De bejaarde patiënt met DM: multimorbiliteit en aangepaste zorg Dr Evy Degrande Endocrinologie-geriatrie Sint-Andriesziekenhuis Tielt 18/11/2014
1.4 percent tussen 25 en 44 jaar tot 3.6 percent tussen 45 en 54jaar, 7.8 percent tussen 55 en 64 jaar, Meer dan 10 percent boven de leeftijd van 65 jaar Meer dan 20 percent bij de fraile ouderen die in RVT s verblijven Vermoedelijk zijn er evenveel niet- gediagnosticeerde diabeten op elke leeftijd
Guidelines? Reductie complicaties: lessen UKPDS: trend naar the lower the better? ACCORD-ADVANCE-VADT: mogelijks toegenomen mortaliteit bij te strenge controle zeker bij comorbiditeit, gevaar hypoglycemies => EASD-ADA consensus statement 2012
Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM
Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Glycemic targets - HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl [8.3-8.9 mmol/l]) - Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l) - Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l) - Individualization is key: Tighter targets (6.0-6.5%) - younger, healthier Looser targets (7.5-8.0%+ ) - older, comorbidities, hypoglycemia prone, etc. - Avoidance of hypoglycemia PG = plasma glucose Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of prin
Doelstellingen van diabetes management bij ouderen Gelijkaardig aan deze bij jongeren!! Management van zowel hyperglycemie als risicofactoren. Vermijden van hypoglycemie!! Hypotensie en medicatie-interacties door polyfarmacie zijn een majeure zorg. Management van gelijktijdig bestaande andere medische problemen is belangrijk, gezien het hun zelfredzaamheid beïnvloedt.
Behandeling is complex Een zeer heterogene groep Verschillende graad van frailty Verschillende levensverwachting Verschillende functionaliteit Meerdere comorbiditeiten Voor elke oudere een individueel behandelingdoel
Deze oudere diabeet heeft evenveel kans op micro- en macrovasculaire complicaties (met morbiditeit en mortaliteit als gevolg ) als de jongere patiënt, maar heeft daarenboven een hoger risico op aandoeningen, specifiek voor de ouderen : de zogenaamde geriatrische syndromen, gerelateerd aan diabetes
Geriatrische syndromen geassocieerd met diabetes
Cognitieve stoornissen Depressie Polyfarmacie Vallen Persisterende pijn Urinaire incontinentie
Cognitieve stoornissen Diabetes is geassocieerd met een verhoogd risico op dementie. Vele oudere patiënten met dementie worden nog niet gediagnosticeerd, vooral in de vroege stadia. De *AGS richtlijn stelt voor te screenen vb. (MMSE) naar cognitieve achteruitgang, de eerste maanden na diagnose van diabetes en ook bij achteruitgang van de klinische en/of functionele toestand. (*american geriatric society)
depressie Depressie komt vaker voor bij oudere P. met diabetes als bij ouderen van dezelfde leeftijd zonder DM (prevalentie x 2) Vaak niet gediagnosticeerd en onbehandeld in deze hoogrisicopopulatie. Vroegtijdige vaststelling (met vb. de GDS) en behandeling helpt een betere glycemiecontrole te bewerkstelligen
polyfarmacie Gebruik van multipele medicaties is veelvoorkomend bij ouderen leidend tot verhoogd risico van interacties en ongewenste effecten, toename van prevalentie van een aantal geriatrische syndromen vb. valrisico. Management van hyperglycemie en de geassocieerde risicofactoren verhoogt het aantal medicamenten nog meer bij ouderen met diabetes. Een medicatielijst moet up to date gehouden worden en bij elk doktersbezoek kritisch herbekeken worden
vallen Het verhoogd risico op vallen bij ouderen met diabetes ( 1.5 tot 3 x hoger ) is multifactorieel. Perifere of autonome polyneuropathie, verminderde nierfunctie,spierzwakte, functionele achteruitgang, verminderde visus,, comorbiditeiten zoals osteoarthritis en zelfs milde hypoglycemie kunnen allen bijdragen tot vallen bij de fraile oudere
Persisterende pijn Hogere prevalentie van diabetische PNP en dus neuropathische pijn. Andere diabetesgerelateerde oorzaken : diabetisch voetulcus, perifeer arterieel lijden, decubitus, obstipatie,.. Bot- en peesaandoeningen zijn frekwenterbij oudere diabeten door te hevige glycosylering van het collageen en snellere degeneratie: tendinitis, rotatorcuffruptuur Actief bevragen!!
Urinaire incontinentie Diabetes verhoogt het risico op urinaire incontinentie (vnl. bij de vrouw). Risicofactoren: UWI, vaginale infectie, autonome neuropathie (resulterend in neurogene blaas met overloopincontinentie ), faecale impactie en polyurie door hyperglycemie. Belangrijke impact op levenskwaliteit
Guidelines toepassen Wat zijn de verwachtingen en doelstellingen van de pt. zelf? Welke problemen vertegenwoordigen bij deze specifieke pt. het grootste risico op functionaliteit, morbiditeit en mortaliteit? Wat is de levensverwachting bij deze pt. en wat is de time to benefit bij een interventie? Zal de pt. er nog baat bij hebben?
Moet gebaseerd zijn op de globale toestand van het individu. Nuchtere glycemie Bij gezonde ouderen streven naar een 90 126 mg/dl Bij kwetsbare ouderen genoegen nemen met een nuchtere waarde van 126 162 mg/dl. De gepaste doelwaarde voor hemoglobine A1C (HbA1c) Bij fitte oudere diabetespatiënten, die een levensexpectantie hebben van meer dan vijf jaar, is 6.5 tot 7.5%. Deze waarde mag hoger zijn(7.5 tot 8.5 %) bij de fraile patiënten, wiens levensexpectantie minder is of bij de patiënten met multipele medische en functionele comorbideiten Prognose < 1 jaar. Streefdoel: vermijden van symptomatische hyperglycemie/hypoglycemie
glycemiedoelwaarden Hyperglycemie verhoogt de kans op deshydratatie, vermindert de visus en cognitie, die allen bijdragen tot functionele achteruitgang en een verhoogd risico voor vallenbij de oudere diabetespatiënten. Anderzijds, nevenwerkingen van de diabetesbehandeling, vooral hypoglycemie kan resulteren in slechte outcomes, zoals traumatische valpartijen (heupfracturen...) en exacerbatie van co-morbiditeiten. Ouderen hebben meer neuroglycopene symptomen van hypoglycemie nl. Duizeligheid, zwakte, verwardheid, dan de adrenerge symptomen (tremor en zweten). Het vermijden van hypoglycemie is eenbelangrijke factor bij het kiezen van de therapie bij oudere
Hypoglycemie bij ouderen: prevalentie
Risicofactoren Verschil Hogere incidentie Minder en atypische symptomen Vertraagde reactietijd Lange duur diabetes Cognitieve dysfunctie Polyfarmacie Onregelmatig voedingspatroon Sulfonylurea, insuline Slikdysfunctie Nier en leverinsufficientie Gevolgen Kans op geriatrische syndromen stijgt (depressie, vallen ) CV complicaties Levenskwaliteit daalt
Hyperglycemie bij ouderen: 3 niveaus Symptomatische hyperglycemie Letargie, gewichtsverlies, osmotische tekens Hyperosmolair coma Bij frele patienten Verwardheid, verminderd bewustzijn, epilepsie Ketoacidotisch coma Niet vaak, symptomen van braken en nausea
Aanbevelingen 1. voeding 2. orale antidiabetica 3. glp-1 agonisten 4. insuline 5. beweging
1. voeding Geen literatuur, richtlijnen op basis van consensus : - Dieet op maat van de individuele pt afhankelijk van leeftijd, levensverwachting, comorbiditeit en voorkeur van de pat. Matige caloriebeperking bij overgewicht, bij kwetsbare ouderen eerder opletten het malnutritierisico niet te verhogen. De hoeveelheid koolhydraten en het tijdstip van inname ervan moet volgens een dagelijks regelmatigpatroon gebeuren en op vaste tijdstippen
2. Orale antidiabetica biguaniden: metformine Voordeel: Hypoglycemie. Goedkoop. Effectief (HbA1c reductie van 1%). Nadeel: Gewichtsverlies. Hoge gastro-intestinale klachten. Lactaatascidose(zz)/nierinsufficiëntie. (Cardiovasculair?).
BIGUANIDEN: mortaliteit Roussel et al, Arch Intern Med. 2010
BIGUANIDEN: CNI Lipska. Diabetes care 2011
BIGUANIDEN Besluit: Te gebruiken -> JA in eerste lijn (cave nierinsufficiëntie). Glucophage steeds tijdelijk stoppen,bij acute ziekte, zeker in geval van braken, diarree (dehydratie), voor een onderzoek met contraststof,bij operatie of hartfalen
sulfonylurea Sulfonylurea: Voordeel: Werkzaam (HbA1c reductie van 1%). Kost. Nadeel: Hypoglycemie: meest bij glibenclamide Gewichtstoename. (Cardiovasculair). CNI.
SULFONYLUREA Besluit: Te gebruiken -> JA, bij geselecteerde patiënten (goed eetpatroon, hypo awareness) in eerste/tweede lijn. Welk preparaat -> GLICLAZIDE (Uni-Diamicron). Best bestudeerd (ADVANCE, ). Weinig hypoglycemie s. Weinig gewichtstoename.
DDP-4 INHIBITOREN DPP-4 inhibitoren: Voordeel: Goede tolerantie. Lage kans op hypoglycemie. Geen gastro-intestinale nevenwerkingen. Te gebruiken bij CNI. Nadelen: Kost. HbA1c daling slechts 0,5% tot 0,8%. (Pancreatitis). (Cardiovasculair HF- nu twee studies die CV veiligheid aantonen: examine/savor-timi). (Laattijdige effecten).
DDP-4 INHIBITOREN Besluit: Te gebruiken JA (met aandacht voor hogere kost) in eerste/tweede lijn. Welk preparaat afhankelijk van terugbetaling. Geen superioriteit tussen verschillende preparaten.
THIAZOLIDINEDIONES Thiazolidinediones (Actos): Voordeel: Effectief (HbA1c reductie 1-1,5%). Lage kans op hypoglycemie. Eenmaal per dag. Nadeel: Veel nevenwerkingen (gewichtstoename, vochtretentie, perifere oedemen, toename van hartfalen). Toename van fracturen. AMI (rosiglitazone). Blaaskanker (pioglitazone).
3. GLP-1 ANALOGEN GLP-1 analogen: Voordeel: Effectief (HbA1c reductie van 1 a 1.5 %). Lage kans op hypoglycemie. Eenmaal per dag/week. Nadeel: Subcutaan. Data is gelimiteerd bij ouderen. Kost. Gastro-intestinale nevenwerkingen (nausea, braken). Lange termijn effecten?
GLP-1 ANALOGEN: werkzaamheid + tolerantie Bode et al 2011: Pooled analyse van 6 RCT. Liraglutide (Victoza) vs placebo in jongere (<65j, 2231 pt) en oudere patiënten (> 65j; 552pt). Primair eindpunt: HbA1c, nuchtere glycemie, bloeddruk en gewicht. Vergelijkbare tolerantie en werkzaamheid tussen beide groepen: HbA1c reductie vs placebo. Gewichtsneutraal. Vergelijkbaar laag aantal hypoglycemie s. Bode et al. Am J Geriatr Pharmacother. 201
4. insuline Soms onder-gebruikt bij ouderen uit angst Met de langwerkende analogen is het gemakkelijker om een éénmalige bedtime injectie toe te voegen aan de perorale medicatie. Sommige patiënten schrijven hun vermoeidheid toe aan ouderdom ipv aan hyperglycemie De levenskwaliteit van vele ouderen zou kunnen verbeteren met één of twee dosissen langwerkende of mixed insuline, die de glycemiecontrole verbetert.
4. Insuline Bij falen van OAD kan geprobeerd worden één bedtimeinjectie te associëren aan de perorale medicatie vb. om 21 u Lantus of Insulatard. Indien meer dan 30 IE nodig, start twee- injectieschemavb. Novomix, HumalogMix,Humuline 30/70. Soms is een derdeinjectie s middags noodzakelijk. Zo nodig een 4 injectieschema : basaal-bolusschema nl. Snelwerkende insuline Novorapid, Humalog, Apidra, Actrapid telkens voor de maaltijd en een langwerkend insuline Lantus, Levemir, Insulatard voor het slapengaan
5.Belang van beweging in het verhaal!! Beweging is voordelig voor het behouden van body compositie, fysieke functionaliteit, het verminderen van vallen, arthritispijnen, verminderen van depressies, verhogen van kracht en evenwicht, verbeteren van insulinesensitiviteit. Het verhoogt de kwaliteit van leven en verbetert de overleving
Welk anti-diabeticum te gebruiken bij ouderen? IDF, global guidelines. 2013
Screenen complicaties: microvasculair Retinopathie: Diabetische retinopathie is nog steeds de belangrijkste oorzaak van blindheid in Europa. Cataract is 2 maal frekwenter bij pt. > 65 j met DM in vgl. met niet-diabeten., glaucoom 3 maal Preventie door oogartsbezoek 1 maal per jaar. Zeker bij ouderen : sociale isolatie, meer vallen, onmogelijkheid om zelf te spuiten
Nefropathie - Progressieve aantasting kan leiden tot nierdialyse - Vroegtijdige opsporing door bepalen van microalbuminurie. - Bij ouderen heeft micro-albuminurie vaak een andere oorzaak, andere oorzaken dienen uitgesloten. - Preventie door goede glycemieregeling en bloeddrukcontrole
Neuropathie Perifere neuropathie : prevalentie van 32 % bij DM type 2 patiënten in het algemeen, > 50 % bij diabeten > 60 jaar. - Leidend tot pijn, verminderde gang, vallen... + symptomen: medicatie bestaand maar nevenwerkingen! Polyfarmacie! - symptomen: niet behandelbaar Samen met macrovasculair lijden : voetproblemen : zeer hoog risico bij ouderen. Bij elk bezoek voetonderzoek, in het RVT rol van de verpleegkundige. Voethygiëne en podologische verzorging. Autonome neuropathie : vertraagde maaglediging, blaasfunctiestoornissen, orthostatisme
Macroangiopathie: hoe bij ouderen cardiovasculair risico beperken? Focussen op -beweging!! -rookstop -bloeddrukcontrole -lipidencontrole -aspirine-inname bij > 65 jarigen
Guidelines voor RVT patienten Er zijn zeer weinig studies en guidelines voor de behandeling van oudere diabeten, die in RVT s verblijven. Levensverwachting, levenskwaliteit, ernstige afhankelijkheid en comorbiditeiten beïnvloeden het individuele behandelplan Beweging blijft zeer belangrijk voor alle oudere patiënten. Gewone voeding zonder geconcentreerde suikers zal de levenskwaliteit bevorderen en gewichtsverlies voorkomen. Behandelingsschemata moeten goed uitgekozen worden om een zo maximaal mogelijke glycemiecontrole te bekomen met de focus op vermijden van hypoglycemie
Palliatieve fase: aandachtsptn a/opnieuw: geindividualiseerde aanpak vaak samenhangend met de ingesteldheid van pt nonchalanter zeer strikt en therapietrouw Middenweg tussen therapieversoepeling en diabetestherapie vinden, eventuele afbouw glycemiemetingen in overleg met pt b/ geen dieetregels meer, ev insulinetherapie aanpassen aan veranderde voedingspatroon van patient
c/ glycemies tot 200 a 250 als bovengrens tenzij pt terminaal d/ rekening houden met voedselintake, steroiden, misselijkheid. Noodzaak tot verminderen van de dosissen insuline e/ als glycemies boven 300 mg/dl onder orale: insuline starten f/anabool effect van insulinetherapie bij ernstig gewichtsverlies.
Conclusies : Voor het opstellen van een behandelplan voor de glycemiecontrole evenals voor de doelen voor risicofactormanagement is een individuele aanpassing nodig bij de oudere patiënt, afhankelijk van levensverwachting 1. individualiseer de behandeling 2. kijk naar levensverwachting 3. kijk naar absolute risicoreductie en time to benefit 4. Stel prioriteiten: quality of life
Conclusies: Een adekwate medicamenteuze behandeling voor de diabetes is nodig om te komen tot een zo goed mogelijke glycemiecontrole met zo weinig mogelijk hypoglycemies of andere nevenwerkingen. Start low, go slow... Behandeling van een oudere diabeet is onmogelijk zonder een geriatrische ingesteldheid, waarin zowel de medische als cognitieve, functionele en sociale context van de patiënt bekeken word