Samenvatting kinder- & jeugdpsychiatrie 2. Ontwikkelingsstrnissen 2.1. Leerstrnissen 2.1.1. Inleiding Schls leren: vaardigheden die grte maatschappelijke relevantie bezitten Niet ged meekmen = negatieve ervaring vr uders en kind Vral bij kinderen met nrmale intelligentie znder waarneembare handicaps Specifieke leerstrnissen = nverwachte, fundamentele meilijkheden bij het leren lezen, spellen f rekenen meilijkheden met leren ten gevlge v/e algemene leerstrnis dr lage intelligentie 2 belangrijkste leerstrnissen in DSM-IV: lees- en spellingsstrnis en rekenstrnis Hfdkenmerk: discrepantie tussen wat het kind presteert en wat verwacht kan wrden p basis v/h IQ, de chrnlgische leeftijd en de wijze van nderwijs Opmerkingen: Leerprblemen kunnen k gezien wrden als nderste deel v/d nrmaalverdeling Meeste IQ-tests bevatten nderdelen die sterk afhankelijk zijn van kennis en vaardigheden (bvb. wrdenschat), die een deel via lezen tt stand kmen Sms nderschatting van IQ bij kinderen met leerstrnis! Bepalen ernst v/d leerstrnis: Aanwezigheid van herhaaldelijk gebleken uitval p genrmeerde lees- en spellingstetsen Geen vruitgang ndanks intensieve inspanningen m achterstand weg te werken 2.1.2. Specifieke lees- en spellingsprblemen (dyslexie) Diagnstische kenmerken Meite met techniek v/h lezen en spellen dr prblemen /h wrdniveau Geen echte autmatisering van lezen en spellen Nrmale leesprces: Alfabetisch systeem van letters waarmee wrden geschreven wrden (rthgrafie) met gekppeld wrden aan spraakklanken waaruit gesprken wrden zijn pgebuwd (fnlgie) Spellen = gesprken taal mzetten in schrijftaal Centrale cgnitieve prbleem: Prbleem met fnlgisch decderen, nderscheiden en herkennen van individuele klanken die een betekenisvl verschil verrzaken (fnemen) Fnlgische prcessen zijn verantwrdelijk vr het herkennen, begrijpen, pslaan en weer phalen van deze klanken die vervlgens samengevegd meten wrden tt wrden Bij zwel lezen als schrijven meten vertaald wrden in letters die de klank v/h fneem vertegenwrdigen (klank-tekenkppeling) Als dit prces geautmatiseerd verlpt, heeft het kind ruimte ver m wrden en zinnen te nthuden, waardr de gelezen tekst betekenis krijgt en begrepen kan wrden Kinderen met lees- en spellingsstrnissen: prblemen met herkennen van fnemen in gesprken en geschreven taal Meite met herkennen van wrden Te weinig aandacht ver vr begrijpen waar tekst ver gaat Handicap vr het gehele leerprces Onjuist m dyslexie primair te zien als een prbleem met de cördinatie tussen het zien en de mtriek
Talen verschillen in meilijkheidsgraad m te leren Cmrbiditeit Vaak k psychiatrische strnissen ADHD, angst en depressie Altijd rekening huden met mgelijkheid p leerstrnis bij behandeling van psychiatrische strnissen Vrkmen 3-10% v/d schlgaande kinderen Evenveel jngens als meisjes Meer jngens verwezen vr hulp dan meisjes Jngens: vaker externaliserend gedrag Meisjes: meer angst f depressie Prevalentie ligt hger vr kinderen die net beginnen met lezen dan vr kinderen die al wat verder i/h basisnderwijs zijn Meer invled van mgevingsfactren dan van bilgisch bepaalde cgnitieve strnissen Sterke vruitgang in leesvaardigheid na training Belp Afhankelijk van: Aanwezigheid v/d eventuele cgnitieve defecten van bilgische aard Kwaliteit v/d mgeving Snelheid waarmee de prblemen nderkend zijn Kwaliteit v/d behandeling Lees- en spellingsprblemen die vrnamelijk rusten p bilgisch bepaalde cgnitieve defecten blijven vaak tt in de vlwassenheid een rl spelen Lees- en spellingsprblemen k grter risic p achterstand p andere gebieden 2.1.3. Rekenstrnis (dyscalculie) Veel minder ver bekend dan ver dyslexie Rekenvaardigheid is ver beneden niveau van wat verwacht mag wrden p basis v/d leeftijd v/h kind, gemeten IQ, zintuiglijke functies en heveelheid genten nderwijs Diagnstische kenmerken Meite met leren en nthuden van rekenkundige feiten en met het uitveren van berekeningen Kenmerken: Vlgen dezelfde rekenstrategieën als jngere kinderen en maken daarbij veel futen Langzaam met tellen en rekenen Meite met reprduceren van getalsmatige feiten Meite met herkennen van rekenfuten Meite met gebruik van verschillende strategieën bij plssen v/e rekenprbleem Onbekend wat exacte rzaak is Mgelijk te maken met prblemen i/d ntwikkeling v/h begrip van aantal Onderzek i.v.m. habituatie Verschillen in aantallen van dezelfde stimuli wrden dr pasgebrenen pgemerkt Maakt ntwikkeling dr in eerste levensjaren Wanneer kinderen naar schl gaan, bezitten ze al diverse basisvaardigheden die ndig zijn
m te rekenen Kinderen met dyscalculie buwen veel trager een database p met geautmatiseerde rekenfeiten Vrkmen en cmrbiditeit Prevalentie: 1-6% Kmt relatief vaak samen met dyslexie vr Cmrbiditeit met ADHD, prblemen met g-handcördinatie en met nthuden van nn-verbale zaken 2.3. Autisme en andere pervasieve ntwikkelingsstrnissen (PDD) 2.3.1. Inleiding Cntinuüm: pervasive develpmental disrders (PDD) f autism spectrum disrders (ASD) Autistische strnis (klassiek autisme) = prttype van dit spectrum Daar mheen bevindt zich de grep die niet vlledig vldet aan de criteria van autistische strnis maar waarbij tch ernstige tekrten in sciaal functineren aanwezig zijn Vreg begin met ernstige en chrnische beperkingen in dagelijks functineren Centraal: strnissen in ntwikkeling van sciale en cmmunicatieve vaardigheden en in ntwikkeling van leeftijdsadequate interesses, gedragspatrnen en activiteiten Grte interindividuele verschillen in IQ IQ bven 70 = hg functineren autisme (HFA) IQ nder 70 = laag functinerend autisme (LFA) Indeling: Autistische strnis (klassiek autisme) Rett-syndrm Desintegratieve strnis v/d kinderleeftijd (syndrm van Heller) Strnis van Asperger Pervasieve ntwikkelingsstrnis niet anderszins mschreven (pervasive develpmental disrder nt therwise specifiek; PDD-NOS) Rett-syndrm en desintegratieve strnis v/d kinderleeftijd: verlies van reeds ntwikkelde functies Andere pervasieve ntwikkelingsstrnissen: chrnische, niet-prgressieve handicap 2.3.2. Diagnstische kenmerken van autisme Mgelijk diagnse al vr het 3 e jaar te stellen Gebeurt meestal pas p 6 jaar Geen bilgische markers vr autisme diagnse stellen p basis van gedragskenmerken Vral lichte gevallen, kinderen met HFA f strnis van asperger zijn meilijker te herkennen p jnge leeftijd Vrege intensieve interventie geeft betere uitkmst Minderheid van uders geeft aan dat kind eerst peride van nrmale ntwikkeling heeft drgemaakt en daarna vaardigheden verliest Ng geen verklaring vr Cntactstrnis Kern van autisme: prblemen met reciprque interacties en met vermgen m relaties met anderen aan te gaan Vral prblemen met geautmatiseerde reacties p sciale stimuli Prblemen met gedragingen die gerekend wrden tt nrmaal hechtingsgedrag Kinderen met autisme zijn minder veilig gehecht dan nrmale kinderen
Verschil minder grt naarmate IQ hger is Cntact = gehele wederkerige interactie tussen mensen Belangrijk dat nderzeker niet enkel heveelheid gcntact berdeelt, maar cntact als geheel Kwantiteit van cntact: Anderen zelden f zeer vluchtig aankijken Te veel gcntact maken Interesse tnen in nderdelen van andere mensen (bvb. haar f huid) Cntact wrdt actief afgeweerd en lijkt alsf de ander vr het kind niet bestaat Kwaliteit van cntact: Lege, betekenislze blik Mimiek tnt geen intenties f gedeeld plezier Bvenmatige interesse vr eigen steretiepe bezigheden f vr de wereld van levenlze vrwerpen Gebrek aan jint attentin Verstrde nn-verbale cmmunicatie Ontwikkeling: KLEUTER Vaak sciaal geïsleerd Geen interesse in andere kinderen Begrijpen essentie van sciale spelletjes niet Beperkt repertire aan sciaal betekenisvlle gezichtsexpressie Vreemd gcntact Niet in staat adequaat te reageren p verdriet f vreugde van anderen Missen vermgen m in gedeelde activiteiten plezier te beleven Gevelens die binnen sciale cntext nrmaal zijn ntbreken Indien aanwezig, den sciale vaardigheden vaak ingestudeerd en mechanisch aan BASISSCHOOL Relaties met andere kinderen zeer prblematisch Smmigen ng steeds ngeïnteresseerd in andere kinderen Anderen wel behefte aan vriendschap, maar z sciaal nhandig zijn dat vrmen van vriendschappen grt prbleem vrmt ADOLESCENTIE Gebrek aan inzicht in sciale relaties Onvermgen zich in een ander in te leven Onvermgen vriendschappen aan te gaan en m interesses, emties en activiteiten met leeftijdgenten te delen Beseffen sms dat ze anders zijn dan anderen en kunnen lijden nder hun sciale nhandigheid en islement Missen grt deel van sciale ntwikkeling drdat ze vel minder in staat zijn van jngs af aan leerervaringen p te den in interacties met anderen Cmmunicatiestrnis Spraak- en taalntwikkeling vaak afwezig f vertraagd (zwel taalbegrip als taaluiting) Bij jnge kinderen met autisme: he hger IQ, des te beter de taalntwikkeling Predictren vr gede taalvaardigheid in adlescentie: Aanwezigheid van functineel spel Mate waarin kind p nn-verbale manier wensen uit Mate waarin het reageert p het samen met de ander richten van de aandacht Taalachterstand kan niet (vldende) gecmpenseerd wrden dr nn-verbale cmmunicatieve vaardigheden zals mimiek f gebaren
Als taal zich wel ntwikkelt: Achterstand in taalntwikkeling Een f meer va vlgende specifieke strnissen: Echlalie Zinls, letterlijk herhalen van dr een ander tevren uitgesprken wrd f (deel van een) zin Kmt k vr bij geznde, jnge kinderen aan begin van taalntwikkeling Directe echlalie f uitgestelde echlalie Verwisselen van persnlijke vrnaamwrden Verwisselen vaak ik en jij Strnissen in de spraak Abnrmale intnatie, zinsmeldie, ritme en articulatie Stem klinkt vaak vlak, rbtachtig en/f gemaniëreerd Frmalistisch taalgebruik Spreken sms in bekentaal Frmalistisch en niet p sciale cntext gericht Vaak niet in staat een gesprek te initiëren Hanteren taal p steretype, repetitieve wijze Vrm van zintuiglijke autstimulatie Cncretistisch taalbegrip: figuurlijk bedelde zegswijzen wrden letterlijk pgevat Begrijpen, imiteren en hanteren van gebaren is afwezig f sterk gestrd Beperkt repertire aan bezigheden en interesses Beperkte, stertiepe interesses en bezigheden Bizarre vaardigheden die nuttels zijn Symblisch spel is vaak afwezig f sterk gestrd Ontbreken van vr kinderen typische sciaal imitatiespel Kunnen geen vrwerpen p symblische wijze gebruiken Insistence n sameness: dwangmatig vasthuden aan bepaalde rutines f situaties Kind kan reageren met agressie f paniekaanvallen Steretiepe vaardigheden kunnen p het zeer beperkte terrein dat ze beslaan een nrmale tt begaafde f sms zelfs virtuze indruk maken Vaardigheden zijn echter geïsleerd en te weinig in sciale cntext gehanteerd m nuttig te kunnen zijn vr het algemene functineren (eilandjes van nrmaal f bvennrmaal functineren) Andere eigenschappen Strnissen in reactie p prikkels uit de mgeving Reageren niet f nauwelijks p pijnprikkels f het repen van hun naam (hyprespnsiviteit) Kunnen extreem gevelig zijn vr andere prikkels (hyperrespnsiviteit) Wrden k gezien bij kinderen en jeugdigen met zintuiglijke beperkingen, met het fragiele-xsyndrm en met verstandelijke beperking Strnissen in de mtriek Achterstand in mtrische ntwikkeling Minr neurlgical dysfunctins Fladderen met handen f armen Slecht gevel vr evenwicht en nhandig met sprt Ritmisch heen en weer bewegen v/d rmp f het hfd
Sms autmutilatie Geen tt weinig mimiek Mie en ppperige indruk Strnissen in intellectueel functineren Ruim 60% van kinderen met autisme: IQ lager dan 70 Meestal lager verbaal dan perfrmaal IQ Bij udere kinderen: verschil vaak verdwenen Kinderen met autisme met nrmaal IQ: geen verschil tussen verbaal en perfrmaal IQ sms verbaal IQ zelfs hger relatief ged rte memry even ged in staat m zinlze infrmatie te nthuden en te reprduceren als zinvlle inf DSM-IV-kenmerken van autisme Spectrum van symptmen: pervasieve ntwikkelingsstrnissen Aantal subgrepen Kern van PDD-cntinuüm = autistische strnis (tabel 2.4, p.59) 2.3.3. Vrkmen van PDD Autisme: prevalentie van 0,1% Autisme > syndrm van Asperger > syndrm van Rett Verhuding jngens-meisjes ngeveer 4:1 Rati is grter naarmate ernst v/d verstandelijke beperking geringer is In ± 6% van gevallen geasscieerd met enkele zeldzame en genetisch bepaalde afwijkingen Niet bewezen: Verband autisme en SES 2.3.9. Belp en prgnse Hgere prevalentie bij immigranten en etnische minderheden Tename van autisme in afgelpen jaren Vral te maken met veranderingen in definitie v/h cncept en tename in herkenning Bij de meeste kinderen met autisme verminderen de symptmen enigszins als ze de schlleeftijd bereiken Prgnse vr kinderen met autisme en een IQ lager dan 50 = slecht Meesten zullen geen bruikbare vrm van taal ntwikkelen Kleine kans dat ze redelijk sciaal zullen functineren als adlescent f vlwassene Prgnse bij IQ van 50 f hger = iets beter, maar tch niet rskleurig Adlescentie is vr veel jeugdigen met autisme een meilijke peride Vaak tename van angst en/f agressie
3. Externaliserende strnissen 3.1. Aandachtstekrt-hyperactiviteitsstrnis (ADHD) 3.1.1. Inleiding = attentin deficit hyperactivity disrder (ADHD) Chrnische strnis die p jnge leeftijd begint en die uit aandachtsprblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit bestaat Pas van ADHD als strnis spreken als deze prblemen in extreme mate aanwezig zijn en in meerdere levensdmeinen vrkmen 3.1.2. Diagnstische kenmerken DSM-IV criteria: tabel 3.1, p.81 3 subgrepen: Overwegend aandachtsgestrde type Overwegend hyperactief-impulsieve type Gecmbineerde type Symptm wrdt pas aanwezig geacht wanneer het gedrag interfereert met nrmaal functineren en wanneer het niet passend is bij het ntwikkelingsniveau v/h kind Strnis met vr het 7 e jaar begnnen zijn Symptmen meten in 2 f meer cntexten aanwezig zijn (bvb. p schl en thuis) Met duidelijke prblemen geven in sciaal functineren f in functineren p schl Accent v/d kenmerken verandert met leeftijd: Jnge kinderen Aandachtstekrt hyperactiviteit Schlgaande kinderen aandachtsprblemen Adlescentie Aandachtsprblemen en impulsiviteit Mtrische verbeweeglijkheid minder een prbleem Aandacht = prcessen waarmee p systematische wijze infrmatie uit de mgeving wrdt pgenmen Strategieën waarmee de aandacht gericht en infrmatie verkregen wrdt Selectieve aandacht: vaardigheid die kind pas p schlleeftijd bezit Verschillende srten aandachtsprblemen: Tekrt aan selectieve aandacht: zich niet ged kunnen richten p taakrelevante stimuli en het nvldende negeren van irrelevante stimuli Tekrt aan vlgehuden aandacht: nvldende lang bij een taak kunnen blijven Rl van mtivatie: prestatie is beter p interessante, mtiverende taak Kinderen Hyperactiviteit Onrustig friemelen met handen, spelen met vrwerpen, draaien van het hfd f draaien en wiebelen p de stel Kmt k vr bij nrmale jnge kinderen Onrustigheid wat betreft de grve mtriek (bvb. vrtdurend pstaan en rndlpen) Niet delgerichte, ngerganiseerde verbeweeglijkheid in situaties waar een zekere mate van rust vereist is
Impulsiviteit Observeerbare, ngecntrleerde gedrag waarbij een eenmaal in gang gezette actie niet meer afgeremd kan wrden Gebrekkige gedragsregulering Cgnitieve strategie die gekenmerkt wrdt dr een te snelle, vaak njuiste, plssing v/e prbleem Meite met eerst denken, dan den Gebrekkige inhibitie van njuiste respnsen Neurpsychlgische kenmerken Prblemen met executieve functies Zelfregulatie: handelingen verzien, plannen en rganiseren Sturing van gedrag en regulatie van emties Inhibitie van niet-relevante impulsen Diverse neurpsychlgische tests m executief functineren te bepalen Veel kinderen met ADHD maken meer futen en vertnen langere reactietijden p deze tests Echter: niet bewijzend vr diagnse ADHD Tch belangrijk vr de behandeling, ngeacht de diagnse 3.1.3. Geasscieerde prblemen Bijkmende prblemen: tabel 3.2, p.84 Vaak prblemen met leren en sciale relaties 3.1.4. Cmrbiditeit Antisciale gedragsstrnis Angst en depressie Ontwikkelingsstrnissen Pervasieve ntwikkelingsstrnissen (PDD) Kinderen die zwel aan criteria van ADHD als PDD vlden, krijgen diagnse PDD Ticstrnissen Middelenmisbruik ADHD i/d kindertijd vergrt het risic p middelenmisbruik, inclusief rken Vral dr met ADHD geasscieerde antisciale gedragsstrnis 3.1.5. Vrkmen 3-5% vr kinderen p basisschlleeftijd Prevalentie neemt iets af met tename van leeftijd 1,5% bij adlescenten Meeste kinderen en jeugdigen hebben het gecmbineerde type Vaker bij jngens dan meisjes (3:1 rati) Onderdiagnsticeren dr huisartsen 3.1.9. Belp en prgnse Kennis ng fragmentarisch en vaak gebaseerd p niet-representatieve klinische steekpreven ADHD-symptmatlgie neemt af met tename v/d leeftijd Verhgd risic p grt aantal latere prblemen: Middelenmisbruik Antisciaal gedrag
Psychiatrische strnissen Prblemen in relatinele sfeer Laag pleidingsniveau dr falen p schl f vervregd verlaten van schl Laag berepsniveau 3.2. Gedragsstrnissen 3.2.1. Inleiding Habitueel gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen f vr de leeftijd geldende maatschappelijke nrmen f regels wrden vertreden DSM-IV: cnduct disrder en lichtere variant ppsitinal defiant disrder NL: antisciale gedragsstrnis en ppsitineel pstandige gedragsstrnis Vral als deze gedragsprblemen zich p jnge leeftijd manifesteren is er verhgde kans p vrtduren ervan tt in vlwassenheid Gedragsstrnissen: Gedragingen die vr de mgeving als lastig wrden beleefd Gedrag dat te maken heeft met het vertreden van regels Vaak geasscieerd met falen p schl en met prblemen in sciale relaties 3.2.2. Diagnstische kenmerken Van gedragsstrnissen kan gesprken wrden ls van het feit f deze tt verrdeling leiden Met vlden aan criterium dat het kind f de jeugdige in het dagelijks functineren duidelijk beperkt is Externaliserend gedrag = al het gedrag dat een prbleem vr de mgeving vrmt ADHD, gedragsstrnissen, middelenmisbruik, antisciale persnlijkheidsstrnis (bij vlwassenen) DSM-IV criteria: tabel 3.3-3.4, p.103 Antisciale gedragsstrnis: gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen wrden vertreden Oppsitineel gedrag: verbaal f fysiek verzet v/h kind tegen gezag van uders, leerkracht f andere vlwassenen Fysieke agressie: meer bij jngens 3.2.3. Cmrbiditeit Verbale f relatinele agressie: meer bij meisjes ADHD, middelenmisbruik, depressie, angststrnissen 3.2.4. Hetergeniteit in gedragsstrnissen Onderscheid tussen antisciale gedragsstrnis die vr f na 10 e levensjaar begint Life-curse persistent - f early nset -grep Kinderen met neurpsychlgische prblemen Aandacht- en cncentratiestrnissen Lichte strnissen i/d mtriek Negatieve invleden die antisciaal gedrag bevrderen Jngens: meer gewelddadig gedrag, vaker verrdeeld, geweld in relaties als vlwassenen, vaker cnflicten met cllega s en leidinggevenden Minder ged in staat tt aangaan van stabiele relaties Wrden verwrpen dr leeftijdsgenten Gaan m met antisciale leeftijdsgenten
Adlescence-nset - f late nset -grep Tijdelijk antisciaal gedrag dat min f meer nrmatief is Verrzaakt dr maturity gap tussen vreger seksuele vlwassenheid en late ecnmische zelfstandigheid Ontwikkelingspaden van 3 srten antisciaal gedrag 1) Cvert f heimelijk gedrag Liegen en stelen frauderen f plegen van inbreken 2) Overt f penlijk gedrag Pesten f anderen lastigvallen plegen van vervallen 3) Autriteitscnflicten Vral bij adlescenten Kunnen aanzet zijn tt verder vervlgen v/e vert f cvert ntwikkelingspad He jnger de leeftijd van aanvang, des te grter de snelheid waarmee de ntwikkelingstrajecten drlpen wrden He grter de verscheidenheid aan ernst v/h antisciale gedrag, des te grter het risic vr een ntwikkeling naar later ernstig en gewelddadig gedrag Andere indeling: 1) Reactief antisciaal gedrag In reactie p een dreiging f p een als dreiging ervaren situatie 2) Practief antisciaal gedrag Dr de persn zelf geïnitieerd Niet-geprvceerde en meer berekende geplande handeling Kinderen met reactief agressief gedrag hebben vaker een achtergrnd van mishandeling, prblemen in relaties met leeftijdsgenten, ADHD-symptmen en vertnden al agressief gedrag p jnge leeftijd Psychpathie Gedragskenmerken v/e antisciale gedragsstrnis + affectieve en interpersnlijke kenmerken Onprechte vriendelijkheid Oppervlakkig affect Egcentriciteit Gebrek aan schuldgevel en empathie Buiten zichzelf leggen van schuld Geringe angst Grte stressbestendigheid Niet in DSM-IV beschreven Individuen met psychpathie vlden vaak k aan criteria vr antisciale persnlijkheidsstrnis Maar: klein deel van degenen met antisciale pers.strnis hebben k psychpathie Minder gevelig vr straf, minder gevelig vr behandeling en kmen minder vaak uit prblematische gezinnen dan kinderen met antisciale gedragsstrnis znder psychpathie Hebben meite met herkennen van nlust, angst en verdriet bij anderen 3.2.5. Vrkmen Antisciale gedragsstrnis: 5,6% Meer bij jngens Oppsitineel pstandige gedragsstrnis: 0,7% Geen geslachtsverschil
3.2.9. Belp en prgnse Gedragsstrnissen bij kinderen en jeugdigen hebben de neiging te persisteren Kans p vlwassen leeftijd antisciale persnlijkheid te hebben Gedragsstrnissen in kindertijd en adlescentie vergrten k de kans p andere negatieve uitkmsten
4. Internaliserende strnissen 4.1. Angststrnissen 4.1.1. Inleiding Angst = nplezierig gevel van beklemming f spanning dat zich duidelijk nderscheidt van andere nplezierige gevelens dr de typische mtrische en andere lichamelijke verschijnselen Mtrische verschijnselen: Hyperactiviteit, trillen en beven Fysilgische verschijnselen: Versneld ademhalen, verhgde hartslag, zweten en andere huidreacties Vral uitgesprken bij acute angst Cgnitieve verschijnselen: Angst m de cntrle te verliezen f angst m gek te wrden Fear = reactie p een daadwerkelijk aanwezige dreiging Anxiety = anticiperende reactie p een waargenmen dreiging die zwel intern als extern kan zijn Verschuiving van angst tijdens ntwikkeling Angst vr cncrete externe dingen geïnternaliseerde abstracte angsten Cntrle ver eigen angst neemt gedurende ntwikkeling te Srten angst: Angst vr geluiden, vr vallen en vr vreemde vrwerpen en persnen Bereiken maximum vr 2 jaar en nemen daarna af Angst vr dieren, het dnker, mnsters en spken Maximum tussen 4 en 6 jaar Angst vr lichamelijk letsel, de dd en falen Beginnen in 6 e jaar en kunnen aanblijven tt begin van adlescentie Angst met betrekking tt het uiterlijk, kritiek van anderen, berdeling en het eigen gedrag Beginnen p leeftijd van 10-11 jaar Angst is niet meer adaptief als het nrmale dagelijks functineren verstrd raakt angststrnis Separatieangststrnis, gegeneraliseerde angststrnis, specifieke fbie, sciale fbie en paniekstrnis Behrlijke verlap tussen criteria Individuen hebben vaak meerdere angststrnissen PTSS en OCS Enigszins afwijkend van andere angststrnissen 4.1.3. Diagnstische kenmerken Hfdsymptmen: Tabel 4.1, p.125-127 Separatieangststrnis Enige angststrnis in DSM-IV die specifiek is vr kinderleeftijd en adlescentie Begint meestal p jnge leeftijd (4-8 jaar) Niet meer bij de ntwikkelingsfase passende angst als reactie p (naderende) scheiding van de uders f andere persnen aan wie het kind gehecht is Lichamelijke klachten (bvb. buikpijn) Andere symptmen: weigering m te gaan slapen znder de uders, nachtmerries en angstige fantasieën ver scheiding van de uders Schlweigering Bij jnge kinderen: vermijdingsgedrag dat secundair is aan seperatieangst
Bij adlescenten kan het anderen rzaken hebben (bvb. sciale fbie) Gegeneraliseerde angststrnis Extreem piekeren die belemmering vrmt in dagelijkse bezigheden Zrgen ver tekmstige gebeurtenissen, ver familie en vrienden f wat anderen van hen vinden Lichamelijke symptmen: hfdpijn, vermeidheid, buikpijn Cgnitieve symptmen: cncentratieprblemen Den sterk berep p mgeving vr geruststelling Vermijdingsgedrag Niet ged bekend p welke leeftijd het begint Specifieke fbie Extreme irreële angst vr een specifiek bject, een specifieke activiteit, situatie f persn die resulteert in vermijdingsgedrag Vral p jnge leeftijd Belangrijk m alleen van fbie te spreken als angst in belangrijke mate interfereert met dagelijks functineren Vermijding van gevreesde bject Kinderleeftijd: dnker, dieren, zien van bled, hgte, dkters Later: kleine ruimtes (claustrfbie), situaties waaruit wegvluchten nmgelijk is (agrafbie) Sciale fbie = sciale angststrnis Angst in sciale situaties Irreële angst m bekritiseerd, geridiculiseerd f geplaagd te wrden dr anderen Ok angst vr sciale cntacten met leeftijdsgenten, niet enkel vlwassenen Vermijden situaties waar sciale interacties verwacht wrden Om diagnse te kunnen stellen, mag er geen sprake zijn van strnissen in vermgen sciaal te functineren Tch vaak gebrekkige sciaal-emtinele vaardigheden Onderscheid tussen gegeneraliseerde sciale fbie en specifieke sciale fbie Paniekstrnis Znder enige rzaak en herhaaldelijk krijgen van spntane paniekaanvallen, met als mgelijk gevlg het vermijden van alleen reizen f agrafbie Lichamelijke symptmen: hartklppingen, zweten, krtademigheid Cgnitieve symptmen: demdenken Anticipatieangst: angst m weer een paniekaanval te krijgen Paniekaanval kan met f znder agrafbie ptreden Meestal bij meisjes, nit bij jngens Agrafbie kan k znder paniekstrnis ptreden Begint meestal aan einde van adlescentie f in begin van vlwassenheid 4.1.4. Cmrbiditeit Tussen angststrnissen nderling Vral bij gegeneraliseerde angststrnis Angststrnissen en depressie Neemt te met de leeftijd
2 strnissen staan nder invled van zelfde genetische factren ADHD, gedragsstrnis en middelenmisbruik 4.1.5. Vrkmen Glbale schattingen: 10% van jeugdigen in algemene bevlking in Nederland Meest prevalente psychiatrische strnissen v/d kinderleeftijd en i/d adlescentie Meer bij meisjes dan bij jngens Meer bij adlescenten dan bij kinderen 4.1.9. Belp en prgnse Ontstaat meestal p jnge leeftijd Separatieangststrnis en specifieke fbie: 4-8 jaar Gegeneraliseerde angststrnis en sciale fbie: 7-12 jaar Paniekstrnis: vanaf 12 jaar Cumulatieve incidentie bij jngens neemt te i/d kindertijd en adlescentie, terwijl bij meisjes de cumulatieve incidentie blijft tenemen tt i/d jngvlwassenheid Behandeling van angststrnissen is effectief 4.1.10. Psttraumatische stressstrnis (PTSS) Inleiding Extreme, vaak levensbedreigende gebeurtenis gevlgd dr een kenmerkende cnstellatie van symptmen Herhaald beleven v/h trauma Verhgde waakzaamheid Vermijding van situaties die met het trauma geasscieerd zijn Vrbeelden van traumata: gijzeling, natuurramp, ernstig ngeluk, mrd f suïcide, seksueel misbruik Grte variatie in ernst en duur v/h trauma Grte variatie in reacties van mensen p traumata Meeste mensen die bltgesteld zijn aan een trauma ntwikkelen geen PTSS Ontwikkeling van PTSS kan niet vrspeld wrden uit de ernst v/h trauma Klinisch beeld Hfdsymptmen: Tabel 4.3, p.148 Symptmen meten langer dan een maand bestaan m van PTSS te spreken Cmrbiditeit Angststrnissen Gecnditineerde angstrespns p prikkels die aan het trauma herinneren kan tt fbieën leiden Sciale fbie, specifieke fbie, gegeneraliseerde angststrnis, paniekstrnis Depressie Gedragsstrnissen Mgelijk vermindert de PTSS het vermgen m agressieve impulsen te nderdrukken Middelenmisbruik Vrkmen Traumata zijn niet ngewn Prevalentie PTSS: 1,6%
7,3% v/d grep die een trauma had meegemaakt
4.1.11. Obsessieve-cmpulsieve strnis (OCS) Inleiding Dwanggedachten (bsessies) Recidiverende gedachten, impulsen f vrstellingen die angst f lijden verrzaken en beleefd wrden als pgedrngen Dwanghandelingen (cmpulsies) Rituele gedragingen f psychische activiteiten die p een rigide manier wrden uitgeverd en die nndig zijn Beschuwd als een angststrnis vanwege de spanning en angst die wrden pgerepen als patiënt zijn f haar dwanggedachten en dwanghandelingen prbeert te weerstaan Identieke symptmen ngeacht de leeftijdsfase Regelmatig vrkmende strnis bij kinderen en jeugdigen die uitgesprken leed kan verrzaken Klinisch beeld Hfdsymptmen: Tabel 4.4, p.158 Recidiverende zich pdringende gedachten en/f handelingen die ngewenst zijn en die interfereren met nrmaal dagelijks functineren f die beduidend lijden verrzaken Dwangverschijnselen wrden als ngewenst en niet bij de eigen persn behrend ervaren Smetvrees Gedachten waarin de behefte aan symmetrie f vlgrde een rl speelt Verzamelen f hamsteren Dwangmatige cntrlehandelingen uit angst vr het ptreden van gevaar Dwanggedachten en vrstellingen wrden meestal als zinls en hinderlijk ervaren Vrees dat de kans dat er iets gebeurt grter wrdt naarmate eraan gedacht wrdt Dwanghandelingen: zinlze ritualistische, repetitieve handelingen Bijna helft van alle kinderen en jeugdigen met dwanghandelingen heeft géén dwanggedachten Aanwezigheid van dwangrituelen in cmbinatie met vaag nplezierig gevel als de handeling niet wrdt uitgeverd Kinderen die wel dwanghandelingen met dwanggedachten hebben Reageren met angst f agressie als hun belet wrdt dwanghandelingen uit te veren Inzicht in symptmen: Sms kunnen kinderen in de dwanggedachten gelven, althans vr enige tijd Meeste kinderen beseffen echter wel dat hun symptmen buiten de realiteit staan Symptmen wrden als egdystn (ik-vreemd) ervaren Kinderen schamen zich en zijn bang dat de mgeving verbaasd zal reageren Bij ernstige dwangsymptmatlgie kan het dagelijks functineren verstrd raken Grt prbleem wanneer het naar schl gaan f maken van huiswerk niet meer ged mgelijk is Cmrbiditeit Mijden van cntacten met leeftijdsgenten Kinderen kunnen enige bewuste cntrle p de symptmen uitefenen Hge cmrbiditeit Ticstrnissen Depressie Angststrnis Specifieke ntwikkelingsstrnissen ADHD
Gedragsstrnissen Cmrbiditeit is veel geringer in steekpreven van kinderen met OCS uit algemene bevlking dan in klinische steekpreven Epidemilgie Prevalentie: 1% Ongeveer evenveel meisjes als jngens Belp en prgnse Belp: Ongeveer 40% v/d kinderen bij fllw-up ng steeds vlledige OCS 60% vlledige f lichtere vrmen van OCS Prgnstisch ngunstige factren: Begin p jnge leeftijd Gering effect van initiële behandeling Aanwezigheid van cmrbide strnissen Fllw-upnderzek: psitieve resultaten van cgnitieve gedragstherapie na 12-18 maanden ng aanwezig 4.2. Stemmingsstrnissen 4.2.1. Inleiding Stemming = gevelstestand die relatief lang duurt en niet wrdt pgerepen dr een externe gebeurtenis, f die blijft aanhuden nadat een externe gebeurtenis vrbij is Qua duur en intensiteit disprprtineel t..v. de externe gebeurtenis Te sterk gedaalde (depressie) f verhgde (eufr) stemming 4.2.2. Depressie Inleiding Verschillen in symptmen bij vlwassenen t..v. kinderen Verschillen tussen depressie ptredend vr f na de puberteit Dit hfdstuk: nadruk p depressieve strnissen in adlescentie Klinisch beeld Hfdsymptmen v/e depressieve episde: Tabel 4.5, p.167 Depressieve strnis: belp gekenmerkt dr een f meer depressieve episden Centraal: smbere stemming en/f verlies van interesse en plezier in dagelijkse activiteiten gedurende enkele weken Meeste symptmen dienen frequent (bijna elke dag) vr te kmen Aanpassingen van DSM-IV criteria m k tepasbaar te zijn vr kinderen en jeugdigen: 1) Er mag sprake zijn v/e geprikkelde in plaats v/e smbere stemming 2) I.p.v. gewichtsverlies mag er k sprake zijn v/h niet vldende aankmen in gewicht, zals dat tijdens de grei verwacht mag wrden Jnge kinderen kunnen verschillende emties ng niet ged van elkaar nderscheiden en benemen Bij hen zijn waarneembare symptmen vral van belang
Cgnitieve symptmen: Verminderd vermgen m na te denken en zich te cncentreren Gevelens van minderwaardigheid en van schuldgevelens Gedachten aan de dd, de wens m dd te willen f suïcidegedachten Lichamelijke symptmen: Slaapstrnissen, gewichtsverlies,, geremdheid f agitatie, vermeidheid, verlies van energie Behandeling: inschatten f het m lichte, matige f ernstige depressie gaat Dysthyme strnis Lichte vrm van depressieve strnis Smbere stemming is minder intens, maar wel chrnischer Symptmen meten ten minste één jaar bestaan Psychtische depressie kmt zelden vr het bereiken van de jngvlwassenheid vr Cmrbiditeit Gedragsstrnissen Angststrnissen Vrkmen Prevalentie: Kinderen: 0,5-2,5% Jeugdigen: 1-6% Smmige auteurs hebben aangegeven dat er tename is van depressie bij kinderen en jeugdigen Niet bevestigd! Meer bij meisjes dan jngens Orzaak niet bekend Mgelijk dr hrmnale veranderingen bij meisjes kwetsbaarder Meisjes hechten meer belang aan relaties en zuden daardr kwetsbaarder zijn vr het mislpen ervan (vral bij meisjes met nveilige hechting aan hun uders) Sterke tename in adlescentie Belp en prgnse Prgnse v/e strnis is vaak slechter wanneer deze nderzcht wrdt in klinische samples dan in algemene bevlking Meeste kinderen en jeugdigen herstellen binnen 2 jaar v/e depressieve episde Tch ngunstige prgnse ver het algemeen Grt risic p recidive Sterke assciatie met andere prblemen later i/h leven Verhgd risic p suïcide Meeste vlwassenen met depressie hadden eerste diagnse al vr 18 jaar Mechanismen die mgelijk verantwrdelijk zijn vr cntinuïteit van depressie Directe persistentie Grte kans dat rsprnkelijke depressie recidiveert Sensitisering (kindling-hypthese) Mgelijk dat een eerste depressieve episde het individu sensitiseert vr vlgende episden Persistentie van negatieve mgevingsinvleden Cmrbiditeit
6. Overige strnissen 6.1. Ticstrnissen 6.1.1. Inleiding Tics = snelle, pltseling ptredende bewegingen f geluiden Kunnen sterk in ernst, vrm en uitgebreidheid variëren Syndrm van Gilles de la Turette Zwel mtrische als vcale tics Symptmen beginnen p kinderleeftijd en nemen meestal vr het bereiken v/d vlwassenheid af Mgelijk vral ntwikkelingsinvleden Lichtere vrmen kmen vaker vr dan zeer ernstige 6.1.2. Diagnstische kenmerken Beschrijving van tics Ged bserveerbare, pltseling ptredende, snelle, niet-ritmische, repetitieve, steretiepe bewegingen f geluiden Verschillen in ernst en duur Vaak wel mgelijk tics tijdelijk te nderdrukken f m tics z te uiten dat de mgeving er nauwelijks weet van heeft Enkelvudige mtrische tics: Krte, snelle bewegingen v/e spiergrep Ogknipperen, hfdbewegingen f schuderptrekken Cmplexe f samengestelde mtrische tics: Abrupte bewegingen die bestaan uit een cmbinatie van enkelvudige bewegingen f een meer gecördineerde reeks van bewegingen die gelijkenis vertnen met delgerichte handelingen maar tch dells zijn Aanraken van vrwerpen f persnen, buigen f hurken, maken van huppelpasjes, maken van gebaren die in uitznderlijke gevallen bsceen kunnen zijn (cprpraxie) Enkelvudige vcale tics: Grmmen, knrren, piepen, kuchen, blaffen, keelschrapen, snuiven, snurkgeluiden Cmplexe vcale tics: Zeggen van wrden, zinnen, echlalie (nazeggen v/e ander), palilalie (herhalen v/d eigen wrden), cprlalie (uiten van bscene taal) Kenmerken van tics Kunnen z spradisch vrkmen f z licht zijn dat de mgeving ze nauwelijks pmerkt Kunnen k zeer heftig zijn en zelfs leiden tt lichamelijk letsel Verergeren vaak bij vermeidheid f bij spanning Nemen af wanneer het kind f de jeugdige gecncentreerd bezig is f pgaat in activiteiten, vral als deze plezierig zijn Nemen af f zijn afwezig tijdens grte delen v/d slaap (hewel het kan tenemen tijdens REM-slaap) Kunnen verergeren als ernaar gevraagd wrdt f als de patiënt bepaalde bewegingen ziet f geluiden hrt Kunnen actief nderdrukt wrden gedurende krte tijd Patiënten ervaren lichamelijke sensaties die de tic aankndigen Neemt te naarmate kind uder is Typische belp van tics is fluctuerend (waxing and waning)
Ticstrnissen Vrbijgaande ticstrnis Tics niet langer dan 12 maanden aanwezig Chrnische mtrische f vcale ticstrnis Wel langer dan 12 maanden aanwezig Syndrm van Gilles de la Turette Diagnstische criteria: Tabel 6.1, p.212 Chrnische mtrische tics en ten minste 1 vcale tic 6.1.3. Cmrbiditeit OCS ADHD en strnissen in executieve functies ± 50% van patiënten met Gilles de la Turette heeft k ADHD Grtere kans p psychsciale prblemen, gedragsstrnissen, schlprblemen, Depressie en angst Aanvallen van wede f zelfbeschadigend gedrag Slaapprblemen 6.1.4. Vrkmen Prevalentie tics: 6-10% Meer bij jngens dan meisjes (3:1 rati) Meest vrkmend p leeftijd 9-11 jaar Prevalentie Gilles de la Turette: 0,1-2% Geen etnische f cultuurverschillen Vaker bij kinderen met pervasieve ntwikkelingsstrnissen Zelfde geslachtsverschil als vr alle tics