Vroegtijdige onderkenning van Evolutieve Heupdysplasie

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vroegtijdige onderkenning van Evolutieve Heupdysplasie"

Transcriptie

1 Vregtijdige nderkenning van Evlutieve Heupdysplasie Samenvatting Definities en pathlgie Evlutieve heupdysplasie (EHD) mvat een spectrum van anatmische afwijkingen van het heupgewricht, waarbij de femurkp in een abnrmale relatie met het acetabulum staat. EHD kan ntstaan gedurende de embrynale, fetale f infantiele greiperides. De aandening is dus niet altijd bij de gebrte aanwezig. Dysplasie mvat meer dan alleen de dysplastische vrm (hip dysplasia), maar k de heupsubluxatie (subluxated hip), heupluxatie (dislcated hip) en de dislceerbare heup (dislcatable hip). Omdat er een evlutie is in het ntstaan van EHD, zijn in de literatuur uiteenlpende incidentie- en prevalentiecijfers te vinden, mede mdat deze afhankelijk is van het tijdstip en techniek van diagnse. Er bestaan verschillende predispsitinerende factren vr het ntstaan van EHD, zals geslacht (meisjes/jngens=4), ras, familiale factren waarnder erfelijke en een familiaal herhalingsrisic, lkale factren (stuitligging, lighydramnis, hypertrfisch kind, ), en eerstgebrene. EHD kmt k frequent vr in assciatie met andere afwijkingen (vb. Dwnsyndrm, hyperlaxiteit, trticllis, vetafwijkingen). Natuurlijk verlp van heupdysplasie Heel wat kinderen wrden gebren met nrijpe heupen, die ng niet perfect gevrmd zijn. Een grt deel hiervan herstelt spntaan en vrmt tijdens de eerste levensweken alsng nrmale heupgewrichten. Tussen 60% en 80% van deze nenataal klinisch vastgestelde dislceerbare heupen herstelt spntaan tijdens de eerste 2 tt 8 levensweken, znder enige behandeling. De resterende 20 tt 40 % ntwikkelt zich tt subluxatie, luxatie en/f dysplasie. Bij echgrafische diagnse ligt dit percentage spntane regressie zelf ng hger, 90% nrmaliseert tussen 6 weken en 6 maanden. Het crrect plaatsen van de femurkp in het acetabulum is een abslute vrwaarde vr een verdere nrmale ntwikkeling van het heupgewricht. Op basis hiervan wrdt algemeen aangenmen dat een nbehandelde heupdysplasie aanleiding kan geven tt abnrmale grei en vregtijdige degeneratie van het heupgewricht, met een gestrd gangpatrn en chrnische pijn in het heupgewricht, de knie en de lage rug tt gevlg. Het risic p deze cmplicaties bij nbehandelde heupdysplasie is echter niet ged gedefinieerd. Omdat de functinele effecten van heupdysplasie vaak pas na decennia manifest wrden, is prspectief nderzek ndig m p een betruwbare manier mgelijke lange termijn effecten te kunnen aantnen. In de literatuur zijn hiermtrent geen publicaties van ged pgezet nderzek terug te vinden. Epidemilgie De prevalentie van klinisch (met Ortlani en Barlw handgrepen) vastgestelde dislceerbare heup bij nenati schmmelt (afhankelijk van de brn) tussen 1,6 en 28,5 per 1000 pasgebrenen. Deze cijfers variëren sterk in functie van de gehanteerde diagnstische criteria (al dan niet inclusie van milde vrmen), genetische factren, de leeftijd van de nderzchte ppulatie, en de ervaring van de nderzekers, en blijken bvendien de laatste decennia te zijn tegenmen. Een nenatale dislceerbare heup vastgesteld in screeningsprgramma s kmt veel vaker vr dan klinisch gediagnsticeerde heupdysplasie. Enerzijds mdat dr (echgrafische) screening k heel wat nrijpe heupen en zeer milde dysplasieën in de diagnse van EHD wrden pgenmen, waarvan de meesten spntaan zullen crrigeren en verdwijnen na enkele maanden. Anderzijds wrdt de klinische diagnse van EHD regelmatig gemist mdat het prbleem niet steeds bij de gebrte aanwezig is en een lutere dysplasie van het acetabulum vaak niet kan ntdekt wrden. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

2 Behandeling De primaire delstelling van elke behandeling is de reductie en repsitie van de heupkp, zdat het acetabulum en de femurkp zich nrmaal kunnen ntwikkelen. Reductie van de heupkp gebeurt dr flexie. De behandeling kan cnservatief f peratief drgeverd wrden. Cnservatieve behandeling wrdt steeds geprbeerd tt de leeftijd van 6 maanden. Indien er met deze aanpak geen reductie ptreedt binnen twee weken (dit met radilgisch gecntrleerd wrden) wrdt deze behandeling verlaten en dient een geslten reductie nder narcse te wrden uitgeverd. Als een geslten reductie niet lukt, met tijdens dezelfde narcse beslist wrden een pen reductie uit te veren. Dit is meestal het geval na de leeftijd van 6 maanden. Na de leeftijd van 2 jaar is steeds een pen reductie aangewezen, vaak met stetmie van het bekken en/f van het prximale femur. Een mgelijke cmplicatie van manipulaties en peratief ingrijpen is avasculaire necrse van de heupkp. Screeningsmdellen In de literatuur wrden verschillende screeningsmdellen genemd, de aanbevelingen verschillen van land tt land, en zijn niet altijd vldende p hun waarde geëvalueerd. In de meest recente literatuur wrdt vral aandacht besteed aan de tepassing van echgrafie als standaard in het screeningsprgramma, maar verder nderzek naar de plaats in het prgramma, het nut en de ksteneffectiviteit ervan, is ng ndig. Het gangbare screeningsprgramma bestaat uit een grndige anamnese en een klinisch nderzek. Uit internatinale aanbevelingen wrden de vlgende nderdelen weerhuden: Evaluatie van abductiebeperking: een nrmale heup abduceert niet minder dan 80 (in Nederland wrdt 70 als afkappunt gebruikt). Dit is vanaf 1 maand sms het enige teken, vral bij een dysplastische heup. Een verschil van 10 (links t..v. rechts) kan al een belangrijke aanwijzing zijn. Bilaterale beperking kan nrmaal zijn in 25% van de baby s. Beperking van de abductie zu meer waarde hebben p zuigelingenleeftijd, en na 3 maanden de enige betruwbare test zijn. Asymmetrie van de plien nagaan: in 25-30% van de kinderen kan dit nrmaal zijn. Het wrdt vaak dr een uder zelf ter sprake gebracht. Het kmt bij elke vrm van EHD vr. Beenlengteverschil kan aan de hand van de Galeazzi test nagegaan wrden. Hiernder verstaat men een ngelijk knieniveau bij een kind in rugligging met de heupen en knieën in 90% flexie. Aan de kant van de (sub)luxatie lijkt het bvenbeen (het femur) krter te zijn. Asymmetrieën wrden klinisch gemakkelijker pgemerkt dan bilaterale beperkingen f afwijkingen. Bvenstaande tests zijn dan k gemakkelijker psitief bij een unilaterale EHD, waarbij men het verschil met de nrmale heup kan pmerken. De Ortlani test mvat het uitlkken van een reductie van een gedislceerde heup. Dit is de belangrijkste test tt de leeftijd van 1 à 2 maanden. De Ortlani test wrdt meestal (vals) negatief 6 weken tt 2 maanden na luxatie mdat de heupen p dat genblik fwel stabiel fwel definitief geluxeerd zijn. Op udere leeftijd wrdt de test uitgeverd p indicatie, bv. bij zeer lakse kinderen f wanneer andere tekens psitief zijn. De Barlw test lkt een dislcatie uit van een dislceerbare heup. Deze test wrdt k verder uitgeverd zals de Ortlani test tt de leeftijd van 1 à 2 maanden en kan eveneens vals negatief zijn. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

3 Een psitieve Ortlani f Barlw test leert dus dat er pathlgie is, maar een negatieve test mag nit helemaal geruststellen. Bij het udere kind ( gemiste vrm) kan een hinkende gang, een waggelende gang, tegenmen lumbaire lrdse, psitieve Trendelenburg (de bil van het pgetilde been zakt tijdens stand p 1 been) teengang en/f een beenlengteverschil wijzen p een niet herkende en niet behandelde heupdysplasie. De plaats van echgrafie in een screeningsprgramma: Een echgrafisch nderzek zrgt vr een directe visualisatie van de kraakbenige cmpnenten van de heup. De waarde van ech neemt af als de femurkp verbeend is. Vr kinderen vanaf de leeftijd van 6 maanden is m die reden RX meer aangewezen. De universele tepassing van echgrafie in de screening is ng cntrversieel. Ech als bijkmend diagnstisch middel bij psitieve testen en verschillende risicfactren is wel aangewezen. Een degelijke pleiding van de nderzeker is van grt belang m de tests ged te kunnen uitveren en berdelen, te meer dat slecht uitgeverde tests een EHD kan uitlkken. Effectiviteit van de behandeling Uit gepubliceerd fllw-up nderzek blijkt dat vregdetectie en behandeling de ndzaak vr chirurgische behandeling niet vlledig kan wegnemen. Chirurgische behandeling blijft ndig vr ngeveer 5% van de zuigelingen die eerder cnservatief behandeld werden. Of de leeftijd van de start van een cnservatieve behandeling predictief is vr de nd aan een daarpvlgende chirurgische ingreep is meilijk uit te maken, mdat de evaluatie ervan gestrd wrdt dr verschillen in ernst van de aandening en de wijze van pspring. Ok is niet duidelijk wat de rl hierin is van de therapietruw van uders bij de tepassing van abductiemethdieken (vb. Pavlik) bij hun kind. Vral kinderen met niet reduceerbare dislcatie, gevnden bij screening f gediagnsticeerd mwille van klinische symptmen, hebben chirurgische interventie ndig. Gezndheidswinst en ksteneffectiviteit Over het algemeen is er een gebrek aan duidelijke wetenschappelijke evidentie vr de effectiviteit van het hele traject van vregpspring en behandeling van EHD. Dit is niet zzeer een weerspiegeling van de afwezigheid van evidentie, maar wel van het gebrek aan ged pgezet nderzek m dit p duidelijke manier aan te tnen. Het is dan k niet verwnderlijk dat in de tientallen studies, die p een f andere manier de (ksten)effectiviteit van screeningsprgramma s en behandelingsstrategieën hebben trachten te meten, erg uiteenlpende en sms tegenstrijdige bevindingen werden gepresenteerd. Aanbeveling vr het prgramma preventieve gezndheidszrg in het cnsultatiebureau Vrafgaand aan het CB-aanbd: een veralgemeend nenataal klinisch nderzek bij alle kinderen, bij vrkeur een eerste keer p de dag van de gebrte en een tweede keer bij ntslag uit het ziekenhuis, aangevuld met een echgrafisch nderzek vr kinderen met een afwijkend klinisch nderzek f de aanwezigheid van een f meer van de hger vermelde risicfactren in de vrgeschiedenis, zelfs indien het klinisch nderzek negatief is. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

4 Vr vregtijdige nderkenning van evlutieve heupdysplasie in het cnsultatiebureau wrdt het vlgende aanbevlen: Uitgebreide anamnese: familiaal, prenataal, perinataal en pstnataal, met bijzndere aandacht vr de aanwezigheid van de vlgende risicfactren: EDH in de familie (bv. mank lpen, behandeld aan de heupen)(risic percentages vlgens Wynne-Davies) Stuitligging Bijkmende factren Eerstgebrene Meisje Lkale factren (lighydramnis, hypertrfisch kind, meerlingen) Geasscieerde pathlgieën (zals trticllis, verhgde laxiteit van de gewrichten, syndrm van Dwn, vetafwijkingen) Klinisch nderzek p het cnsultatiebureau: uitveren p een vlakke, niet te zachte ndergrnd (bv. nderzekskussen), bij een vlledig ntkleed kind Bij elk kind tijdens (minstens) het eerste cnsult van de CB-arts: Anamnese en dssierstudie vr het inventariseren van risicfactren, en inspectie p de aanwezigheid van geasscieerde pathlgie (cfr. supra) Abductiebeperking nagaan bij elk cnsult van de CB-arts tt het kind vlt stapt Ortlani- en Barlwtest bij het cnsult van de CB-arts p de leeftijd van 1 en 2 maanden (later p indicatie, bv. lakse kinderen f psitieve andere test) Nagaan van beenlengteverschil d.m.v. de Galeazzi test bij elk cnsult tt het kind vlt stapt Bilplien cntrleren bij elk cnsult tt het kind vlt stapt Het klinisch nderzek zu minstens een eerste keer meten gebeurd zijn vóór de leeftijd van 6 maanden, mwille van de meer ingrijpende behandelingen die ndig zijn na deze leeftijd. Op deze leeftijd heeft de heup k praktisch zijn definitieve vrm bereikt (verdere afwerking tt 8 jaar). Verwijzing met gebeuren bij een psitieve klinische test f bij kinderen met een verhgd risic, die ng niet gescreend waren bij de gebrte, f een twijfelachtig klinisch testresultaat hebben. Tt de leeftijd van 3 à 6 maanden is in deze gevallen een echgrafisch nderzek aangewezen. Na die leeftijd wrdt dit vervangen dr een RX nderzek. Omdat de eerste tekenen van een evlutieve heupdysplasie zich sms pas na de leeftijd van 6 maanden presenteren, is vrege nderkenning van deze tekenen ter gelegenheid van elk cnsult van de CB-arts ndig tt het kind vlt stapt. Na de leeftijd van 6 maanden met speciale aandacht gaan naar: Kinderen die ng niet nderzcht werden in verband met EHD Migranten, adptiekinderen uit landen waar er weinig gezndheidszrg is Kinderen die vrdien ng niet p het CB geweest zijn Kinderen waarvan geen dssiergegevens beschikbaar zijn Kinderen die na gespecialiseerd nderzek meten gevlgd wrden Kinderen met een gestrd gangpatrn Duidelijke ntities van alle relevante anamnestische gegevens en de bevindingen van het klinisch nderzek en eventuele bijkmende tests m eventuele ndelze nderzeken te vermijden. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

5 1. Welke aandeningen betreft het? Wat is de aard en mvang (incidentie/prevalentie) van deze aandeningen? Terminlgie (Fabry, 1997; Raat, 2005; Witt, 2003) De meest gebruikte term in de internatinale literatuur is evlutieve heupdysplasie (EHD), terwijl k develpmental dysplasia f the hip (DDH) f dysplastische heupntwikkeling (DHO)(Nederland) een gangbare benaming is. De termen cngenitale heupluxatie en cngenitale heupdysplasie zijn intussen verlaten, mdat een heupdislcatie f -dysplasie niet altijd aanwezig is bij de gebrte maar ng in de lp van de eerste levensweken f maanden kan ntstaan. Het gebruik van de term evlutief f ntwikkeling verwijst naar het dynamische karakter van deze aandening. In dit literatuurverzicht zullen we verder spreken van evlutieve heupdysplasie (EHD). De term evlutieve heupdysplasie bevat de vlgende nderdelen: Evlutieve: EHD kan ntstaan gedurende de embrynale f fetale greiperides, f pas in de weken na de gebrte. De aandening is dus niet altijd bij de gebrte aanwezig. Zwel aangebren vrmen als vrmen gerelateerd aan ntwikkelingsstrnissen den zich vr. Dysplasie van de heup: Deze term verwijst naar een brede waaier van verstringen van de heupntwikkeling, van een heup die mild dysplastisch, centraal gelkaliseerd en stabiel is, tt een zwaar dysplastische en gedislceerde heup. Het betreft een spectrum van de vlgende diagnses: Luter dysplasie van het acetabulum: hip dysplasia Dislceerbare (instabiele) heup: dislcatable hip Subluxatie van de heup: subluxated hip Geluxeerde heup (dislcatie): dislcated hip Anatmie/Ontwikkeling (Stuart, 2003; Guille, 2000; Cliffrd, 2009) Beide cmpnenten van de heup, met name de femurkp en het acetabulum, ntwikkelen zich (p de fetale leeftijd van 4 à 6 weken) uit dezelfde mesenchymale cellen. In de 7 de zwangerschapsweek treedt er een splitsing p in functie van de vrming van de definitieve kp en km. Rnd de 11 de zwangerschapsweek zijn beide vlledig gevrmd, wrdt de femurkp in principe vlledig mgeven dr het kraakbenig acetabulum, en kunnen de eerste tekenen van dislcatie zich vrden. Op het einde van de zwangerschap greit de kp sneller dan het acetabulum, zdat bij de gebrte maar 50% van de kp bedekt is. Bij de gebrte is het acetabulum het minst diep en het meest laks m de bevalling z vlt mgelijk te laten verlpen. Tijdens de eerste maanden na de gebrte greit het kraakbeen van het acetabulum sneller dan de heupkp, zdat er meer bedekking van de kp ntstaat. De definitieve vrm van het acetabulum wrdt bereikt rnd de leeftijd van 8 jaar. De verdere ntwikkeling van het heupgewricht lpt tt de vlwassen leeftijd, en is tijdens de grei en ntwikkeling nderhevig aan factren zals spierspanning, bewegingen, druk en circulatie van het gewricht. Bij een nrmale heup is er een evenwicht in grei tussen het acetabulum en de heupkp. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

6 Natuurlijke evlutie van heupdysplasie Heel wat kinderen wrden gebren met nrijpe heupen, die ng niet perfect gevrmd zijn. Een grt deel hiervan herstelt spntaan en vrmt tijdens de eerste levensweken alsng nrmale heupgewrichten. Tussen 60% en 80% van deze nenataal klinisch vastgestelde dislceerbare heupen herstelt spntaan tijdens de eerste 2 tt 8 levensweken, znder enige behandeling. De resterende 20 tt 40 % ntwikkelt zich tt subluxatie, luxatie en/f dysplasie (Barlw, 1962; US Preventive Task Frce, 2006b). Bij echgrafische diagnse ligt het percentage spntane regressie zelfs ng hger: 90% nrmaliseert tussen 6 weken en 6 maanden. (Shipman, 2006) Dit kan tegeschreven wrden aan het feit dat het mildere uiteinde van het spectrum (nrijpe heupen en milde dysplasieën) vaak weinig f geen symptmen verrzaakt, enkel via echgrafie kan pgesprd wrden en het makkelijkst spntaan kan crrigeren. Dit laatste werd bevestigd in een Nederlandse studie, waarin kinderen met echgrafisch nrmale en nrijpe heupen p de leeftijd van 1 maand, pnieuw werden nderzcht p de leeftijd van 2 en 3 maanden. Het bleek dat van de kinderen met nrijpe heupen p de leeftijd van 1 maand, in 85% - 95% van de gevallen de heupen genrmaliseerd waren p de leeftijd van 3 maanden (Rvers, 2004). Het crrect plaatsen van de femurkp in het acetabulum is een abslute vrwaarde vr een verdere nrmale ntwikkeling van het heupgewricht. Op basis hiervan wrdt algemeen aangenmen dat een nbehandelde heupdysplasie aanleiding kan geven tt abnrmale grei en vregtijdige degeneratie van het heupgewricht, met een gestrd gangpatrn en chrnische pijn in het heupgewricht, de knie en de lage rug tt gevlg. Het risic p deze cmplicaties bij nbehandelde heupdysplasie is echter niet ged gedefinieerd. In een recente systematische meta-analyse van de gepubliceerde literatuur (vr de peride ) werd gecncludeerd dat EHD met subluxatie f dislcatie behandeling vereist, mdat dit anders nveranderlijk tt steartritis van de heup zu leiden. Anderzijds zu een stabiele, ged gecentreerde dysplastische heup, veel kans hebben m als een fysilgisch gewricht te ntwikkelen. Een assciatie tussen milde en matige EHD p het einde van het greiprces, en de ntwikkeling van steartritis kn niet aangetnd wrden (Ziegler, 2008). Uit retrspectief nderzek van patiënten die een primaire ttale heupprthese ndig hebben, zu blijken dat in 9% van de gevallen evlutieve heupdysplasie aan de grndslag zu liggen, en bij persnen van 60 jaar f jnger zu dit tt 29% plpen (Furnes, 2000). Omdat de functinele effecten van heupdysplasie vaak pas na decennia manifest wrden, is prspectief nderzek ndig m p een betruwbare manier mgelijke lange termijn effecten te kunnen aantnen. In de literatuur zijn hiermtrent geen publicaties van ged pgezet nderzek terug te vinden. Epidemilgie (Fabry, 1997; Fabry, 2009; US Preventive Services Task Frce, 2006a; Bere- Bnekamp, 1998) De prevalentie van een klinisch (met Ortlani en Barlw handgrepen) vastgestelde dislceerbare heup bij nenati situeert zich (afhankelijk van de brn) tussen 1,6 en 28,5 per 1000 pasgebrenen. Deze cijfers variëren sterk in functie van de gehanteerde diagnstische criteria (al dan niet inclusie van milde heupinstabiliteit), genetische factren, de leeftijd van de nderzchte ppulatie, en de ervaring van de nderzekers, en blijken bvendien de laatste decennia te zijn tegenmen. Deze tename verlpt parallel aan de implementatie van klinische en echgrafische screening in smmige landen, wat mgelijk aanleiding heeft gegeven tt verdiagnse. Bij gebruik van echgrafische methden in screeningsprgramma s vr nenati werden immers prevalentiecijfers variërend van 34,0 tt 60,3 per 1000 kinderen gevnden (US Preventive Services Task Frce, 2006b). Een nenatale dislceerbare heup vastgesteld in screeningsprgramma s kmt veel vaker vr dan klinisch gediagnsticeerde heupdysplasie. Enerzijds mdat dr (echgrafische) screening k heel wat Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

7 nrijpe heupen en zeer milde dysplasieën in de diagnse van EHD wrden pgenmen, waarvan de meesten spntaan zullen crrigeren en verdwijnen na enkele maanden. Anderzijds wrdt de klinische diagnse van EHD regelmatig gemist mdat het prbleem niet steeds bij de gebrte aanwezig is en een lutere dysplasie van het acetabulum vaak niet kan ntdekt wrden. Alle vrmen van dysplastische heupntwikkeling samen, inclusief de mildere vrmen znder echte (sub)luxatie, blijken uiteindelijk tch ng frequent vr te kmen na de nenatale peride, zals blijkt uit een studie in Nederlandse cnsultatiebureau s, waar via lichamelijk nderzek een perideprevalentie (0-7 maanden) van 3,7% werd gevnden (Bere-Bnekamp, 1996). De incidentie van EHD is beduidend hger bij meisjes dan bij jngens (gemiddeld factr 4) en vertnt duidelijke gegrafische verschillen (frequenter in Zuid-Eurpa dan in België en zeldzaam in Azië). Naast geslacht en etniciteit, zijn er ng factren beschreven die gepaard gaan met een verhgd risic p EHD: Familiaal vrkmen (risic percentages vlgens Wynne-Davies, 1970): - Geznde uders met een aangetast kind: 6% herhalingsrisic - Eén aangetaste uder: 12% - Eén aangetaste uder en een aangetast kind: 36% Eerstgebrene Stuitligging en andere lkale, intra-uteriene factren Geasscieerde pathlgieën, zals trticllis f laxiteit, maar k genetische, chrmsmale en neurmusculaire afwijkingen In ppulatiestudies is gebleken dat niet alle kinderen (10-27%) waarbij een EHD werd vastgesteld één f meerdere van de hger vermelde risicfactren (behalve vruwelijk geslacht) werd terug gevnden. Omgekeerd werd slechts 1% tt 10% van de kinderen met risicfactren k effectief EHD (US Preventive Services Task Frce, 2006b). Tch bestaat er cnsensus ver dat het nagaan van hger vermelde risicfactren een belangrijke stap is in de vregtijdige detectie van EHD. Behandeling (Bere-Bnekamp, 1998; Shipman, 2006; US Preventive Services Task Frce, 2006b; Figen Sahin, 2004) De primaire delstelling van elke behandeling is de reductie en repsitie van de heupkp, zdat het acetabulum en de femurkp zich nrmaal kunnen ntwikkelen. Reductie van de heupkp gebeurt dr flexie. De behandeling kan cnservatief f peratief drgeverd wrden. Cnservatieve behandeling wrdt steeds geprbeerd tt de leeftijd van 6 maanden. Er bestaan verschillende abductie-apparaten, maar vral het Pavlik-harnas (dat heupen en ledematen in abductieen flexiestand fixeert) wrdt gebruikt. Dubbel luieren als cnservatieve behandelingsmethde wrdt afgeraden mwille van de inefficiëntie en het valse gevel van veiligheid. Een abductie-apparaat met immers crrect wrden aangelegd m efficiënt te zijn en dit dient steeds uitgebreid aan de uders uitgelegd te wrden. Bvendien kan een slecht aangelegd abductie-apparaat leiden tt cmplicaties zals avasculaire necrse. Indien er met deze aanpak geen reductie ptreedt binnen de eerste weken (dit met echgrafisch f radilgisch gecntrleerd wrden) wrdt deze behandeling verlaten en dient een geslten reductie te wrden uitgeverd. Dit gebeurt nder narcse na een peride van 2 à 3 weken tractie. Een gipsbrek (heupspica) hudt daarna de heupen gereduceerd gedurende een zestal weken, waarna terug een abductie-apparaat met gedragen wrden tt het acetabulum zich ged gevrmd heeft. Als een geslten reductie niet lukt, met tijdens dezelfde narcse beslist wrden een pen reductie uit te veren. Dit is meestal het geval na de leeftijd van 6 maanden. Na de leeftijd van 2 jaar is steeds een pen reductie aangewezen, vaak met stetmie van het bekken en/f van het prximale deel van het Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

8 femur. Een mgelijke cmplicatie van manipulaties en peratief ingrijpen is avasculaire necrse van de heupkp. Deze aandening varieert van een asymptmatische radilgische bevinding tt een ernstige aandening die tt greistp en eventuele destructie van het heupgewricht kan leiden. De cijfers ver deze verwikkeling na abductietherapie f chirurgische ingreep lpen sterk uiteen vlgens de geraadpleegde brnnen, en hebben vermedelijk te maken met het brede spectrum van de aandening, de hetergeniciteit van de bestudeerde ppulaties, de variabiliteit van de tegepaste interventies en het gebrek aan standaardisering ervan, de verschillen in training en graad van ervaring van de hulpverleners die de interventies hebben tegepast, en de verschillen in wijze en duur van fllw-up na de interventie. In een review van de American Academy f Pediatrics wrdt de incidentie van avasculaire necrse na behandeling van de heup (chirurgisch en niet-chirurgisch) geraamd p 13,5 tt 109 per 1000 zuigelingen (Lehman, 2000). Deze cijfers meten echter vergeleken wrden met het aanzienlijk grtere risic p avasculaire necrse bij kinderen bij wie de diagnse, en dus k de behandeling, laat is gestart, zals meestal het geval is in landen waar niet systematisch gescreend wrdt (Schwend, 2007). Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

9 2. Welke verschillende (srten) interventies wrden tegepast met betrekking tt deze aandeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? Screeningsprgramma s Screening van pasgebren kinderen is gebaseerd p de vaststelling dat he later de diagnse van EHD gesteld wrdt, he grter de kans is dat cmplexe chirurgische behandeling ndig is, en he meilijker een herstel ad integrum wrdt. De vlgende screeningsmgelijkheden en cmbinaties van screeningen wrden in de internatinale literatuur genemd: (Bere-Bnekamp, 1998) 1. Nenatale screening via lichamelijk nderzek; 2. Nenatale screening via echgrafisch nderzek; 3. Nenatale screening via lichamelijk én echgrafisch nderzek 4. Zuigelingen screening via lichamelijk nderzek; 5. Nenatale én zuigelingen screening via lichamelijk nderzek; 6. Nenatale screening via lichamelijk nderzek en een secundaire nenatale gerichte screening van hgrisic ppulaties; 7. Gerichte screening (nenataal en/f p zuigelingenleeftijd) van een gedeelte van de ppulatie (te selecteren p basis van gekende risicfactren) via lichamelijk nderzek en/f echgrafie. De aanbevlen prgramma s verschillen van land tt land, zwel p methdlgisch vlak als p vlak van leeftijd(en) waarp ze uitgeverd wrden. In de meeste Westerse landen, waarnder de US en Australië gebeurt minstens een screening klinisch en/f echgrafisch krt na de gebrte (Rvers, 2004). Vlgens de huidige aanbevelingen vindt mmenteel in Vlaanderen (Pauwels, 2004) en Nederland (Raat, 2005) een screening dr lichamelijk nderzek bij zuigelingen (scenari 4) plaats. In Vlaanderen is de pspring van EHD een aandachtpunt bij elk cnsult (tt het kind vlt stapt) en in Nederland enkel p de leeftijd van 1, 3 en 6 maanden. Screening dr lichamelijk nderzek Het pspren van de risicgrepen aan de hand van een grndige anamnese, familiaal, prenataal, nataal en pstnataal wrdt aanbevlen met aandacht vr de belangrijkste risicfactren zals besprken nder epidemilgie. Het nagaan van de vlgende klinische tekenen kan een plaats hebben in een standaard klinisch nderzek bij screening naar EHD: Abductiebeperking van de heupen nagaan (tt het kind vlt stapt). Een nrmale heup abduceert niet minder dan 80 (in Nederland wrdt 70 als afkapwaarde gebruikt) (AIUM, 2003; USPTF, 2006b; Fabry, 2009). Dit is vanaf de leeftijd van 1 maand sms het enige teken, vral bij een dysplastische heup znder echte instabiliteit. Een verschil van slechts 10 (links t..v. rechts) kan al belangrijk zijn; Bilaterale beperking in abductie kan nrmaal zijn in 25% van baby s znder EHD; Een bijkmende echgrafie f radigrafie is ndzakelijk bij afwijking van de nrm (minder dan 80 f een verschil van 10 ); De meder zal zelf vaak wijzen p beperkte abductie bij het verluieren; Beperkte abductie zu meer waarde hebben p zuigelingenleeftijd. Nakijken p asymmetrische bil/dijplien (tt het kind vlt stapt) (AIUM, 2003; Fabry, 2009). In 25 à 30% van de baby s kan dit k nrmaal zijn; Vaak wrdt dit dr de meder zelf ter sprake gebracht; Kan bij elke vrm van EHD aanwezig zijn. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

10 Beenlengte verschil pzeken (tt het kind vlt stapt) (AIUM, 2003; Rvers, 2004) Dit det men best aan de hand van het teken van Galeazzi. Hiernder verstaan we een ngelijk knieniveau bij berdeling van de baby in rugligging, waarbij de heupen en knieën in 90 flexie zijn. Aan de kant van de (sub)luxatie lijkt het bvenbeen (het femur) krter te zijn. Asymmetrieën wrden klinisch gemakkelijker pgemerkt dan bilaterale beperkingen f afwijkingen. Bvenstaande tests zijn dan k gemakkelijker psitief bij een unilaterale EHD, waarbij men het verschil met de nrmale heup kan pmerken. Uitveren van de Ortlani test: deze test kan uitgeverd wrden tt de leeftijd van 1 à 2 maanden (p udere mmenten enkel p indicatie, bijv. bij zeer lakse kinderen f wanneer andere tekens psitief zijn) (Fabry, 1997; Cliffrd, 2009; AIUM, 2003). De Ortlani test lkt een reductie uit van een reeds gedislceerde heup; Op de leeftijd van 2 maanden kan deze test al vals negatief zijn, mdat de heupen dan definitief geluxeerd zijn; Uitveren van de Barlw test: deze test kan uitgeverd wrden tt de leeftijd van 1 à 2 maanden (p udere mmenten p indicatie, bijv. bij zeer lakse kinderen f wanneer andere tekens psitief zijn) (AIUM, 2003; Fabry, 1997; Cliffrd, 2009). De Barlw test lkt een dislcatie uit van een instabiele heup; Op de leeftijd van 2 maanden kan deze test al vals negatief zijn mdat de heupen dan stabiel gewrden zijn (er is dan wel een dysplasie, maar geen echte luxatie); Een psitieve Ortlani f Barlw test leert dus dat er pathlgie is, maar een negatieve test mag nit helemaal geruststellen. Vertnt het kind een metatarsus adductus, klmpvet f trticllis, dan wijst dit tevens p een verhgd risic vr evlutieve heupdysplasie (AIUM, 2003). Bij het udere kind ( gemiste vrm) kan een hinkende gang, een waggelende gang, tegenmen lumbaire lrdse, psitieve Trendelenburg (indien de bil van het pgetilde been zakt bij stand p 1 been) teengang en/f een beenlengteverschil wijzen p een niet herkende en niet behandelde heupdysplasie (Fabry, 1997). Screening dr echgrafie Een echgrafisch nderzek zrgt vr een directe visualisatie van de kraakbenige cmpnenten van de heup. De waarde van ech neemt af als de femurkp verbeend is. Vanaf de leeftijd van 6 maanden is m die reden een RX meer aangewezen. Echgrafie werd in 1984 vr het eerst geïntrduceerd dr de Ostenrijkse rthpedisch chirurg Prf. R. Graf. Nadien stelde Harcke een dynamisch (pnames tijdens het uitveren van de Ortlani en Barlw test) nderzek vr (Theis, 2003; Riad, 2005; Stuart, 2003; AIUM, 2003). Er zijn tt p heden geen abslute cntra-indicaties vr echgrafie gekend. Met het g p reprduceerbaarheid en vergelijkbaarheid van de resultaten stelde Graf een methde p vr de meting en berdeling van de beelden die verkregen wrden met echgrafie. Echgrafie is echter sterk afhankelijk van de uitverder. In België is dit steeds een radilg, die hiervr speciaal met zijn pgeleid m nauwkeurige, reprduceerbare metingen te den die dr de clinici kunnen gebruikt wrden bij de behandeling. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

11 3. Welke gezndheidsdelen hebben deze interventies? Een interventie na diagnse van EHD heeft tt del een daling van langdurige mrbiditeit te bereiken p de vlgende vlakken: (Fabry, 1997; Kning, 1992) Vermindering van het mank lpen t.g.v. ernstige dysplastische heupntwikkeling p peuterleeftijd; Vermindering van het aantal chirurgische ingrepen vr heupluxaties, met de risic s die daarmee verbnden zijn; Vermindering van het vrkmen van cxartrsis p jng vlwassen leeftijd t.g.v. gemiste vrmen van dysplastische heupntwikkeling. 4. Wat is er bekend ver de testen die wrden gebruikt vr vrege pspring (.m. testeigenschappen)? In een review vr de US Preventive Services Task Frce werden de testeigenschappen en de accuraatheid van de verschillende screeningtests vr EHD samengevat (US Preventive Services Task Frce, 2006a). Omwille van het gebrek aan een algemeen aanvaarde guden standaard diagnstische test vr EHD is het meilijk de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, predictieve waarde) van de beschikbare instrumenten (verschillende nderdelen van het klinisch nderzek, echgrafie) p een betruwbare manier te bepalen. Bvendien vereist dit het uitveren van, bij vrkeur prspectief, gerandmiseerd nderzek met niet gescreende cntrlegrepen. Omwille van de veralgemeende invering van screeningsprgramma s in de meeste westerse landen is dergelijk state f the art nderzek ethisch en maatschappelijk z ged als nmgelijk gewrden. Hiernder aspecten met betrekking tt de eigenschappen van enkele veel gebruikte klinische tests in screeningsprgramma s naar EHD. Omwille van hun lage predictieve waarde zijn risicfactren eerder p te vatten als tegevegde waarde dan wel een vervanging van universele screening dr lichamelijk nderzek. De American Academy f Pediatrics beveelt aan m risicfactren te gebruiken m pasgebrenen te identificeren wiens risic p EHD zrgen baart, en dit als aanleiding te gebruiken vr bijkmend nenataal echgrafisch nderzek bij deze beperkte grep kinderen. Minder uitgesprken asymmetrie van de bilplien is aanwezig bij ngeveer 30% van de zuigelingen met nrmale heupgewrichten, en is bvendien niet altijd aanwezig bij kinderen met abnrmale heupgewrichten. Op zichzelf is deze test dus nbetruwbaar bij de detectie van EHD (Dezateux, 2007). Beperkte abductie is leeftijdsgebnden en vermeerdert met het uder wrden dr tename van de tnus van de adductren. De Ortlani- en Barlwtest wrden minder sensitief met tenemende leeftijd dr factren zals tename van de spanning, vlume en grtte van de cmpnenten van de heup. Een studie waarbij tijdens het klinisch nderzek een click werd gevnden bij uitvering van een Ortlani- f een Barlw test nder de leeftijd van 6 weken, wees uit dat dit niet vldende was m tt een psitief f negatief resultaat te besluiten en dat dit teken slechts een aanwijzing is die altijd verder nderzcht met wrden (Kamath, 2005). Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

12 Ondanks het feit dat de Ortlani- en Barlwtest sinds lang veralgemeend wrden tegepast is het tch verwnderlijk dat de gevnden inter-bserver vereenkmsten van deze tests z laag zijn, en er geen cnsensus bestaat tussen experts ver de criteria van een aanvaardbaar klinisch nderzek. Bvendien blijven er twijfels ver veiligheid van herhaalde tepassing van deze tests (Dezateux, 2007). De pleiding van de nderzeker blijkt een belangrijke predictr te zijn van de testeigenschappen van de verschillende nderdelen van het lichamelijk nderzek naar EHD. In een Nederlands prspectief nderzek bij 1968 kinderen vnden Bere-Bnekamp en haar cllega s bij tepassing van het ten gebruikelijke screeningsmdel in de cnsultatiebureau s (met name screening van zuigelingen via lichamelijk nderzek, 3 tt 4 maal tijdens de eerste 6 levensmaanden), aangevuld met een echgrafisch referentienderzek in de zevende levensmaand, en met de diagnse van een rthpedisch chirurg als guden standaard) een sensitiviteit van 86%, een specificiteit van 82%, een vrspellende waarde van een psitieve test van 15% en een vrspellende waarde van een negatieve test van 99%. In deze studie werd 20% van de kinderen verwezen vr een nader nderzek (psitieve test), en vnd men een incidentie van dysplastische heupntwikkeling van 3,7%. Op deze manier kn minder dan 1/3 van de EHD-gevallen vóór de leeftijd van 3 maanden gediagnsticeerd wrden, en werden na uitvering van het vlledige screeningsprgramma in de CB (3 à 4 keer een lichamelijk nderzek vr de leeftijd van 6 maanden) 1 p 7 gevallen van EDH niet pgesprd en bedreg de vrspellende waarde van een psitieve test 16% (Bere- Bnekamp, 1996). Over de testeigenschappen van echgrafie als instrument van screening werd gerapprteerd in wetenschappelijke publicaties. In Duitsland wrdt sinds 1996 het echgrafisch nderzek als standaard aanbevlen, enerzijds in de eerste levensweek bij kinderen met risicfactren f pvallende klinische kenmerken van EHD en anderzijds p de leeftijd van 4 tt 6 weken (ten laatste p het einde van week 6) bij alle andere zuigelingen (Stll, 2006). In een actieve surveillance studie (peride ) bleek dat de screeningspercentages hg lagen (ngeveer 90% van de delgrep werd bereikt), dat echgrafische screening vele, maar niet alle, peratieve ingrepen i.v.m. EHD kn vrkmen, maar k dat er in het prgramma ng heel wat verbetering mgelijk was (tijdige screening vóór de leeftijd van 6 weken, en training van artsen met betrekking tt crrecte uitvering en interpretatie van echgrafie)(kries vn, 2003). Op basis van een analyse van de 535 kinderen die in deze peride een eerste peratie vr EHD ndergingen tussen de leeftijd van 10 weken en 5 jaar (met een geraamde rapprteringsgraad van 52% van alle eerste peraties mwille van EHD), werd de incidentie vr een eerste peratie vr EHD in Duitsland geraamd p 0,26 per 1000 levend gebren kinderen in Dit is veel lager dan in andere landen, en 4/5 lager dan in de peride vr de invering van het echgrafisch screeningsprgramma in Duitsland. De auteurs besluiten dat het Duitse screeningsprgramma effectief is, maar vanuit ecnmisch standpunt ng vr verbetering vatbaar is (Ihme, 2008). Omwille van methdlgische tekrtkmingen van deze Duitse evaluatiestudie en epidemilgische verschillen tussen landen, wrden deze bevindingen dr andere auteurs nvldende vertuigend geacht m universele screening met echgrafie k in andere landen in te veren. In een uitgebreide review van de literatuur werd het nut van veralgemeende nenatale screening met echgrafie in vraag gesteld (Wlactt, 2005). De auteurs kwamen tt de vlgende bevindingen: Echgrafie p de leeftijd van 1 maand blijkt een sensitieve diagnstische test te zijn, maar verdere kwalitatieve studies zijn ndig; Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

13 Veralgemeende screening bij de gebrte en p de leeftijd van 1 maand, met het gebruik van echgrafie in plaats van het klinische nderzek, schijnt het aantal behandelingen te den tenemen en kan geasscieerd wrden met verbehandeling; Veralgemeende echgrafische screening kan de invasieve behandelingen verminderen; Er zijn geen bewijzen dat het gebruik van echgrafie het aantal laat gediagnsticeerde gevallen det afnemen; Er zijn weinig bewijzen dat veralgemeende echgrafie bij de pasgebrenen een vrdeel zu hebben tegenver een selectieve echgrafische screening; Er bestaan geen betruwbare gegevens ver eventuele negatieve gevlgen van gegeneraliseerde echgrafische screening en de daaruit vlgende behandelingen. Verder nderzek is ndzakelijk; Er bestaan weinig waardevlle gegevens ver de ecnmische impact van screening met echgrafie mdat er geen gede data vrhanden zijn. De ksten zuden vergelijkbaar zijn met andere screeningstesten; Studies ver het verlp, het effect van de behandeling en de accuraatheid van echgrafie zijn ndzakelijk. Naar aanleiding van de bevindingen van het United States Preventive Services Task Frce (Shipman, 2006), namelijk dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn dat het gebruik van echgrafie (nenataal) samen met het klinisch nderzek een meerwaarde heeft in een screeningsprgramma van EHD, werd een studie pgezet m dit verder te nderzeken. Het besluit van deze studie was dat de beste strategie, geasscieerd met de grtste kans m p de leeftijd van 60 jaar een niet-arthrtische heup te hebben, een nenataal klinisch nderzek is bij alle kinderen, aangevuld met een echgrafisch nderzek bij kinderen met een verhgd risic p EHD. Bijkmende gegevens ver de ksten en de ksten-effectiviteit van dit prgramma zijn echter ndig (Mahan, 2009). In een Nederlands nderzek werden kinderen 3 tt 4 maal gescreend p risicfactren en lichamelijk nderzcht. Op de leeftijd van 7 maanden ndergingen alle kinderen een echgrafie als referentienderzek (guden standaard) m na te gaan f kinderen met EHD de eerder genemde methde van screening gemist werden. De cmbinatie van nenatale echgrafie met het lichamelijk nderzek leverde in 20,1% psitieve testresultaten, 3,7% nderging een behandeling en geen enkele dislcatie werd gemist (Bere-Bnekamp, 1998). In recenter Nederlands nderzek met echgrafie (vlgens een prtcl uitgeverd p de leeftijd van 1, 2 en 3 maanden bij 5170 zuigelingen) werden meer gevallen van EDH gediagnsticeerd (sensitiever en specifieker), en dit gebeurt p jngere leeftijd dan bij een cntrlegrep (n=2066) die vlgens de gangbare CB-praktijk p dezelfde leeftijden uitsluitend via het klinisch nderzek werd gescreend. Ondanks de echgrafische screening blijven er echter enerzijds ng steeds gemiste gevallen (alhewel zeer uitznderlijk) die pas laattijdig ntdekt wrden, en bestaat anderzijds een risic van verbehandeling (Rvers, 2004). 5. Wat is er bekend ver de effectiviteit van de behandeling? Lange termijn fllw-up nderzek is ndig m de functinele effecten van EHD en van de behandeling ervan crrect te kunnen inschatten. Een anatmisch en radilgisch dysplastische heup kan immers p kinder- en adlescentenleeftijd weinig functinele prblemen stellen, en pas p latere leeftijd tt symptmen leiden. Bvendien zijn de bevindingen van studies met relatief kleine aantallen patiënten, die gaan ver de effecten p latere leeftijd van behandeling, per definitie niet representatief vr de huidige aanpak van vregdetectie en behandeling van EHD (Weinstein, 2000). Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

14 Uit gepubliceerd fllw-up nderzek blijkt dat vregdetectie en behandeling de ndzaak vr chirurgische behandeling niet vlledig kan wegnemen. Chirurgische behandeling blijft ndig vr ngeveer 5% van de zuigelingen die eerder cnservatief behandeld werden (Dezateux, 2007). In een studie van de UK Medical Research Cuncil waarin de effecten van klinische screening werden nderzcht, is gebleken dat één vijfde van alle kinderen die een eerste ingreep ndig hadden vóór de leeftijd van 5 jaar mwille van EHD, eerder reeds cnservatief behandeld werden (Gdward, 1998). Of de leeftijd van de start van een cnservatieve behandeling predictief is vr de nd aan een daarpvlgende chirurgische ingreep is meilijk uit te maken, mdat de evaluatie ervan verstrd wrdt dr verschillen in ernst van de aandening en de wijze van pspring. Ok is niet duidelijk wat de rl hierin is van de therapietruw van uders bij de tepassing van abductie-apparaten (bv. Pavlik) bij hun kind. Vral kinderen met niet reduceerbare dislcatie, gevnden bij screening f gediagnsticeerd mwille van klinische symptmen, hebben chirurgische interventie ndig. 6. Wat is er bekend ver de vrdelen van de diagnse-vervreging? Bij gebrek aan direct bewijs, via gecntrleerde studies, van de effectiviteit van vrege interventie, met men zich berepen p indirecte parameters m het belang van diagnse-vervreging dr screening aan te tnen. Eerst en vral is het zeer waarschijnlijk dat het vregtijdig plaatsen van de femurkp in het acetabulum de nrmale ntwikkeling van het heupgewricht zal bevrderen. Dit wrdt bevestigd in enkele retrspectieve studies waarin werd aangetnd dat cases die zich laat presenteren, en dus laattijdig behandeld wrden, in vergelijking met vreg gedetecteerde gevallen gemiddeld meer aanleiding geven tt ernstige cmplicaties, zals arthrse p jngere leeftijd. Op basis van deze gegevens kan men er redelijkerwijze van uitgaan dat een reductie van de heup lang vr dat er zich klachten vrden de functinaliteit van het heupgewricht verbetert en ernstige mrbiditeit kan vrkmen (Shipman, 2006). He vreger de behandeling wrdt gestart, he minder ingrijpend (cnservatieve behandeling in plaats van chirurgische behandeling) deze met zijn en he beter de te verwachten prgnse (AIUM, 2003; Bere - Bnekamp, 1998). Op deze stelling zijn de meeste aanbevelingen vr screening gebaseerd, alhewel de US Preventive Services Task Frce deze hypthese te weinig nderbuwd acht (Shipman, 2006). 7. Wat is er bekend ver de gezndheidswinsten de ksteneffectiviteit van het gehele traject van vrege pspring tt en met behandeling? Over het algemeen is er een gebrek aan duidelijke wetenschappelijke evidentie vr de effectiviteit van het hele traject van vregpspring en behandeling van EHD. Dit weerspiegelt niet zzeer de afwezigheid van evidentie, maar wel het gebrek aan ged pgezet nderzek m dit p duidelijke manier aan te tnen. Het is dan k niet verwnderlijk dat in de tientallen studies, die p een f andere manier de effectiviteit van screeningsprgramma s en behandelingsstrategieën hebben trachten te meten, erg uiteenlpende en sms tegenstrijdige bevindingen werden gepresenteerd. De studies die handelen ver een ecnmische analyse van screening naar EHD beperken zich vrnamelijk tt de eventuele meerwaarde van echgrafische screening in vergelijking met screening via klinisch nderzek. Deze analyses tnen aan dat de ecnmische impact van echgrafische screening cmplex is. Echgrafie kan immers vals-psitieve klinische gevallen identificeren, het aantal en de duur van nndige behandeling verminderen, maar k afwijkingen identificeren bij kinderen die klinisch nrmaal werden bevnden wat ptentieel leidt tt meer vregtijdige behandeling en grtere fllw-up ksten (Shipman, 2006). Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

15 In dit dmein werd de vrbije decennia vral de screeningspraktijk in de Nederlandse Jeugdgezndheidszrg uitgebreid nderzcht. Vr een recent literatuurverzicht terzake verwijzen we naar de Prgrammeringsstudie Effectnderzek Jeugdgezndheidszrg, die vr het eerst werd uitgeverd in 2001, en in 2005 een update heeft gekend (Raat, 2005). 8. Wat is er bekend ver de negatieve effecten van deze interventies? Klinisch nderzek met vral de prvcatietesten (Ortlani en Barlw maneuvers) zu een uitlkkende factr kunnen zijn vr EHD dr beschadiging van het acetabulum. Het is echter niet duidelijk he belangrijk dit eventuele negatieve effect van screening is (Bere- Bnekamp, 1998; US Preventive Services Task Frce, 2006a). Psitieve testresultaten leiden k tt verdere explratie en eventuele RX-pnames, met een verhgd gevaar vr stralingsziekten (US Preventive Services Task Frce, 2006b). Het gebruik van ldbescherming ver de gnaden is aangewezen m de bilgische effecten van de iniserende straling te beperken bij jnge kinderen en wrdt rutinematig tegepast. Omdat er meer psitieve testsresultaten gevnden wrden bij zeer vrege screening is de kans k grt dat er meer behandelingen gestart wrden, p zichzelf gepaard gaand met het risic p cmplicaties, zals necrse van de heupkp (Rvers, 2005; AAFP, 2006). Cnclusies met betrekking tt het aanbd van preventieve gezndheidszrg in de cnsultatiebureaus Vrafgaand aan het CB-aanbd: een veralgemeend nenataal klinisch nderzek bij alle kinderen, bij vrkeur een eerste keer p de dag van de gebrte en een tweede keer bij ntslag uit het ziekenhuis, aangevuld met een echgrafisch nderzek vr kinderen met een afwijkend klinisch nderzek f de aanwezigheid van een f meer van de hger vermelde risicfactren in de vrgeschiedenis, zelfs indien het klinisch nderzek negatief is. Vr vregtijdige nderkenning van evlutieve heupdysplasie in het cnsultatiebureau wrdt het vlgende aanbevlen: Uitgebreide anamnese: familiaal, prenataal, perinataal en pstnataal, met bijzndere aandacht vr de aanwezigheid van de vlgende risicfactren: EDH in de familie (bv. mank lpen, behandeld aan de heupen)(risic percentages vlgens Wynne-Davies) Stuitligging Bijkmende factren Eerstgebrene Meisje Lkale factren (lighydramnis, hypertrfisch kind, meerlingen) Geasscieerde pathlgieën (zals trticllis, verhgde laxiteit van de gewrichten, syndrm van Dwn, vetafwijkingen) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

16 Klinisch nderzek p het cnsultatiebureau: uitveren p een vlakke, niet te zachte ndergrnd (bv. nderzekskussen), bij een vlledig ntkleed kind Bij elk kind tijdens (minstens) bij het eerste cnsult van de CB-arts: Anamnese en dssierstudie vr het inventariseren van risicfactren, en inspectie p de aanwezigheid van geasscieerde pathlgie (cfr. supra) Abductiebeperking nagaan bij elk cnsult van de CB-arts tt het kind vlt stapt Ortlani- en Barlwtest bij het cnsult van de CB-arts p de leeftijd van 1 en 2 maanden (later p indicatie, bv. lakse kinderen f psitieve andere test) Nagaan van beenlengteverschil d.m.v. de Galeazzi test bij elk cnsult tt het kind vlt stapt Bilplien cntrleren bij elk cnsult tt het kind vlt stapt Het klinisch nderzek zu minstens een eerste keer meten gebeurd zijn vóór de leeftijd van 6 maanden, mwille van de meer ingrijpende behandelingen die ndig zijn na deze leeftijd. Op deze leeftijd heeft de heup k praktisch zijn definitieve vrm bereikt (verdere afwerking tt 8 jaar). Verwijzing met gebeuren bij een psitieve klinische test f bij kinderen met een verhgd risic, die ng niet gescreend waren bij de gebrte, f een twijfelachtig klinisch testresultaat hebben. Tt de leeftijd van 3 à 6 maanden is in deze gevallen een echgrafisch nderzek aangewezen. Na die leeftijd wrdt dit vervangen dr een RX nderzek. Omdat de eerste tekenen van een evlutieve heupdysplasie zich sms pas na de leeftijd van 6 maanden presenteren, is vrege nderkenning van deze tekenen ter gelegenheid van elk cnsult van de CB-arts ndig tt het kind vlt stapt. Na de leeftijd van 6 maanden met speciale aandacht gaan naar: Kinderen die ng niet nderzcht werden in verband met EHD Migranten, adptiekinderen uit landen waar er weinig gezndheidszrg is Kinderen die vrdien ng niet p het CB geweest zijn Kinderen waarvan geen dssiergegevens beschikbaar zijn Kinderen die na gespecialiseerd nderzek meten gevlgd wrden Kinderen met een gestrd gangpatrn Duidelijke ntities van alle relevante anamnestische gegevens en de bevindingen van het klinisch nderzek en eventuele bijkmende tests m eventuele ndelze nderzeken te vermijden. Op basis van de vrgaande literatuurstudie wrdt de vlgende aanbeveling gefrmuleerd met betrekking tt de vregtijdige nderkenning van evlutieve heupdysplasie in de cnsultatiebureaus van Kind en Gezin. Uitgebreide anamnese, familiaal, prenataal, perinataal en pstnataal, met bijzndere aandacht vr de aanwezigheid van de vlgende risicfactren: EDH in de familie (mank lpen, behandeld aan de heupen...)(risic percentages vlgens Wynne-Davies) Stuitligging Bijkmende factren Eerstgebrene Meisje Lkale factren (lighydramnis, hypertrfisch kind, meerlingen) Geasscieerde pathlgieën (zals trticllis, verhgde laxiteit van de gewrichten, syndrm van Dwn, vetafwijkingen, ) Veralgemeend nenataal klinisch nderzek bij alle kinderen, bij vrkeur een eerste keer p de dag van de gebrte en een tweede keer bij ntslag uit het ziekenhuis, aangevuld met een echgrafisch nderzek vr kinderen met een afwijkend klinisch nderzek f de aanwezigheid van een f meer van de hger vermelde risicfactren in vrgeschiedenis, zelfs indien het klinisch nderzek negatief is. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

17 Klinisch nderzek p het cnsultatiebureau: uitveren p een vlakke, niet te zachte ndergrnd Bij elk kind tijdens (minstens) bij het eerste cnsult van de CB-arts: Anamnese en dssierstudie vr het inventariseren van risicfactren, inclusief inspectie p aanwezigheid van geasscieerde pathlgie (cfr. supra) Klinisch nderzek gebeurt bij een vlledig ntkleed kind, liggend p een nderzekskussen Abductiebeperking nagaan bij elk cnsult van de CB-arts tt het kind vlt stapt Ortlani- en Barlwtest bij het cnsult van de CB-arts p de leeftijd van 1 en 2 maanden (later p indicatie, bv. lakse kinderen f psitieve andere test) Nagaan van beenlengteverschil d.m.v. de Galeazzi test bij elk cnsult tt het kind vlt stapt Bilplien cntrleren bij elk cnsult tt het kind vlt stapt Het klinisch nderzek zu minstens een eerste keer meten gebeurd zijn vóór de leeftijd van 6 maanden, mwille van de meer ingrijpende behandelingen die ndig zijn na deze leeftijd. Op deze leeftijd heeft de heup k praktisch zijn definitieve vrm bereikt (verdere afwerking tt 8 jaar). Verwijzing met gebeuren bij een psitieve klinische test f bij kinderen met een verhgd risic, die ng niet gescreend waren bij de gebrte, f een twijfelachtig klinisch testresultaat hebben. Tt de leeftijd van 3 à 6 maanden is in deze gevallen een echgrafisch nderzek aangewezen. Na die leeftijd wrdt dit vervangen dr een RX nderzek. Omdat de eerste tekenen van een evlutieve heupdysplasie zich sms pas na de leeftijd van 6 maanden presenteren, is vrege nderkenning van deze tekenen ter gelegenheid van elk cnsult van de CB-arts ndig tt het kind vlt stapt. Na de leeftijd van 6 maanden met speciale aandacht gaan naar: Kinderen die ng niet nderzcht werden in verband met EHD Migranten, adptiekinderen uit landen waar er weinig gezndheidszrg is Kinderen die vrdien ng niet p het CB geweest zijn Kinderen waarvan geen dssiergegevens beschikbaar zijn Kinderen die na gespecialiseerd nderzek meten gevlgd wrden Kinderen met een gestrd gangpatrn Duidelijke ntities van alle relevante anamnestische gegevens en de bevindingen van het klinisch nderzek en eventuele bijkmende tests m eventuele ndelze nderzeken te vermijden. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

18 Referentielijst AAFP. (2006). Putting Preventin int Practice An Evidence-Based Apprach. American Family Physician 74: 6. American Institute f Ultrasund in Medicine (AIUM). (2003). Practice Guideline fr the Perfrmance f the Ultrasund Examinatin fr Detectin f Develpmental Dysplasia f the Hip. J Ultrasund Med 22: Barlw TG. (1962). Early diagnsis and treatment f cngenital dislcatin f the hip. J Bne Jint Surg (Br) 44: Bere-Bnekamp, M. M. (1996). Screening fr develpmental dysplasia f the hip: a chrt study t evaluate the screening prtcl fr early detectin f develpmental dysplasia f the hip in the Dutch infant health care prgramme. Dissertatin, Enschede, The Netherlands, University f Twente. Bere-Bnekamp MM, Verkerk P. (1998). Screening fr develpmental dysplasia f the hip. Seminars in Nenatlgy 3: Cliffrd R. Wheeless III, M. (2009). Wheeless' Textbk f Orthpaedics nline.. Dukes rthpaedics. Dezateux C, Rsendahl K. (2007). Develpmental dysplasia f the hip. Lancet 369: Fabry, G. (1997). Evlutieve (cngenitale) heupdysplasie (EHD). In: Leerbek Kinderrthpedie. Leuven/Apeldrn: Garant. p Fabry, G. (2009). The hip frm birth t adlescence. Eur J Pediatr. DOI /s Figen Sahin, AA. (2004). Screening fr develpmental dysplasia f the hip: Results f a 7-year fllw-up study. Pediatrics Internatinal 46: Furnes O, Lie SA, Espehaug B, Vllset SE, Engesaeter LB, Havelin LI. (2000). Hip disease and the prgnsis f the ttal hip replacements. A review f primary ttal hip replacements reprted t the Nrwegian Arthrplasty Register J Bne Jint Surg Br 83: Gdward S, Dezateux C. (1998). Surgery fr cngenital dislcatin f the hip in the UK as a measure f utcme f screening. Lancet 351: Guille JT, Pizzutill PD, MacEwen GD. (1999). Develpmental Dysplasia f the Hip Frm Birth t Six Mnths. Jurnal f the American Academy f Orthpaedic Surgens 8: Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

19 Ihme N, Altenhfen L, Kries vn R, Niethard FU. (2008). Hip ultrasund screening in Germany. Results and cmparisn with ther screening prcedures. Der Orthpäde 37: Kamath SDB. (2005). Is Clicky Hip a risk factr in Develpmental Dysplasia f the Hip? Scttisch Medical Jurnal 50(2): Kning, HJ, Juttmann RE, et al. (1992). Ksten-effectiviteitsanalyse in de jeugdgezndheidszrg vr 0-4 jarigen: methde en mgelijkheden. Rtterdam, Instituut Maatschappelijke Gezndheidszrg, Erasmus Universiteit Rtterdam. Kries vn R, Ihme N, Oberle D, Lrani A, Stark R, Altenhfen L, Niethard FU. (2003). Effect f ultrasund screening n the rate f first perative prcedures fr develpmental hip dysplasia in Germany. The Lancet 362: Lehman HP, Hintn R, Mrell P, Santli J. (2000). Develpmental dysplasia f the hip practice guideline: technical reprt. Cmmittee n Quality Imprvement and Subcmmittee n Develpmental Dysplasia f the Hip. Pediatrics 105(4). Mahan ST, Katz JN, Kim YJ. (2009). T Screen r Nt t Screen? A Decisin Analysis f the Utility f Screening fr Develpmental Dysplasia f the Hip. The jurnal f bne and jint surgery 91: Pauwels, J. (2008). Opspring evlutieve heupdysplasie p het CB. Aanbeveling ntwikkeld in 2004, gepubliceerd in NET, 39: 4-8. Raat H, Schuller AA. (2005). Vrege nderkenning van dysplastische heupntwikkeling en luxatie. In: Tweede prgrammeringsstudie effectnderzek Jeugdgezndheidszrg (red. Leerdam FJM van, Raat H, Hirasing, RA.). Amsterdam/Rtterdam/Leiden, pp Riad JP, Cundy P, Gent RJ, Pitt L, Mrris L, Hirte C. (2005). Lngitudinal study f nrmal hip develpment by ultrasund. J Pediatr Orthp 25(1) :5-9. Rvers, EA. (2004). Pst-nenatal ultrasund screening fr develpmental dysplasia f the hip. A study f csteffectiveness in th Netherlands. Dissertatin, Enschede, The Netherlands, University f Twente. Rvers EA, Bere-Bnekamp MM, Castelein RM, Zielhuis GA, Kerkhff TH. (2005). Effectiveness f ultrasund screening fr develpmental dysplasia f the hip. Arch Dis Child Fetal Nenatal 90: F25-F30. Schwend RM, Schenecker P, Richards SB, Flynn JM, Vitale M. (2007). Screening the newbrn fr develpmental dysplasia f the hip. Nw what d we d? J Pediatr Orhtp 27: Shipman SA, Helfand M, Myer VA, Yawn BP. (2006). Screening fr develpmental dysplasia f the hip. A systematic literature review. Pediatrics 117: e557-e576. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

20 Stll T. (2006). EpidemilgischeVerlaufsbebachtung eines Neugebrenenscreening der Hüfte durch Ultraschall. Inaugural-Dissertatin zur Erlangung des Dktrgrades des gesamten Medizin dem Fachbereich Medizin. Philipps-Universitäte, Marburg, Deutschland. Stuart L, Weinstein, MS. (2003). Develpmental Dysplasia and Dislcatin Part I. Jurnal f Bne and Jint Surgery 85: Theis JC, Vane A. (2003). The rle f ultrasund in develpmental dysplasia f the hip. Indian Jurnal f Orthpaedics 37(4): US Preventive Services Task Frce (USPSTF). (2006a). Screening fr develpmental dysplasia f the hip. Evidence synthese. U.S. Department f Health and Human Services Agency fr Healthcare Research and Quality. Cntract N US, Rckville, March ( US Preventive Services Task Frce (USPSTF). (2006b). Screening fr develpmental dysplasia f the hip: Recmmendatin statement. Pediatrics AAP 117: Weinstein SL. (2000). Bristl-Myers Squibb/Zimmer award fr distinguished achievement in rthpedic research. Lng-term fllw-up f pediatric rthpedic cnditins. Natural histry and utcmes f treatment. J Bne Jint Surg 82-A: Witt CRM. (2003). Detecting develpmental dysplasia f the hip. Advances in Nenatal Care 3(2): Wlactt DN, Puhan DM, Miss DK, Steuer PJ, Kleijen PJ. (2005). Systematic Review f the clinical and cst effectiveness fr ultrasund in screening fr develpmental dysplasia f the hip in Newbrns. CRD The university f Yrk. (di: /bmj E0) Wynne-Davies R. (1970). Acetabular dysplasia and familial jint laxity: tw etilgical fatrs in cngenital dislcatin f the hip. A review f 589 patients and their families. J Bne Jint Surg Br 52: Ziegler J, Thielemann F, Mayer-Athenstaedt C, Günther KP. (2008). Natürlicher verlauf vn Hüftreifungstörungen und Hüftdysplasie. Orhtpäde 37: Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Evlutieve Heupdysplasie 14 juli

HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES

HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES The literature review Het is belangrijk m te bepalen wat anderen al ver het prbleem geleerd hebben vr je het zelf bestudeerd. Het idee van een literatuurstudie

Nadere informatie

Studie naar de uitkomst van chirurgische en conservatieve behandeling van densfracturen bij oudere patiënten

Studie naar de uitkomst van chirurgische en conservatieve behandeling van densfracturen bij oudere patiënten Studie naar de uitkmst van chirurgische en cnservatieve behandeling van densfracturen bij udere patiënten Deze infrmatie is bedeld vr patiënten van tenminste 55 jaar ud die recentelijk een densfractuur

Nadere informatie

Vergaderen Informatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7. Vergaderen

Vergaderen Informatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7. Vergaderen Vergaderen Infrmatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7 Vergaderen Vergaderen Infrmatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 2 van 7 Vergaderen Elke vergadering kent een vaste structuur en een vaste vlgrde. Deze structuur

Nadere informatie

ZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem. Totale heupprothese. Info voor patiënten. Toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg

ZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem. Totale heupprothese. Info voor patiënten. Toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg ZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem Ttale heupprthese Inf vr patiënten Tegankelijke en kwaliteitsvlle gezndheidszrg GEHEUGENSTEUNTJE VOOR UW INGREEP Duidt vr uzelf aan wat je al gedaan hebt,

Nadere informatie

ROP screening: oogheelkundig onderzoek

ROP screening: oogheelkundig onderzoek ROP screening: gheelkundig nderzek Dienst Ogheelkunde Dr. Patricia Delbeke - pediatrisch ftalmlg Dr. Rudlf Reyniers - vitreretinaal chirurg Dienst NICU Dr. James D Haese diensthfd nenatale intensieve zrgen

Nadere informatie

Kenmerken en uitkomsten van professionele echtscheidingsbemiddeling in Vlaanderen

Kenmerken en uitkomsten van professionele echtscheidingsbemiddeling in Vlaanderen Kenmerken en uitkmsten van prfessinele echtscheidingsbemiddeling in Vlaanderen 20 nvember 2015 Prf. Dr. Sfie Vanassche Dr. An Katrien Sdermans Prf. dr. Ken Matthijs Family and Ppulatin Studies, KU Leuven

Nadere informatie

Zwembadplan Wijk Zwemt! - UITGANGSPUNTEN

Zwembadplan Wijk Zwemt! - UITGANGSPUNTEN Zwembadplan Wijk Zwemt! - UITGANGSPUNTEN Vr u ligt het uitgewerkte plan van WijkZwemt. Dit plan is pgesteld dr de KNZB, 2521, gewn zwemmen en enthusiaste burgers/vrijwilligers vanuit belangengreperingen

Nadere informatie

Huiswerk Informatie voor alle ouders

Huiswerk Informatie voor alle ouders Nummer 6 mei 2010 Huiswerk Infrmatie vr alle uders Huiswerk en efening Ged leren lezen en rekenen is belangrijk, want je hebt deze vaardigheden in het dagelijks leven veral ndig. Kinderen ged leren lezen

Nadere informatie

Vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen

Vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen Vregtijdige nderkenning van aangebren hartafwijkingen Samenvatting Definities en pathlgie Een aangebren hartafwijking wrdt gedefinieerd als een structurele afwijking van het hart en/f de grte intra-thracale

Nadere informatie

Pedagogische Civil Society

Pedagogische Civil Society Pedaggische Civil Sciety Nieuwkmer in het cntinuüm van pvedndersteuning? 4 juni 2010 Drs. Cécile Winkelman Irene Sies, MSc Welkm Drs. Cécile Winkelman Irene Sies, MSc Werkzaam bij SO&T: kwaliteit in Opveden

Nadere informatie

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) Pijncentrum Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) Inleiding Op het pijncentrum is met u besprken dat uw pijnklachten van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) behandeld gaan wrden dr middel van een

Nadere informatie

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kp van Nrd-Hlland Er is sprake van hgbegaafdheid, blijkens uit: Een ttale intelligentie gelijk f hger dan 130 N.B.: bij een intelligentienderzek wrdt nrmaliter

Nadere informatie

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR!

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR! Ontwikkeling van kinderen, stagnatie van de ntwikkeling en drverwijzen Wij prberen er vr te zrgen dat kinderen zich bij nze pvang plezierig velen en zich kunnen ntwikkelen. Om te kunnen berdelen f dit

Nadere informatie

DE BEHANDELING VAN BEWEGINGSPROBLEMEN BIJ DE HOND. Cauda Equina Syndroom*

DE BEHANDELING VAN BEWEGINGSPROBLEMEN BIJ DE HOND. Cauda Equina Syndroom* Een andere kijk p DE BEHANDELING VAN BEWEGINGSPROBLEMEN BIJ DE HOND Deel 1: Cauda Equina Syndrm* Atj Westerhuis, dierenarts WHG Westerhuis Kliniek vr Gezelschapsdieren, Dalwagen 29c, 6669 CA Ddewaard Telefn:

Nadere informatie

FAQ Innovatieve bedrijfsnetwerken versie 18 november 2015

FAQ Innovatieve bedrijfsnetwerken versie 18 november 2015 FAQ Innvatieve bedrijfsnetwerken versie 18 nvember 2015 Wanneer kan het IBN effectief van start gaan? De steun aan een innvatiecluster kan p zijn vregst starten p de eerste werkdag van de maand die vlgt

Nadere informatie

VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD

VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD Sinds 1 september 2004 kan elke schl een uderraad prichten vlgens het participatiedecreet. Het schlbestuur is verplicht m een uderraad p te richten als 10% van de uders er

Nadere informatie

Evaluatierapport Scalda - Groep 3 29 januari 26 maart 2014

Evaluatierapport Scalda - Groep 3 29 januari 26 maart 2014 Evaluatierapprt Scalda - Grep 3 29 januari 26 maart 2014 1. Inleiding, deelnemers en activiteiten In dit dcument wrden de bevindingen weergegeven van begeleiders en deelnemers die betrkken waren bij de

Nadere informatie

Verandertrajecten voor individuele medewerkers

Verandertrajecten voor individuele medewerkers Het Sandelhut Meditatietechnieken, Caching en Training Verandertrajecten vr individuele medewerkers Lcatie: Het Beekse Bshuis Girlesedijk ngenummerd Hilvarenbeek Pst: Gildelaan 41 5081 PJ Hilvarenbeek

Nadere informatie

Advies keuring gezichtsvermogen voor verkeersdeelnemers

Advies keuring gezichtsvermogen voor verkeersdeelnemers Advies keuring gezichtsvermgen vr verkeersdeelnemers Wettelijke eisen Bij wet wrden eisen aan het gezichtvermgen van rijbewijshuders gesteld. Het cmplete verzicht van deze eisen treft u in bijlage 1. Grfweg

Nadere informatie

Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner

Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner Samenvatting In deze samenvatting wrden de belangrijkste punten van de Richtlijn Diabetes en zwangerschap weergegeven waarbij zwel de medisch-inhudelijke als lgistieke en rganisatrische aspecten aan de

Nadere informatie

Patiëntinformatieformulier late IAT behandeling versie 1. November 2018 Wettelijk vertegenwoordiger

Patiëntinformatieformulier late IAT behandeling versie 1. November 2018 Wettelijk vertegenwoordiger PATIËNTINFORMATIE STUDIE NAAR HET EFFECT VAN INTRA-ARTERIËLE BEHANDELING VAN HET HERSENINFARCT BIJ PATIËNTEN MET LATE AANKOMST OP DE SPOEDEINSENDE HULP Infrmatie vr de wettelijk vertegenwrdiger Inleiding

Nadere informatie

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten Inleiding Stichting Kwaliteit in Basis GGZ gelft dat de mentale zrg in Nederland

Nadere informatie

FELINE LEUKEMIE. (door het Feline leukemie virus (FELV) veroorzaakte leukose en sarcomen bij de kat) Inleiding. Ziektebeeld. o o o

FELINE LEUKEMIE. (door het Feline leukemie virus (FELV) veroorzaakte leukose en sarcomen bij de kat) Inleiding. Ziektebeeld. o o o FELINE LEUKEMIE (dr het Feline leukemie virus (FELV) verrzaakte leukse en sarcmen bij de kat) dr dr. Herman F. Egberink, Vakgrep Infectieziekten en Immunlgie Afdeling: Virlgie, Faculteit Diergeneeskunde,

Nadere informatie

Zorgplan. Naam. Adres. Uitgerekende datum. Administratienummer. Naam en adres verloskundige praktijk

Zorgplan. Naam. Adres. Uitgerekende datum. Administratienummer. Naam en adres verloskundige praktijk Zrgplan Naam Adres Uitgerekende datum Administratienummer Naam en adres verlskundige praktijk datum tijd Met wie Afsprakenlijst Gefeliciteerd met uw zwangerschap! Tijdens uw zwangerschap zal u nder cntrle

Nadere informatie

Reglement betoelaging lotgenotengroepen. Kom op tegen Kanker

Reglement betoelaging lotgenotengroepen. Kom op tegen Kanker Reglement betelaging ltgentengrepen Km p tegen Kanker 1. Del Km p tegen Kanker wil ltgentengrepen stimuleren, begeleiden en ndersteunen een kwaliteitsvlle werking uit te buwen. Dit det ze nder meer dr

Nadere informatie

Patiëntinformatieformulier late IAT behandeling patiënt versie 1. November 2018

Patiëntinformatieformulier late IAT behandeling patiënt versie 1. November 2018 PATIËNTINFORMATIE STUDIE NAAR HET EFFECT VAN INTRA-ARTERIËLE BEHANDELING VAN HET HERSENINFARCT BIJ PATIËNTEN MET LATE AANKOMST OP DE SPOEDEINSENDE HULP Inleiding Geachte heer/mevruw, Wij vragen u vriendelijk

Nadere informatie

Beleidsplan 2014 Versie Zomer 2014

Beleidsplan 2014 Versie Zomer 2014 Beleidsplan 2014 Versie Zmer 2014 Pagina 1 van 6 Beleidsplan 2014 Supprt t Cnnect Vraf Vr u ligt het beleidsplan van de Stichting SUPPORT TO CONNECT. Het plan mvat een verzicht van de delstellingen, activiteiten

Nadere informatie

Lokale subsidies voor energiebesparing en duurzame energie

Lokale subsidies voor energiebesparing en duurzame energie RETS RESpedia Lkale subsidie vr energieprjecten Ec Centre Wales Jake Hllyfield Lkale subsidies vr energiebesparing en duurzame energie Diverse lkale verheden in Wales hebben uiteenlpende maatregelen genmen

Nadere informatie

Pemfigoïd patiënteninformatie over auto-immuunblaarziekten

Pemfigoïd patiënteninformatie over auto-immuunblaarziekten Pemfigïd patiënteninfrmatie ver aut-immuunblaarziekten Bulleus pemfigïd Lineaire IgA dermatse Slijmvliespemfigïd Epidermlysis bullsa acquisita Een aut-immuunziekte Het immuunsysteem van het lichaam beschermt,

Nadere informatie

Reglement Vlaams-Nederlandse Journalistenbeurs Onderzoeksbeurs & Uitwisseling 2016

Reglement Vlaams-Nederlandse Journalistenbeurs Onderzoeksbeurs & Uitwisseling 2016 Reglement Vlaams-Nederlandse Jurnalistenbeurs Onderzeksbeurs & Uitwisseling 2016 In 2016 kennen de Vlaamse en Nederlandse verheid pnieuw de Vlaams-Nederlandse Jurnalistenbeur(zen) (VNJB) te aan Nederlandse

Nadere informatie

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen Vrbehuden en risicvlle handelingen binnen het primair nderwijs Prtcl Medisch Handelen J.C. v.d. Wal September 2013 INHOUD Inleiding... 3 1 De leerling wrdt ziek p schl... 4 2 Het verstrekken van medicatie

Nadere informatie

Wat is een bevalplan Waarom dit bevalplan Locatie

Wat is een bevalplan Waarom dit bevalplan Locatie Wat is een bevalplan Een bevalplan is een beknpt dcument waarin je juw wensen en verwachtingen ver de bevalling pschrijft. Vr juw bevalling bespreek je dit dcument met juw zrgverleners en begeleiders.

Nadere informatie

Maak van 2015 jouw persoonlijk professionaliseringsjaar

Maak van 2015 jouw persoonlijk professionaliseringsjaar Maak van 2015 juw persnlijk prfessinaliseringsjaar en wrd Nlc erkend Register Lpbaanprfessinal (RL) Nlc erkend Register Lpbaanprfessinal (RL) Deze status wrdt bereikt na certificering dr het nafhankelijke

Nadere informatie

IWI. De Gemeenteraad Postbus 11563

IWI. De Gemeenteraad Postbus 11563 Inspectie Werk en Inkmen Tezicht Gemeentelijk Dmein De Gemeenteraad Pstbus 11563 2502 AN Den Haag Prinses Beatrixlaan 82 2595 AL Den Haag Telefn (070) 304 44 44 Fax (070) 304 44 45 www.lwiweb.nl Cntactpersn

Nadere informatie

Criteria zittenblijven / verlengde kleuterperiode

Criteria zittenblijven / verlengde kleuterperiode Criteria zittenblijven / verlengde kleuterperide 1 Prtcl dubleren De beslissing m een leerling een schljaar extra te laten den wrdt genmen aan de hand van een welverwgen prcedure. In de prcedure wrden

Nadere informatie

Evolutieve heupdysplasie (EHD)

Evolutieve heupdysplasie (EHD) Evolutieve heupdysplasie (EHD) ANAMNESEGEGEVENS/ RISICO-INSCHATTING: In de algemene populatie in onze streken komt evolutieve heupdysplasie voor à rato van 1 à 2 casussen per 1000 geboorten. Meer bij kinderen

Nadere informatie

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012 Veel gestelde vragen huurbeleid 18 ktber 2012 Algemeen: 1. Waarm kmt er een nieuw huurbeleid? Een aantal ntwikkelingen heeft ervr gezrgd dat wij ns huurbeleid hebben aangepast. Deze ntwikkelingen zijn:

Nadere informatie

H5 Rechten en plichten van werkgever en werknemer

H5 Rechten en plichten van werkgever en werknemer H5 Rechten en plichten van werkgever en werknemer Inhud: 5.1 Plichten van de werkgever 5.2 Plichten van de werknemer 5.3 Schadevergeding 5.4 Algemene wet gelijke behandeling 5.1 Plichten van de werkgever

Nadere informatie

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009]

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1 Algemeen Meldcde bij een vermeden van kindermishandeling vr scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1.1 Iedere ScS Scheidingsspecialist, ScS Zandkasteelcach, ScS OKEE-cach, hierna te nemen scheidingsbegeleider,

Nadere informatie

Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018

Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018 Vr- en Vregschlse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018 1. Inleiding Vr- en Vregschlse Educatie, als nderdeel van het bredere beleidsterrein nderwijsachterstandbeleid, wrdt sinds 2002 in Winterswijk vrmgegeven.

Nadere informatie

Globale introductie (Dirk De Wit) Spelers en waarden. In de beeldende kunst zijn verschillende spelers actief:

Globale introductie (Dirk De Wit) Spelers en waarden. In de beeldende kunst zijn verschillende spelers actief: Glbale intrductie (Dirk De Wit) Spelers en waarden In de beeldende kunst zijn verschillende spelers actief: Kunstenaars galeries die kunstenaars prmten en werk verkpen publieke kunstrganisaties zals musea,

Nadere informatie

Dyslexie, Dyscalculie & Spellingsbegeleiding

Dyslexie, Dyscalculie & Spellingsbegeleiding Dyslexie, Dyscalculie & Spellingsbegeleiding Dyslexie en dyscalculie en spellingsbegeleiding p het Carlus Clusius Cllege Zwlle Signalering en Begeleiding dyslectische / dyscalculische leerlingen Dyslexie:

Nadere informatie

Obesitas Een onderschatte bedreiging: Publieke perceptie van obesitas in Europa

Obesitas Een onderschatte bedreiging: Publieke perceptie van obesitas in Europa Obesitas Een nderschatte bedreiging: Publieke perceptie van besitas in Eurpa SAMENVATTING PER LAND BELGIË Uitgeverd dr Opinium, een nafhankelijk bureau vr strategische inzichten, in samenwerking met de

Nadere informatie

Kindercoach. Jasmijn Kromhout Groep 8b

Kindercoach. Jasmijn Kromhout Groep 8b Kindercach Jasmijn Krmhut Grep 8b Inhud Vrwrd 1 Hfdstuk 1 Wat is een kindercach? 2 Hfdstuk 2 Geschiedenis 3 Hfdstuk 3 De pleiding 4 Hfdstuk 4 De prblemen 5 Hfdstuk 5 Srten kindercaches 6 Interview 7 Nawrd

Nadere informatie

DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT

DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT Dierenartsenpraktijk Akuut Leuvensesteenweg 355 3070 Krtenberg 0475/581.563 www.akuut.be inf@akuut.be DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT Mijn hnd/kat heeft diabetes mellitus... Wat is diabetes mellitus? Bij

Nadere informatie

Criteria voor Goed onderbouwd en effectief:

Criteria voor Goed onderbouwd en effectief: Criteria vr Ged nderbuwd en effectief: berdeling dr de Erkenningscmmissie Interventies juli 2013, versie 1.1 2013-2018 Gede Onderbuwing Criteria vr de beschrijving (deze gelden grtendeels k vr Ged Beschreven)

Nadere informatie

Screenen naar colorectale kanker in de huisartspraktijk

Screenen naar colorectale kanker in de huisartspraktijk Frans Gvaerts (Dmus Medica) Jessy Hste (Dmus Medica) Screenen naar clrectale kanker in de huisartspraktijk Handleiding vr de mderatr Handleidingen vr Kwaliteitsbevrdering Antwerpen 2014 Dmus Medica vzw

Nadere informatie

Veelgestelde vragen over goodwill

Veelgestelde vragen over goodwill Veelgestelde vragen ver gdwill Geschiedenis van gdwill 1. Waarm wrdt dit nderwerp nu ter sprake gebracht? Gdwill bestaat tch al heel lang? Al enige jaren hrt de LOVAH het geluid dat gdwill weer terug is.

Nadere informatie

ZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem. Totale knieprothese. Info voor patiënten. Toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg

ZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem. Totale knieprothese. Info voor patiënten. Toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg ZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem Ttale knieprthese Inf vr patiënten Tegankelijke en kwaliteitsvlle gezndheidszrg Gemaakt p: 01/10/2004 Gewijzigd p: B030206004.dc GEHEUGENSTEUNTJE VOOR

Nadere informatie

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen.

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen. Checklist berdeling adviesaanvraag 1. De adviesaanvraag Heeft de r een adviesaanvraag gehad? Let p: een rapprt is in principe geen adviesaanvraag. Met een adviesaanvraag wrdt bedeld: het dr de ndernemer

Nadere informatie

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort Helpt de GGZ? Krt verslag van de 2de infrmatiebijeenkmst ver ROM ggz 12 ktber 2010, Amersfrt Op 12 ktber zijn 50 cliënten, verwanten, leden van cliënten- en familieraden en ervaringsdeskundigen in Amersfrt

Nadere informatie

Alleen m.b.t. vergoedingen pedagogisch Instemming. medewerkers (hoofdstuk 1 uit de regeling) Advies

Alleen m.b.t. vergoedingen pedagogisch Instemming. medewerkers (hoofdstuk 1 uit de regeling) Advies Satusverzicht. Cnsultatie Unitmanagers/Lcatiemanagers mei 2011 evaluatie Cnsultatie cliëntenraad Besluit Bestuursgrep 22 april 2003 OR Alleen m.b.t. vergedingen pedaggisch Instemming medewerkers (hfdstuk

Nadere informatie

STAGE PSYCHOLOGIE GERIATRIE. SETTING: Dienst geriatrie in een algemeen ziekenhuis. De mentor maakt tevens deel uit van het geheugencentrum.

STAGE PSYCHOLOGIE GERIATRIE. SETTING: Dienst geriatrie in een algemeen ziekenhuis. De mentor maakt tevens deel uit van het geheugencentrum. STAGE PSYCHOLOGIE GERIATRIE NAAM INSTELLING: AZ Damiaan Ostende ADRES: Guwelzestraat 100 8400 Ostende CONTACTPERSOON: Karen Lernut Diensthfd psychlgie SETTING: Dienst geriatrie in een algemeen ziekenhuis.

Nadere informatie

Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar)

Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar) Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar) 2 Inleiding Uw kind heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen zijn/haar hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie

Nadere informatie

Meedoen in het MBO. Een regeling voor ouders/verzorgers of studenten met financiële problemen

Meedoen in het MBO. Een regeling voor ouders/verzorgers of studenten met financiële problemen Meeden in het MBO Een regeling vr uders/verzrgers f studenten met financiële prblemen Instemming CSR Vaststelling MBO DR Publicatie in cncept Publicatie definitief dcument 23 juni 2017 22 mei 2017 12 juni

Nadere informatie

Dossier : drugs in het verkeer

Dossier : drugs in het verkeer Dssier : drugs in het verkeer 1 Enkele gangbare pvattingen ver illegale drugs Ik merk het direct wanneer iemand drugs heeft genmen. Ik lp dus geen risic m mee te rijden met iemand die nder invled rijdt.

Nadere informatie

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. vasectomie

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. vasectomie INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER vasectmie De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter niet tegelaten dat er

Nadere informatie

De kans is groot dat uw testament niet voldoet aan uw wensen, geen gebruik maakt van

De kans is groot dat uw testament niet voldoet aan uw wensen, geen gebruik maakt van Testamenten check Streep dr wat niet van tepassing is VRAAG 1 Is uw testament van vóór 2003? De kans is grt dat uw testament niet vldet aan uw wensen, geen gebruik maakt van de mgelijkheden sinds de invering

Nadere informatie

De aandachtspuntenlijst

De aandachtspuntenlijst De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer

Nadere informatie

Aan de directies, intern begeleiders en leerkrachten grep 8 van de basisschlen in Schiedam, Vlaardingen, Maassluis en Maasland. Schiedam, 23 september 2015 Betreft: Ondersteuningsaanbd bij de vergang primair

Nadere informatie

Kwaliteit van de arbeid van kamermeisjes

Kwaliteit van de arbeid van kamermeisjes HIER FOTO INVOEGEN BREEDTE 210mm x HOOGTE 99mm Kwaliteit van de arbeid van kamermeisjes Samengevat 2011 Guidea - Kenniscentrum vr Terisme en Hreca vzw Deze infrmatie werd met de grtste zrg samengesteld.

Nadere informatie

CMD EVALUATIE STAGEBEDRIJVEN 2014

CMD EVALUATIE STAGEBEDRIJVEN 2014 CMD EVALUATIE STAGEBEDRIJVEN 2014 Inhud Respns... 1 Samenvatting van de resultaten... 1 Vragen ver de pleiding... 2 Vragen ver de stagiair... 3 Wat ziet u als sterke punten van de pleiding CMD?... 4 Wat

Nadere informatie

Veranderingen kinderbijslag voor Hoger Onderwijs in het Vlaams Gewest

Veranderingen kinderbijslag voor Hoger Onderwijs in het Vlaams Gewest Veranderingen kinderbijslag vr Hger Onderwijs in het Vlaams Gewest 1) Uitzndering diplmajaar Als een student in zijn diplmajaar geen 27 studiepunten pneemt (ngeacht f er eindwerk f stage in zijn ISP zit)

Nadere informatie

De essentie waar het om gaat in de manuele geneeskunde is beweging

De essentie waar het om gaat in de manuele geneeskunde is beweging Inhud De essentie waar het m gaat in de manuele geneeskunde is beweging...2 Methden van nderzek...3 Het passieve nderzek...3 Actief bewegingsnderzek...3 De blkkering...4 Blkkering van een gewricht leidt

Nadere informatie

Schade protocol Zuiderpark Stadswalzone

Schade protocol Zuiderpark Stadswalzone Schade prtcl Zuiderpark Stadswalzne Gemeente s-hertgenbsch december 2012 Schadeprtcl Zuiderpark - Stadswalzne In dit dcument staat he de gemeente s-hertgenbsch mgaat met schadeclaims. Het is er p gericht

Nadere informatie

Matching Needs and Services (MNS) Leonieke Boendermaker /NIZW Jeugd www.jeugdzorg.nl

Matching Needs and Services (MNS) Leonieke Boendermaker /NIZW Jeugd www.jeugdzorg.nl Matching Needs and Services (MNS) Lenieke Bendermaker /NIZW Jeugd www.jeugdzrg.nl Vraag en aanbd: wanneer? Een grte zrg-aanbieder met een meerjaren plan pstellen vr de rganisatie. Welke kant met het p?

Nadere informatie

Vrijwilligersbeleid voetbalvereniging N.B.S.V.V.

Vrijwilligersbeleid voetbalvereniging N.B.S.V.V. Vrijwilligersbeleid vetbalvereniging N.B.S.V.V. Waarm deze richtlijn? Geen enkele amateur-sprtvereniging kan tegenwrdig ng bestaan znder de inzet en bijdrage van (veel) vrijwilligers. Ok binnen nze vereniging

Nadere informatie

Verkorte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013

Verkorte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013 Verkrte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013 Starten met OTIB-skillsmanager OTIB-skillsmanager is een instrument m het gesprek dat u gaat veren met uw leidinggevende vr te bereiden. U wrdt gevraagd

Nadere informatie

Rollenspel Jezus redt

Rollenspel Jezus redt Rllenspel Jezus redt Krte mschrijving prgrammanderdeel De leerlingen spelen samen een bestuursrechtzaak bij de Raad van State na. De Raad van State is de hgste bestuursrechter van Nederland. In deze rechtszaak

Nadere informatie

Je bent zwanger! Gefeliciteerd!

Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle

Nadere informatie

Bewegen en samenleving 3.3 (Sportcultuur) Opdracht 3 Maken van een documentaire

Bewegen en samenleving 3.3 (Sportcultuur) Opdracht 3 Maken van een documentaire Bewegen en samenleving 3.3 (Sprtcultuur) Opdracht 3 Maken van een dcumentaire Klas: Dcent: Schljaar: Peride: FASE 3/4 del Activiteit / vaardigheden Omvang Samenwerking Tetsing (vrm) Berdeling weging Inzicht

Nadere informatie

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hera? De rl van de OR bij de invering van Het Nieuwe Werken De kans is grt dat er in uw rganisatie al wrdt gesprken ver de invering van Het Nieuwe Werken. En z niet, dan

Nadere informatie

Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van regionale vervangingscentra.

Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van regionale vervangingscentra. Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van reginale vervangingscentra. Frans Thmassen, directeur Onderwijs & Jeugd en EduStaf www.bmcimplementatie.nl De Wet werk en zekerheid

Nadere informatie

Implementatie Taakherschikking

Implementatie Taakherschikking Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Verpleegkundig Specialist Dit frmulier is pgesteld dr de Werkgrep Taakherschikking van de Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de V&VN Verpleegkundig

Nadere informatie

Programma Welzijn en Zorg. Nieuwe Zorg en Domotica

Programma Welzijn en Zorg. Nieuwe Zorg en Domotica Prgramma Welzijn en Zrg Nieuwe Zrg en Dmtica Aanleiding De mgelijkheden vr het langer zelfstandig thuis blijven wnen, meten wrden verbreed. Technlgische ntwikkelingen die zrg p afstand en het participeren

Nadere informatie

Overzicht. Cijfers Prenatale blootstelling aan illegale drugs en de gevolgen Substitutie behandeling bij opioïden afhankelijkheid Borstvoeding

Overzicht. Cijfers Prenatale blootstelling aan illegale drugs en de gevolgen Substitutie behandeling bij opioïden afhankelijkheid Borstvoeding Zwangerschap en illegaal druggebruik Prf. Catharina Matheï ACHG, KULeuven Free Clinic, Antwerpen Prenatale bltstelling aan illegale drugs en de gevlgen Substitutie behandeling bij piïden afhankelijkheid

Nadere informatie

Oproep erkenning en subsidiëring van groepsgericht aanbod. opvoedingsondersteuning door vrijwilligers

Oproep erkenning en subsidiëring van groepsgericht aanbod. opvoedingsondersteuning door vrijwilligers Oprep erkenning en subsidiëring van grepsgericht aanbd pvedingsndersteuning dr vrijwilligers In het kader van het versterken van aanbd pvedingsndersteuning in de Huizen van het Kind lanceert Kind en Gezin

Nadere informatie

Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht

Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht Vrege nderkenning van greistrnissen: lengte en gewicht Samenvatting De grei van een kind is een cmplex prces dat naargelang de leeftijd dr andere mechanismen wrdt gestuurd. Tijdens de prenatale, pstnatale

Nadere informatie

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker Kwaliteitscriteria vr de zrg, vanuit het perspectief van mensen met lngkanker Lngkanker Nederland, dé patiëntenrganisatie vr lngkankerpatiënten in Nederland en de België, heeft met ndersteuning vanuit

Nadere informatie

Monitor voor de 8 ste klas mavo

Monitor voor de 8 ste klas mavo Mnitr vr de 8 ste klas mav Als schl willen wij kinderen p een prettige manier naar hun vlwassenheid begeleiden. Ons streven is dat de leerlingen de schl verlaten als vrij denkende en zich vrij velende

Nadere informatie

INHOUD. Hoofdstuk 1 Inleiding 2

INHOUD. Hoofdstuk 1 Inleiding 2 INHOUD Hfdstuk 1 Inleiding 2 Hfdstuk 2 Wat hudt die extra begeleiding in? 4 LWOO Praktijknderwijs Wie kmt ervr in aanmerking? Wie beslist daarver? Hfdstuk 3 Wat hudt het nderzek van het COB in? 7 Welke

Nadere informatie

VZ-B-K1-W2-A Onderkent de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal gebied

VZ-B-K1-W2-A Onderkent de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal gebied VZ-B-K1-W2-A Onderkent de gezndheidstestand p smatisch en psychsciaal gebied Verzrgende-IG basisdeel kerntaak 1 werkprces 2 efenpdracht A De gezndheidstestand van zrgvragers wrdt dr veel factren beïnvled.

Nadere informatie

Beschermd Wonen met een pgb onder verantwoordelijkheid van gemeenten

Beschermd Wonen met een pgb onder verantwoordelijkheid van gemeenten Beschermd Wnen met een pgb nder verantwrdelijkheid van gemeenten Een factsheet vr cliënten, cliëntvertegenwrdigers en familievertegenwrdigers 1 februari 2016 Sinds 1 januari 2015 valt Beschermd Wnen (vrheen

Nadere informatie

Voorbeeldvragen Methodiek NEN 2767

Voorbeeldvragen Methodiek NEN 2767 Nb. Per vraag kunnen er meerdere gede antwrden zijn 1. Welke van de nderstaande bewering is juist? NEN 2767 is een: methdiek vr de bepaling van achterstallig nderhud bjectieve methdiek vr de bepaling van

Nadere informatie

Home-Start informatie voor gemeenten

Home-Start informatie voor gemeenten Hme-Start infrmatie vr gemeenten Hme-Start Hme-Start biedt ndersteuning, vriendschappelijk cntact en praktische hulp aan gezinnen met jnge kinderen. Een vrijwilliger bezekt een gezin een dagdeel per week;

Nadere informatie

Eindvaluatierapport Scalda - Groep 2 23 oktober januari 2014

Eindvaluatierapport Scalda - Groep 2 23 oktober januari 2014 Eindvaluatierapprt Scalda - Grep 2 23 ktber 2013 8 januari 2014 1. Inleiding, deelnemers en activiteiten In dit dcument wrden de bevindingen weergegeven van begeleiders en deelnemers die betrkken waren

Nadere informatie

Pedagogisch beleidsplan 2011-2013. Christelijke Peuterspeelzaal Lotje

Pedagogisch beleidsplan 2011-2013. Christelijke Peuterspeelzaal Lotje Pedaggisch beleidsplan 2011-2013 Christelijke Peuterspeelzaal Ltje Inhudspgave 1. Inleiding 2. Visie 3. Delen 4. Uitwerking van de delen 4.1 Liefdevlle benadering 4.2 Bijbelse waarden en nrmen 4.3 Emtinele

Nadere informatie

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State EVALUATIE TER STATE Marin Matthijssen, Marn van Rhee Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) juli 2005 In pdracht van Raad van State Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) Auteur: Marin Matthijssen en

Nadere informatie

Beleid Luisvrije School

Beleid Luisvrije School Beleid Luisvrije Schl Inleiding De Klankhf heeft de bestrijding van luizen mschreven in een beleidsstuk. Het wrd luizen en het hebben ervan betekent niet smerig en nverzrgd, maar is wel knap lastig en

Nadere informatie

Rapport. Bekend maakt bemind Onderzoek naar de bekendheid van en waardering voor het Expertisecentrum Veilige Publieke Taak

Rapport. Bekend maakt bemind Onderzoek naar de bekendheid van en waardering voor het Expertisecentrum Veilige Publieke Taak Rapprt Bekend maakt bemind Onderzek naar de bekendheid van en waardering vr het Expertisecentrum Veilige Publieke Taak Over het CAOP Het CAOP is hét kennis- en dienstencentrum p het gebied van arbeidszaken

Nadere informatie

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen Differentiaal-diagnstiek en cmrbiditeit van ADHD bij vlwassenen Eenvudig en tch cmplex!? Dminique Walschaerts Anekdte Enkele fascinerende misverstanden rnd mijn takenpakket. 1. Aah jij werkt rnd ADHD.

Nadere informatie

Verlenging of verkorting schooltijd. Concept protocol

Verlenging of verkorting schooltijd. Concept protocol Verlenging f verkrting schltijd Cncept prtcl Inhud 1. Inleiding... 1 1. Wanneer wrdt er gedacht aan verlenging?... 1 2. Criteria vr schlverlenging:... 2 3. Wie zijn er betrkken bij een besluit tt schlverlenging?...

Nadere informatie

Inschrijven van leerlingen

Inschrijven van leerlingen Inschrijven van leerlingen 1 Telatingsvrwaarden Een inschrijving kan pas ingaan na instemming met het schlreglement en het pedaggische prject van de schl. Bij de inschrijving dient een fficieel dcument

Nadere informatie

Gemeente Ede. Memo. Bijlage 2 (behoort bij 663983)

Gemeente Ede. Memo. Bijlage 2 (behoort bij 663983) Gemeente Ede Bijlage 2 (behrt bij 663983) Mem Aan : De gemeenteraad van Ede Van : Cllege van burgemeester en wethuders Datum : 12 april 2011 Registratienummer : 663981 Onderwerp : Discussienta vr uitwerking

Nadere informatie

Algemene v((rwaarden ten beh(eve van het schildersbedrijf

Algemene v((rwaarden ten beh(eve van het schildersbedrijf Algemene v((rwaarden ten beh(eve van het schildersbedrijf 1. Definities In deze algemene v++rwaarden w+rdt verstaan +nder: Opdrachtnemer: het schildersbedrijf Opdrachtgever: Degene met wie +pdrachtnemer

Nadere informatie

Confidentieel. 16 januari 2013 2013/11989. Sectorbrief Themaonderzoek Uitbesteding Vermogensbeheer. Geacht bestuur,

Confidentieel. 16 januari 2013 2013/11989. Sectorbrief Themaonderzoek Uitbesteding Vermogensbeheer. Geacht bestuur, Tezicht pensienfndsen en beleggingsndernemingen Middelgrte en kleine pensienfndsen Pstbus 98 1000 AB Amsterdam Cnfidentieel Datum Bijlage(n) 1 Onderwerp Sectrbrief Themanderzek Uitbesteding Vermgensbeheer

Nadere informatie

Spreken Aandacht voor een goede spreekhouding d.m.v. actieve deelname aan klasgesprekken.

Spreken Aandacht voor een goede spreekhouding d.m.v. actieve deelname aan klasgesprekken. Wat is het V-niveau? In het V-niveau f vrderingsniveau wrden kennis en vaardigheden verder ingeefend en uitgebreid. Hiervr steunt men p de verwrven basiskennis vanuit het initiatieniveau f de lagere schl.

Nadere informatie

Gefaseerde implementatie projectbeheersing methodiek Hogeschool van Utrecht

Gefaseerde implementatie projectbeheersing methodiek Hogeschool van Utrecht Prject Shared Services Gefaseerde implementatie prjectbeheersing methdiek Hgeschl van Utrecht Vervlg van Deelprjectplan Prjectadministraties (januari 2004) Het beheersen van prjectadministraties dr de

Nadere informatie

We willen de ouders nogmaals informeren dat de kribbe gesloten zal zijn op donderdag 30 april 2015 (bijscholing).

We willen de ouders nogmaals informeren dat de kribbe gesloten zal zijn op donderdag 30 april 2015 (bijscholing). Brussel, 13 april 2015 Beste uders, Graag cntrleren we f alle gegevens die we van de gezinnen hebben ng steeds crrect zijn. Een gsm- f vast telefnnummer, emailadres, werkgever (en dus telefnnummer) f pstadres

Nadere informatie