Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Amsterdam juni 2014 V1000871
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4 1.5 Beschrijving locatie 2 Conclusies 5 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek 5 2.2 Resultaten eerdere bezoek onvoldoende 6 2.3 Resultaten hertoetsbezoek 6 2.4 Conclusie 7 3 Handhaving 8 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 8 3.2 Resultaatsverslag 9 3.3 Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 10 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 10 4.2 Cliëntdossier 11 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 13 4.4 Medicatieveiligheid 15 4.5 Vrijheidsbeperking 17 4.6 Overige bevindingen 19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 20 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 21 Pagina 2 van 22
1 Inleiding Op 11 december 2013 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan woonzorgcentrum De Tien Gemeenten (hierna: De Tien Gemeenten) te Purmerend en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Op 24 april 2014 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan De Tien Gemeenten wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het eerdere bezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Het bezoek aan De Tien Gemeenten was een vervolg op inspectiebezoeken d.d. 13 februari 2013 en 11 december 2013. Tijdens het bezoek op 11 december heeft de inspectie een nieuw toetsingsinstrument gebruikt. Met dit instrument beoordeelt de inspectie normen voor verantwoorde zorg. De inspectie heeft op 10 april 2014 een resultaatsverslag(en) ontvangen. In het verslag was niet aangegeven of binnen de gestelde termijn was voldaan aan de normen. Wel was per norm aangegeven: - De aanpak en verbeteracties volgens de pdca cyclus. - De wijze waarop wordt gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan De Tien Gemeenten was te beoordelen in hoeverre De Tien Gemeenten na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Pagina 3 van 22
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers, het management(team) de Raad van bestuur en een huisarts. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie De Tien Gemeenten maakt samen met woonzorgvoorziening Rusthoeve onderdeel uit van de Stichting Wonen en Zorg Purmerend (SWZP). De Tien Gemeenten biedt plaats aan ± 60 verzorgingshuiscliënten met ZZP 3 t/m 7. Daarnaast beschikt de locatie over drie groepswoningen voor totaal achttien psychogeriatrische cliënten met ZZP 5 en 7. Deze woningen hebben een Bopz-aanmerking. Cliënten in het verzorgingshuis beschikken over een appartement met kitchenette, douche en toilet. Cliënten in de groepswoningen beschikken over een zit/slaapkamer met douche en toilet. Zij verblijven overdag in de gemeenschappelijke huiskamer. De huiskamers hebben een open keuken. Alle cliënten in De Tien Gemeenten hebben een eigen huisarts. Dat geldt ook voor de psychogeriatrische bewoners van de groepswoningen in De Tien Gemeenten en De Rusthoeve. De SWZP heeft daarvoor per 1 januari 2012 een overeenkomst gesloten met een plaatselijke huisartsenpraktijk met twee huisartsen. De huisarts levert in de groepswoningen ook de AWBZ-behandelfunctie. Beide huisartsen zijn Bopz-arts voor de locatie waar zij geen behandelrol hebben. De huisartsenpraktijk beschikt over een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV). De SWZP heeft overeenkomsten met eterne zorgaanbieders afgesloten op grond waarvan de huisarts paramedische zorgverleners in kan schakelen en een beroep kan doen op twee sociaal geriaters voor consulten medische zorg. Per 1 januari 2014 heeft de SWZP een nieuwe (eenhoofdige) raad van bestuur. Pagina 4 van 22
2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een pagraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Figuur 1. Overzicht resultaten van bezoek op 11 december 2013 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 3 0 Cliëntdossier: 10 normen 3 6 0 1 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 4 6 0 1 Medicatieveiligheid: 10 normen 2 6 0 2 Vrijheidsbeperking: 11 normen 2 5 0 4 Aantal normen Pagina 5 van 22
Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 1 0 3 Cliëntdossier: 9 normen 2 3 0 4 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 2 3 0 6 Medicatieveiligheid: 10 normen 2 4 0 4 Vrijheidsbeperking: 11 normen 2 3 0 6 Aantal normen 2.2 Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende Tijdens het eerste bezoek aan De Tien Gemeenten op 13 februari 2013 bleek dat er onvoldoende aandacht was voor risico s op onverantwoorde zorg en een veilige woonomgeving. Wel konden de bewoners rekenen op cliëntgerichte zorg en persoonlijke aandacht in een huiselijke omgeving. Op 11 december 2013 constateerde de inspectie dat de verbeteracties die De Tien Gemeenten na het bezoek op 13 februari 2013 in gang had gezet niet hadden geleid tot een situatie waarin aan essentiële normen voor verantwoorde zorg werd voldaan. Samengevat luidden de bevindingen: - Risico s op onverantwoorde zorg werden niet voortvarend aangepakt. - De dossiervoering schoot tekort. - Er was nog onvoldoende sprake van veilige zorg en - woonomgeving. - Het kwaliteitssysteem functioneerde niet goed. Gezien de ernst van de bevindingen heeft de inspectie op 9 januari 2014 gesproken met de nieuwe voorzitter van de raad van bestuur van de Tien Gemeenten. In dit gesprek heeft de inspectie aangegeven dat een inhaalslag nodig is en dat de inspectie maatregelen zal overwegen als de inspectie bij een hertoetsbezoek constateert dat De Tien Gemeenten niet voldoet aan de normen. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek Risicobewustzijn gegroeid; verdiepingsslag nodig Uit het resultaatsverslag en het bezoek bleek dat de Raad van Bestuur en het management van de Tien Gemeenten doordrongen zijn van de noodzaak om risico s op onverantwoorde zorg tijdig te onderkennen en aan te pakken. Een eterne adviseur ondersteunt het verbeterproces. Aangegeven werd dat verbeteringen zijn gerealiseerd maar dat men er nog niet is. De inspectie onderschrijft dit. Het kwaliteitssysteem, waaronder het werken met de pdca cyclus, is verbeterd. Ook op andere thema s heeft De Tien Gemeenten vooruitgang geboekt. Wel is nog een verdiepingsslag nodig. Er is intern nog Pagina 6 van 22
onvoldoende kennis aanwezig om medewerkers inhoudelijk goed te coachen. Ook is meer kennis nodig om te kunnen beoordelen of in gang gezette en gerealiseerde verbeteringen geschikt en toereikend zijn. Voorbeelden zijn de tekortschietende analyses van de MIC meldingen en de introductie van nieuwe maar te beperkte risico-inventarisatieformulieren. Rol huisarts versterken Nauwe betrokkenheid van de huisarts bij het realiseren- en borgen van het verbeterproces is van groot belang. De huisarts is immers hoofdbehandelaar van zowel de verzorgingshuis- als de Bopz-cliënten. De huisarts levert bovendien de AWBZ-zorg aan de Bopz-cliënten. De inspectie constateerde dat de rol van de huisarts vergeleken met eerder bezoeken is verbeterd maar dat verdere versterking nodig is. Onder andere betreft dit het beoordelen van de bruikbaarheid van- en het werken met risico-inventarisaties. Er was een checklist vrijheidsbeperkende maatregelen in concept aanwezig. De huisartsen moesten nog gevraagd worden op dit concept te reageren. Dossiervoering verbeterd; methodisch werken schiet nog tekort. Het methodisch kunnen werken vraagt meer investeringen in kennis en vaardigheden. De dossiers bevatten goed ingevulde levensdomeinformulieren en bruikbare zorgleefplannen en er wordt volgens de huisarts en de medewerkers door alle betrokkenen meer en beter gerapporteerd. Echter, het methodisch werken schiet nog tekort. Medewerkers leggen onvoldoende verbanden tussen de verschillende onderdelen van het dossier waardoor hiaten ontstaan in de continuïteit van de zorgverlening. Rechtspositie cliënt en Bopz-beleid vragen meer kennis en aandacht De rechtspositie van de cliënt blijkt onvoldoende in beeld bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en vrijheidsontneming. Dit is onder andere het gevolg van onvoldoende kennis over de relevante juridische kaders. Het kennistekort moet op korte termijn ondervangen worden. Ook is van belang na te gaan bij wie de rol van Bopz-arts het beste belegd is. 2.4 Conclusie De Tien Gemeenten voldoet niet aan alle normen. Uit het resultaatsverslag en het hertoetsbezoek blijkt dat het management de tekortkomingen onderkent en aanvullende verbeteracties inzet, maar dat meer tijd nodig is. De inspectie verlengt daarom de verbetertermijn. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. Pagina 7 van 22
3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in De Tien Gemeenten binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maimaal vijf maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 In dialoog met de cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 6.2 Medewerkers werken conform richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie en andere relevante hygiëne richtlijnen. 6.3 Vrijheidsbeperkingen en vrijheidsontneming vinden plaats met in achtneming van de toepasselijke juridische kaders (Bopz en WGBO) Pagina 8 van 22
3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen uiterlijk 24 september 2014. 3.3 Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties, waaronder handhavingsmaatregelen, nodig zijn. Er zal een (on)aangekondigd hertoetsbezoek aan De Tien Gemeenten plaatsvinden. Pagina 9 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Er was een nieuwe MIC-procedure geïmplementeerd. Meldingen werden verzameld, verbeteracties werden ingezet en er was een terugkoppeling naar de medewerkers. Echter, de analyses en verbeteracties schoten tekort, o.a. omdat geen specifieke methode gebruikt wordt om terug te redeneren naar basisoorzaken. Pagina 10 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 Risico s werden geïnventariseerd met behulp van nieuwe risicoinventarisatieformulieren. De formulieren waren bruikbaar maar niet toereikend omdat alleen bevindingen van de cliënt werden geïnventariseerd. Andere relevante items uit richtlijnen en eigen observaties ontbraken. Hierdoor komen actuele zorgproblemen niet altijd in beeld. De inspectie kreeg te horen dat de huisarts aangekaart had dat de risicoinventarisatieformulieren niet goed bruikbaar zijn in de groepswoningen, maar dat het resultaat van zijn feedback hem niet bekend was. Pagina 11 van 22
2.5 Aanpassingen in levensdomeinformulieren waren niet doorgevoerd in een (4 maanden oudere) zorgleefplan. De rapportages waren niet gekoppeld aan de zorgdoelen/zorgafspraken. De bevinding op een risico-inventarisatieformulier dat de cliënt bang was om te vallen, was niet vermeld op het ingevulde voorbereidingsformulier voor het MDO. 2.10 Onduidelijk was of de cliënt of cliëntvertegenwoordiger betrokken wordt bij evaluaties. Periodieke evaluaties met een minimale frequentie, zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker, waren niet aantoonbaar uitgevoerd. Of zorgafspraken worden nageleefd en worden aangepast naar aanleiding van evaluaties was niet navolgbaar. Pagina 12 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Er was scholingsbeleid opgesteld en scholingen waren gepland. Het Kwaliteitsdocument VVT 2013 is geïntroduceerd op de afdelingen. Medewerkers waren echter nog niet in alle relevante onderwerpen geschoold. De huisarts gaf aan dat meer aandacht nodig is voor decubitusscholing. Een aantal scholingen wordt in de loop van 2014 aangeboden. Pagina 13 van 22
3.4 De Vilans protocollen rond voorbehouden en risicovolle handelingen waren in gebruik genomen en geïmplementeerd. De overige protocollen waren nog niet geïmplementeerd. Implementatie vindt plaats in mei 2014. 3.11 Medewerkers waren niet bekend met de meldcode geweld in afhankelijkheidsrelaties en met de gedragscode seksueel overschrijdend gedrag tussen medewerker en cliënt. Pagina 14 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 Inhoud van baterzakjes wordt niet gewijzigd door medewerkers; dit is de verantwoordelijkheid van de apotheker. Toedienlijsten worden niet handmatig gewijzigd. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.3 In het zorgplan van verzorgingshuiscliënten waren geen duidelijke afspraken opgenomen over het beheer- en bewaren van medicatie. Pagina 15 van 22
4.4 De inspectie kreeg te horen dat de procedure nog niet definitief vastgesteld is. In de procedure is opgenomen dat zorgmedewerkers over het toedienen van vrij verkrijgbare middelen moeten overleggen met de huisarts en de apotheker. In gesprekken bleek dat dit nog niet bij alle medewerkers bekend is. 4.9 In het dossier van een verzorgingshuiscliënt ontbrak in een aantal avonddiensten een paraaf bij toe te dienen medicatie. 4.11 In een doosje met 30 stuks Temazepam bevonden zich 12 capsules. Op de medicatielijst stond dat een doos met 10 stuks was afgeleverd. In een ander doosje zaten veel meer Risperidon tabletten dan er volgens het recept in hadden moeten zitten. De inspectie kreeg te horen dat de medicatie al enige tijd geleden was gestopt maar niet was geretourneerd naar de apotheek. Aangegeven werd dat dit een gezamenlijke verantwoordelijkheid was. Duidelijk afspraken ontbraken. De wijze waarop een thermometer in een medicijnkoelkast gebruik moest worden, was niet bekend bij de medewerker. Op een van de afdelingen ontbrak een temperatuur registratielijst. Pagina 16 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. X 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). X 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. X X 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Het Bopz-beleid en het beleid m.b.t het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen op de interne zorgafdeling was beschreven maar nog niet geïmplementeerd. Dit betrof o.a. een checklist met afwegingen t.b.v. de besluitvorming. De huisarts was niet bekend met deze (nieuwe) checklist. Pagina 17 van 22
5.2 De analyse was niet- of onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier. In (probleem)analyses kwam niet- of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel werd toegepast. Niet- of onvoldoende bleek dat de vrijheidsbeperkende maatregel in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid beoordeeld was. Niet duidelijk was of bij het maken van de analyse andere relevante disciplines betrokken waren. 5.4 De inspectie kreeg te horen dat besluitvorming plaats vindt in overleg met de cliënt en andere disciplines. Dit bleek niet uit de ingeziene dossiers. Pagina 18 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend 4.6 Overige bevindingen 6.1 De cliënt kan rekenen op een veilige woonomgeving 6.2 De zorgaanbieder zorgt dat medewerkers werken conform richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie en andere relevante hygiëne richtlijnen 6.3 Vrijheidsbeperkingen en vrijheidsontneming vinden plaats met in achtneming van de toepasselijke juridische kaders (Bopz en WGBO) Toelichting 6.2 De richtlijnen van de WIP en relevante hygiëne-richtlijnen waren nog niet geïmplementeerd. De stichting SWZP heeft een infectiepreventiecommissie ingesteld. Echter, er was geen sprake van betrokkenheid van de GGD en/of een ziekenhuishygiënist bij deze commissie. 6.3 Bij een dementerende cliënte die vrijwillig op een Bopz-aangemerkte groepswoning woont, trof de inspectie in het dossierde de maatregel voordeur groepswoning s nachts op slot aan. Deze vrijheidsontneming is alleen toegestaan met instemming van de cliënt zelf (dit was niet aantoonbaar) of, als de cliënt wilsonbekwaam is, o.b.v. art. 60 Bopz of een rechterlijke machtiging. De individueel bedoelde maatregel brengt met zich mee dat ook andere cliënten die vrijwlliig op de groepswoning wonen niet zonder meer de afdeling kunnen verlaten. Pagina 19 van 22
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Kaderbrief RvB - Jaarplan 2014 - Bevindingen recente audits - MIC procedure, overzicht MIC-meldingen 2014, analyse en verbeteracties - Scholingsbeleid - Protocol medicijnverstrekking - Verslag overleg medische zorg groepswonen d.d. 30 januari 2014 SWZP - Bopz-beleid en beleid vrijheidsbeperkende maatregelen Pagina 20 van 22
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 2004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. Pagina 21 van 22
Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010. Pagina 22 van 22