Bloeddruk en cholesterol: Waarom zo belangrijk?

Meten is weten: nieuwste visie op de behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie Dr K. Benhalima Dienst diabetes en endocrinologie UZ Leuven Gasthuisberg 09-11-2010 Bloeddruk en cholesterol: Waarom zo belangrijk? 1

Insuline Resistentie Syndroom + Obesitas + Insuline resistentie + Hyperinsulinemie (initieel) + Type 2 diabetes of gestoorde glucose tolerantie + Dyslipidemie + Bloeddruk + Atherosclerose DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94 2

Intra-abdominaal (visceraal) vet het gevaarlijke inwendige vet! Front Visceral AT Subcutaneous AT Back Adapted from Lemieux I et al. Ann Endocrinol (2001) 62:255-261 Buikomtrek: man 94cm en vrouw 80cm Triglyceriden: 150mg/dl HDL: man < 40mg/dl en vrouw < 50mg/dl Hypertensie: 130mmHg systolisch en/of 85mmHg diastolisch Gestegen nuchtere glycemie: 100mg/dl Indien 3 risicofactoren: Cardiovasculaire risico x2 Risico op Diabetes x5 diagnose van metabool syndroom Harmonizing the Metabolic Syndrome: A joint Statement. Circulation 2009;120:1640-1645. 3

Doodsoorzaken bij diabetespatiënten Hart- en bloedvataandoeningen: 55 % Beroertes: 10 % Diabetes zelf: 13 % Kwaadaardig gezwel: 13 % Longontsteking/Griep: 4 % Alle andere ziektes: 5 % Risicofactoren voor Hart/Bloedvat ziekten Leeftijd Geslacht Roken Verhoogde bloeddruk Cholesterolproblemen: Hoog LDL Laag HDL, hoge TG Overgewicht Diabetes Weinig lichaamsbeweging Stress Familiale voorbeschiktheid Alcoholgebruik 4

Adjusted event rate / 1,000 person years 11/15/2010 Familiale voorbeschiktheid Prematuur cardiovasculair lijden Man <55 jaar vrouw <65 jaar 1 ste of 2 de graad familielid met diabetes type 2 Kind van moeder die zwangerschapsdiabetes heeft gehad: hoger risico op ontstaan van obesitas en metabool syndroom Lessen uit UKPDS: Betere controle betekent minder complicaties IEDERE 1% daling in HBA 1C: 140 120 Any diabetes endpoint Microvasculaire complicaties 100 80 60 Microvascular complications 40 20 Diabetes-related morbidity MI 0 <6% 6 7% 7 8% 8 9% 9 10% 10% Mean HbA 1c concentration (%) Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405 12 5

Primary composite endpoint* (%) 11/15/2010 STENO-2: Multifactoriële aanpak vermindert significant het risico op cardiovasculaire events Mean diabetes duration at baseline = 5.5-6.0 years + 7.8 years follow up 80 70 60 n=160 Conventionele behandeling in accordance with national guidelines 50 40 30 20 20% absolute risk reduction P=0.007 Conventional therapy Intensive therapy: hyperglycemie, hypertensie, dyslipidemie en microalbuminurie, met secondaire preventie met aspirine, rookstop 10 Intensive therapy 0 0 1 2 3 4 6 7 8 9 Time of follow-up (years) Primary composite endpoint: conventional therapy (44%) and intensive therapy (24%). * Death from CV causes, non-fatal MI, CABG, PCI, non-fatal stroke, amputation, or surgery for peripheral atherosclerotic artery disease Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-93. Hypertensie 6

Hypertensieve respons bij artsbezoek Belang van juiste positie en een aangepaste manchet om de bloeddruk correct te meten 7

Cumulatief absoluut risico op hart -en vaataandoeningen op 5 jaar Verschillende categorieën van systolische BD: 110-130-150-170 mmhg Definitie European Society of hypertension (2007) Graad 3: 180/ 110 Graad 2: 160-179/100-109 Graad 1: 140-159/90-99 Geïsoleerde systolische hypertensie 140/ <90 Hoog normaal: 130-139/85-89 Normaal: 120-129/80-84 8

Graad 1: 140-159/90-99 Cardiovasculaire benefit van behandeling van milde hypertensie Hoe laag moet de bloeddruk zijn? Algemene populatie : BD < 140/90mmHg Voor hoog risico groepen: diabetes (zeker indien al microalbuminurie) en voorgeschiedenis van cardiovasculaire events: LAGER?? vermoedelijk BD < 130/80mmHg Ouderen: even nuttig voor daling CV events geen studies die BD < 140mmHg systolisch Bij 80 plus: wel duidelijk benefit om BD< 160mmHg systolisch (30% minder CVA en HF) European Society of Hypertension 2009 and ADA 2010 9

Medicamenteuze therapie? Indien graad 1 hypertensie: niet medicamenteuze therapie proberen gedurende een 3-tal maanden indien nog geen orgaanschade of geen hoog risico groep (zoals diabetes ) Sneller medicamenteus starten: Graad 1 + orgaan schade of hoog risicogroep Graad 2 of 3 Orgaanschade: *EKG en/of echocor tekens van linker kamer hypertrofie *proteinurie Levensstijl: gewichtsverlies, beperking van zout in voeding, beperking van alcohol opdrijven van fysieke inspanningen 10

Welke medicamenteuze Behandeling? Alle antihypertensieve classen beschermen tegen CV events door de BD daling op zich ACE-I of sartaan wel sterker protectief effect op nefropathie Meestal combinatie van minstens 2 antihypertensiva nodig: combinatie van 2 verschillende classen > verdubbeling van de dosis van 1 middel : additief effect proberen met single combinatiepil De verschillende mogelijke klassen diuretica ACE- Inhibitoren Sartanen = Calciumantagonisten Beta-blokkers wel verschillen mogelijk in efficiëntie bij de individuele patient (mogelijks onvoldoende of niet responsief voor een bepaalde klasse of bepaalde contra-indicaties) 11

Voorkeur voor bepaalde combinaties + Sartanen diuretica + + ACE- Inhibitoren + Calciumantagonisten Beta-blokkers Eerste keuze bij diabetes: ACE-I of sartaan in combinatie met een thiazide diureticum Nadeel van bepaalde combinaties sartanen diuretica - - ACE- Inhibitoren Calciumantagonisten Beta-blokkers Beta-blokker + diureticum: meer kans op ontstaan diabetes, minder goed voelen van hypo s ACE-I + ARB: nevenwerkingen: toename NI, hyperkaliemie 12

Nood aan >2 antihypertensiva 15-20% nood aan minstens 3 verschillende antihypertensiva ACE-I of sartaan in combinatie met een calciumantagonist en thiazide diureticum Xanthelasmata Arcus lipoïdes hypercholesterolemie 13

Vetten Lipiden???? Cholesterol Triglyceriden Goede slechte cholesterol HDL LDL Functies van cholesterol Belangrijke component van de celmembranen Precursor van heel wat steroidhormonen (vitamine D, progesteron, testosteron, oestradiol, cortisol, ) Precursor van galzuren 14

LDL Slechte cholesterol Shah PK, Eur Heart J 2007;28:5-12 HDL Goede cholesterol Secundaire dyslipidemie Oorzaken TG LDL HDL Type 2 diabetes Obesitas - of Alcohol - of Nephrotisch syndroom - of Chronisch nierlijden - Hypothyroidie Cholestase - 15

Relative Risk Reduction, % 11/15/2010 Laag HDL voorspelt hart -en vaatziekten onafhankelijk van LDL Castelli WP. Can J Cardiol 1988;4 (Suppl. A):5A-10A Door daling LDL met statine bewezen reductie coronaire events, CVA en perifeer vaatlijden 0 10 20 30 40 50 37 24 31 24 37 27 15 37 36 22 16 16 60 70 80 90 100 LDL: eerste en belangrijkste target from Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56 F62. 43 16

Risico diabetes type 2 patient is even groot als iemand met doorgemaakt CV event!!! Hoe laag? In het algemeen: TC < 190 mg/dl LDL-C < 115 mg/dl Diabeten en patiënten met klinisch manifeste CVD: TC < 175 mg/dl LDL-C < 100 mg/d Diabeten met klinisch manifeste CVD: TC < 150mg/dl LDL-C < 70mg/dl Asymptomatische personen met een hoog risico met niet-behandelde TC- en LDL-waarden van ± 190 en 115 mg/dl: TC < 175 mg/dl - LDL-C < 100 mg/dl HDL-C en TG: geen specifiek doel, maar merkers van een verhoogd risico indien: HDL < 40 mg/dl mannen - < 50 mg/dl vrouwen TG > 150 mg/dl 17

Cholesterolverlagende middelen? Iedere type 2 diabeticus > 40 jaar: statine Bij type 1 diabetes: ook statine als eiwitten in de urine ALLE patiënten met reeds doorgemaakt hartinfarct, beroerte, vaatproblemen benen. 18

Behandeling dyslipidemie 1. Dieet 2. Fysieke activiteit 3. Goede diabetesbehandeling 4. Medicamenteus Energiebalans = verschil tussen energie-inname (voedsel) en energieverbruik 19

Realistische doelstellingen! Verbeteren gezondheid i.p.v. wijziging uiterlijk Beoog gezonder gewicht op lange termijn, niet ideaal gewicht Volgehouden matig gewichtsverlies van 5-10 kg (5-10 % startgewicht, over 6-12 m) verhoogde bloeddruk, CV risico bloedsuikerwaarden en insuline triglyceriden, LDL (tot 16%) en HDL Preventie van diabetes : gewichtsverlies van 7% door levensstijl, aangehouden verlies van 5% na 3 jaar tijd: 58% risicoreductie vs. 31% met metformine 20

Welk dieet? Totaal vet <30%, gesatureerd vet <7% van totale aantal caloriëen 2 jaar durende studie: mediterane voeding of laag KH dieet goed alternatief voor laag vet dieet Geen definitief bewijs welk dieet het beste: Individueel te bepalen (volgens lipidenprofiel) en voorkeur patient (wat vol te houden) Ook van belang door wat gesatureerd vet wordt vervangen (door KH of mono-onverzadigde vetten?) DIRECT trial, N Engl J of Med 2008; 359: 229-241. Voeding: soorten vetten Verzadigde Vetten: LDL Onverzadigde Vetten: Poly-onverzadigde: LDL, HDL Mono-onverzadigde: LDL, HDL Transvetzuren: LDL Bij inname > 10 mg/dag: HDL Dierlijke vetten Kokosvet en olie Palmvet en-olie Cacao Ontstaat bij het harden van vetten Vlees: Rund- en lamsvlees, paté, salami, worst Zuivelproducten, Margarines Fast-food, chips, Industrieel bereide bakkerijproducten Plantaardige olieën Vis Olijf- en arachide olie Noten en avocado 21

Nut van voedingssupplementen of vitamines? Supplementen Mechanisme % verandering Nuttig? Vitamin E Antioxidant No significant change in TC/LDL; Vitamin C, beta carotene n-3 Fatty acids (fish oils) May have harmful effect lowers HDL 2 Antioxidant No significant change in lipid profile No clear benefit; may have harmful effect Inhibits VLDL synthesis Lower TG 15% to 40%; dose 1 to 3 g/d Garlic Unknown Lowers TC/LDL 5% No major role Soy protein may be phytoestrogen effect Lowers TC/LDL 5% to 10%, nonsignificant increase in HDL; dose 25 g/d Plant sterols/stanols Decreases dietary and biliary cholesterol absorption Lower TC/LDL 9% to 20%, no change in HDL; dose 2 g/d Useful adjunct for hypertriglyceridemia; may be useful in diabetes Modest role; best used in place of high saturated fat foods Moderate effect; may be useful adjunct Fiber Bile acid binding action, decreases dietary cholesterol absorption Lowers TC/LDL 5% to 15%; dose 25 to Modest role; best used in place of 30 g/d of dietary sources of fiber high saturated fat foods Aanbevelingen Doel: 30min/d, 5 dagen per week : matige inspanning naar keuze (fietsen, wandelen, zwemmen, ) Gedurende 10 min 20 min 30 min Standards of Medical Care in diabetes-2010, Diabetes Care January 2010 22

% LDL-C reductie 11/15/2010 Effecten van geneesmiddelen LDL-C HDL-C TG Statines 20%-60% 5%-10% 10%-30% Galzuur binders 15%-20% 5% Fibraten 10%-15% 5%-15% 20%-50% Nicotinezuur 20%-30% +15%-35% 20%-50% Ezetimibe 15%-20 % - -, daling;, stijging;, wisselend Effect van de statines op LDL-C Vergelijking van de reducties bereikt met verschillende dosages Lescol Pravasine Zocor Lipitor Crestor 0-10 -20-30 -40-50 -60-70 fluvastatin e pravastatine simvastatine -15-22 -28 atorvastatine 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg -41-22 -25-34 -44-27 -30-41 -50-34 -61 Dujovne et al. Curr.Op.Lipidol. 1997 Dec.,8(6):362-368. 23

Dubbele Inhibitie Galexcretie Voedingscholesterol Lever Darm Absorptie Excretie Inhibitie van de cholesterolsynthese statine Inhibitie van de cholesterolabsorptie ezetimibe, harsen, stanolen, Co-administratie van Ezetimibe + Statin Ezetimibe 10 mg MONOTHERAPY Ezetrol + Simvastatine = Inegy 10/20, 10/40, 10/80 Statin 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg THREE-STEP TITRATION Statin 10 mg + Ezetimibe 10 mg ONE-STEP CO-ADMINISTRATION Statin up to 80 mg Ezetimibe 10 mg ADD-ON 0 10 20 30 40 50 60 % Reduction in LDL Cholesterol Adapted from Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16. 24

Rol voor een fibraat? Lipanthyl-Hyperlipen: Zeker niet als eerste of enige therapie eventueel bij hoog risico patient na controle van LDL door statine en toch nog hoge TG Bij TG >500 en zeker indien TG >1000mg/dl gezien dan risico op pancreatitis Nut van Niacine? Drug class LDL HDL TG statines ++++ + + niacine ++ ++++ ++++ fibraten + ++ ++++ Tredaptive: Niaspan/laropiprant 1g/20mg 2g/40mg 25

Bariatrische heelkunde? T2DM met BMI 35kg/m², zeker indien co-morbiditeiten of BMI 40kg/m² indien geen diabetes 55-95% resolutie van diabetes Sterke verbetering lipiden (vnl TG en HDL) en BD In de praktijk 26

Patient Joey, 44 jaar Toegenomen gewicht over de laatste jaren, nu BMI van 29 1 jaar diagnose van T2DM, Glucophage 850mg 2/d + Novonorm 2mg 3/d en Byetta 10µg 2/d met HbA1c van 6.8% Vader AMI op 50 jaar, zelf geen CV event gehad U ziet hem tussentijds voor de glycemies en hij vraagt u om raad: thuis BD = 145/90mmHg Lipiden: TG= 250mg/dl, HDL = 38 LDL = 125mg/dl Wat zou u Joey aanraden? Eerst 3 maanden levensstijl aanpassen (dieet + fysieke activiteit) Naast levensstijl, start met medicatie voor BD, voor lipiden dieet afwachten BD= 145/90 TG = 250 HDL= 38 LDL= 125 Naast aanpassen van levensstijl, zal direct medicatie noodzakelijk zijn zowel voor BD als cholesterol Gezien > 40 jaar en T2DM: statine noodzakelijk (LDL <100mg/dl) Gezien 1 ste graad hypertensie en diabetes: start ACE-I 27

Take home messages Bij type 2 diabetes: multifactoriële aanpak is cruciaal: naast glycemie controle, ook controle van bloeddruk en lipiden Gezien verhoogde risico op cardiovasculaire mortaliteit: Streefcijfers voor BD en lipiden zijn streng!! Diabetes patiënt even hoog risico als iemand met voorgeschiedenis van CV event Regelmatige controle van deze parameters dan ook essentieel onderdeel van type 2 diabetes patiënt, gezien pas klachten bij ontstaan van complicaties Hoewel zeer vaak medicatie noodzakelijk, aanpassen van levensstijl blijft een essentiële hoeksteen van de behandeling van zowel BD als lipiden 28

Voor hypertensie: keuze van target afhankelijk van risicoprofiel Bij diabetes: eerste keuze ACE-I Voor lipiden: eerste keuze steeds een statine, dosis en type afhankelijk van welke target en tolerantie Meten = Weten!! 29