IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD DISCLOSURE IN DE BELANGEN HUISARTSENPRAKTIJK SPREKERS: GEEN BELANGENVERSTRENGELING 29 januari + 30 januari 2015 KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK
IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD IN DE HUISARTSENPRAKTIJK 29 januari + 30 januari 2015 KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK
Medicatie bij COPD: Therapie op maat? RICCARDO FORNARO EN ROBBERT BEHR, KADERHUISARTSEN ASTMA/COPD MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 3
Programma Inleiding De last van COPD Behandeldoelen Farmacotherapie volgens NHG-standaard Plaats van luchtwegverwijders Plaats van inhalatiecorticosteroïden Dubbeldiagnose astma én COPD COPD bij niet-rokers Exacerbaties MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 4
Begrip COPD COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekings- reactie van de longen op schadelijk deeltjes of gassen NHG standaard COPD 2007 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 5
Pathofysiologie COPD Als gevolg van het chronisch inflammatoir proces ontstaat bronchusobstructie, hypersecretie van mucus, airtrapping en hyperinflatie, en uiteindelijk gaswisselingstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? NHG-standaard COPD 2007 6
Vervolg pathofysiologie Bij een deel van de COPD-patiënten ontstaan metabole en systemische veranderingen (een gestoorde eiwitbalans en afname van spiermassa) die leiden tot een verminderde voedingstoestand. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 7
GOLD indeling van COPD INDELING FEV1/FVC FEV1 % voorspeld prevalentie GOLD 1 Licht < 70% 80 28% GOLD 2 Matig ernstig < 70% 50 FEV1 < 80 54% GOLD 3 Ernstig < 70 % 30 FEV1 < 50 15% GOLD 4 Zeer ernstig < 70% < 30, of < 50 met chronisch longfalen 3% GOLD 2007 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 8
Behandeldoelen bij COPD Vermindering van klachten Verbeteren inspanningsvermogen Normalisering achteruitgang FEV1 Voorkómen van exacerbaties Uitstellen of voorkómen van invaliditeit of arbeidsongeschiktheid Verbeteren van kwaliteit van leven NHG-standaard COPD 2007 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 9
Medicamenteuze interventies alleen hebben een beperkt effect op klachten, inspanningsvermogen, kwaliteit van leven en exacerbaties en dienen altijd gecombineerd te worden met niet-medicamenteuze maatregelen. Concept NHG standaard COPD 2015 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 10
Health Status and Airways Obstruction worst 100 80 r = 0.23 p < 0.0001 Health status 60 40 20 best 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 FEV 1 (% predicted) MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 11
Integrale gezondheidstoestand Patiënt met COPD heeft niet alleen een fysiologische stoornis, maar ervaart ook klachten, beperkingen in het dagelijkse functioneren en problemen met kwaliteit van leven MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 12
Integrale gezondheidstoestand 4 domeinen Stoornis Klachten Beperkingen Kwaliteit van leven MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 13
Assessment methoden Anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand (incl. comorbiditeit) en de mate van adaptatie op alle relevante domeinen. Kwantitatief assessment CCQ MRC dyspnoe score Voedingstoestand (gewichtsverlies, BMI) longfuctiebeperking MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 14
Casus B1 Mevr Drum Mevrouw Drum is 51 jaar en caféhoudster van beroep. Zij heeft kort geleden een pneumonie gehad. De X-thorax na de kuur liet geen afwijkingen zien. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 15
Vervolg Nu komt zij voor een longfunctie omdat zij een chronisch hoester blijkt te zijn (alleen s morgens wat wit slijm) en ruim 30 jaar rookt (nu een pakje shag per week, vroeger meer). MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 16
Haar voorgeschiedenis vermeldt geen allergie of hooikoorts, en zij heeft als kind nooit bronchitis of astma gehad. Haar rokershoest is begonnen toen zij ongeveer 40 was. Zij heeft verder geen klachten; zij spant zich ook weinig in. Zij gebruikt geen medicatie. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 17
Wat is uw diagnose na spirometrie? Base %Pred Post 1 %Pred Change FEV1 2.21 94 2.29 97 4 FVC 3.58 128 3.78 135 6 FEV1/FVC 62 61 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 18
51 jaar vrouw current smoker 25py chronisch hoester COPD GOLD-I MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 19
Wat zou uw medicamenteuze beleid zijn? Motiveer dit. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 20
Luchtwegverwijders Beta-agonisten = Beta-2mimetica SABA = Short Acting Beta Agonists LABA = Long Acting Beta agonists Salbutamol Terbutaline Formoterol Salmeterol Parasympaticolytica = Anticholinergica SAMA=Short Acting Musc Agon LAMA=Long Acting Musc Agon Ipratropium Tiotropium MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 21
Bijwerkingen SABA/LABA: tremor van handen en vingers hoofdpijn vaatverwijding, hartkloppingen SAMA/LAMA: droge mond o Zelden: glaucoom, urineretentie ICS: Candidiasis o Heesheid MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 22
Start bij diagnose Kortwerkend ß-mimeticum of Kortwerkend anticholinergicum Evaluatie na 2 weken Bij onvoldoende resultaat: Kies voor een kortwerkende luchtwegverwijder van een andere soort of Combineer 2 soorten kortwerkende luchtwegverwijders Evaluatie na 2 weken Bij onvoldoende resultaat: Onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (evt combineren): - Tiotropium - Formoterol / Salmeterol Bij 2 exacerbaties per jaar: Overweeg behandeling met inhalatiecorticosteroïden 23
nieuwe patiënten met COPD Begin met kortwerkende luchtwegverwijder Kies bij onvoldoende verbetering een ander kortwerkende luchtwegverwijder, óf Voeg een ander soort kortwerkende luchtweg- verwijder toe. NHG-standaard COPD 2015 (concept): Bij patiënten met COPD en weinig klachten (bijvoorbeeld MRC < 2 of CCQ < 1) kan inhalatiemedicatie achterwege blijven. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 24
nieuwe patiënten met COPD Bij niet behalen behandeldoelen met kort- werkende luchtwegverwijders bij patiënten met matige tot ernstige COPD wordt overgegaan op onderhoudsbehandeling met langwerkende luchtwegverwijders LAMA LABA Zo nodig kunnen beide langwerkende luchtweg- verwijders worden gecombineerd MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 25
nieuwe patiënten met COPD Controle vindt telkens plaats na verandering van medicamenteuze behandeling of de patiënt voldoende verbetering ervaart Parameters zijn: Ernst van klacht Inspanningsvermogen (MRC) Kwaliteit van leven (CCQ) Ervaren beperkingen Nachtelijke klachten MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 26
Medicatie-overzicht (1) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Kortwerkende luchtwegverwijders SABA ( short acting beta-2-agonist ) Salbutamol 4 dd 100-400 microg 4 dd 100-200 microg 800-1600 microg, afhankelijk van de toedieningsvorm Terbutaline 4 dd 500 microg 4 dd 100-200 microg 4000 microg (1000 microg/keer) SAMA ( short acting muscarinic antagonist ) Ipratropium 3-4 dd 40 microg 3-4 dd 20-40 microg 320 microg MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 27
Medicatie-overzicht (2) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Langwerkende luchtwegverwijders LABA (long acting beta-2-agonist) Formoterol 1-2 dd 12-24 microg 1-2 dd 12-24 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 maal 25 microg 100 microg LAMA (long acting muscarinic antagonist) Tiotropium 1 dd 18 microg 1 dd 2 maal 2,5 microg (soft mist inhaler) 18 microg (inhalatiepoeder) 5 microg (soft mist inhaler) MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 28
Medicatie-overzicht (3) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Inhalatiecorticosteroïden (ICS)* Beclometason 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg Budesonide 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg Fluticasonpropionaat 2 dd 500 microg 2 dd 500 microg 1000 microg MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 29
Medicatie bij ziektelast Therapie Astma en COPD Adembenemend 2014 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 30 30
Luchtwegverwijders (bij COPD) Kort- en langwerkende luchtverwijders tbv symptomatisch behandelen van klachten en exacerbaties Geen effect op beloop FEV1 NHG-standaard COPD 2007 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 31
Als Mevr. Drum kortademigheidsklachten zou hebben bij een MRC score =3, wat zou uw beleid dan kunnen zijn? MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 32
Als zij allergisch zou zijn voor huisstofmijt en katten, en als kind vaker kortademig zou zijn geweest, wat zou uw medicamenteuze beleid dan kunnen zijn? MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 33
Casus B2 Mevr. Dubbelsteen Zij is de laatste tijd niet alleen kortademig waardoor zij andere mensen van haar leeftijd niet bij kan houden, maar haar benen zijn dan loodzwaar (MRC-score 3). MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 34
VG; allergie- Hooikoorts- Haar CCQ score is 2.3 (symptoom 3.7, mentaal 0 en functioneel 2.2). Nu blijkt de spirometrie van patiente als volgt te zijn: MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 35
Spirometrie diagnose? Index Base %Pred Post 1%Pred Change FEV1 1.15 46 1.54 62 34 FVC 1.92 65 2.43 82 27 FEV1/FVC 60 63 6 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 36
U stelt de diagnose COPD GOLD-III met een astma component 4.Wat zou uw medicamenteuze beleid zijn? Motiveer uw antwoord MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 37
Na 4 weken komt Mevrouw terug: zij heeft het gevoel iets meer lucht te hebben, maar blijft last houden van teveel hoesten. -MRC score van 3 naar 2 -CCQ score van 2.3 naar 2 sympt van 3.7 naar 3.0; mentaal bleef 0; functioneel van 2.2 naar 2 5.Past u uw medicamenteuze beleid aan? MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 38
Keuzen bij ziektelast Therapie Astma en COPD Adembenemend 2014 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 39 39
COPD is heterogene ziekte MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 40
Casus B3 Hr Andersen 44jr De heer Andersen heeft nooit gerookt. Vijf jaar geleden is de diagnose astma met weinig reversibele lichte bronchus- obstructie vastgesteld. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 41
Vervolg casus De longarts heeft hem ICS voorgesteld, maar dat wilde patiënt toen zelf niet: hij had immers geen klachten. Hij is niet meer op controle verschenen. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 42
Afgelopen jaar heeft hij wel een spirometrie in de praktijk gedaan. Hij heeft weinig klachten en heeft, naar zijn zeggen, de beste conditie van zijn hockeyteam. Hij heeft vroeger in de Nederlandse ijshockey team gespeeld. MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 43
Wat is uw diagnose na spirometrie Index Base %Pred Post 1 %Pred Change FEV1 3.56 85 3.86 92 8 FVC 5.57 109 5.70 112 2 FEV1/FVC 64 68 6 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 44
Diagnose Sporter, never smoker astma in de anamnese, maar nu verwaarloosd Daardoor lichte FER daling obv persisterend astma Dus geen COPD GOLD-I MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 45
Hr Andersen 6.Wat is uw medicamenteuze beleid? MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 46
ICS en z.n. Salbutamol is gestart 7.Als de heer Andersen 30 packyears had gerookt en nooit een allergie of astma had gehad, welke diagnose was dan eerder in aanmerking gekomen? En wat was dan uw medicamenteuze beleid? MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 47
Dubbeldiagnose astma én COPD Door roken of door onvoldoende behandeling van de inflammatie kunnen structurele veranderingen ontstaan waardoor luchtweg- vernauwing in die gevallen naast reversibele ook een irreversibele component krijgt MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? NHG-standaard astma bij volwassenen 2007 48
Dubbeldiagnose astma én COPD Bij een deel van (ernstige) patiënten met astma is, ook met een maximale behandeling, een irreversibele verandering van de luchtwegen soms niet te voorkómen MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 49
Dubbeldiagnose astma én COPD Ouder dan 40 jaar met anamnestisch vermoeden van astma én anamnestisch vermoeden van COPD, én met reversibiliteit herhaaldelijk in combinatie met FEV1/FVC ratio < 0.7 (na bronchusverwijding) MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? NHG-standaard astma bij volwassenen 2007 50
Groep lage SES, heavy smokers Awareness: hoog Compliance: laag Motivatie: laag Zelfrespect: laag Schuldgevoel: hoog MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 51
Verandering FEV1 en rookstatus Soriano et al, Lancet 2009 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 52
GLUCOLD studie Groningen Leiden Universities Corticosteroids in Obstructive Lung Disease Effect Fluticason: reductie T-cellen en mestcellen Effect Fluticason: afname FEV1 daling bij GOLD 2 en 3 patiënten Toegevoegde waarde van Salmeterol bij Fluticason is onduidelijk Beste resultaten van Fluticason bij COPD patiënten met een bronchiaalhyperreactiviteit, zeker als zij gestopt zijn met roken Lapperre et al, Ann Intern Med 2009 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 54
Inhalatiecorticosteroïden (bij COPD) Overweeg bij frequente exacerbaties Overweeg bij stabiel COPD GOLD 1 en GOLD 2 ICS gebruik te staken Huisarts begint niet met combinatie van ICS én LABA omdat indicatie alleen bestaat voor COPD GOLD 3 en GOLD 4 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? NHG-standaard COPD 2007 56
Exacerbaties bij COPD Heeft invloed op kwaliteit van leven Zorgt voor versnelde achteruitgang longfunctie Patiënt met een recente exacerbatie heeft op korte termijn een verhoogde kans op een recidief Dagen voorafgaand aan exacerbatie wordt verminderde inspanningstolerantie gezien; herstel duurt 5 weken Bij een exacerbatie worden veel fouten gemaakt bij het inhaleren van medicatie MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 57 57
Indeling exacerbaties COPD Licht Toename van klachten, maar geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Zelf dagdosis verhogen. Matig Toename van klachten, en wel een nieuwe zorgvraag met noodzaak van extra medicatie. Prednison en antibiotica GOLD 3 en 4. Ernstig toename van dyspneu in rust, ademhalingsfre quentie > 30/min, hartslag > 120/min en gebruik van hulpademhalingsspieren. SEH MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 58
Bij frequente COPD exacerbaties gaat de longfunctie versneld achteruit Hansel et al. Lancet 2009 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 59
Frequentie van ernstige acute exacerbaties voorspelt mortaliteit Kans op overleven 1.0 0.8 0.6 0.4 p<0.0002 p=0.069 geen exacerbaties 1 2 exacerbaties/jaar* ³3 exacerbaties/jaar* p<0.0001 0.2 0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) *Acute COPD exacerbaties voorafgaande aan de studie waarvoor hospitalisatie vereist was Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925 31 MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 60
Gevolgen van exacerbatie Ziekenhuis opnames per GOLD classificatie.. 7% exacerbatie in GOLD II 18 % exacerbatie in GOLD III 33% exacerbatie in GOLD IV MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 61 61
Therapie bij exa COPD (opnieuw) starten van bronchusverwijders, het tijdelijk verdubbelen van de dosis, of het combineren van twee soorten bronchusverwijders Bij onvoldoende effect prednisolon 1 dd 30mg gedurende 7 tot 14 dagen,of Hoge dosis ICS per inhalatie gedurende 14 dagen Antibiotica Klinische verschijnselen van infectie Zeer slechte longfunctie Onvoldoende verbetering na 3 dagen MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 62
Controle bij exacerbatie De volgende dag: Evaluatie van klachten en ervaren beperkingen Onderzoek van de longen Nagaan reden van exacerbatie Therapietrouw Inhaltietechniek Luxerende momenten Eventueel bijstellen van beleid MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 63
Nieuwe Middelen Indacaterol (Onbrez ) Olodaterol (Striverdi ) Glyccopyronium (Seebri ) Aclidinium (Eklira ) Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro) MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 64
Indacaterol Langwerkend selectief B2 mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps van 150-300 mcg in Breezhaler Geen klinisch relevante voordelen MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 65
Olodaterol Langwerkend selectief B2 mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Inhalatie-nevel van 2,5 mcg/dosis Geen klinisch relevante voordelen MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 66
Glycopyrronium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps 44 mcg voor Breezhaler Geen klinisch relevante voordelen MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 67
Aclidinium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 30 min en tot 12 uur lang Caps 322 mcg voor Genuair Geen klinisch relevante voordelen MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 68
Indacaterol/glycopyrronium Combinatie van langwerkend B-mimeticum en langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps 85 mcg/ 43 mcg Geen klinisch relevante voordelen MEDICATIE BIJ COPD: THERAPIE OP MAAT? 69