bij vruwen met een milde/ matige hypertensie in de zwangerschap wrdt de bleddruk durante partu elk 2 uur gemeten. Bij vruwen met ernstige zwangerschapshypertensie wrdt de bleddruk durante partu cntinue (elke 5 minuten) gemeten ttdat een stabiele bleddruk 135/85 mmhg bereikt is met medicatie. Daarna wrdt de bleddruk elke 15 minuten gemeten Pre-eclampsie en/f HELLP Bij pre-eclampsie/ HELLP wrdt gestreefd naar baring bij weken zwangerschap, tenzij de maternale f fetale cnditie eerder ingrijpen ndzakelijk maakt. Bij vruwen met pre-eclampsie en/f HELLP wrdt de bleddruk durante partu cntinue (elke 5 minuten) gemeten ttdat een stabiele bleddruk 135/85 mmhg bereikt is met medicatie. Daarna wrdt de bleddruk elke 15 minuten gemeten. 9.9 Beleid pstpartum HT aandening Kraambed Observatie Milde/matige hypertensie, klinische pstpartum bservatie ten minste 24 uur. Ernstige hypertensie, pre-eclampsie en/f HELLP, klinische pstpartum bservatie ten minste 48 uur. Bleddruk meting Bij vruwen met een hypertensieve aandening tijdens de zwangerschap, wrdt de bleddruk pstpartum: Ten minste 3dd gemeten tt aan het ntslag in een klinische setting Daarna ten minste 1dd gemeten gedurende het kraambed Blednderzek Bij vruwen met pre-eclampsie en/f HELLP tijdens de zwangerschap, wrdt pstpartum vr ntslag blednderzek ingezet: hemglbine, trmbcyten, ureum, urinezuur, creatinine, ASAT, ALAT, LDH. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 53

54 Afbuwen antihypertensiva Gedurende het kraambed wrden antihypertensiva na verleg tussen verlskundige en gynaeclg afgebuwd. Na het kraambed wrden antihypertensiva dr de gynaeclg, huisarts f internist verder afgebuwd. Hierbij wrdt gestreefd naar de uitgangsbleddruk Nacntrle (6 weken pp) Bij vruwen met een hypertensieve aandening tijdens de zwangerschap wrdt tijdens de nacntrle: Bleddruk en pls gemeten Daarnaast wrden zij: Geïnfrmeerd ver de krte en lange termijn risic s waar zij rekening mee dienen te huden. Gewezen p de patiëntenvereniging van stichting HELLP-syndrm. Geadviseerd hun bleddruk jaarlijks bij de huisarts te laten cntrleren Cnsult (>6 maanden pp) Vruwen met een hypertensieve aandening (zwangerschapshypertensie, PE, HELLP) in de vrgeschiedenis, dienen na ten minste 6 maanden pstpartum een cnsult aangebden te krijgen bij de gynaeclg vr uitleg ver risic s p krte en lange termijn en mgelijke cmplicaties waar men p dient te letten. Een precnceptineel cnsult vr vruwen met een hypertensieve aandening in de vrgeschiedenis, bevat ten minste een bleddruk meting en een screening p prteïnurie (EKR). LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 54

55 9.10 Samenvatting HYPERTENSIEVE AANDOENINGEN (HT, PE, HELLP) DEFINITIE Milde/matige zwangerschapshypertensie = SBD mmhg en/f DBD mmhg Ernstige zwangerschapshypertensie = SBD 160 mmhg en/f DBD 110 mmhg Prteïnurie Ernstige prteïnurie Pre-eclampsie (PE) Ernstige pre-eclampsie = 0.3 g/24 uur f 30 g/ml kreatinine = > 5.0 g/24 uur f 500 g/ml kreatinine = zwangerschapshypertensie + prteïnurie = ernstige hypertensie in de zwangerschap + prteïnurie f hypertensie in de zwangerschap + ernstige prteïnurie f pre-eclampsie + HELLP DETECTIE Laag risic Preventie WIE? WANNEER? WAT? Alle zwangeren Elke cntrle Bleddruk meten Alle zwangeren Hele zwangerschap Calcium 1dd 1 gram Hg risic Preventie Risicfactr(en) ( 9.2) elke 2 wk Intake Intake 12 wk tt aan baring Extra prenatale cntrles Txlab Screenen prteïnurie (EKR) Aspirine 1dd 80 mg DIAGNOSTIEK SBD >30 mmhg en/f DBD >20 mmhg t..v. vrige meting f.intake en <140/90 mmhg de nv >140/90 mmhg < 1 wk na vaststellen Bleddruk + pls meten Direct klinische evaluatie Uitvragen sympt./klachten 30 min. bleddruk + pls EKR Txlab: Hb, trmbcyten, ureum, urinezuur, creatinine, ASAT, ALAT, LDH Ech bimetrie + vruchtwater Laagdrempelig dppler a. umbilicalis BELEID Zwangerschap Hypertensie en/f klachten (.a. gejaagdheid) Alle zwangeren met een HT aandening Elke 2-4 wk Baring < wk Baring <34 +0 wk Bleddruk + pls meten Ech bimetrie (ptie a.umb) Overplaatsing perinat. centrum MgSO 4 Crticsterïden im LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 55

56 Milde/matige HT - <1 wk na starten AHT Antihypertensiva verwegen Streefwaarde ± 135/85 mmhg Ernstige HT Pre-eclampsie Direct Direct 24u na starten AHT Direct 3x /dag 2x / wk 2x / wk 1x /dag Klinische pname vr stabilisatie Start methyldpa, labetall, nifedipine f cmbinatie pls meewegen in besluit AHT Streefwaarde ± 135/85 mmhg Klinische pname Bleddruk meten Txlab Prteïnurie vervlgen Vragen naar sympt./klachten Baring Ernstige PE Direct Magnesiumsulfaat iv Eclamptisch insult Direct Magnesiumsulfaat iv Onderstaande termijnen wrden aangehuden, tenzij de maternale f fetale cnditie eerder ingrijpen ndzakelijk maakt Hypertensie wk Baring nastreven f expectatief bij stabiele RR < 140/90 mmhg met nveranderde medicatie PE/HELLP wk Baring nastreven Milde/matige HT Durante partu a 2 uur Bleddruk meten Ernstige HT / PE RR > 135/85 mmhg RR < 135/85 mmhg Durante partu elke 5 min elke 15 min Kraambed Milde/matige HT Direct pstpartum Klinisch min. 3dd Na ntslag 1dd Bleddruk meten Bleddruk meten 24u maternale bservatie Bleddruk meten Bleddruk meten Ernstige HT f PE/HELLP Direct pstpartum Klinisch min. 3dd Vr ntslag Na ntslag 1dd 48u maternale bservatie Bleddruk meten Txlab Bleddruk meten Verlskundige i..m. gyn Gedurende kraambed AHT afbuwen Gyn / huisarts / internist Na kraambed AHT afbuwen Streefwaarde = uitgangsbleddruk LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Hypertensieve aandeningen 56

57 10. Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 10.1 Vaginaal bledverlies Definitie Bledverlies per vaginam tijdens de zwangerschap Detectie Infrmatie verkregen via anamnese, gebjectiveerd dr middel van bservatie en speculumnderzek Beleid (Klinische) evaluatie: Spntaan vaginaal bledverlies tijdens de zwangerschap is altijd reden vr evaluatie. Spntaan vaginaal bledverlies na 24 weken zwangerschap bij een zwangere die niet in partu is, is altijd een reden vr klinische evaluatie in het ziekenhuis (.a. berdeling cervix, placenta, fetale cnditie). Klinische pname: Indicatie: vaginaal bledverlies, dr de betreffende zrgverlener als zrgwekkend geschat, ngeacht de termijn. Bedrust (met was/tilet permissie) geadviseerd ttdat het bledverlies gestpt is, daarna wrdt gestart met mbiliseren. Indien met mbiliseren ten minste 24 uur geen bledverlies is pgetreden, vlgt ntslag. Baring nastreven: Bledverlies van uteriene rsprng en met een zrgwekkende mvang na 37 weken zwangerschap, is een reden m baring na te streven (klinisch) Krts Definitie Een temperatuur van > 38.0 C graden Celsius tijdens de zwangerschap wrdt aangehuden als ndergrens vr het inzetten van verdere (infectie)diagnstiek Detectie Dr middel van een rectale f auriculaire meting met behulp van een thermmeter. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 57

58 Beleid Maternale krts nder verdenking van een intra-uteriene infectie a terme is een reden m te streven naar baring Gebrken vliezen Definitie Bij het breken van de vliezen kmt kleurls, mecnium hudend f purulent vruchtwater vrij. De naamgeving is afhankelijk van de termijn waarbij de vliezen breken en f het breken van de vliezen gevlgd wrdt dr weeën activiteit. De vliezen kunnen: Spntaan breken vóór weken zwangerschap znder aansluitende weeën activiteit (Preterm Premature Rupture f Membranes, PPROM), Spntaan breken na weken zwangerschap znder aansluitende weeën activiteit (Premature Rupture f Membranes, PROM), Spntaan breken na weken zwangerschap (Spntaneus Rupture f Membranes, SROM), Artificieel wrden gebrken dr een verlskundige zrgverlener (Artificial Rupture f Membranes, AROM) Detectie Anamnese van pltseling vaginaal vchtverlies f de aanwezigheid van vrtdurend vaginaal vchtverlies, gecmbineerd met bservatie van vchtverlies, z ndig aangevuld met speculumnderzek, ech nderzek en/f een test m aan te tnen dat het pgevangen vcht vruchtwater is Beleid Mecnium hudend vruchtwater (MHVW): Streven naar baring (klinisch) Cntinue fetale bewaking durante partu Purulent vruchtwater: Direct streven naar baring (klinisch) Cntinue fetale bewaking durante partu Infectiediagnstiek inzetten Start antibitica i.v. Temperatuur meten LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 58

59 Prematuur gebrken vliezen (PPROM): Bij PPROM <32 +0 weken zwangerschap, verplaatsing naar perinatlgisch centrum. Bij PPROM <37 +0 weken grep-b-streptkkken (GBS) diagnstiek (intrïtus vaginae anus kweek) inzetten. GBS kweek psitief: verweeg inleiden van de baring tussen weken. GBS prfylaxe: durante partu antibitica geven. GBS kweek nbekend en <37 +0 weken: GBS prfylaxe: durante partu antibitica geven. GBS kweek nbekend en >37 +0 weken: Keuze aan zrgverlener wel/geen GBS prfylaxe. GBS kweek negatief: Inleiden van de baring bij weken. Geen GBS prfylaxe. Bij PPROM < wk f een niet ged ingedaald vrliggend deel wrdt bedrust (met was/tilet permissie) geadviseerd. Bij PPROM > wk + vldende vruchtwater + ingedaald caput + geen tekenen van infectie, mag de zwangere na een bservatieperide van minimaal 48 uur naar huis met pliklinische cntrles (inclusief dagelijks CTG), indien de zrgverlener dit verantwrd acht. A terme gebrken vliezen (PROM): Indien a terme (>37 +0 wk) sprake is van gebrken vliezen met helder vruchtwater znder cntracties, wrdt maximaal uur een expectatief beleid geverd, alvrens de baring wrdt nagestreefd. Eventuele verdracht van zrg naar de gynaeclg vindt plaats 24 uur nadat de vliezen zijn gebrken. Bij langdurig gebrken vliezen (>24 uur) a terme wrdt GBS diagnstiek ingezet. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 59

60 11. Vreggebrte 11.1 Definitie Vreggebrte wrdt gedefinieerd als een gebrte vóór weken zwangerschap Risicfactren vreggebrte Nulliparae met een uterus anmalie (vb. uterus (sub)septum, uterus uni-/ bicrnis). een cnisatie in de vrgeschiedenis. een lis-excisie in de vrgeschiedenis. Multiparae met een spntane vreggebrte <34 +0 weken zwangerschap in de vrgeschiedenis. een spntane vreggebrte <37 +0 weken zwangerschap in de vrgeschiedenis Detectie vreggebrte Bij asymptmatische laag risic zwangeren vindt geen standaard nderzek plaats ter detectie van een dreigende vreggebrte. Onderzek wrdt wel ingezet bij asymptmatische zwangeren met een hg risic p vreggebrte en/f zdra symptmen van een dreigende vreggebrte ptreden Beleid hg risic vreggebrte Hfdbehandelaar Indien er sprake is van een nulliparae met een cnisatie f lis-excisie in de vrgeschiedenis, is de verlskundige hfdbehandelaar, tenzij de gemeten cervixlengte krter is dan mschreven bij Indien er sprake is van een spntane vreggebrte <37 +0 AD in de vrgeschiedenis wrdt het hfdbehandelaarschap per individu berdeeld. Het risicprfiel wrdt namelijk sterk bepaald dr het verlp van de eerdere zwangerschap. Indien er sprake is van een uterus anmalie (nulliparae) f een eerdere vreggebrte <34 +0 AD, is de gynaeclg hfdbehandelaar tt AD, daarna kan de zrg indien gewenst wrden vergedragen aan de verlskundige. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Vreggebrte 60

61 Cervixlengte screening Bij nullipara met een cnisatie f lis-excisie in de vrgeschiedenis wrdt het vlgende besprken: Cnsult gynaeclg met cervixlengtemeting bij 12 weken AD. Bij een meting 40 mm blijft de verlskundige hfdbehandelaar. Cnsult gynaeclg met cervixlengtemeting bij 20 weken AD. Bij een meting 30 mm blijft de verlskundige hfdbehandelaar. Bij multipara met een vreggebrte <37 +0 AD wrdt het vlgende besprken: Seriële cervixlengtemeting bij 20, 24, 28 en 32 weken AD. Prgestern wrdt besprken cnfrm Bij zwangere vruwen met uterus anmalie (nulliparae) f een eerdere vreggebrte <34 +0 weken zwangerschap, dient de cervixlengte elke 4 weken gemeten te wrden van weken zwangerschap. Vr het strmschema zie Vr het inzetten van vervlgbeleid wrden de vlgende criteria aangehuden: Een cervixlengte < 5 e percentiel (figuur 11.1) Een afname van de cervixlengte van 40 percentiel (vereenkmend met ±1 cm) in 2 weken Funneling, ngeacht de cervixlengte Figuur 11.1, Nrmwaarden cervixlengte tijdens de zwangerschap. Salmn, Ultrasund Obstet Gynecl 2009, Cnde AJOG LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Vreggebrte 61

62 Prgestern Indien sprake is van een hg risic p vreggebrte i.v.m. een vreggebrte <34 +0 wk in de vrgeschiedenis, wrdt prgestern besprken en geadviseerd van wk zwangerschap. Prgestern dient bij vrkeur in vaginale vrm (dagelijkse tediening) te wrden aangebden. Bij bezwaren vr vaginale tediening kunnen zwangeren na cunseling vr intramusculaire tediening kiezen Dreigende vreggebrte tijdens huidige zwangerschap Hfdbehandelaar Na een pname i.v.m. een dreigende vreggebrte, blijft de gynaeclg hfdbehandelaar tt weken zwangerschap, daarna kan de verlskundige de zrg vernemen Crticsterïden Bij een dreigende vreggebrte tussen en weken, wrdt de zwangere verwezen naar een perinatlgisch centrum en wrden crticsterïden tegediend indien na cunseling vr een actief beleid gekzen wrdt. Bij een dreigende vreggebrte tussen weken en weken wrden crticsterïden standaard gegeven. Een crticsterïden kuur kan herhaald wrden indien een 2 e episde van een dreigende vreggebrte <34 +0 wk ptreedt en de 1 e kuur vóór wk gegeven is met een tijdsinterval van minimaal 2 weken tussen 2 kuren Fibrnectinetest Bij zwangeren met symptmen van een dreigende vreggebrte en een transvaginaal gemeten cervixlengte tussen de mm bij een termijn < weken, wrdt de fibrnectinetest als aanvullend diagnsticum ingezet m de kans p vreggebrte te vrspellen. Psitieve fibrnectinetest: bij een actief beleid verplaatsing naar perinatlgisch centrum, tclyse, crticsterïden, magnesiumsulfaat ter neurprtectie. Negatieve fibrnectinetest: bservatie, cervixlengte vervlgen Overplaatsing Er vindt verplaatsing naar een perinatlgisch centrum plaats bij een dreigende vreggebrte <32 +0 weken in cmbinatie met: een cervixlengte <15 mm en/f >3 cm ntsluiting en/f PPROM ngeacht f er sprake is van cntracties OF een cervixlengte mm + een psitieve fibrnectinetest LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Vreggebrte 62

63 Grep-B-streptkkken Bij een dreigende vreggebrte <37 +0 weken wrdt GBS diagnstiek (intrïtus vaginae anus kweek) ingezet. GBS kweek psitief: GBS kweek nbekend: GBS kweek negatief: GBS prfylaxe: durante partu antibitica geven. GBS prfylaxe: durante partu antibitica geven. Geen GBS prfylaxe Magnesiumsulfaat Bij een dreigende vreggebrte wrdt tt weken magnesiumsulfaat (MgSO 4) gegeven i.v.m. het neurprtectieve effect. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Vreggebrte 63

64 11.6 Strmdiagram vreggebrte LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Vreggebrte 64

65 LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Vreggebrte 65

66 LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Vreggebrte 66

67 12. Sertiniteit 12.1 Definitie sertiniteit Sertiniteit wrdt in dit dcument gedefinieerd als een zwangerschapsduur na weken p basis van de echscpische termijnbepaling (CRL). In de praktijk wrdt de term dreigende sertiniteit vaak gehanteerd na een termijn van weken Beleid sertiniteit Hfdbehandelaar Indien de verlskundige de hfdbehandelaar is, blijft zij dat tt aan de datum van inleiding f weken, tenzij cmplicaties ptreden die verandering van hfdbehandelaar ndzakelijk maken. Cunseling Bij een nrmaal ntwikkelende zwangerschap vindt cunseling i.v.m. sertiniteit en het inleiden van de baring bij alle zwangeren plaats rnd weken (bij vrkeur dr hfdbehandelaar). Cnsult gynaeclg Bij een zwangerschapsduur van weken dient een cnsult bij de gynaeclg plaats te vinden ter berdeling van de fetale cnditie. Expectatief beleid Indien na weken vr een expectatief beleid gekzen wrdt, vindt ten minste 2x per week een prenatale cntrle plaats, inclusief een CTG + ech vruchtwater. Inleiden van de baring wrdt nagestreefd bij uiterlijk weken. Dit wrdt met alle zwangeren besprken. NB. Zdra de resultaten van de Index-trial bekend zijn, zullen deze wrden meegewgen in bvenstaand besluit. Strippen Strippen m de kans p het spntaan p gang kmen van de baring te vergrten en sertiniteit te vrkmen, behrt tt de mgelijkheden na vrlichting ver het begde effect en de kans p pijn/cntracties en vaginaal bledverlies. Strippen kan vanaf een termijn van weken wrden besprken/aangebden en dient vanaf weken actief aangebden/aangeraden te wrden. Inleiden Op verzek van de zwangere kan zij vanaf weken wrden ingeleid na cunseling ver de vr- en nadelen. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Sertiniteit 67

68 13. Nrmale baring Begrippen plaatsbepaling f klinische baring Waar in de LOQS-dcumenten gesprken wrdt ver een plaatsbepaling vr de baring, wrdt bedeld een baring in het ziekenhuis (pen verlskamer) nder verantwrdelijkheid van de eerstelijns verlskundige. Een klinische baring impliceert een baring in het ziekenhuis nder verantwrdelijkheid van de gynaeclg Wel/niet in partu Om semantische discussies te vrkmen heeft de werkgrep beslten geen fases van de baring te hanteren maar uit te gaan van de begrippen wel/niet in partu Berdeling wel/niet in partu Berdeling van de zwangere dient plaats te vinden, indien sprake is van: Cntracties in cmbinatie met prtiveranderingen. Gebrken vliezen in cmbinatie met pijnlijke cntracties. Cntracties in cmbinatie met zrgwekkend bledverlies ( 10.1). Een zwangere met cntracties ( 3 per 10 min.) in cmbinatie met een (niet vlledig) verstreken prti wrdt binnen 2-4 uur herberdeeld m te kunnen berdelen f zij wel/niet in partu is. In een klinische setting zal een peride van 2 uur gehanteerd wrden. In de thuissituatie wrdt een peride van 2-4 uur gehanteerd. De zwangere wrdt de keuze gegeven wanneer zij wenst dat de verlskundige terugkmt vr deze herberdeling In partu Primipara: in partu vanaf 3 cm ntsluiting in cmbinatie met cntracties. Multipara: in partu vanaf 6 cm ntsluiting in cmbinatie met cntracties Niet in partu Met een zwangere met pijnlijke cntracties, die p basis van de vastgestelde criteria niet in partu wrdt verklaard, dienen de verschillende pties van pijnstilling/sedatie (cnfrm het lkale ziekenhuisprtcl) en begeleiding besprken te wrden. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Nrmale baring 68

69 13.2 Durante partu Begeleiding Zdra de zwangere in partu is verklaard, dient er cntinue begeleiding te zijn dr een zrgverlener, tenzij de zwangere dit niet wenst (begeleiding kan gedaan wrden dr.a. verlskundige, verpleegkundige, kraamverzrgende) Vaginaal tucher Een vaginaal tucher (VT) dient gedurende de hele baring verricht te wrden met een interval van 2 uur. Na een interventie (vliezen breken en/f bijstimulatie met xytcine) wrdt het VT 2 uur na de interventie herhaald Partgram Zdra de zwangere in partu verklaard is, wrdt het aantal centimeters per uur ingevuld in een partgram (figuur 13.1). Het ntsluitingsbelp dient van begin tt eind lineair te verlpen, dat wil zeggen met een vaste snelheid per uur. Primipara nrmale ntsluitingssnelheid 1 centimeter per 2 uur. Multipara nrmale ntsluitingssnelheid 1 centimeter per uur. In het partgram wrdt het nrmale ntsluitingsbelp (waarschuwingslijn) in cmbinatie met twee actielijnen (ranje en rd) weergegeven. Vr verschillende interventies (minimale/zwaardere interventies) wrdt een andere actielijn aangehuden p basis van de impact die de interventie heeft p de barende. De actielijn vr een minimale interventie (ranje) ligt p 2 uur van het nrmale ntsluitingsbelp. Onder een minimale interventie wrdt verstaan: Artificieel breken van de vliezen (AROM). Bespreken van de mgelijkheid van xytcine tediening na 2 uur. Bespreken van de mgelijkheid van adequate medicamenteuze pijnstilling na 2 uur. De actielijn vr een zwaardere interventie (rd) ligt p 4 uur van het nrmale ntsluitingsbelp. Onder een zwaardere interventie wrdt verstaan: Abdminale kunstverlssing (secti caesarea). Adviseren xytcine tediening na 4 uur. Adviseren medicamenteuze pijnstilling na 4 uur. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Nrmale baring 69

70 Bij het bepalen van het mment van de interventie dient de plaats waar de barende zich bevindt (thuis/ziekenhuis) meegewgen te wrden in de besluitvrming. De wens van de barende m langer af te wachten alvrens ver te gaan tt een interventie met gehnreerd wrden, mits er sprake is van een gede fetale cnditie. Bij het bepalen van het beleid wrdt de draaglast/draagkracht van de zwangere dr de zrgverlener meegewgen in de besluitvrming. Figuur 13.1, Partgram. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Nrmale baring 70

71 13.3 Uitdrijving Start persen Bij vlledige ntsluiting znder persdrang mag maximaal 2 uur afgewacht wrden alvrens gestart wrdt met actief persen Actief persen De peride waarin actief geperst wrdt met nulliparae is 2 uur nder vrwaarden van: gede weeën activiteit (minimaal 2 cntracties per 10 minuten, caput succedaneum) vldende vrdering van de uitdrijving (inschatting parteur) de inschatting dat het kind binnen 2 uur gebren wrdt De peride waarin actief geperst wrdt met multiparae is 1 uur nder vrwaarden van gede weeën activiteit (minimaal 2 cntracties per 10 minuten, caput succedaneum) vldende vrdering van de uitdrijving (inschatting parteur) de inschatting dat het kind binnen 1 uur gebren wrdt Indien niet aan bvenstaande criteria wrdt vldaan is sprake van een niet vrderende uitdrijving, zie Maternale cntrles durante partu Durante partu dient de bleddruk en pls minimaal eenmaal gemeten te wrden. De temperatuur wrdt alleen p indicatie gemeten. Er wrdt actie ndernmen indien een: systlische bleddruk (SBD) <90 mmhg f >140 mmhg gemeten wrdt durante partu diastlische bleddruk (DBD) <50 mmhg f >90 mmhg gemeten wrdt durante partu stijging van SBD 25 mmhg ten pzichte van de vrgaande meting gemeten wrdt stijging van DBD 15 mmhg ten pzichte van de vrgaande meting gemeten wrdt maternale pls <50 f >105 slagen/minuut gemeten wrdt durante partu subjectieve klachten bestaan die zuden kunnen wijzen p een pre-eclampsie/hellp temperatuur 38.0 C gemeten wrdt De actie kan bestaan uit het herhalen van de metingen, verdere diagnstiek en z ndig behandeling ter uitsluiting van vasculaire f infectieuze prblematiek. (Zie H9 hypertensieve aandeningen.) LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Nrmale baring 71

72 13.5 Fetale cntrles durante partu Een fetale basis hartfrequentie <110 f >150 slagen/minuut, vereist klinische evaluatie. Bij intermitterende auscultatie d.m.v. dptne durante partu, wrdt: aan het begin van de baring de fetale basis hartfrequentie vastgesteld dr enkele minuten aaneengeslten te luisteren ten minste elke 2 uur naar de fetale hartfrequentie geluisterd + cnclusie en beleid in het dssier genteerd bij iedere interventie (VT, AROM) naar de fetale hartfrequentie geluisterd tijdens de uitdrijving na elke cntractie geluisterd naar de fetale hartfrequentie (dcumentatie achteraf) Bij cntinue fetale bewaking d.m.v. een carditcgram (CTG) durante partu, wrdt: tijdens de ntsluiting ten minste elk uur het CTG geclassificeerd + cnclusie en beleid in het dssier te genteerd tijdens de uitdrijving elke 15 minuten het CTG te geclassificeerd (dcumentatie achteraf) bij aanhudende variabele deceleraties in cmbinatie met gebrken vliezen amnininfusie aanbevlen. NB. Gezien de cmplexiteit van cntinue fetale bewaking d.m.v. CTG en de berdeling ervan, wrdt verwezen naar de NVOG-richtlijn Intrapartum fetale bewaking a terme, mei LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Nrmale baring 72

73 14. Niet vrderende baring 14.1 Definitie Niet vrderende ntsluiting (NVO): Primipara: indien de ntsluiting minder dan 1 centimeter per 2 uur vrdert Multipara: indien de ntsluiting minder dan 1 centimeter per 1 uur vrdert Niet vrderende uitdrijving (NVU): Primi- en multipara: gedurende 30 minuten absluut géén vrdering/indaling van het caput tijdens de uitdrijving (na tepassing van cnventinele middelen zals hudingsveranderingen en/f aanmediging) 14.2 Detectie niet vrderende baring Dr middel van vaginaal tuchers durante partu en ntitie van het aantal centimeters ntsluiting in een partgram kan een niet vrderende ntsluiting wrden vastgesteld. Dr middel van vaginaal tuchers tijdens de uitdrijving, waarmee nder andere de indaling van het caput wrdt berdeeld, kan een niet vrderende uitdrijving wrden vastgesteld Beleid niet vrderende ntsluiting Zie k het partgram Eerste actie (stap 1) De eerste actie bij een NVO is het artificieel breken van de vliezen. NB. Vrafgaande aan deze eerste stap kunnen niet- invasieve interventies plaatsvinden zals blaaslediging, hudingsverandering, duche/bad, et cetera. Tweede actie (stap 2) De tweede actie bij een NVO is intraveneuze bijstimulatie met xytcine in cmbinatie met adequate pijnbestrijding. Derde actie (stap 3) De derde actie bij een NVO, ndanks maximale xytcine bijstimulatie en adequate pijnbestrijding, is een secti caesarea. NB. Indien adequate pijnbestrijding uit epidurale anesthesie bestaat, dient het trmbcytenaantal ten minste >80x10 9 te zijn. Vr verige vrwaarden, zie de NVA-richtlijn Neuraxisblkkade en antistlling, LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Niet vrderende baring 73

74 14.4 Beleid niet vrderende uitdrijving Onvldende weeën Start xytcine stimulatie, indien als rzaak van de NVU een gebrek aan weeën (géén caput succedaneum, mulage) het meest waarschijnlijk wrdt geacht. Vldende weeën Vaginale kunstverlssing Een NVU ndanks vldende weeën, waarbij de grtste diameter van het caput de bekkeningang gepasseerd is, wrdt in beginsel beëindigd dr middel van een vaginale kunstverlssing. Secti caesarea Een NVU ndanks vldende weeën, waarbij de grtste diameter van het caput de bekkeningang ng niet gepasseerd is, wrdt beëindigd dr middel van een secti caesarea. Een vaginale kunstverlssing is dan gecntra-indiceerd. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Niet vrderende baring 74

75 15. Schuderdystcie 15.1 Definitie Er wrdt gesprken van een schuderdystcie bij tepassing van andere handelingen dan de standaard ntwikkeling van de schuders (bimanueel mvatten en sacraalwaarts bewegen van het caput). Er wrdt gesprken van een ernstige schuderdystcie bij tepassing van 2 f meer extra (naast bvengenemde) handgrepen en/f letsel van het kind Beleid schuderdystcie in vrgeschiedenis Gewichtsschatting Bij een schuderdystcie in de vrgeschiedenis dient tijdens de huidige zwangerschap rnd weken dr de hfdbehandelaar een adequate gewichtsschatting gemaakt te wrden, d.m.v. een ech bimetrie in cmbinatie met uitwendige palpatie. Deze gewichtsschatting in cmbinatie met de ech bimetrie en uitwendige palpatie rnd 36 weken, bepalen mede de plaats van de baring (zie nderstaand). Plaat indicatie Vr de baring bestaat ten minste een plaats indicatie bij een schuderdystcie in de vrgeschiedenis en in de huidige zwangerschap een vergelijkbaar grt kind (maximaal 500 gram zwaarder t..v. gebrtegewicht van het kind waarbij de schuderdystcie ptrad). Klinische baring Een klinische baring is geïndiceerd bij een schuderdystcie in de vrgeschiedenis en in de huidige zwangerschap een kind met een geschat gewicht dat >500 gram zwaarder is t..v. het gebrtegewicht van het kind waarbij de schuderdystcie ptrad. Bij een ernstige schuderdystcie in de vrgeschiedenis wrdt een primaire secti caesarea besprken. Na het ptreden van een schuderdystcie dcumenteert de parteur een advies ten aanzien van de vlgende baring (vaginale (pref)baring f primaire secti caesarea) en bespreekt dit met relevante zrgverleners, de zwangere en haar partner. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Schuderdystcie 75

76 16. Fluxus pstpartum 16.1 Definitie FPP In Nederland wrdt een primaire fluxus pstpartum (FPP) gedefinieerd als bledverlies peripartum van 1000 ml f meer Risicfactren FPP In het ziekenhuis zal de FLUXIM-checklist ( 16.3) gebruikt wrden ter inventarisatie van de grep vruwen met een hg risic p een fluxus pstpartum. Verlskundigen zullen nderstaande risicfactren aanhuden, waarp zij het risic p een fluxus vr de zwangere berdelen en zdende de plaats vr de baring bepalen. Er is geen cnsensus bereikt vr het gebruik van de FLUXIM-checklist dr verlskundigen. Risicfactren vr een fluxus pstpartum die een klinische baring rechtvaardigen: Pre-existente hypertensie Trmbcytpathie/ -penie Stllingsstrnis Uterus mymatsus Secti caesarea in anamnese Grte uitzetting (meerling, EFW >p95 en/f AC >p95, plyhydramnin) Zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, HELLP Placenta praevia, accreta, increta, percreta Risicfactren vr een fluxus pstpartum die ten minste een plaats indicatie rechtvaardigen: BMI > 35 kg/m 2 Fluxus pstpartum in anamnese Manuele placentaverwijdering in anamnese Indien 1 f meer van nderstaande risicfactren aanwezig zijn, dient gezien het licht verhgde risic p een fluxus pstpartum, een plaatsindicatie vr de baring verwgen te wrden. Aziatische etniciteit Grande multipara (> 5x bevallen) Anemie Hb <5.6 in 3 e trimester Recidiverend vaginaal bledverlies tijdens het 2 e /3 e trimester van de zwangerschap (Kmt uit ude richtlijnen, hier is geen bewijs vr indien de rzaak van het bledverlies nbekend is) LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fluxus pstpartum 76

77 16.3 FLUXIM checklist 1. Is stpmment 1 verricht p de plikliniek? Nee, ga naar vraag 2 Ja, en er is wel sprake van een verhgd risic ga naar beleidsbepaling Ja, en er is geen sprake van een verhgd risic cntrleer vr de vlgende aanvullende risicfactren: AD < 31 weken Inleiding IUVD Indien 1 risicfactr(en) aanwezig ga dr naar beleidsbepaling 2. Cntrleer vr de vlgende risicfactren. Algemene vrgeschiedenis BMI > 35 kg/m 2 Aziatische etniciteit Pre-existente hypertensie Trmbcytpathie/-penie Stllingsstrnis Uterus mymatsus Obstetrische vrgeschiedenis Hemrrhagie pstpartum MPV Secti caesarea Grande multipara (para >3) Huidige graviditeit Grte uitzetting (meerling, grei >p95, plyhydramnin) Bledverlies 2 e /3 e trimester Antistlling gebruik durante partu Zwangerschapshypertensie Preeclampsie f HELLP-syndrm Hb <6.5 mml/l (3 e trimester) AD < 31 weken Inleiding IUVD Indien 1 risicfactr(en) aanwezig ga dr naar beleidsbepaling Indien geen risicfactr aanwezig geen verhgd risic, einde checklist intake verlskamers Waakinfuus aanwezig durante partu Geldig kruisbled aanwezig durante partu Hb cntrleren / bepalen indien geen recent Hb Actief nagebrtetijdperk 5 EH xytcine iv Gevlgd dr 10 EH xytcine in 4 uur Frequente cntrle tnus van de uterus Bledverlies meten Team infrmeren ver hg risic en beleid Patiënte en partner infrmeren ver verhgd risic en beleid LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fluxus pstpartum 77

78 1. Is er sprake van een hg risic? Ja, ga naar beleidsbepaling Nee, ga naar vraag 2 2. Cntrleer de vlgende aanvullende risicfactren: Langdurige baring (> 10 uur) f bijstimulatie Maternale krts f verdenking IU infectie Gebruik tclyse (in verband met dreigende vreggebrte) durante partu Indien 1 risicfactr(en) aanwezig ga dr naar beleidsbepaling Indien geen risicfactr aanwezig ga naar vraag 3 3. Zijn de vlgende mgelijke risicfactren bij het team bekend: Langdurige uitdrijving Kunstverlssing Fundusexpressie Episitmie Schuderdystcie Nagebrtetijdperk > 30 minuten Cntrleren Waakinfuus aanwezig? Geldig kruisbled? Recent Hb bekend? (3e trimester) Indien hg risic p basis van stllingsprbleem? Stllingsstatus bekend? Te nemen aanvullende maatregelen bekend? Afspraken Iedereen p de hgte van het vlgende beleid? Actief nagebrtetijdperk 5 EH Oxytcine iv Gevlgd dr 10 EH Oxytcine in 4 uur Cntrle tnus van de uterus (Frequentie ptineel: a 5 f 10 min) Verwijder direct 1e mat na gebrte kind Bledverlies meten Medicatie pgetrkken? Bekend indien > 500 cc bledverlies start checklist HPP? Uitverder checklist HPP benemd? LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fluxus pstpartum 78

79 Dienstdende - AIOS: - Gynaeclg: OK: Anesthesie: Transfusielab: Reanimatiesein: Kristalliden... cc Kristalliden... cc Kristalliden... cc Kristalliden... cc Packet cell 1 Packet cell 1 Packet cell 1 Packet cell 1 FFP 1 FFP 1 Blus Oxytcine 5 E iv Oxytcine 10 EH iv pmp Methergin 0,2 mg IM f IV 2 e blus Methergin 0,2 mg IM f IV Sulprstn 500 mcg /30 min Sulprstn 500 mcg (dsering mcg/u) Tranexamine zuur gr Fibringeen 2 gr LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fluxus pstpartum 79

80 CHECKLIST BEHANDELING HPP OP DE VERLOSKAMERS > 500cc en persisterend Hulp.. Waarschuw gynaeclg (in pleiding) Cntrle Actie Medicatie > 1000cc en persisterend Hulp Cntrle Actie Bledverlies wegen Vitale parameters cntrles: pls & saturatie cntinue Kruisbled Hb & Ht afnemen indien nbekend Vullen ruim NaCL f Ringers f REFILL studie Cntinu uterusmassage Eenmalige katheterisatie f CAD Placenta gebren Inspecteer gebrtekanaal Cntrleer cmpleetheid placenta, Indien twijfel: natasten bleddruk a 5-10 min Placenta niet gebren Eenmalig pging gebrte placenta MPV OK/anesthesie bellen Patiënte en partner infrmeren ver heveelheid bledverlies en beleid Herhaal blus Oxytcine 5 EH IV in 1-2 min placenta gebren: verweeg Methergine 0,2 mg IM, Niet gebren: indien geen vertraging: sulprstn (naladr) 500 mcg (stand 16.7) Overweeg Tranexaminezuur 2 gram Ndbel Gynaeclg met sped laten kmen Vitale parameters cntrleren: pls & saturatie cntinue Urine prductie cntrleren dmv CAD en urimeter CITO Hb, Ht, Trmb s, APTT, PT, fibringeen bepalen f ROTEM bleddruk a 5 min Cntinue uterus massage 15L O 2 geven, nn-rebreathing masker 2de infuus inbrengen Vulling cntinueren, NaCL f Ringers eventueel REFILL studie (verwarmd, nder druk) Hud patiënte warm Bel anesthesie en OK team Transprteer patiënte naar OK tenzij in directe afwachting behandeling atnie Patiënte en partner infrmeren ver heveelheid bledverlies en beleid Medicatie Methergin 0,2 mg IM f IV (indien placenta al gebren, bij herhaling pas na 2 uur geven) Sulprstn (naladr) 500 mcg in 30 min (stand 16.7), gevlgd dr mcg/u, max 1500 mcg/24u Tranexaminezuur 2 gr indien ng niet gegeven > 2000 cc Hulp.. Overweeg extra gynaeclg erbij halen.. Overweeg verleg interventie radilg Cntrle.. Herhalen: CITO Hb, Ht, Trmb s, APTT, PT, fibringeen f ROTEM Actie Medicatie Cntinue uterus massage Bimanuele cmpressie/arta cmpressie als tijdswinst Overweeg Bakri balln Start prtcl massale transfusie Transprteer patiënte naar OK f angikamer Overweeg B lynch bij pen buik, primair emblisatie na vag partus indien emblisatie niet effectief lapartmie: nderbinden vaten/uterusextirpatie Patiënte en partner infrmeren ver heveelheid bledverlies en beleid.. Crrigeer stlling (Streefwaardes: Fibringeen >2,5, Trmb s >50 (indien chirurgische ingreep >80). ROTEM: FIBTEM na 10 min > 15 mm PC als Hb < 5.0 LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fluxus pstpartum 80

81 16.4 Detectie FPP Bij ruim bledverlies (inschatting zrgverlener) pstpartum dient het bledverlies gewgen te wrden Preventie FPP Actief leiden nagebrtetijdperk Bij alle vruwen wrdt het nagebrtetijdperk actief geleid d.m.v. het tedienen van 10 IE xytcine intramusculair f 5 IE xytcine intraveneus direct pstpartum Beleid hg risic FPP Een hg risic p een fluxus pstpartum vereist: Ten minste een plaats-indicatie vr de baring Een waaknaald durante partu inclusief afname van kruisbled Tnus en hgte van de fundus uteri pstpartum elke 5-10 minuten cntrleren gedurende ten minste 60 minuten Bledverlies pstpartum wegen Thuissituatie/pliklinisch: pstpartum 4 uur bservatie/meting van de pls, vaginaal bledverlies en de tnus + hgte van de fundus uteri dr de parteur ten minste elke 30 minuten. Klinisch: preventief wrdt pstpartum (naast de standaard gift xytcine) 2.5 IE per uur extra xytcine intraveneus gegeven gedurende 4 uur Beleid (dreigende) FPP Baring thuis + persisterend bledverlies (ruimer dan nrmaal) > 500 ml: Spedverwijzing naar het ziekenhuis Bleddruk + pls ten minste elke 5-10 minuten meten Verblijfskatheter (CAD) inbrengen Tijdens de telefnische verdracht aan het ziekenhuis dr de verlskundige, wrdt de ndzaak tt parallelle acties besprken: Hierbij wrdt meegewgen: Aan- f afwezigheid van tekenen van shck (.a. pls >110 slagen/min, lage bleddruk) Wel/niet gebren zijn van de placenta LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fluxus pstpartum 81

82 En wrdt afgesprken: Waar de patiënt naarte gaat; direct naar de peratiekamers f eerst naar de verlskamers Baring met plaatsindicatie + bledverlies > 500 ml: Overdracht van zrg aan de gynaeclg Bleddruk en pls ten minste elke 5-10 minuten meten Verblijfskatheter (CAD) inbrengen Retenti placentae: 30 Minuten na de gebrte van het kind vindt verdracht van zrg naar de gynaeclg plaats, ngeacht de heveelheid bledverlies Medicamenteuze behandeling FPP Medicamenteuze behandeling fluxus pstpartum (>1000 ml bledverlies) 1 e stap extra xytcine syntcinn 10 IE langzaam iv Hg risic standaard 2.5 IE xytcine iv gedurende 4 uur pstpartum, direct stap 2 2 e stap sulprstn naladr 500 micrgram in 30 min. iv iv z ndig micrgram/uur OF methylergmetrine methergin 0.2 mg iv f im 3 e stap tranexaminezuur cyclkaprn 1-2 gram iv Indien frs persisterend bledverlies >1000 ml en stap 2 nvldende effectief. Tabel 16.1, medicamenteuze behandeling bij een fluxus pstpartum. NB1. Medicatie ter behandeling van een fluxus pstpartum wrdt gegeven vlgens de aanbevelingen van de NVOG-richtlijn Hemrrhagia pstpartum, nvember Vr andere niet-medicamenteuze behandelpties wrdt eveneens verwezen naar deze richtlijn. NB2. Bij beschikbaarheid van xytcine heeft misprstl geen meerwaarde in de behandeling van een fluxus pstpartum Beleid kraambed Indien sprake is van een fluxus pstpartum (>1000 ml bledverlies), wrdt uur pstpartum het maternale hemglbinegehalte (Hb) bepaald. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Fluxus pstpartum 82

83 17. Kraamzrg 17.1 Zwangerschap Huisbezek De kraamzrg legt een huisbezek af bij iedere zwangere vóór een zwangerschapsduur van 34 weken. Del van het huisbezek is: Observeren van de gezinssituatie en signaleren f er sprake is van (psych)sciale prblematiek binnen het gezin; Waar ndig aanvullende prenatale vrlichting geven; Berdelen f in de thuissituatie van de vruw een veilige bevalling en kraamperide mgelijk is. Daarbij gaat het zwel m de veiligheid van de zwangere en het (ngebren) kind als m de veiligheid van de werksituatie vr de prfessinals (verlskundige en kraamverzrgende); Berdelen nder welke aan te passen cndities de thuissituatie eventueel wel vldende veilig is; Inschatten heveel uren kraamzrg geïndiceerd zijn vlgens het Landelijk Indicatie Prtcl Kraamzrg (2008). Vrlichting geven.a. ver veilig slapen, veilige thuisbevalling, vregtijdige partusassistentie. Vregsignalering Aanwezigheid van 2 f meer van nderstaande risicfactren (tabel 17.1) is reden m cntact p te nemen met de hfdbehandelaar, tenzij de hulpverlener de aanwezigheid van 1 risicfactr als zeer ernstig inschat. Op nderstaande signalen dient gelet te wrden tijdens het huisbezek, maar uiteraard k gedurende de kraamperide. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Kraamzrg 83

84 Tabel 17.1, TNO signaleringslijst. Cntinue begeleiding durante partu De mgelijkheid van cntinue begeleiding dr de kraamverzrgende tijdens de baring, wrdt actief aangebden/aangeraden en tijdens de zwangerschap besprken Baring In de thuissituatie Na het in partu verklaren wrdt het kraamcentrum dr de verlskundige geïnfrmeerd ver de baring en wrdt afgesprken wanneer de kraamverzrgende kmt. Partusassistentie dr een kraamverzrgende is ndzakelijk en de kraamverzrgende dient tijdens de uitdrijving aanwezig te zijn. LOQS Zrgpaden (aanbevelingen), versie 1.6 januari 2019 Kraamzrg 84