Vregtijdige nderkenning van aangebren hartafwijkingen Samenvatting Definities en pathlgie Een aangebren hartafwijking wrdt gedefinieerd als een structurele afwijking van het hart en/f de grte intra-thracale bledvaten, die direct f p termijn nadelige gevlgen kan hebben vr de gezndheid. Er bestaan vele types van aangebren hartafwijkingen, maar niet alle kmen in aanmerking vr screeningsprgramma s in cnsultatiebureaus. De levensbedreigende afwijkingen wrden meestal pgemerkt bij de gebrte. Tevens is het p een cnsultatiebureau niet altijd mgelijk te bepalen f men met een aangebren f verwrven aandening te maken heeft. Aan de hand van het verlp van de pathlgie van de hartaandening kan de vlgende indeling gemaakt wrden: Pathlgie met een zekere mate van spntane regressie Cmplexe ernstige afwijkingen (symptmen direct na gebrte en eventueel prenataal) Afwijkingen die prgressief leiden tt hartfalen en hypxie (in de eerste levensmaanden) Minder ernstige afwijkingen, met verwegend klachten p udere leeftijd Vral de aandeningen van beide laatste categrieën kmen in aanmerking vr screening in een cnsultatiebureau, mdat ze pas tekenen vertnen in de lp van de eerste levensweken (d.i. samenvallend met het mment van de eerste cntacten p een cnsultatiebureau) f later. Geschat wrdt dat direct na de gebrte en in de eerste levensweken ngeveer 50% van de afwijkingen ntdekt wrdt. Incidentie De incidentie is sterk afhankelijk van de nderzeksmethde en de leeftijdsgrep die bestudeerd wrdt. Geschat wrdt dat in België ngeveer 8 kinderen per 1000 gebren wrden met een aangebren hartafwijking, waardr het een van de meest vrkmende aangebren afwijkingen is. De rzaak is in 90% van de gevallen multifactrieel, bij ngeveer 5% kadert het in een genetisch syndrm, en bij 2% zu een uitwendige maternele factr (infectie, Rx, medicatie, ) aan de grndslag liggen. Screening In het kader van een cnsultatiebureau bestaat screening naar aangebren hartafwijkingen uit een uitgebreide anamnese en een grndig klinisch nderzek. De anamnese mvat een inventaris van gegevens ver de zwangerschap, de bevalling en de pstnatale peride, met bijzndere aandacht vr gegevens en risicfactren (zwangerschap, familiaal, inspanningstlerantie, algemene indruk van de uders, herhaalde luchtweginfecties, ) waarvan is aangetnd dat ze een indicatie kunnen zijn van een verhgde kans p een aangebren hartafwijking. Het klinisch nderzek mvat een berdeling van de greicurven, inspectie van de huidskleur en de thraxbewegingen, pspren van een mgelijke dysmrfie, grndige hartauscultatie en palpatie van arteriae femrales (en eventuele andere arteriae). Aanbevlen wrdt m ter gelegenheid van elk cntact tussen 2 weken en 6 maanden p deze manier te screenen. Na de leeftijd van 6 maanden wrdt er niet meer systematisch gescreend, maar wel via specifieke anamnese en inspectie naar risicfactren en signalen van een mgelijke hartafwijking gezcht, en desgevallend een klinisch nderzek uitgeverd. Verwijzing vr verder diagnstisch nderzek gebeurt in geval van één f een cmbinatie van de vlgende vaststellingen: cyanse, pathlgisch geruis, inspanningsvermeidheid. Een beslissing tt verwijzing is steeds het resultaat van afweging van anamnestische en klinische gegevens. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 1
Uit tetsing tegenver internatinaal geldende criteria vr een gede screening (Wilsn en Jungner) blijkt dat het vrgestelde screeningsprgramma vr aangebren hartafwijkingen aan de meeste criteria vldet, terwijl slechts enkele items een licht nvldende scren. De anamnese en het lichamelijk nderzek zijn geen gestandaardiseerde tests, en p deze wijze dus vrij subjectief en meilijker te interpreteren Er bestaan tevens weinig gede studies die de effectiviteit van dergelijk screeningsprgramma aantnen. Omdat vele aangebren hartafwijkingen levensbedreigend zijn is de effectiviteit van de behandeling (peratieve en medicamenteuze) duidelijk. De niet levensbedreigende aandeningen geven meestal een beperking in de dagelijkse activiteiten. Crrecte behandeling kan deze beperkingen verminderen. Aanbeveling vr het prgramma preventieve gezndheidszrg in het cnsultatiebureau Daar de eerste symptmen van aangebren hartafwijkingen ptreden vanaf de gebrte tt p de leeftijd van ngeveer 6 maanden, is het gerechtvaardigd systematische screening naar aangebren hartafwijkingen aan te bevelen bij elk cnsult tt en met de leeftijd van 6 maanden. Dit echter p vrwaarde dat k na de leeftijd van 6 maanden, via anamnese en inspectie, naar risicfactren en signalen van een mgelijke hartafwijking gezcht wrdt, en desgevallend een gericht klinisch nderzek wrdt uitgeverd. De screening met bestaan uit een uitgebreide anamnese (met inbegrip van gegevens van de zwangerschap, bevalling en pstnatale peride) en een grndig klinisch nderzek. De uitgebreide cardiale anamnese met minstens infrmatie ver de vlgende specifieke aandachtpunten (die kunnen wijzen p een aangebren afwijking) trachten te verzamelen (factren met sterk verhgde kans p aangebren hartafwijking zijn cursief weergegeven) Anamnese Wanneer? Wat is afwijkend? Zwangerschap en gebrte Familie Inspanningstlerantie Algemene indruk van uders ver het kind Eerste cntact Eerste cntact Eerste jaar Peuterleeftijd Alle leeftijden Infectieziekte (Rubella en CMV) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytïne) Verslavingen (rken, alchl, drugs) Small fr Gestatinal Age Aangebren hartafwijkingen (inclusief ritmestrnissen, vb. lang QT syndrm en WPW) Syndrmale afwijkingen Wiegendd/pltselinge dd Spierziekten Tijdens veden f bij inspanning (bijvrbeeld huilen): Snel vermeid Transpireren bij geringe inspanning Snelle ademhaling (tachypne) Wel hnger, maar krijgt fles niet leeg Stpt met drinken aan de brst Blauwe f grauwe huidskleur Tijd ndig vr 1 flesveding is belangrijke indicatr. Indien meer dan 10-15 minuten, reden navragen! Snelle vermeidheid bij inspanning zals (trap)lpen, fietsen, in vergelijking met leeftijdsgenten Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste f enige indicatr; zal dan steeds k cyanse bij rust hebben) Pijn in de benen Ontevreden (bij zuigeling) en ngeznde indruk Luchtwegen/ademhaling Alle leeftijden Herhaalde nderste luchtweginfecties Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 2
Het lichamelijk nderzek bestaat uit de vlgende nderdelen: Berdeling van de greicurven (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie vr huidkleur (alle leeftijden) Bleekheid Cyanse Transpiratie Drbleding Inspectie vr dysmrfe kenmerken Dwnsyndrm Inspectie van verhemelte en huig (velcardifaciaalsyndrm en Leys-Dietz syndrm) Inspectie van de thrax (precrdiaal) (alle leeftijden) Palpatie van de arteriae femrales (en eventueel andere arteriën) met de vingertppen van de vingers 2, 3 en 4 Auscultatie Op vier plaatsen p de vrste thraxwand, met de membraanzijde van de stethscp, indien mgelijk bij liggend kind: Tweede intercstaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (artaklep) Tweede intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmnaalklep) Vierde intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep) Vijfde intercstaal ruimte p de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Luisteren naar het al f niet aanwezig zijn van een hartruis en z ja, de aard van de hartruis. Luisteren naar de harttnen en het hartritme. Bij het pmerken van een geruis, mschakelen naar de klkzijde van de stethscp. Op de cntactmmenten na de leeftijd van 6 maanden met aandacht gaan naar symptmen die indicatief kunnen zijn vr een eventueel hartlijden, zals: Abnrmale vermeidheid bij kruipen, spelen, lpen Gedragsveranderingen (passief f agressief) Hurken bij inspanning Trmmelstk vingers Oedeem aan de gleden Cyanse Indien één f meerdere van deze symptmen aanwezig zijn met bij het kind extra aandacht gaan naar de inspectie, auscultatie en palpatie. Ok kinderen die het nenataal nderzek (thuisbevallingen) en de cntacten beneden de leeftijd van 6 maanden hebben gemist, zals bv. migranten f adptiekinderen, meten bij het eerste cntact vlgens bvengenemde aanbeveling nderzcht wrden p de eventuele aanwezigheid van een aangebren hartafwijking. Met het g p verwijzing meten de resultaten van het anamnestisch en klinisch nderzek tegen elkaar afgewgen wrden, waarbij de aanwezigheid van een hartgeruis altijd de drslag geeft. Dit betekent niet dat de afwezigheid van een geruis een reden zu zijn m niet dr te verwijzen, wanneer andere signalen p een mgelijk hartlijden kunnen wijzen. Het nderstaande beslisschema vr verwijzen bij mgelijke aangebren hartafwijking dat dr de Nederlandse jeugdgezndheidszrg gehanteerd wrdt, is een aanbevelenswaardige leidraad vr het beleid in een cnsultatiebureau.(wilde, 2005) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 3
Zeker met verwezen wrden in geval van: Inspanningsvermeidheid, vral zweten en krtademigheid tijdens het veden Afwijkend klinisch nderzek, zals cyanse en hartgeruis Zwakke femralispls Greiachterstand 1. Welke aandeningen betreft het? Wat is de aard en mvang (incidentie/prevalentie) van deze aandeningen? Een aangebren hartafwijking wrdt gedefinieerd als een structurele afwijking van het hart en/f de grte intra-thracale bledvaten, die direct f p termijn nadelige gevlgen kan hebben vr de gezndheid (Hffman, 2002). Er bestaan vele types van aangebren hartafwijkingen (tabel 1), maar niet alle kmen in aanmerking vr screeningsprgramma s in cnsultatiebureaus (CB). De levensbedreigende afwijkingen wrden meestal reeds pgemerkt bij de gebrte. Tevens is het p een CB niet altijd mgelijk te bepalen f men met een aangebren f verwrven aandening te maken heeft. Tabel 1: Overzicht van de types van hartafwijking: indeling vlgens (de Wilde, 2005) Niet-cyantische aangebren hartafwijkingen Afwijkingen met een links-rechts shunt Ventrikelseptumdefect (VSD) Atriumseptumdefect (ASD) Open ductus arterisus (Btalli) Obstructieve lesies Pulmnalisstense (PS) Artastense (AS) Carctati artae (CA) Onderbrken artabg Cyantische aangebren hartafwijkingen Tetralgie van Fallt (TOF) Cmplete transpsitie van de grte vaten (TGA) Aangebren anmalieën: een restgrep Dextrcardie en mescardie, vaak geasscieerd met zeer cmplexe aandeningen Vasculaire ring Ritme- en geleidingsstrnissen Verwrven hartaandeningen Cardimypathie Cardivasculaire infecties Ziekte van Kawasaki Acuut reuma Aan de hand van het verlp van de pathlgie van de hartafwijking kan de vlgende indeling gemaakt wrden (Raat, 2000): Pathlgie met een zekere mate van spntane regressie Cmplexe ernstige afwijkingen (symptmen direct na gebrte en eventueel prenataal) Afwijkingen die prgressief leiden tt hartfalen en hypxie (in de eerste levensmaanden) Minder ernstige afwijkingen, met verwegend klachten p udere leeftijd Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 4
Vral de aandeningen van beide laatste categrieën kmen in aanmerking vr screening in de jeugdgezndheidszrg, mdat ze pas tekenen vertnen in de lp van de eerste levensweken (d.i. samenvallend met het mment van de eerste cntacten p een cnsultatiebureau) f later. Dr een grte variabiliteit in de ernst van de aandening heeft slechts 25-30% van de kinderen symptmen in het eerste levensjaar (Natinal Health and Medical research Cuncil - NHMRC, 2002). Geschat wrdt dat direct na de gebrte en in de eerste levensweken ngeveer 50% van de afwijkingen ntdekt wrdt (Wren, 1999). Orzaken van aangebren hartafwijkingen (Gewillig, 2004) Onbekend Uitwendige maternele factren (2%): Infecties, vral virale infecties kunnen teratgeen zijn (vb. rubella) Röntgenstralen Medicatie, rken van de meder (Malik, 2008) Genetische grep (± 5%): Dwn syndrm Vel-cardi-faciaal syndrm Multifactrieel (90%) Risicfactren (Malik, 2007) Kinderen met een aangebren hartafwijking hebben twee keer z vaak een gebrtegewicht beneden de 10 e percentiel vr een bepaalde zwangerschapsleeftijd (small fr gestatinal age) in vergelijking met cntrlekinderen znder hartafwijking. Kinderen met een laag gebrtegewicht meten daarm nderzcht wrden p de eventuele aanwezigheid van cardiaal lijden. Een plijsting van mgelijke risicfactren is terug te vinden in tabel 3, verder in deze tekst. Herhalingsrisic (Gewillig, 2004) Het algemene risic p een kind met cardipathie bij een uderpaar znder antecedenten bedraagt 0,8 %; Het herhalingsrisic bij een uderpaar met 1 kind met cardipathie znder gekend genetisch patrn verhgt tt ± 1 à 4%; Het herhalingsrisic bij een uderpaar met 2 kinderen met cardipathie verhgt tt ± 5 à 15% f meer; Het risic p cardipathie bij een kind van een vader met cardipathie bedraagt ± 5%; Het risic p cardipathie bij een kind van een meder met cardipathie bedraagt ± 10 à 15%. Vrkmen De incidentie is sterk afhankelijk van de nderzeksmethde en de leeftijdsgrep die bestudeerd wrdt. Omwille van de slechte prgnse van smmige afwijkingen tijdens de eerste levensmaanden daalt de incidentie met de leeftijd (Gewillig, 2004). In een recente retrspectieve dssierstudie van alle kinderen (gebren in 2002) die mwille van een hartafwijking begeleid werden in een van de zeven cardilgische centra in België werden 921 kinderen teruggevnden p een ttale gebrtechrte vr dat jaar van 111.225 kinderen. Dit stemt vereen met een prevalentie van aangebren hartafwijking bij gebrte van 8.3 kinderen per 1000, waardr het een van de meest vrkmende Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 5
aangebren afwijkingen is (Mns, 2009). Het aantal aangebren aandeningen van het hartvaatstelsel wrdt in Nrd-Nederland geschat p 6,6 per 1.000 levend- en ddgebren kinderen, terwijl prevalentie bij levendgebrenen 6,2 per 1.000 bedraagt. Gestandaardiseerd naar het aantal levend gebren kinderen in Nederland in 1998 kmt dat neer p z n 1.200 pasgebrenen per jaar met een aangebren afwijking van het hartvaatstelsel (Crnel, 2004). De frequentieverdeling van de verschillende types aangebren hartafwijking wrdt samengevat in tabel 2. Tabel 2: Percentages van specifieke hartafwijkingen van het ttale aantal aangebren hartafwijkingen bij levendgebrenen (de Wilde, 2005; Park, 2009) Aangebren hartafwijking naar type Percentage van alle aangebren hartafwijkingen Bijznderheden Ventrikelseptumdefect (VSD) 20 25 Geïsleerde vrm Tetralgie van Fallt (TOF) 10 Carctati artae (CA) 8 10 Jngens:meisjes = 2:1 Atriumseptumdefect f stium secundum defect (ASD) 5 10 Open ductus arterisus (Btalli) 5-10 Bij vldragen kind Pulmnalisstense (PS) 5-8 Artastense (AS) 5 Jngens:meisjes = 4:1 Cmplete transpsitie van de grte vaten (TGA) 5 Jngens:meisjes = 3:1 Minder vaak vrkmende restgrep waarnder Cmpleet atri-ventriculair septum defect Incmpleet AVSD f stium primum defect Tricuspidaalatresie Anmalie van de pulmnale veneuze vaten Pulmnalisatresie 2 1-2 1-2 1 < 1 Jngens:meisjes = 4:1 Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 6
2. Welke verschillende (srten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnse, behandeling) wrden tegepast met betrekking tt deze aandeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? Omdat in een cnsultatiebureau geen diagnstische, nch therapeutische acties ndernmen wrden, zijn screening en verwijzing de enig mgelijke interventies met betrekking tt aangebren hartafwijkingen. 2.1. Screening Vlgens gangbare aanbevelingen bestaat screening in de cntext van de vregtijdige nderkenning van aangebren hartafwijkingen uit een uitgebreide anamnese en lichamelijk nderzek (de Wilde, 2005; Pattn, 2006). De vlgende aandachtpunten meten hierin aan bd kmen: Uitgebreide anamnese: In de Nederlandse JGZ-standaard Vregtijdige pspring van aangebren hartafwijkingen 0-19 jaar wrdt de inhud van een uitgebreide anamnese met het g p de detectie van aangebren hartafwijkingen pgelijst. (Tabel 3) Dit verzicht mvat een gede bundeling van de infrmatie die vrafgaand aan een klinisch nderzek zu meten verzameld wrden. Tabel 3: Uitgebreide cardiale anamnese: gegevens die kunnen wijzen p een aangebren hartafwijking en risicfactren; cursief gedrukt zijn de factren die een sterk verhgde kans p een aangebren hartafwijking geven - Aangepast naar (de Wilde, 2005). Anamnese Wanneer? Wat is afwijkend? Zwangerschap Eerste cntact Infectieziekte (Rubella) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytïne) Verslavingen (rken, alchl, drugs) Familie Inspanningstlerantie Algemene indruk van uders Eerste cntact Eerste jaar Peuterleeftijd Alle leeftijden Aangebren hartafwijkingen Syndrmale afwijkingen Wiegendd/pltselinge dd Spierziekten Tijdens veden f bij inspanning (bijvrbeeld huilen): Snel vermeid Transpireren Snelle ademhaling (tachypne) Wel hnger, maar krijgt fles niet leeg Stpt met drinken aan de brst Blauwe f grauwe huidskleur Tijd ndig vr 1 flesveding is belangrijke indicatr. Indien meer dan 10-15 minuten, reden navragen! Snelle vermeidheid bij inspanning zals (trap)lpen, fietsen Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste f enige indicatr; zal dan steeds k cyanse bij rust hebben) Pijn in de benen Ontevreden (bij zuigeling) en ngeznde indruk Luchtwegen/ademhaling Alle leeftijden Herhaalde nderste luchtweginfecties Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 7
Lichamelijk nderzek Berdeling van de greicurven, nvldende tename f afbuiging (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie vr huidkleur (alle leeftijden) (Tabel 4) Bleekheid Cyanse Transpiratie Drbleding Inspectie vr dysmrfieën (Grech, 1999) Dwn syndrm Vel-cardi-faciaalsyndrm Tabel 4: Afwijkingen bij inspectie, die kunnen wijzen p een aangebren hartafwijking (de Wilde, 2005) Inspectie Wanneer? Wat is afwijkend? Algemene indruk/inspectie Alle leeftijden Vermeid Passief Ondervede indruk, mager Dysmrfieën (Huids)kleur Alle leeftijden Centrale cyanse (grauw/blauw): - Nagelbed - Lippen (binnenkant) - Tng/slijmvliezen - Algemeen grauwe kleur Bleekheid Hfd-hals Ademhaling Brstkas Ledematen Alle leeftijden Alle leeftijden Alle leeftijden Alle leeftijden Na een jaar Klamheid/zweterigheid (vrhfd) Dikke gleden (edeem) Snelle ademhaling (tachypne) Krtademigheid (dyspne) Ictus (heffing) Asymmetrie Intrekkingen Oedeem Trmmelstkvingers, hrlgeglasnagels Inspectie van de thrax (precrdiaal) (alle leeftijden) Referentiewaarden vr nrmale ademhalingsfrequentie vr jnge kinderen zijn (Berstein, 2003): Leeftijd Ademhalingen per minuut Prematuur 40-70 0-3 maand 35-55 3-6 maand 30-45 6-12 maand 25-40 1-3 jaar 20-30 Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 8
Auscultatie Op vier plaatsen p de vrste thraxwand, met de membraanzijde van de stethscp, indien mgelijk bij een liggend kind: Tweede intercstaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (artaklep) Tweede intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmnaalklep) Vierde intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep) Vijfde intercstaal ruimte p de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Het al f niet aanwezig zijn van een hartruis en z ja, de aard van de hartruis De harttnen Het hartritme Bij het pmerken van een geruis, mschakelen naar de klkzijde van de stethscp m lage tnen beter waar te nemen. Palpatie van de aa. femrales Palpeer een rugliggend kind, gebruik de handpalmen, met een zachte druk en let p de aanwezigheid van een eventuele thrill. Als alternatief kunnen k de vetpulsaties (a. drsalis pedis f a. tibialis drsalis) gemeten wrden. Vanuit diagnstisch gpunt kunnen de auscultatie en palpatie uitgebreid wrden tt bijkmende plaatsen en arteriae. Dit is echter in de cntext van screening in een cnsultatiebureau geen ndzakelijke vrwaarde m een crrecte verwijzing te kunnen den vr verdere diagnstiek dr de behandelende arts f specialist. De beste leeftijden vr screening zijn (de Wilde, 2005): De vrkeursleeftijd vr screening wrdt mede bepaald dr de leeftijd waarp de eerste symptmen van een aandening f afwijking ptreden. In nderstaand verzicht wrdt dit vr de verschillende types van hartafwijkingen pgelijst (Derksen-Lubsen, 1994). Pre/nenataal: Tricuspidaalinsufficiëntie (bv. Ebstein) Ontbrekende pulmnale klep Eerste week: ductus afhankelijke afwijkingen Transpsitie van de grte vaten Pulmnalisatresie Onderntwikkeld rechter hart Carctati/nderbrken artabg Ernstige artastense Onderntwikkeld linker hart Ttaal abnrmale lngvenencnnectie (met bstructie) Tweede tt zesde week: dalende lngvaatweerstand Grte links-rechts-shunts (pen ductus, VSD, AVSD) Truncus arterisus Transpsitie met VSD Ttaal abnrmale lngvenencnnectie (znder bstructie) Parxysmale tachycardie Derde tt zesde maand Grte shunts met/znder pulmnale hypertensie Tetralgie van Fallt (prgressie van de pulmnale stense)(wrdt desndanks bijna altijd vr de leeftijd van 3 maanden ntdekt) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 9
Over het algemeen wrdt aangenmen dat na de leeftijd van 4 jaar er ng zelden een aangebren hartafwijking gevnden wrdt zdat men vanaf deze leeftijd alleen verder dient te nderzeken p indicatie (Raat, 2000). Tch werd p basis van een evaluatie van alle kinderen met een aangebren hartafwijking, gebren tussen 1985 en 1994 in een Health Regin in de UK (een ttaal van 377.310 levend gebren kinderen in deze peride) vastgesteld, dat slechts 74% van de gevallen gediagnsticeerd werd in het eerste levensjaar, 18% tussen 1 en 4 jaar en 8% in de leeftijdsperide 5-13 jaar. Vral VSD, pen ductus arterisus, ASD en pulmnalisstense werden laattijdig ntdekt (Wren, 2001). Het is evident dat het aantal late diagnses gerelateerd is aan het al dan niet bestaan van een strategie van systematische pspring van aangebren hartafwijkingen bij zuigelingen en jnge kinderen. Dergelijk screeningsprgramma is geïmplementeerd in de Nederlandse Jeugdgezndheidszrg 0-4 jaar (de Wilde, 2005; Juttmann, 1998), terwijl het prgramma Health fr All Children in de UK aanbeveelt m een nderzek naar tekens van aangebren hartafwijking te den bij ntslag uit de materniteit, en een tweede keer p de leeftijd van 6 weken (Wren, 1999). Cnfrm aan de hger vermelde leeftijden van ptreden van (eerste) symptmen wrdt in de literatuur met het g p de vrege detectie van aangebren hartafwijkingen het vlgende aanbevlen: Ter gelegenheid van alle cntactmmenten (cnsulten) p een cnsultatiebureau tussen 2 weken en 6 maanden wrdt systematisch gescreend naar aangebren hartafwijkingen. De Nederlandse standaard beveelt aan dit te den tt de leeftijd van 4 jaar (de Wilde, 2005). Na de leeftijd van 6 maanden met zeker ng aandacht gegeven wrden aan een eventuele aangebren hartafwijking bij de vlgende indicaties: kinderen met it een vastgesteld geruis; kinderen met plts klachten van abnrmale vermeidheid bij inspanning (kruipen, spelen, lpen, ); kinderen die gaan hurken bij inspanning (kan wijzen p TOF); kinderen met herhaalde luchtweginfecties. Bij deze kinderen gaat het waarschijnlijk niet altijd ver een aangebren hartafwijking, maar de afwijking kan k verwrven zijn. Indien er tijdens een nderzek p een cnsultatiebureau een vermeden van een cngenitale hartafwijking bestaat, wrdt aangeraden m verder diagnstisch nderzek uit te veren. 2.2. Verwijzing In de cntext van een cnsultatiebureau wrdt naar aanleiding van de vlgende vaststellingen een verwijzing vr verdere diagnstiek en p puntstelling aanbevlen (Cllins-Nakai, 2002; de Wilde, 2005; Raat, 2000): Cyanse Geruis Inspanningsvermeidheid (vb. zweten en krtademig bij de veding bij zuigelingen en spelen later) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 10
3. Welke gezndheidsdelen hebben deze interventies? Z vregtijdig mgelijk pspren van aangebren hartafwijkingen vernderstelt dat de diagnse kan gesteld wrden alvrens cmplicaties ptreden (de Wilde, 2005; Juttmann, 2000; Raat, 2000). Een uitgebreid nderzek prenataal en nenataal vergt een degelijke kennis van de nderzeker, maar kan desndanks ng steeds afwijkingen missen. Deze nderzeken zijn er p gericht de levensbedreigende aandeningen z snel mgelijk p te spren. Tt 50% van de aangebren hartafwijkingen wrdt zeer vreg (prenataal en perinataal) ntdekt, maar niet alle aandeningen geven duidelijke symptmen p dit mment. Het pstnatale nderzek prbeert deze aandeningen alsng p te spren (de Wilde, 2005). Delen van screening zijn: Cmplicaties (zals hartfalen en zuurstfgebrek) vrkmen dr vregtijdig behandeling te kunnen starten (Pattn, 2006); Het risic p pltse dd bij jnge mensen verminderen. 4. Wat is er bekend ver de testen die wrden gebruikt vr vrege pspring (.m. testeigenschappen)? (de Wilde, 2005; Raat, 2000) Een screeningsprgramma naar aangebren hartafwijkingen vldet niet vlledig aan de criteria van een screening vlgens Wilsn en Jungner (Wilsn, 1968). In nderstaande tabel wrden alle aspecten van dergelijk screeningsprgramma getetst aan deze criteria. (Tabel 5) Uit dit verzicht blijkt dat het screeningsprgramma vr aangebren hartafwijkingen aan de meeste criteria vldet (scre + ), terwijl slechts enkele items licht nvldende ( +/- ) scren. De anamnese en het lichamelijk nderzek zijn geen gestandaardiseerde testen, en daarm dus vrij subjectief en meilijker te interpreteren. Er bestaan tevens weinig gede studies die de effectiviteit van dergelijk screeningsprgramma aantnen. Een aantal nderzekers hield zich bezig met het bestuderen van de screeningsprgramma s en vnd vr smmige nderdelen nvldende bewijs van de kwaliteit. Tch werd beslist met het prgramma dr te gaan, mits gede uitvering dr getraind persneel (de Wilde, 2005). Naar de mening van de werkgrep van NHMRC (Natinal Health and Medical Research Cuncil, Australië) is er alles bij elkaar genmen vldende bewijs m verder te gaan met het huidige prgramma (uitgebreide anamnese en grndig lichamelijk nderzek) (Natinal Health and Medical research Cuncil - NHMRC, 2002). Een nderzek in de UK, waarbij retrspectief een chrte kinderen met aangebren hartafwijking nderzcht werd m de effectiviteit te evalueren van nenatale screening, gaf de vlgende bevindingen (Wren, 1999): Meer dan de helft van de kinderen met niet-gediagnstiseerde aangebren hartafwijking die later aan het licht kmt, werd gemist bij de gebrte en zelfs meer dan 1/3 p de leeftijd van 6 maanden; Iedereen zu er zich bewust van meten zijn dat een kind, dat nenataal nrmaal lijkt, geen garantie geeft p een nrmaal leven en zeker niet uitsluit dat er geen levensbedreigende (hart)afwijking aanwezig kan zijn; De fllw-up van baby s met een hartgeruis znder vrege en definitieve echgrafie heeft geen waarde en is zelfs riskant; Kinderen met een hartgeruis dat nenataal f p 6 weken gediagnstiseerd is, meten verwezen wrden m de definitieve diagnse te kunnen vaststellen; Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 11
Kinderen met het Dwnsyndrm hebben een veel hgere prevalentie van hartafwijkingen en zuden allen verder nderzcht meten wrden. In tegenstelling hiermee, blijkt uit een Nederlandse studie dat bij een vlledige screening, die vlgens een vast prtcl dat beschreven is in het zrgpakket uder- en kindzrg verlpt, de sensitiviteit kan plpen tt 89%. Bij ptimale uitvering van deze screening kan het percentage kinderen met een hartafwijking dat 'te laat' (reeds verwikkelingen) wrdt ntdekt wrden teruggebracht van 58% naar 17% (Juttmann, 1998). Met standaardisering wrdt niet alleen het screeningsprgramma bedeld, maar k de advisering, registratie en behandeling (de Wilde, 2005). Tabel 5: Criteria vr een screeningsprgramma (UK Natinal Screening Cmmittee, 2003; Wilsn, 1968) tegepast p pspring van aangebren hartafwijkingen (de Wilde, 2005) De aandening (aangebren hartafwijkingen) 1. Het betreft een belangrijk gezndheidsprbleem + 2. Er is vldende kennis ver epidemilgie en natuurlijk belp van de ziekte (latent tt ziekte) + 3. De p te spren ziekte met een herkenbaar latent f vreg symptmatisch stadium hebben + De test (anamnese en lichamelijk nderzek 4. Er met een eenvudige, veilig, accurate en gevalideerde screeningstest zijn met duidelijke afkappunten +/- 5. De test met vr de delgrep aanvaardbaar zijn + 6. Er meten screeningsintervallen wrden afgesprken + 7. Het met duidelijk zijn wie wel en wie niet zal wrden drverwezen vr verder nderzek f behandeling na een psitieve test en welke keuzes er dan zijn + De behandeling 8. Er is een effectieve behandeling f interventie vr vreg pgesprde patiënten + 9. De vervregde diagnse met tt een betere prgnse vr de patiënt leiden dan late behandeling + 10. Er meten duidelijke wetenschappelijk nderbuwde beleidslijnen zijn ver de individuen aan wie behandeling met wrden aangebden en welke de meest geschikte behandeling is + Het screeningsprgramma 11. Er met bewijs zijn uit gerandmiseerde gecntrleerde studies dat het screeningsprgramma effectief is in het terugbrengen van de mrtaliteit en mrbiditeit +/- 12. Er met bewijs zijn dat het vlledige screeningsprgramma (van test tt behandeling) klinisch, sciaal en ethisch aanvaardbaar is vr de prfessinal in de gezndheidszrg en het publiek + 13. Het vrdeel van het screeningsprgramma met pwegen tegen de lichamelijke en psychlgische schade verrzaakt dr de test, diagnstische prcedures en behandeling +/- 14. De ksten en baten van het screeningsprgramma (inclusief testen, diagnse en behandeling, administratie, training en kwaliteitsbrging) meten wrden afgewgen tegenver de ttale ksten van de gezndheidszrg? 15. Er met een plan zijn vr het managen en mnitren van het screeningsprgramma met vereengekmen kwaliteitscriteria + Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 12
4. Wat is er bekend ver de effectiviteit van de behandeling? Omdat vele aangebren hartafwijkingen levensbedreigend zijn is de effectiviteit van de behandeling (peratieve en medicamenteuze) duidelijk. De niet levensbedreigende aandeningen geven meestal een beperking in de dagelijkse activiteiten. Crrecte behandeling kan deze beperkingen verminderen (de Wilde, 2005). 5. Wat is er bekend ver de vrdelen van de diagnse-vervreging? Minder cmplicaties en minder vrege dd. Minder hinder in dagelijks leven (de Wilde, 2005). De algemene prgnse verbetert en de levenskwaliteit neemt te. 6. Wat is er bekend ver de gezndheidswinst die wrdt behaald met deze screening De niet ntdekte gevallen bij de nenatale screening kunnen ndervangen wrden dr de screening p het CB. Vregdetectie en behandeling leidt ptentieel tt verbetering van de levenskwaliteit (de Wilde, 2005; Raat, 2000). Aangepaste prfylaxe vr endcarditis (de Wilde, 2005; Raat, 2000). 7. Wat is er bekend ver de ksten van de interventie? In een Nederlandse fllw up studie met 290 kinderen met een aangebren hartafwijking, waarvan 83 kinderen met een ernstige aandening, werd een ptimaal screeningsprgramma vergeleken met het (subptimaal) prgramma zals actueel in de meeste cnsultatiebureaus wrdt tegepast. Bleek dat het ptimale prgramma significant effectiever was in het vregtijdig pspren van de afwijking dan het gangbare prgramma in de cnsultatiebureaus. De auteurs cncluderen dat het een vrbeeld is van een interventie die actueel ksten-ineffectief is mwille van de subptimale uitvering ervan. Mcht de interventie algemeen verlpen vlgens evidence-based criteria zu het prgramma meer dan waarschijnlijk wel ksten-effectief zijn (Juttmann, 2002). Het huidige screeningsprgramma (zals aanbevlen in de Nederlandse standaard jeugdgezndheidszrg), maar k eventuele nieuwe methdieken, meten ng nderzcht wrden p ksteneffectiviteit. (de Wilde, 2005) 8. Wat is er bekend ver de negatieve effecten van deze interventies? Te veel drverwijzingen, maar dit weegt niet p tegen het vrdeel van tijdige behandeling (de Wilde, 2005; Raat, 2000) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 13
Cnclusies met betrekking tt het aanbd van preventieve gezndheidszrg in de cnsultatiebureaus Daar de eerste symptmen van aangebren hartafwijkingen ptreden vanaf de gebrte tt p de leeftijd van ngeveer 6 maanden, is het gerechtvaardigd systematische screening naar aangebren hartafwijkingen aan te bevelen bij elk cnsult tt en met de leeftijd van 6 maanden. Dit echter p vrwaarde dat k na de leeftijd van 6 maanden, via anamnese en inspectie, naar risicfactren en signalen van een mgelijke hartafwijking gezcht wrdt, en desgevallend een gericht klinisch nderzek wrdt uitgeverd. De screening met bestaan uit een uitgebreide anamnese (met inbegrip van gegevens van de zwangerschap, bevalling en pstnatale peride) en een grndig klinisch nderzek. De uitgebreide cardiale anamnese met minstens infrmatie ver de vlgende specifieke aandachtpunten (die kunnen wijzen p een aangebren afwijking) trachten te verzamelen (factren met sterk verhgde kans p aangebren hartafwijking zijn cursief weergegeven) Anamnese Wanneer? Wat is afwijkend? Zwangerschap en gebrte Familie Inspanningstlerantie Algemene indruk van uders ver het kind Eerste cntact Eerste cntact Eerste jaar Peuterleeftijd Alle leeftijden Infectieziekte (Rubella en CMV) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytïne) Verslavingen (rken, alchl, drugs) Small fr Gestatinal Age Aangebren hartafwijkingen (inclusief ritmestrnissen, vb. lang QT syndrm en WPW) Syndrmale afwijkingen Wiegendd/pltselinge dd Spierziekten Tijdens veden f bij inspanning (bijvrbeeld huilen): Snel vermeid Transpireren bij geringe inspanning Snelle ademhaling (tachypne) Wel hnger, maar krijgt fles niet leeg Stpt met drinken aan de brst Blauwe f grauwe huidskleur Tijd ndig vr 1 flesveding is belangrijke indicatr. Indien meer dan 10-15 minuten, reden navragen! Snelle vermeidheid bij inspanning zals (trap)lpen, fietsen, in vergelijking met leeftijdsgenten Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste f enige indicatr; zal dan steeds k cyanse bij rust hebben) Pijn in de benen Ontevreden (bij zuigeling) en ngeznde indruk Luchtwegen/ademhaling Alle leeftijden Herhaalde nderste luchtweginfecties Het lichamelijk nderzek bestaat uit de vlgende nderdelen: Berdeling van de greicurven (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie vr huidkleur (alle leeftijden) Bleekheid Cyanse Transpiratie Drbleding Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 14
Inspectie vr dysmrfe kenmerken Dwnsyndrm Inspectie van verhemelte en huig (velcardifaciaalsyndrm en Leys-Dietz syndrm) Inspectie van de thrax (precrdiaal) (alle leeftijden) Palpatie van de arteriae femrales (en eventueel andere arteriën) met de vingertppen van de vingers 2, 3 en 4 Auscultatie Op vier plaatsen p de vrste thraxwand, met de membraanzijde van de stethscp, indien mgelijk bij liggend kind: Tweede intercstaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (artaklep) Tweede intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmnaalklep) Vierde intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep) Vijfde intercstaal ruimte p de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Luisteren naar het al f niet aanwezig zijn van een hartruis en z ja, de aard van de hartruis. Luisteren naar de harttnen en het hartritme. Bij het pmerken van een geruis, mschakelen naar de klkzijde van de stethscp. Op de cntactmmenten na de leeftijd van 6 maanden met aandacht gaan naar symptmen die indicatief kunnen zijn vr een eventueel hartlijden, zals: Abnrmale vermeidheid bij kruipen, spelen, lpen Gedragsveranderingen (passief f agressief) Hurken bij inspanning Trmmelstk vingers Oedeem aan de gleden Cyanse Indien één f meerdere van deze symptmen aanwezig zijn met bij het kind extra aandacht gaan naar de inspectie, auscultatie en palpatie. Ok kinderen die het nenataal nderzek (thuisbevallingen) en de cntacten beneden de leeftijd van 6 maanden hebben gemist, zals bv. migranten f adptiekinderen, meten bij het eerste cntact vlgens bvengenemde aanbeveling nderzcht wrden p de eventuele aanwezigheid van een aangebren hartafwijking. Met het g p verwijzing meten de resultaten van het anamnestisch en klinisch nderzek tegen elkaar afgewgen wrden, waarbij de aanwezigheid van een hartgeruis altijd de drslag geeft. Dit betekent niet dat de afwezigheid van een geruis een reden zu zijn m niet dr te verwijzen, wanneer andere signalen p een mgelijk hartlijden kunnen wijzen. Het nderstaande beslisschema vr verwijzen bij mgelijke aangebren hartafwijking dat dr de Nederlandse jeugdgezndheidszrg gehanteerd wrdt, is een aanbevelenswaardige leidraad vr het beleid in een cnsultatiebureau.(wilde, 2005) Zeker met verwezen wrden in geval van: Inspanningsvermeidheid, vral zweten en krtademigheid tijdens het veden Afwijkend klinisch nderzek, zals cyanse en hartgeruis Zwakke femralispls Greiachterstand Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 15
Beslisschema vr verwijzen bij mgelijke aangebren hartafwijking (de Wilde, 2005) Centrale cyanse en/f krtademigheid in anamnese f bij inspectie JA Spedverwijzing huisarts/kinderarts Aanwezigheid hartgeruis JA JA Inspanningsintlerantie NEE JA Jnger dan 6 maanden NEE NEE Verdacht f pathlgisch geruis 1 NEE JA Achterblijvende grei NEE JA Verwijzing huisarts/kinderarts Aangebren hartafwijkingen NEE JA Femralispls bij herhaling afwezig/zwak 2 NEE JA Geen actie 1 2 Bij twijfel ver de aard van het geruis, wrdt bij zuigelingen een vervlgafspraak gemaakt na maximaal 4 weken. Bij udere kinderen kan eventueel langer gewacht wrden Indien p de leeftijd van 1 jaar ng steeds twijfel bestaat, met verwezen wrden Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 16
Bijlage: pzet en resultaten van het literatuurnderzek Zekstrategie (zektermen) en resultaten a. Stappen Zeken naar screening guidelines en meer specifiek vr cngenitale hart afwijkingen cngenital heart disease. In de pzeking werden vral perinatale en adult guidelines gevnden. Gegrepeerd zijn ze te vinden p de site http://www.gfmer.ch/guidelines/nenatlgy/nenatal_cardivascular_diseases.htm. Echte duidelijke en specifieke guidelines vr het kind werden niet gevnden. Er werd geselecteerd p titel en/f abstract. Indien mgelijk interessant werd het vlledige artikel drgenmen. Via deze artikels werd verdere infrmatie verkregen. Zeken naar randinfrmatie via relevante websites. Zektermen; Cngenital heart disease Screening guidelines Detecting infant newbrn b. Peride 1990- Heden c. Talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 17
Overzicht van de kenmerken van verschillende types hartafwijkingen (gebaseerd p Wilde, 2005). Type afwijking Relatieve frequentie van vrkmen (% alle CHD) Cyanse Geruis Dyspne Symptmen (aanwezig/afwezig) Inspanningsintlerantie Greistrnissen * Legenda vr verlp 1. Pathlgieën met een zekere mate van spntane regressie 2. Cmplexe ernstige afwijkingen (symptmen direct na gebrte en eventueel prenataal) 3. Afwijkingen die geleidelijk leiden tt hartfalen en hypxie (in de eerste levensmaanden) 4. Minder ernstige afwijkingen (ASD, VSD en CA) (klachten p udere leeftijd) Femralispls (thrill) Levensbedreigend? Verlp (*cfr. legenda hiernder) Beste tijdstip vr screening Klein Grt Klein Grt VSD 20-25 (grauw) + + + + 2-6de week - + 1 3+4 ASD 5-10 - ± - - - - 4 1ste week Btalli 5-10 + + - 3 1 ste week Onderste CA 8-10 ± + - - 4 1 ste week ledenmaten TOF 10 + + + + + - 3 3-6 de maand Gering Ernstig AS 5 + ± - 1 ste week - + PS 5-8 + + + + + 4 1 ste week 2-6 weken TGA 5 + - + + + + 2 (+ VSD) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 18
Referentielijst Berstein D. (2003). Part XIX. The cardivascular system. Saunders. Cllins-Nakai RL. (2002). When t cnsult a pediatric cardilgist: 2002. Indian J Pediatr. 69(4): 315-319. Crnel M. (2004). He vaak kmen aangebren afwijkingen van het hartstelsel vr? Bilthven, Rijksinstituut vr Vlksgezndheid en Milieu. de Wilde J. (2005). JGZ-standaard 'Vregtijdige pspring van aangebren afwijkingen'. AJN Artsengezndheidszrg Nederland Derksen-Lubsen G, Van Steensel-Mll H, Visser H. (1994). Cmpendium Kindergeneeskunde Diagnstiek en behandeling. Bhn Stafleu van Lghum. Gewillig P. (2004). Cursus 'Cngenitale en pediatrische cardilgie'. KULeuven. Grech V, Gatt M. (1999). Syndrmes and malfrmatins assciated with cngenital heart disease in a ppulatin-based study. Int.J Cardil. 68(2): 151-156. Hffman JI, Kaplan S. (2002). The incidence f cngenital heart disease. J Am Cll.Cardil. 39(12): 1890-1900. Juttmann RE, Hess J, Lman CW et al. (2000). Factrs that determine the effectiveness f screening fr cngenital heart malfrmatins at child health centres. Int.J Epidemil. 29(1): 113-117. Juttmann RE, Hess J, Lman CW et al. (1998). Screening fr cngenital heart malfrmatin in child health centres. Int.J Epidemil. 27(6): 989-994. Juttmann RE, Witsenburg M, Meerding WJ et al. (2002). Evidence-based preventin requires evidence-based perfrmance. The case f screening fr cngenital heart disease in child health care. Eur.J Public Health 12(3): 198-202. Malik S, Cleves MA, Hnein MA et al. (2008). Maternal smking and cngenital heart defects. Pediatrics 121(4): e810-e816. Malik S, Cleves MA, Zha W et al. (2007). Assciatin between cngenital heart defects and small fr gestatinal age. Pediatrics 119(4): e976-e982. Mns P, Sluysmans T, De WD et al. (2009). Cngenital heart disease in 111 225 births in Belgium: birth prevalence, treatment and survival in the 21st century. Acta Paediatr. 98(3): 472-477. Natinal Health and Medical research Cuncil - NHMRC. (2002). Child health screening and surveillance: a critical review f the evidence. Canada. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 19
Park M. (2009). The Pediatric Cardilgy Handbek. Furth Editin. Msby. Pattn C, Hey E. (2006). Hw effectively can clinical examinatin pick up cngenital heart disease at birth? Arch.Dis.Child Fetal Nenatal Ed 91(4): F263-F267. Raat H. (2000). Vrege nderkenning van aangebren afwijkingen. In: Eerste Prgrammeringsstudie Effectnderzek Jeugdgezndheidszrg. Deel II: 87-91.Leiden, TNOPreventie en Gezndheid. UK Natinal Screening Cmmittee. (2003). The NSC's criteria fr appraising the viability, effectiveness and apprpriateness f a screening prgramme. Wilsn JM, Jungner YG. (1968). [Principles and practice f mass screening fr disease]. Bl.Oficina Sanit.Panam. 65(4): 281-393. Wren C, O'Sullivan JJ. (2001). Survival with cngenital heart disease and need fr fllw up in adult life. Heart 85(4): 438-443. Wren C, Richmnd S, Dnaldsn L. (1999). Presentatin f cngenital heart disease in infancy: implicatins fr rutine examinatin. Arch.Dis.Child Fetal Nenatal Ed 80(1): F49-F53. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli 2010 20