Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten
Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten Clfn Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten ISBN 90-76906-58-0 2003, Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO Pstbus 20064, 3502 LB Utrecht Internet: www.cb.nl Vr verzeken tt gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tt de uitgever. Uitgever Van Zuiden Cmmunicatins B.V. Pstbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) 47 61 91 E-mailadres: zuiden@zuidencmm.nl Alle rechten vrbehuden. De tekst uit deze publicatie mag wrden verveelvudigd, pgeslagen in een geautmatiseerd gegevensbestand, f penbaar gemaakt in enige vrm f p enige wijze, hetzij elektrnisch, mechanisch dr ftkpieën f enige andere manier, echter uitsluitend na vrafgaande testemming van de uitgever. Testemming vr gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk f per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie bven. Deze uitgave en andere richtlijnen zijn te bestellen via: www.richtlijnnline.nl. Het Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tt del individuele berepsbeefenaren, hun berepsverenigingen en zrginstellingen te ndersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzrg. Het CBO biedt via prgramma s en prjecten ndersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en brgen van kwaliteit van de patiëntenzrg.
De richtlijn is tt standgekmen p initiatief van: Nederlandse Orthpaedische Vereniging Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO In samenwerking met: Institute fr Medical Technlgy Assessment Kninklijk Nederlands Gentschap Fysitherapie Nederlands Huisartsen Gentschap Nederlands Instituut van Psychlgen Nederlands Vereniging van Artsen vr Revalidatie en Physische Geneeskunde Nederlands Vereniging vr Verzekeringsgeneeskunde Nederlandse Chirpractren Assciatie Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten Mensendieck Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm Nederlandse Vereniging vr Anesthesilgie Nederlandse Vereniging vr Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging vr Ergtherapie Nederlandse Vereniging vr Manuele Therapie Nederlandse Vereniging vr Neurchirurgie Nederlandse Vereniging vr Neurlgie Nederlandse Vereniging vr Radilgie Nederlandse Vereniging vr Reumatlgie Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie Vereniging Bewegingsleer Cesar Vereniging vr Epidemilgie Werkgrep Onderzek Kwaliteit In het kader van het prgramma: Delmatigheid Orthpedie van ZrgOnderzek Nederland en verspreid nder de delgrepen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten Inhudspgave Samenstelling van de werkgrep 7 Inleiding 9 Aanbevelingen 15 Behandeltraject aspecifieke lage rugpijn 18 Acute aspecifieke lage rugklachten 18 Chrnische aspecifieke lage rugklachten 20 1 Aspecifieke lage rugklachten: een inleiding 23 Definitie 23 Incidentie en prevalentie 23 Orzaken 23 Natuurlijk belp 24 Verwachtingen van patiënten ver de behandeling van rugpijn 25 2 Diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten 27 Inleiding 27 Multifactriële diagnstiek 27 Beeldvrmende diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten 32 Patiëntenverwachtingen 34 3 Behandeling acute lage rugklachten (0-12 weken) 35 Inleiding en uitgangspunten 35 Actief blijven 35 Bedrust 36 Oefentherapie 37 Rugschling 38 Manipulatie 39 Tractie 40 Acupunctuur, tilgrdels, EMG-bifeedback, fysische mdaliteiten 41 TENS 42 Massage 42 Medicatie bij acute lage rugklachten 43 Gedragstherapie in engere zin 47 Multidisciplinaire prgramma s 48 Patiëntenverwachtingen 48 5
4 Behandeling bij chrnische lage rugklachten 53 Uitgangspunten 53 Bedrust versus actief blijven 53 Oefentherapie 54 Rugschling 56 Manipulatie bij chrnische lage rugklachten 57 Tractie bij chrnische lage rugpijn 58 TENS, EMG-bifeedback en fysische mdaliteiten 59 Massage 61 Lumbale rthesen 62 Medicatie bij chrnische lage rugpijn 65 Invasieve therapie 69 Gedragstherapie 74 Multidisciplinaire behandelprgramma s 75 Patiëntenverwachtingen 78 5 Ksteneffectiviteit 83 Inleiding 83 De mdelstudie 83 De literatuurstudie 84 6 Implementatie 93 Inleiding 93 Diagnstiek 93 Therapie: acuut 94 Therapie: chrnisch 95 Bijlagen 1. Lijst met gebruikte afkrtingen 99 2. Tabellen met kenmerken van de gebruikte studies 101 3. Ontstaanswijze en gebruik van cmmunicatiehulpmiddelen; 2- en 3-gesprek 119 4. Vergelijking van Nederlandse en buitenlandse richtlijnen 133 5. Knelpuntenanalyse 145 Samenstelling van de werkgrep De werkgrep Aspecifieke Lage Rugklachten bestnd uit de vlgende leden: Prf. dr. B.W. Kes, Vereniging vr Epidemilgie, vrzitter Dr. R.J. Sanders, Nederlandse Orthpaedische Vereniging, vrzitter Mw. drs. M.K. Tuut, epidemilg, Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO, secretaris, vanaf december 2001 Drs. H.J.H. in den Bsch, bewegingswetenschapper, Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO, secretaris, tt december 2001 Dr. P.F. van Akkerveeken, Nederlandse Orthpaedische Vereniging Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Gentschap Mw. drs. G.E. Bekkering, Kninklijk Nederlands Gentschap Fysitherapie Dr. J.J. van Busschbach, institute fr Medical Technlgy Assessment Dr. A.W. Chavannes, Nederlands Huisartsen Gentschap Dr. G. Cllée, Nederlandse Vereniging vr Reumatlgie Drs. J.W.R. Dijkstra, Nederlandse Vereniging vr Verzekeringsgeneeskunde Prf. dr. L.N.H. Göeken, Nederlandse Vereniging van Artsen vr Revalidatie en Physische Geneeskunde Dr. N.H. Grenman, Nederlands Instituut van Psychlgen Dr. J.M.M. van den Hgen, Nederlands Huisartsen Gentschap Mw. M. Mellink, Vereniging Bewegingsleer Cesar Drs. R.W.J.G. Ostel, Kninklijk Nederlands Gentschap Fysitherapie Drs. W.C. Peul, Nederlandse Vereniging vr Neurchirurgie C.E. Pfeifle, Nederlandse Chirpractren Assciatie Mw. L. Riemens, Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie Drs. N. van de Rer, Institute fr Medical Technlgy Assessment Dr. ir. N. Stenvers, Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm Mw. P.S. Suyl, Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten Mensendieck Drs. R.A.H.M. Swinkels, Nederlandse Vereniging vr Manuele Therapie Mr. H.A. den Tm, Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie Dr. M.W. van Tulder, Vereniging vr Epidemilgie Dr. J.H.A.M. Verbeek, Nederlandse Vereniging vr Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Dr. M.J.P. Wensing, Werkgrep Onderzek Kwaliteit Mw. K. Westra, Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie Drs. H.H. van Werden, Nederlandse Vereniging vr Radilgie Drs. A.P. Wlff, Nederlandse Vereniging vr Anesthesilgie Drs. E.J. Wuda, Nederlandse Vereniging vr Neurlgie 6 7
Verschillende nderwerpen vr de richtlijn werden dr subgrepen vrbereid: Diagnstiek: dr. J.M.M. van den Hgen (vrzitter), dr. P.F. van Akkerveeken, drs. J.W.R. Dijkstra, drs. H.H. van Werden, dr. W.J.J. Assendelft, dr. G. Cllée, drs. E.J. Wuda Behandeling acute lage rugklachten: drs. R.A.H.M. Swinkels (vrzitter), mw. drs. G.E. Bekkering, C.E. Pfeifle, prf. dr. B.W. Kes Behandeling chrnische lage rugklachten: prf. dr. L.N.H. Göeken (vrzitter), dr. P.F. van Akkerveeken, dr. A.W. Chavannes, drs. J.W.R. Dijkstra, drs. R.W.J.G. Ostel, C.E. Pfeifle, drs. R.A.H.M. Swinkels, dr. M.W. van Tulder, dr. G. Cllee, dr. N.H. Grenman, mw. M. Mellink, drs. W.C. Peul, mw. P.S. Suyl, drs. A.P. Wlff, drs. E.J. Wuda Patiëntenperspectief: dr. J.H.A.M. Verbeek (vrzitter), mw. L. Riemens, dr. ir. N. Stenvers, mr. H.A. den Tm Implementatie: dr. M.J.P. Wensing, dr. M.W. van Tulder Ksteneffectiviteit: dr. J.J. van Busschbach, drs. N. van de Rer, prf. dr. B.W. Kes Met bijzndere dank aan dr. J.W.S. Vlaeyen vr zijn advies betreffende de gele vlaggen in het hfdstuk ver diagnstiek. Inleiding Aanleiding Aspecifieke lage rugklachten vrmen een grt prbleem vr de gezndheidszrg. De hge prevalentie leidt, met name in de berepsbevlking, tt hge directe en indirecte ksten. Een grt aantal medische en paramedische disciplines heeft met dit klachtenbeeld te maken. Inmiddels is er een aantal Nederlandse, vrnamelijk mndisciplinaire, richtlijnen ten aanzien van lage rugklachten ntwikkeld dr bijvrbeeld het Nederlands Huisartsen Gentschap (NHG), de Nederlandse Vereniging vr Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en nlangs het Kninklijk Nederlands Gentschap vr Fysitherapie (KNGF). Een multidisciplinaire richtlijn, gebaseerd p de hgste mate van bewijs in de wetenschappelijke literatuur ( evidence-based ), ntbrak vralsng. De Nederlandse Orthpaedische Vereniging (NOV) heeft het initiatief genmen m met financiële steun van ZrgOnderzek Nederland en nder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO een multidisciplinaire richtlijn ver aspecifieke lage rugklachten te ntwikkelen. In 1999 is de multidisciplinaire werkgrep Aspecifieke Lage Rugklachten gestart met het ntwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn gericht p de Nederlandse situatie. Aan de basis van deze multidisciplinaire richtlijnntwikkeling heeft een vergelijking van bestaande richtlijnen p het gebied van lage rugklachten gelegen, die naast inhud k p kwaliteit zijn bestudeerd m z de belangrijkste cntrversen blt te leggen. Delstelling Deze richtlijn is een dcument met aanbevelingen en handelingsinstructies bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Er is in de richtlijn gekzen vr de naam aspecifieke lage rugpijn m aan te sluiten bij de gangbare beschrijving in de internatinale literatuur (Jaysn MIV, ed. The Lumbar Spine and Backpain. 3rd edn. Bstn: Little Brwn and C; 1985). De richtlijn berust vr zver vrhanden p de resultaten van wetenschappelijk nderzek en aansluitende meningsvrming gericht p het vaststellen van ged medisch handelen. Er wrdt aangegeven wat in het algemeen de beste zrg is vr de patiënt met aspecifieke lage rugklachten. De richtlijnntwikkeling wil alle bij aspecifieke lage rugklachten betrkken disciplines p één lijn te brengen ten aanzien van definiëring van begrippen, de diagnstiek, indicatiestelling vr therapie en de vrlichting aan patiënten. De richtlijn begt een leidraad te geven vr de dagelijkse praktijk van de diagnstiek en behandeling van aspecifieke lage rugklachten. De richtlijn biedt aanknpingspunten vr bijvrbeeld transmurale afspraken f lkale prtcllen, hetgeen vr de implementatie bevrderlijk is. Op deze manier wil de werkgrep die de richtlijn heeft ntwikkeld, bijdragen tt een betere zrg vr patiënten met aspecifieke lage rugklachten. 8 9
INLEIDING Gebruikers richtlijn Deze richtlijn is geschreven vr alle leden van de berepsgrepen die tt de ntwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgrep. Samenstelling werkgrep Vr het ntwikkelen van de richtlijn is in december 1999 een multidisciplinaire werkgrep ingesteld, bestaande uit vertegenwrdigers van alle relevante specialismen die met de diagnstiek en behandeling van aspecifieke lage rugklachten te maken hebben (zie hiervr de samenstelling van de werkgrep). De vrdelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wrdt hiermee de zrg het best weerspiegeld, k zal het draagvlak vr de richtlijn ptimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht p verbetering van de zrg vr de patiënt. Dit del is expliciet gewaarbrgd drdat afgevaardigden vanuit de Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie en de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm zitting hadden in de werkgrep. Bij het samenstellen van de werkgrep is zveel mgelijk rekening gehuden met de gegrafische spreiding van de werkgrepleden, met evenredige vertegenwrdiging van de diverse betrkken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrnd. De werkgrepleden hebben nafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd dr hun vereniging. Werkwijze werkgrep De diagnstiek en behandeling van aspecifieke lage rugklachten behelst vele aspecten. Om deze te kunnen mvatten zijn zes subgrepen gevrmd die ieder een bepaald deel van het traject hebben vrbereid: diagnstiek; therapie acute lage rugklachten; therapie chrnische lage rugklachten; patiëntenperspectief; ksteneffectiviteit; implementatie. Gedurende een peride van ngeveer twee jaar heeft de werkgrep gewerkt aan de cnceptrichtlijn. De werkgrepleden schreven afznderlijk f in de subgrepen teksten die tijdens vergaderingen besprken en na verwerking van de cmmentaren geaccrdeerd werden. Deze teksten zijn samengevegd en p elkaar afgestemd tt één dcument: de cnceptrichtlijn. Deze is p vrijdag 25 januari 2002 p een landelijke richtlijnbijeenkmst ter discussie aan het publiek aangebden. Vr deze bijeenkmst waren alle leden van alle relevante berepsgrepen, gericht f via een aankndiging in een tijdschrift, uitgendigd. De cmmentaren van deze bijeenkmst zijn verwerkt in de definitieve richtlijn. Methde 3-gesprek De methde 3-gesprek, gefaciliteerd dr de NPCF (Nederlandse Patiënten en Cnsumenten Federatie), bestaat uit een aantal gesprekken tussen patiënten, zrgaanbieders en zrgverzekeraars. Een patiëntenpanel, bestaande uit vertegenwrdigers van de Stichting Patiëntenbelangen Orthpaedie en de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelklm, hebben kwaliteitscriteria ntwikkeld. Deze kwaliteitscriteria vrmen de uitgangspunten vr de methde 3-gesprek tussen patiënten, zrgaanbieders en zrgverzekeraars. Een aantal patiënten en zrgaanbieders heeft zwel deelgenmen aan het 3-gesprek als aan de werkgrep m z infrmatie uit te wisselen en de patiëntenparticipatie in de richtlijn ptimaal te integreren. Twee prducten van de methde 3-gesprek, te weten een aandachtspuntenlijst (vr de patiënt) en een cmmunicatierichtlijn (vr de arts), zijn als bijlage aan deze richtlijn tegevegd. Wetenschappelijke nderbuwing De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn vr zver mgelijk gebaseerd p bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk nderzek. Relevante artikelen werden gezcht dr het verrichten van systematische zekacties in de Cchrane database, Medline en Embase. Hierbij is in de literatuur gezcht tt januari 2001. Daarna werden alleen ng nieuw verschenen systematische reviews tegevegd. Ok werden andere richtlijnen aangaande aspecifieke lage rugklachten geraadpleegd. Na selectie dr de werkgrepleden bleven de artikelen ver die als nderbuwing bij de verschillende cnclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervlgens dr de werkgrepleden berdeeld p kwaliteit van het nderzek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de nderstaande indeling gebruikt (tabel 1 en 2). Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht interventie A1 A2 B C D Systematische reviews die ten minste enkele nderzeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afznderlijke nderzeken cnsistent zijn. Gerandmiseerd vergelijkend klinisch nderzek van gede kwaliteit (gerandmiseerde, dubbelblind gecntrleerde trials) van vldende mvang en cnsistentie. Gerandmiseerde klinische trials van matige kwaliteit f nvldende mvang f ander vergelijkend nderzek (niet-gerandmiseerd, vergelijkend chrtnderzek, patiëntcntrlenderzek). Niet-vergelijkend nderzek. Mening van deskundigen, bijvrbeeld de werkgrepleden. Tabel 2. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht diagnstiek A1 Onderzek naar de effecten van diagnstiek p klinische uitkmsten bij een prspectief gevlgde ged gedefinieerde patiëntengrep met een tevren gedefinieerd beleid p grnd van de te nderzeken testuitslagen, f besliskundig nderzek naar de effecten van diagnstiek p klinische uitkmsten, waarbij resultaten van nderzek van A2-niveau als basis wrden gebruikt en vldende rekening wrdt gehuden met nderlinge afhankelijkheid van diagnstische tests. 10 11
INLEIDING A2 B C D Onderzek ten pzichte van een referentietest, waarbij van tevren criteria zijn gedefinieerd vr de te nderzeken test en vr een referentietest, met een gede beschrijving van de test en de nderzchte klinische ppulatie. Het met een vldende grte serie van peenvlgende patiënten betreffen, er met gebruikgemaakt zijn van tevren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de guden standaard meten nafhankelijk zijn berdeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnstische tests een rl spelen, is er in principe een nderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierp te zijn aangepast, bijvrbeeld met lgistische regressie. Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de nderzchte test en ppulatie, maar niet de kenmerken die verder nder niveau A staan genemd. Niet-vergelijkend nderzek. Mening van deskundigen, bijvrbeeld de werkgrepleden. Na de berdeling van de literatuur is p basis hiervan de cnclusie gefrmuleerd. Deze cnclusie heeft een bepaald niveau, afhankelijk van de mate van bewijs van de beschikbare literatuur ver het deelnderwerp (tabel 3). er zijn te weinig f geen studies verricht f de studies rapprteren tegenstrijdige resultaten). De mening van de werkgrep geeft dan de drslag in de aanbeveling. Het vlgen van deze prcedure verhgt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte vr een efficiënte discussie tijdens de werkgrepvergaderingen en vergrt bvendien de helderheid vr de gebruiker van de richtlijn. De belangrijkste kenmerken van de berdeelde studies zijn pgenmen in bijlage 2. Het is gebleken dat vr veel interventies de evidence mtrent de effectiviteit ng niet duidelijk is. Om een gede afweging te kunnen maken is in een aantal gevallen nader wetenschappelijk nderzek gewenst, bijvrbeeld met betrekking tt interventies die reeds veelvuldig wrden tegepast f waaraan een grte gezndheidswinst wrdt tegeschreven. Ksteneffectiviteit Dr tenemende aandacht vr ksten in de gezndheidszrg neemt het belang te van richtlijnen die delmatig handelen bevrderen. Het gaat daarbij m aanscherping van de indicatiestelling vr diagnstische en therapeutische interventies. Vr de richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten heeft het institute fr Medical Technlgy Assessment (imta) de wetenschappelijke nderbuwing van de ksteneffectiviteit van verschillende interventies bij aspecifieke lage rugklachten geëvalueerd. Tabel 3. Niveau van de cnclusie p basis van de literatuuranalyse 1 Gebaseerd p één systematische review (A1) f ten minste twee nafhankelijk van elkaar uitgeverde nderzeken van niveau A2. 2 Gebaseerd p ten minste twee nafhankelijk van elkaar uitgeverde nderzeken van niveau B. 3 Gebaseerd p één nderzek van niveau A2 f B, f p nderzek van niveau C. 4 Mening van deskundigen, bijvrbeeld de werkgrepleden. De berdeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug nder het kpje wetenschappelijke nderbuwing. Het wetenschappelijk bewijs is vervlgens krt samengevat in een cnclusie. De belangrijkste literatuur waarp deze cnclusie is gebaseerd, staat bij de cnclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Vr het kmen tt een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ng andere aspecten van belang, bijvrbeeld: patiëntenvrkeuren, ksten, beschikbaarheid (in verschillende echelns) f rganisatrische aspecten. Deze aspecten wrden vermeld nder het kpje verige verwegingen. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de verige verwegingen. In de aanbevelingen wrdt nderscheid gemaakt tussen interventies die wrden aanbevlen en interventies die niet wrden aanbevlen. Dat laatste kan, zals in de cnclusie aangegeven, het gevlg zijn van bewijs van negatief effect, maar k van gebrek aan bewijs (bijvrbeeld Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnntwikkeling is geprbeerd rekening te huden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet p factren die de invering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevrderen f belemmeren. Hierbij valt bijvrbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgrep en het instellen van een subgrep die zich specifiek bezighield met dit nderwerp. De richtlijn wrdt verspreid nder ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast wrdt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdsschrift vr de Geneeskunde. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke vrschriften, maar p evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zrgverleners meten vlden m kwalitatief gede zrg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hfdzakelijk gebaseerd zijn p de gemiddelde patiënt, kunnen zrgverleners p basis van hun prfessinele autnmie z ndig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs ndzakelijk. Wanneer van de richtlijn wrdt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedcumenteerd te wrden. Na vaststelling van de richtlijn dr de werkgrep is deze naar alle deelnemende verenigingen gestuurd, met de vraag deze dr de ledenvergadering te laten accrderen en eventueel, waar ndig, een berepsspecifieke afgeleide p te stellen. In een dergelijke berepsspecifieke afgeleide richtlijn kan specifieker p de eigen taken wrden ingegaan. 12 13
Herziening De Medisch Wetenschappelijke Raad van het Kwaliteitsinstituut vr de Gezndheidszrg CBO beziet uiterlijk in 2006 f deze richtlijn ng actueel is. Z ndig wrdt een nieuwe werkgrep geïnstalleerd m de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn kmt eerder te vervallen indien nieuwe ntwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. In aanvulling p deze richtlijn is inmiddels het initiatief genmen m te kmen tt een richtlijn ver Specifieke lage rugklachten. Dit traject richt zich meer in detail p het invasieve beleid bij lage rugklachten. In ieder geval zullen aan de rde kmen nderwerpen als: injecties met crticsterïden, spinal crd stimulatie, radifrequente laesies en chirurgische interventies. In bijlage 1 is een lijst met gebruikte afkrtingen pgenmen. Aanbevelingen Diagnstiek Het multifactriële mdel dient het uitgangspunt te zijn vr de diagnstiek. Rde vlaggen vrmen indicaties vr meer uitverige diagnstiek. Met behulp van de anamnese en het lichamelijk nderzek is de aanwezigheid van rde vlaggen vast te stellen. Therapie acute aspecifieke lage rugklachten Patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met wrden geadviseerd zveel mgelijk actief te blijven. Aanbevlen wrdt het bewegen ndanks pijn te stimuleren en de activiteiten tijdcntingent uit te breiden. Patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn wrdt aanbevlen géén bedrust te nemen. Overwgen met wrden patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten die binnen vier tt zes weken niet beter gaan functineren, te ndersteunen met actieve efentherapie gericht p functineren. Manipulatie kan wrden gebruikt als nderdeel van een activerend beleid bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten die niet terugkeren naar hun nrmale activiteitenniveau. Bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten kan ter vermindering van de pijnklachten en ter ndersteuning van een activerend beleid pijnmedicatie wrden vrgeschreven. Het middel van eerste keus is paracetaml. Bij nvldende effect kan wrden vergegaan p een NSAID. Vanwege de risic s p bijwerkingen en afhankelijkheid zijn krte kuren met anxilytica f zwakke piaten (f cmbinaties hiervan met paracetaml/nsaid s) een laatste keus. Niet aanbevlen Bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten wrden niet aanbevlen: Bedrust Tractie Acupunctuur Tilgrdels EMG-bifeedback 14 15
AANBEVELINGEN Fysische mdaliteiten TENS Massage Epidurale crticïdinjecties Facetgewrichtinjecties Triggerpint-injecties Ligamenteuze injecties Rugschling Gedragstherapie in engere zin Multidisciplinaire behandelprgramma s Therapie chrnische aspecifieke lage rugklachten Aanbevlen Patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten met wrden geadviseerd zveel mgelijk actief te blijven en bedrust te vermijden. Aanbevlen wrdt bewegen ndanks pijn te stimuleren en de activiteiten tijdcntingent uit te breiden. Oefentherapie kan wrden aanbevlen bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten. Geadviseerd wrdt een gevarieerd efenprgramma aan te bieden. Tijdcntingente efenprgramma s nder supervisie en gericht p het functineren genieten de vrkeur. Ter vermindering van het ziekteverzuim en ter verbetering van het functineren zu rugschling bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten kunnen wrden verwgen. Manipulatie kan wrden gebruikt als nderdeel van een activerend beleid bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten die niet terugkeren naar hun nrmale activiteitenniveau. Bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten kunnen vr een krte peride pijnstillers wrden vrgeschreven, rekening hudend met mgelijke (ernstige) bijwerkingen, inclusief afhankelijkheid. Ok in de multidisciplinaire benadering is plaats vr krt-durend gebruik van pijnstillers. Het vrschrijven van pijnstillers vr langdurig gebruik (langer dan vier weken) is niet geïndiceerd. Middel van eerste keus is paracetaml. Bij nvldende effect kan wrden vergegaan p tramadl f NSAID s en in laatste instantie piaten. Gedragstherapie in engere zin kan bij patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten wrden aanbevlen. Een multidisciplinaire behandeling gericht p functineel herstel kan wrden aanbevlen wanneer chrnische aspecifieke lage rugklachten samengaan met een grt verlies van functineren en waarbij eerdere behandelingen nvldende resultaat hebben gehad. De werkgrep is van mening dat hewel ligamentaire injecties een mgelijke behandeling kunnen zijn bij een beperkte grep patiënten, terughudendheid p zijn plaats is gezien het invasieve en pijncntingente karakter. Niet aanbevlen Bij patiënten met chrnisch aspecifieke lage rugklachten wrden niet aanbevlen: Bedrust Tractie EMG-bifeedback Fysische mdaliteiten TENS Massage Lumbale rthese Injectietherapie (epiduraal f intra-articulair) met crticsterïden Sclerserende injecties f triggerpint-injecties Ksteneffectiviteit Dure interventies zijn niet bewezen effectiever m het arbeidsverzuim terug te dringen dan gedkpe interventies. Dure interventies meten dan k pas verwgen wrden wanneer de gedkpe alternatieven niet blijken aan te slaan. Implementatie Implementatie van de aanbevelingen mtrent de plaats van psychsciale diagnstiek in het behandeltraject vereist dat lkale verschillen van inzicht hierver tussen zrgverleners wrden verbrugd. Implementatie van aanbevelingen vereist de medewerking van patiënten; dit geldt vral bij de aanbevelingen m fysiek actief te blijven, meestal geen röntgennderzek te verrichten en niet te pereren. Vrlichting aan het publiek kan dit ndersteunen. Implementatie van de aanbevelingen mtrent het bipsychsciale mdel vereist dat lkaal wrdt afgesprken bij welke patiënten een multidisciplinair behandelteam wrdt ingeschakeld. 16 17
AANBEVELINGEN Behandeltraject aspecifieke lage rugklachten Na verweging van de beschikbare wetenschappelijke evidentie heeft de werkgrep het p dit mment ptimale traject vr de behandeling van aspecifieke lage rugklachten vastgesteld. Tepassing van dit traject wrdt dr de werkgrep aan artsen en paramedici aanbevlen. Verder spreekt de werkgrep de wens uit dat tekmstig wetenschappelijk nderzek vral gericht zal zijn p de effectiviteit en de efficiëntie van dit traject. Men dient te beseffen dat de prgnse ged is: verreweg de meeste mensen met acute lage rugpijn repen geen medische f paramedische hulp in. De klachten verdwijnen meestal binnen enige dagen tt weken: spntaan herstel is de regel. Dat geldt k vr pnieuw ptredende rugklachten. De vr u liggende CBO-richtlijn handelt ver lage rugpijn die wel tt prfessinele activiteit leidt. Acute aspecifieke lage rugklachten Rugpijn die krter dan zes weken duurt Als een patiënt zich vr de eerste maal meldt met lage rugpijn, nderzekt de arts allereerst f er al dan niet sprake is van een specifieke lichamelijke afwijking. Dit det hij aan de hand van zgenemde rde vlaggen. Als sprake is van een rde vlag, kan de arts verwegen röntgenpnamen in vr-achterwaartse en zijwaartse richting van de lumbale wervelklm te laten maken f de patiënt naar een medisch specialist te verwijzen. Als hij bij anamnese en lichamelijk nderzek geen aanwijzingen vindt vr een lichamelijke afwijking, is er waarschijnlijk sprake van aspecifieke lage rugklachten. In dat geval is röntgennderzek niet zinvl; de vertuiging van een patiënt die anders verwacht, dient z mgelijk veranderd te wrden. Hiermee is een duidelijke lichamelijke afwijking nwaarschijnlijk, maar is de diagnstiek ng niet afgernd! Immers, lage rugpijn dient met een multifactriële bril te wrden bekeken. Van de andere grepen factren zullen in de acute fase in ieder geval de emtinele reactie en de cgnitieve attributie (pvattingen en ideeën) berdeeld dienen te wrden. Want naarmate de angst en nzekerheid ( distress ) grter zijn, neemt de kans te dat de klachten chrnisch wrden. Angst en nzekerheid zijn vaak een gevlg van catastrferende gedachten en blkkerende vertuigingen. Om zich een idee te vrmen van deze factren kan de arts gebruikmaken van het systeem van gele vlaggen. In de meeste gevallen zullen geruststelling ( de prgnse is ged ) en advies m de activiteiten geleidelijk vlgens het tijdcntingente principe uit te breiden vldende zijn ter ndersteuning van het gunstige belp. Verder medisch ingrijpen is in dit stadium niet ndig f zinvl. Als echter sprake is van een grte mate van distress, zal de behandelaar zijn patiënt uitgebreider en nadrukkelijker gerust dienen te stellen. Veelal zal hij daarbij de njuiste attributies f catastrferende gedachten van zijn patiënt dr middel van uitleg prberen te veranderen in een realistische cgnitie: de angst van de patiënt betreft veelal negatieve verwachtingen vr de tekmst in relatie tt de rugpijn. Als de patiënt zijn angst kwijt is en met vertruwen de tekmst tegemet ziet, zal hij durven meer te gaan bewegen en zijn dagelijkse activiteiten geleidelijk aan te nrmaliseren. Bvendien zal de patiënt bij afnemende angst k vermindering van pijn ervaren. Van essentieel belang daarbij is het advies de activiteiten uit te breiden vlgens het tijdcntingente principe. Zals gezegd, de patiënt zal meer gaan bewegen als hij ervan vertuigd is dat bewegen met pijn geen kwaad kan en geen risic inhudt. De arts zal de vertuiging van de patiënt dienen te tetsen. Als de patiënt aan het einde van het eerste cnsult ng tamelijk angstig en nzeker is, zal de huisarts hem bij vrkeur enkele dagen later pnieuw nderzeken m verder te werken aan angstreductie met als del chrniciteit te vrkmen. De arts zal geen bedrust aanraden. Wel kan hij eventueel krtdurend pijnmedicatie vrschrijven ter ndersteuning van het activerend beleid. De eerste keus hierbij is paracetaml, de tweede keus betreft NSAID s. Ok kan hij de patiënt verwijzen naar een behandelaar die de techniek van manipulatie beheerst. In deze fase is, zals gezegd, verwijzing naar een medisch specialist f een andere hulpverlener niet geïndiceerd. Als de patiënt aan het einde van het eerste cnsult gerustgesteld is, spreekt de arts met hem af zich weer te melden als de klachten na ngeveer vier weken ng aanzienlijk zijn f als zijn dagelijks functineren na zes weken ng beperkt is en geen verbetering vertnt. Als een patiënt zich dan vr de tweede maal meldt, nderzekt de arts wederm f al dan niet sprake is van een lichamelijke afwijking. Verder gaat hij pnieuw de andere assen van de multifactriële diagnstiek na: hij vrmt zich een idee ver de emtinele reactie, ver de cgnities en de attributies van de patiënt en ver diens gedrag. He kijkt de patiënt tegen zijn klachten aan, he gaat hij ermee m en is er al een vrm van pijnvermijdend gedrag ntstaan? Ok vrmt de behandelaar zich een idee ver de werksituatie van de patiënt. Als ng steeds sprake is van de diagnse aspecifieke rugpijn, zal hij pnieuw trachten aan de hand van het multifactriële mdel een ntwikkeling naar chrnische rugpijn te vrkmen. Als het risic hierte aanwezig is, gaat in deze fase (vier tt zes weken na het begin) de vrkeur uit naar verwijzing vr intensieve tijdcntingente efentherapie. De efentherapie heeft een vr de patiënt nrmaal dagelijks activiteitenpatrn tt del. Tijdens de behandeling gaat de paramedicus in p de denkbeelden van de patiënt en de wijze waarp de patiënt met de rugpijn mgaat. Herhaling van eensluidende infrmatie en adviezen blijkt vaak ndig. Na drie weken wrdt het effect van de behandeling geëvalueerd. Als dan geen verbetering in het dagelijks functineren is pgetreden f als zich abnrmaal pijngedrag (zie symptmen van Waddell, gele vlaggen) aan het ntwikkelen is, kan verwijzing naar een multidisciplinair team met ervaring in behandeling van chrnische pijnklachten en hun gevlgen wrden verwgen. Bij verbetering kan de behandeling wrden afgernd vlgens een afgesprken schema. 18 19
AANBEVELINGEN Aan dit activerende beleid kan z ndig k manipulatie wrden tegevegd. Andere interventies, zals lkale injecties, tractie f rthesen, dienen niet te wrden geadviseerd. Verwijzing naar een medische specialist is uitsluitend geïndiceerd als duidelijke aanwijzingen vr een lichamelijke afwijking aanwezig zijn (rde vlaggen), f als de arts blijft twijfelen ver de vraag specifiek f aspecifiek. Rugpijn die langer dan zes en krter dan twaalf weken bestaat In deze fase kan al bijna sprake zijn van chrnische lage rugklachten. Als de patiënt zich dan vr het eerst bij zijn arts meldt, dient deze diagnstiek te bedrijven vlgens het multifactriële mdel: Lichamelijke afwijking: ja f nee? Emtinele reactie: grte f geringe mate van distress? Cgnities en attributies: catastrferende gedachten f blkkerende vertuigingen? Gedragsverandering: pijnvermijdend en inadequaat pijngedrag? (anamnese en lichamelijk nderzek vlgens Waddell). Op grnd van de bevindingen zal de arts een behandelplan pstellen. In dit plan wrden de verschillende relevante aspecten aangepakt zals hierbven beschreven. Chrnische aspecifieke lage rugklachten Als de klachten langer dan twaalf weken aanwezig zijn en als deze samengaan met een sterk verminderd functineren, is er sprake van chrnische lage rugpijn. Deze testand zal samenhangen met inadequaat pijngedrag en vral k angst m te bewegen. Dit veranderd gedrag is vaak een gevlg van de attributies van de patiënt ver zijn ziekte en de kans p genezing. Daarbij kan sprake zijn van catastrfale gedachten, zals: Ik heb een ernstige ziekte, die alleen ng niet ntdekt is. Vaak is k sprake van negatieve gevelens ten aanzien van hulpverleners en een grte vraag naar medicatie en medisch ingrijpen. Ok dat is gebaseerd p njuiste gedachten van de patiënt. Verder is het vertruwen in de eigen arts in deze fase bij velen verminderd. Dat leidt dan tt vragen m een secnd pinin en m verwijzing naar ng een medisch specialist. De patiënt raakt in een neerwaartse spiraal wat betreft de kwaliteit van leven. Het is duidelijk dat in een dergelijke situatie alleen sprake is van een zinnige effectieve behandeling als die multifactrieel is: een zgenemde cgnitieve gedragsmatige aanpak. Een dergelijke zeer intensieve behandeling kan dr een individuele behandelaar wrden uitgeverd; in veel gevallen zal echter de keuze p een multidisciplinair team vallen. Ok in deze fase zal de diagnstiek vlgens het multifactriële mdel dienen te wrden uitgeverd. Het directe del van de therapie zal terugkeer naar een vr de patiënt nrmaal dagelijks activiteitenpatrn zijn, niet alleen met de bedeling de pijn te verminderen. Behandeling dr een multidisciplinair behandelteam kan wrden aanbevlen: chrnische aspecifieke lage rugpijn heft een nrmaal sciaal maatschappelijk functineren niet in de weg te staan. Dat dient dan k de delstelling van de behandeling te zijn. In deze fase kan manipulatie wrden gebruikt. De patiënt dient begeleid te wrden vlgens een duidelijk schema en p vaste tijden. Een gede cördinatie is essentieel, k van kleine details zals het wrdgebruik dat wrdt gebezigd ten pzichte van de patiënt. Eén persn dient centraal te staan. Deze deskundige is verantwrdelijk vr de cördinatie van de verschillende teamleden en vr de cmmunicatie met de patiënt. Het is immers, zals gezegd, van grt belang dat de verbale en nn-verbale cmmunicatie met de patiënt p een eenvrmige en heldere manier plaatsvindt. Verwarrende, tegenstrijdige uitspraken dienen te wrden vermeden. Met pzet nemt de cmmissie hierbij geen bepaalde berepsgrepen f behandelmgevingen, mdat ervaring en expertise vr het uitveren van de beschreven principes belangrijker zijn dan het berep van de individuele hulpverlener. Een aantal behandelingen dient niet te wrden tegepast bij chrnische aspecifieke lage rugklachten, mdat bewezen is dat ze niet nuttig zijn f mdat er geen nderzek naar hun effectiviteit is verricht. Het gaat hierbij cncreet m de vlgende methden: bedrust, tractie, TENS, EMG-bifeedback, fysische behandelmdaliteiten (bijvrbeeld UKG), massage, lumbale rthese en enkele vrmen van injectietherapieën. Pijnmedicatie kan geadviseerd wrden vr krte duur, vral bij acute exacerbaties van bestaande chrnische klachten. Langdurig gebruik met wrden vermeden. Van bedrijfsgeneeskundige zijde wrdt aangegeven dat in plitieke kringen in tenemende mate de werkgever bij langdurig ziekteverzuim (>12 weken) verantwrdelijk wrdt geacht vr en aangesprken p reïntegratie en adequate bedrijfsgeneeskundige begeleiding. Hieruit vleit vrt dat de werkgever in verleg met de bedrijfsarts kan besluiten zijn werknemer buiten de gezndheidszrg m een prfessinele behandeling aan te bieden die te werk gaat vlgens cgnitieve gedragsmatige principes en die (eerdere) werkhervatting tt del heeft. De bedrijfsarts dient zijn beleid in dat geval af te stemmen met de huisarts, cnfrm de richtlijn ver samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. 20 21
Hfdstuk 1 Aspecifieke lage rugklachten: een inleiding Definitie Lage rugklachten: Pijn f andere als ngewenst ervaren sensaties laag in de rug, al dan niet met uitstraling in één f beide benen. Aspecifiek: Een lichamelijke afwijking die de rugklachten kan verklaren is niet gevnden. 1 Incidentie en prevalentie Bijna alle vlwassenen krijgen it te maken met een episde met lage rugklachten. In epidemilgische studies in de pen bevlking rapprteert 60-90% it last van lage rugpijn te hebben gehad. Het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van lage rugpijn in de pen bevlking wrdt geschat p 50-250 per 1.000 persnen per jaar. In de huisartspraktijk bedraagt de incidentie 30-40 per 1.000 patiënten per jaar, 1 en de jaarlijkse prevalentie bedraagt 35 per 1.000 ingeschreven patiënten. 2 Lage rugklachten gaan gepaard met hge maatschappelijke ksten. De directe medische ksten vanwege lage rugpijn werden in 1991 geschat p 688 miljen gulden, terwijl de indirecte ksten vanwege werkverzuim en arbeidsngeschiktheid in datzelfde jaar werden geschat p 8,3 miljard gulden. 3 Orzaken In de meeste gevallen, ngeveer 95% van de mensen die zich met lage rugklachten bij hun huisarts melden, zijn de klachten aspecifiek. De precieze rzaak van de klachten is bij deze patiënten niet aan te geven. Ok tijdens de zwangerschap kmen aspecifieke lage rugklachten vaak vr. Tt p heden is het niet mgelijk gebleken een anatmisch substraat te vinden dat bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn p betruwbare en valide wijze de klachten kan verklaren. Vr de meeste gevallen is het echter niet ndig m een precieze rzaak f diagnse vast te stellen m een adequate begeleiding en behandeling te geven. Een in de internatinale literatuur veel gehanteerde nderverdeling van patiënten met aspecifieke lage rugpijn is gebaseerd p de duur van de klachtenepisde. Hierbij is acute lage rugpijn, aspecifieke lage rugpijn die krter dan zes weken bestaat, subacute lage rugpijn, aspecifieke lage rugpijn tussen de zes en twaalf weken, en chrnische lage rugpijn, aspecifieke lage rugpijn die langer dan twaalf weken bestaat. Ten aanzien van deze definitie van chrnische lage rugpijn, die uitsluitend gebaseerd is p de duur van de episde, zijn enige kanttekeningen te plaatsen. Binnen de cmmissie is uitverig 22 23
ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN: EEN INLEIDING verleg geverd ver de vraag wanneer een patiënt als chrnisch is te kwalificeren. Naar aanleiding van deze discussie is beslten m vr de definitie van chrnische patiënten en vr het indicatiegebied vr multidisciplinaire behandeling niet alleen de tijdsduur als criterium te hanteren, maar k de mate waarin kenmerken van chrnisch ziektegedrag aanwezig zijn. Verder wrdt het wrd chrnisch in de term chrnisch intermitterend k gebruikt vr mensen met zeer frequente recidieven. Op grnd van deze kenmerken is het mgelijk dat de rugpijn van patiënten die in de huidige episde krter dan twaalf weken last hebben, tch als chrnisch gekwalificeerd wrdt. Onder ziektegedrag f pijngedrag wrdt de respns van de patiënt p de pijn verstaan. Bij chrnische pijn kan het ntstane pijngedrag nbewust de pijn nderhuden en het dagelijks functineren bepalen. Dit zal zich bij de meeste patiënten uiten in een cascade van verschijnselen p psychisch, fysiek en sciaal gebied. In dat geval wrdt k wel gesprken van inadequaat pijngedrag. Daarbij zal meestal geen sprake zijn van een lichamelijke afwijking. Tch kan inadequaat pijngedrag wel degelijk ntstaan bij iemand met een lichamelijke afwijking: inadequaat pijngedrag sluit lichamelijke pathlgie dus niet uit. Specifieke rzaken Een radiculair syndrm p basis van een discusafwijking van het segment L4-L5 f L5-S1 is verreweg de meest vrkmende specifieke afwijking ter verklaring van lage rugpijn. Ten aanzien van de diagnstiek en behandeling van het lumbsacrale radiculaire syndrm zijn er separate richtlijnen en standaarden beschikbaar. 4-6 Bij een aantal mensen bestaat een mengbeeld: een radiculair syndrm kan in de lp van een episde met aspecifieke lage rugklachten ntstaan, en na het genezen van een radiculair syndrm kan een patiënt aspecifieke rugklachten verhuden. 4,5 Meer zeldzame specifieke afwijkingen ter verklaring van rugklachten zijn (vral bven de 55 jaar) maligne aandeningen, steprtische wervelfracturen, stense en (vral nder de 40 jaar) spndylitis ankylpetica (ziekte van Bechterew) en ernstige vrmen van spndyllisthesis. 7-10 Over de diagnstiek en behandeling van specifieke lage rugklachten is mmenteel een andere multidisciplinaire richtlijn in ntwikkeling. Omdat er bij aspecifieke rugklachten in principe geen anatmisch substraat is, is er k geen indicatie vr peratieve ingrepen, wrden hierver in de richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten geen aanbevelingen gedaan. Natuurlijk belp De prgnse van lage rugpijn is in de meeste gevallen gunstig. In de pen bevlking herstelt 50% binnen een week en 95% binnen drie maanden. Bij patiënten die bij de huisarts kmen, duurt het herstel langer. Na vier weken is eenderde van de klachten af en na zes weken de helft. De ernst van de pijn neemt verigens al in de eerste weken snel af. Rugklachten wrden k gekarakteriseerd dr hun recidiverende karakter. 11 In ngeveer 50-80% van de gevallen recidiveren de klachten, in minder ernstige vrm, binnen een jaar. Verwachtingen van patiënten ver de behandeling van rugpijn Er is inmiddels veel nderzek verricht naar de effectiviteit van behandeling. Hieruit kmt naar vren dat er in de acute fase slechts weinig effectieve behandelmethden zijn. Die kmen eigenlijk neer p geruststelling ver de prgnse, pijnstilling en vrlichting. Er zijn studies waaruit blijkt dat er een discrepantie is tussen de effectiviteit en de tevredenheid van patiënten. Zwel uit kwantitatief als kwalitatief nderzek blijkt dat patiënten ver verschillende aspecten van de behandeling van rugpijn ntevreden zijn. Deels betreft dit de cmmunicatie met de behandelaar die in gen van veel patiënten te weinig luistert naar de prblemen en te weinig uitleg geeft ver de medische achtergrnden. 12,13 Uit verschillende nderzeken blijkt dat patiënten meer tevreden zijn ver artsen die een beleid veren dat gebaseerd is p activering en zelfzrg. 14,15 Ontevredenheid van de patiënt ver de behandeling leidt erte dat adviezen slechter wrden pgevlgd en er minder bereidheid is m de hulpverlener pnieuw te cnsulteren. Daarm wrdt geadviseerd bij de diagnstiek en behandeling de verwachtingen van de patiënt mee te nemen. Literatuur 1. Faas A, Chavannes AW, Kes BW, Hgen JMM van den, Mens JMA, Smeele LJM, et al. NHG-Standaard Lage-rugpijn. Huisarts Wet 1996; 39: 18-31. 2. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het transitieprject. Lelystad: Meditekst, 1991. 3. Tulder MW van, Kes BW, Buter LM. A cst-f-illness study f back pain in The Netherlands. Pain 1995; 62: 233-40. 4. Centraal Begeleidingsrgaan vr de Intercllegiale Tetsing. Cnsensus het lumbsacrale radiculaire syndrm. Utrecht: CBO, 1995. 5. Smeele IJM, Hgen JMM van den, Mens JMA, Chavannes AW, Faas A, Kes BW, et al. NHG-Standaard Lumbsacraal radiculair syndrm. Huisarts Wet 1996; 39: 78-89. 6. Gezndheidsraad. Diagnstiek en behandeling van het lumbsacraal radiculair syndrm. Den Haag: Gezndheidsraad, 1999. 7. Dey RA, Rainville J, Kent DL. What can the histry and physical examinatin tell us abut lw back pain? JAMA 1992; 268: 760-5. 8. Hekstra GR. Rugafwijkingen znder klachten. Huisarts Wet 1983; 26: 9-14. 9. Hgen JMM van den, Kes BW, Eijk JThM van, Buter LM. On the accuracy f histry, physical examinatin and erythtrcyte sedimentatin rate in diagnsing lw-back pain in general practice. Spine 1995; 20: 318-27. 10. Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M. Scientific apprach t the assessment and management f activity-related spinal disrders. A mngraphe fr clinicians. Reprt f the Quebec Task Frce n Spinal Disrders. Spine 1987; 12 (supp7): S1-59. 11. Crft PR, Macfarlane GJ, Papagergiu AC, Thmas E, Silman AJ. Outcme f lw back pain in general practice: a prspective study. Br Med J 1998; 316: 1356-9. 12. Dey RA, Diehl AK. Patient satisfactin with medical care fr lw-back pain. Spine 1986; 11: 28-30. 13. Chew CA, May CR. The benefits f back pain. Fam Practice 1997; 14: 461-5. 14. Krff M vn, Barlw W, Cherkin D, Dey RA. Effects f practice style in managing back pain. Ann Intern Med 1994; 121: 187-95. 15. Weide WE van der, Verbeek JH, Dijk FJ van. Relatin between indicatrs fr quality f ccupatinal rehabilitatin f emplyees with lw back pain. Occup Envirn Med 1999; 56: 488-93. 24 25
Hfdstuk 2 Diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten Inleiding Aspecifieke lage rugklachten is een diagnse p basis van uitsluiting van een lichamelijke afwijking die de klachten verklaart. Indien er geen rde vlaggen aanwezig zijn, kan men de werkdiagnse aspecifieke lage rugklachten hanteren. Empirie, de ervaring en de resultaten van multidisciplinaire behandeling van patiënten met chrnische aspecifieke lage rugklachten maken duidelijk dat het een multifactrieel bepaald prbleem is. Er bestaat cnsensus, zwel nder behandelaars als nder de leden van de werkgrep, dat diagnstiek van verschillende grepen factren ( multi-axiaal ) van belang is in de acute en chrnische fase van lage rugklachten. De duur van de klachten is niet relevant vr de diagnstiek: f iemand zich met acute klachten dan wel met chrnische klachten vr het eerst meldt bij een arts, steeds dient een lichamelijke afwijking die de klachten kan verklaren, bevestigd dan wel uitgeslten te wrden. Aspecifieke acute rugpijn heeft een gunstig belp. Immers, de vergrte meerderheid van de mensen zal binnen enkele weken weer nrmaal en klachtenvrij kunnen functineren. Na herstel kan de rugpijn weer terugkmen. Er zijn schattingen dat bij 60% van de patiënten de klachten binnen één jaar, in minder hevige vrm, recidiveren. Indien het bij een enkele recidiefklacht blijft, wrdt dit als een nieuwe acute episde beschuwd. Indien de klachten frequent recidiveren, bijvrbeeld meer dan drie keer (langer dan een week) gedurende een peride van zes maanden, wrdt het nderscheid met chrnische klachten steeds minder grt. Multifactriële diagnstiek Bij mensen met lage rugpijn kan een aantal factren een rl spelen bij het chrnisch wrden van de klachten terwijl functineel herstel uitblijft. Vanuit een dergelijke multifactriële wijze van kijken is een diagnstisch mdel met allerlei meetinstrumenten in ntwikkeling. De werkgrep benadrukt het belang van deze wijze van kijken: het beleid van hulpverleners bij rugpijn zu in de gen van de werkgrep gesteld dienen te zijn p deze multifactriële zienswijze. 1-5 Het hiernder beschreven diagnstisch mdel is naar de mening van de werkgrep ged te te passen binnen de verschillende disciplines die zich met de behandeling van mensen met rugpijn bezighuden. Binnen de psychlgie is een aantal meetinstrumenten ntwikkeld specifiek vr de niet-lichamelijke factren. Echter, de prgnstische waarde van dergelijke vragenlijsten is slechts in beperkte mate nderzcht. 6 26 27
DIAGNOSTIEK BIJ ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN Multifactriële diagnstiek heeft alleen zin als therapeutische mgelijkheden bestaan m te te passen bij psitieve bevindingen in de verschillende grepen. Onderzek naar prgnstische factren en effectstudies van therapieën geven aan dat naarmate lage rugklachten langer bestaan, ze meilijker te beïnvleden zijn. Als de klachten eenmaal chrnisch zijn gewrden, gaan ze vaak gepaard met eveneens lang bestaande en cmplexe strnissen in andere deelgebieden van het multifactriële mdel. Experts in binnen- en buitenland gaan ervan uit dat een activerende benadering van hulpverleners gericht p functineel herstel (ndanks de pijn) en p een psitieve cgnitie en attributie in alle fasen van het belp bijdragen tt het vrkmen van chrniciteit en tt herstel van het dagelijks functineren. 1-3 Achtereenvlgens kmen nu de verschillende grepen factren aan de rde: 1. Lichamelijke afwijkingen. 2. Aard van de klachten. 3. Emtinele reactie. 4. Cgnitie en attributie. 5. Gedrag. 1. Lichamelijke afwijkingen Om de diagnse aspecifieke rugpijn te stellen, dienen lichamelijke afwijkingen die de klachten kunnen verklaren, uitgeslten te wrden. De werkgrep adviseert daarte het systeem van rde vlaggen te gebruiken. 1 Rde vlaggen wrden in de Eurpean Guidelines fr the management f acute nnspecific lw backpain in primary care (in preparatin) als vlgt gedefinieerd: 7 Rde vlaggen zijn risicfactren in de vrgeschiedenis van patiënten met lage rugpijn die zijn geasscieerd met een grtere kans p de aanwezigheid van een lichamelijke afwijking die de lage rugpijn verklaart in vergelijking met de vrgeschiedenis van patiënten znder deze risicfactren. Rde vlaggen zijn: Debuut rugklachten ptredend vr het 20 e f na het 55 e jaar. Trauma. Cnstante prgressieve rugpijn. Maligne aandening in de vrgeschiedenis. Langdurig gebruik van crticsterïden. Drugsgebruik, immunsuppressie, HIV. (Regelmatig) algemene malaise. Onverklaard gewichtsverlies. Neurlgische uitval (mtrische uitval, sensibiliteitsstrnissen en/f mictiestrnissen). Lumbale kyfse en/f verstreken lumbale lrdse. Infectieuze aandening. Deze rde vlaggen zijn te vinden dr middel van anamnese en lichamelijk nderzek. Anamnese Uitstralende pijn in een been? De pijn in het been staat p de vrgrnd? Klachten van spierzwakte f verlamming in been, bekken f heupen en/f gevelsverlies en/f mictiestrnissen? Maligne aandening f trauma in de vrgeschiedenis? Gewichtsverlies en/f algemene malaise? Medicijngebruik tetsen. Psychsciale anamnese, nder andere arbeidsfactren. Nachtelijke pijn. Lichamelijk nderzek Psitieve wrtelrekpref (Lasègue, Bragard, mgekeerde en gekruiste Lasègue)? Neurlgische uitval (mtriek, sensibiliteit en/f mictie)? Drukpijn ter plaatse van een geïsleerde prcessus spinsus met asdrukpijn van de wervelklm? Palpabel trapje in verlp van prcessus spinsi (mgelijk een spndyllisthesis)? Lumbale kyfse en/f verstreken lumbale lrdse? Neurlgische uitval, asdrukpijn van de wervelklm en een trapje in het verlp van de prcessus spinsus vergrten de kans p een eventuele afwijking, maar geven geen abslute zekerheid ver de aanwezigheid van een manifeste afwijking. Afwezigheid van deze kenmerken kan dat evenmin uitsluiten. 2. Aard van de klachten Men dient inzicht te krijgen in het patrn van de pijn f van eventuele andere sensaties qua ernst, duur en lcatie. Naast het belp in de tijd is k de dr de patiënt ervaren vermindering van dagelijks functineren in relatie tt de klachten van belang. Aan de ene kant zijn er patrnen die duiden p een lichamelijke afwijking, bijvrbeeld segmentale pijn in een been wijzend p een radiculair syndrm, terwijl anderzijds klachtenpatrnen kunnen wijzen p een zich ntwikkelend pijngedrag en dreigende chrniciteit. Deze laatste grep factren wrdt wel mschreven als gele vlaggen. Gele vlaggen zijn beschreven dr Waddell, bijvrbeeld: 8 Veelvuldige behandelingen met ngewenste neveneffecten. Pijnmedicatie znder effect p de klachten. De patiënt ervaart in tenemende mate functinele beperkingen. Niet alleen rugklachten, maar allerlei lichamelijke klachten. Afnemend psychisch en emtineel welbevinden. Tenemend sciaal islement. 28 29
DIAGNOSTIEK BIJ ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN Verlies van vertruwen in, ja zelfs cnflicten met hulpverleners en/f met mensen in de eigen werkmgeving. 3. Emtinele reactie Naarmate angst, nzekerheid en gevelens van depressiviteit (distress) tenemen, neemt de kans p een chrnisch belp eveneens te. 9 Daarm is het van belang k in de acute fase vast te stellen in heverre sprake is van distress. Als deze distress in de acute fase aanzienlijk is, zal dit uiteraard cnsequenties hebben vr het therapeutisch beleid. Dit zal dan gericht dienen te zijn p het reduceren van die angst en nzekerheid. Anderzijds blijkt bij het chrnisch wrden van de klachten bij velen de emtinele reactie, met name het gevel van uitzichtlsheid en hulpelsheid, te te nemen. Ok hier raadt de werkgrep aan gebruik te maken van gele vlaggen: De patiënt benemt zijn klachten in superlatieven. Hij heeft angst vr pijn en letsel en gaat daardr minder bewegen. Tenemend gevel van hulpelsheid, machtelsheid, depressiviteit. Afnemend gevel van eigenwaarde en zelfvertruwen. Afnemend vermgen m bekrachtigers van geznd gedrag te ntlenen aan dagelijkse activiteiten. 4. Cgnitie en attributie De emtinele reactie die een mens vertnt in relatie tt gebeurtenissen, dus k in relatie tt acuut ptredende klachten, hangt sterk samen met wat hij daarver denkt en met de vertuigingen die hij heeft. Meer cncreet betekent dit het vlgende: als iemand met acute rugklachten denkt dat hij een ernstige ziekte heeft en dat hij misschien wel in een rlstel zal kmen, mdat hij immers al ruim 40 is en iedereen van zijn berepsgrep na zijn 40 e versleten is, is het begrijpelijk dat hij een emtinele reactie van distress zal vertnen. Als deze gedachten en vertuigingen niet verdwijnen, zal hij in de lp van de tijd zijn gedrag steeds meer aan die gedachten gaan aanpassen en werken deze gedachten en vertuigingen blkkerend ten pzichte van functineel herstel. Gele vlaggen in dit kader zijn: Vrtdurende fixatie p een mgelijke ernstige lichamelijke afwijking als verklaring van de klachten. Steeds weer vragen m meer en specialistisch nderzek. Cgnities als: Ik kan niets en Ik kan er niets aan den. 5. Gedrag Zals hierbven beschreven kan sprake zijn van een gedragsverandering als reactie p angst en nzekerheid die een gevlg zijn van bepaalde gedachten en vertuigingen. Immers, als een patiënt ervan vertuigd is dat hij dr bepaalde activiteiten te ndernemen het prbleem alleen maar kan verergeren, zal hij die activiteiten gaan vermijden. Men spreekt dan k van vermijdingsgedrag. Dit patrn vertnt grte individuele verschillen bij patiënten met chrnische rugpijn. Gele vlaggen in dit kader zijn: Overmatig medicijnengebruik. Shpping -gedrag. Tenemende cnflicten met mgeving, behandelaars, werkgever, enzvrt. Afnemende sciale participatie. Langdurig ziekteverzuim c.q. WAO. Inadequaat pijngedrag. Dit laatste aspect is qua patrn van de klachten beschreven nder grep 2. Echter, factren die wijzen p inadequaat pijngedrag, kunnen niet alleen uit de anamnese naar vren kmen, maar k wrden gevnden bij lichamelijk nderzek. 8-10 Bij lichamelijk nderzek wijzen de vlgende kenmerken p inadequaat pijngedrag: Niet duidelijk lkaliseerbare pijn. Aangeven van pijn wanneer belasting wrdt gesimuleerd. Klachten van mtrische/sensibele uitval niet vereenkmend met anatmische grenzen. Abnrmale symptmen bij afleiding van de patiënt. Overreactie. Vr achtergrndinfrmatie bij de gele vlaggen wrdt de lezer verwezen naar de riginele tekst van Waddell. 10 Aanbevelingen Het multifactriële mdel dient het uitgangspunt te zijn vr de diagnstiek. Rde vlaggen vrmen indicaties vr meer uitverige diagnstiek. Met behulp van anamnese en lichamelijk nderzek is de aanwezigheid van rde vlaggen vast te stellen. Literatuur 1. Faas A, Chavannes AW, Kes BW, Hgen JMM van den, Mens JM, Smeele LJM, et al. NHG-Standaard Lage-rugpijn. Huisarts Wet 1996; 39: 18-31. 2. Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M (eds). Scientific apprach t the assessment and management f activity-related spinal disrders. A mngraphe fr clinicians. Reprt f the Quebec Task Frce n Spinal Disrders. Spine 1987; 12: 1-59. 3. Waddell G. A new clinical mdel fr the treatment f lw-back pain. Spine 1987; 12: 632-44. 4. Mayu R, Bass C, Sharpe M (eds). The treatment f functinal smatic symptms. Oxfrd: Oxfrd University Press, 1995. 5. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functinal smatic syndrmes: ne r many? Lancet 1999; 354: 936-9. 6. Crmbez G, Vlaeyen JWS. Assessment van de patiënt met rugpijn. In: Vlaeyen JWS, Heuts PHTG (red). Gedrags- 30 31
DIAGNOSTIEK BIJ ASPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN geriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. Cure & Care develpment. Huten/Diegem: Bhn Stafleu Van Lghum, 2000. 7. Tulder MW van, et al. Eurpean guidelines fr the management f acute nnspecific lw back pain in primary care (in preparatin). 8. Waddell G, Main CJ. Illness behavir (ch. 10). In: The back pain revlutin. Edinburgh: Churchill Livingstne, 1998. 9. Waddell G, Main CJ, Mrris EW, Di Pala MP, Gray ICM. Chrnic lw back pain, psychlgic distress, and illness behavir. Spine 1984; 9: 209-13. 10. Waddell G, McCullch JA, Kummel E, Venner RM. Nn-rganic physical signs in lw back pain. Spine 1980; 5: 117-25. Beeldvrmende diagnstiek bij aspecifieke lage rugklachten Wetenschappelijke nderbuwing De diagnse aspecifieke lage rugklachten hudt in dat een specifieke lichamelijke afwijking ter verklaring van de klacht is uitgeslten. Beeldvrmend nderzek heeft daarbij een plaats, maar de vraag is wanneer en bij wie. Bij het vergrte deel van de patiënten (85-95%) is geen specifieke diagnse aantnbaar, terwijl een deel van deze diagnsen geen aantnbare relatie heeft met lage rugklachten. 1 De vraag naar beeldvrmend nderzek is desndanks grt. Artsen zullen daarm vaak meten uitleggen waarm beeldvrmende diagnstiek nndig is. Gegevens uit de literatuur en cnsensus van deskundigen vrmen de nderbuwing van de aanbeveling m beeldvrmende diagnstiek te reserveren vr patiënten met rde vlaggen. In het geval van het ntbreken van rde vlaggen kan k het belp c.q. het uitblijven van functineel herstel reden zijn m beeldvrmende diagnstiek te verwegen. Het diagnstisch arsenaal van de radilg bestaat uit cnventineel röntgennderzek in twee f vier richtingen, een btscan eventueel met SPECT, CT, NMR, myelgrafie en btdensitmetrie met CT f DEXA-meting. De standaard verzichtsft in vr-achterwaartse en dwarse richting is het meest tegankelijk vr de huisarts. Als aanwijzingen bestaan m meer uitverig beeldvrmend nderzek te verrichten zal de arts bij vrkeur een verwijzing naar een medisch specialist verwegen. Mgelijke te stellen diagnsen p cnventineel röntgennderzek in relatie tt lage rugpijn zijn inmiddels ged uitgekristalliseerd. De vlgende aandeningen zijn te relateren aan pijn: 2 fracturen, wervelaantasting dr een metastase, stemyelitis, steprtische inzakkingen, ernstige hudingsafwijkingen. Als deze diagnsen wrden verwgen, is het aanvragen van een ft dr de huisarts zinvl (bij vrkeur in het ziekenhuis waarheen de eventuele verwijzing zu geschieden). Een verdenking p een fractuur is reden vr nader specialistisch nderzek. Patiënten verdacht van een steprtische wervelinzakking zijn bij uitstek kandidaat vr röntgennderzek. Als p grnd van leeftijd, kliniek en anamnese dit de meest waarschijnlijke diagnse lijkt en de huisarts dit zelf wil behandelen, is een bevestiging met een röntgennderzek p zijn plaats. Helaas is het z dat alleen röntgennderzek geen 100% zekerheid geeft ver de diagnse fractuur, k bijvrbeeld werveldestructie dr metastasen kan vergelijkbare beelden geven. Tch zal het veelal ged mgelijk zijn in cmbinatie met de klachten en lichamelijke verschijnselen vldende zekerheid te verkrijgen. Vr het interpreteren van het röntgenverslag dient men zich te realiseren dat de radilg (helaas) veelal enkel een mrflgische beschrijving geeft znder de klinische relevantie te duiden. Een aantal van de regelmatig beschreven afwijkingen p ft s van de lumbale wervelklm vrmt niet per definitie de verklaring vr lage rugklachten: 2,3 degeneratieve veranderingen en spndylarthrsis, spina bifida, anmalieën en steprse. De diagnse steprse is in afwezigheid van fracturen niet altijd betruwbaar met röntgennderzek te stellen. Een btdichtheidsmeting met DEXA is dan ndzakelijk. De vlgende verwegingen m de patiënt röntgennderzek te nthuden, wrden regelmatig gehanteerd: Schadelijke effecten van iniserende straling (bij een vlwassen patiënt zeer gering). Ongewenste neveneffecten zals rlbevestiging (te vrkmen dr een adequate infrmatievrziening). Fut-psitieve f fut-negatieve bevindingen (geldend vr iedere vrm van diagnstiek). Het is ged m hierbij k in verweging te nemen welke verwachtingen patiënten hebben (zie pagina 34). 4 Het zu njuist zijn m patiënten met rde vlaggen beeldvrmend nderzek te nthuden p basis van deze verwegingen. Beeldvrmende technieken anders dan de blanc ft wrden tt p heden dr de huisarts zelden aangevraagd. Het is niet ndenkbaar dat MRI in de tekmst een belangrijkere rl gaat spelen. Deze techniek is dr zijn grte sensitiviteit en zijn niet-invasieve en nschadelijke karakter uitermate geschikt vr een plaats vreg in de diagnstische wrk-up. Op dit mment is het helaas ng niet zver dat er een gede crrelatie is tussen de afwijkingen p MRI en de kliniek. Onderzek hiernaar is in vlle gang. Aanbeveling Beeldvrmend nderzek is niet aangewezen bij een patiënt met acute aspecifieke lage rugklachten znder rde vlaggen. 32 33
Literatuur 1. Dey RA, Rainville J, Kent DL. What can the histry and physical examinatin tell us abut lw back pain? JAMA 1992; 268: 760-5. 2. Hall FM. Back pain and the radilgist. Radilgy 1980; 137: 861-3. 3. Frymyer JW, Newberg A, Ppe MH, Wilder DG, Clements J, MacPhersn B. Spine radigraphs in patients with lw-back pain: an epidemilgical study in men. J Bne Jint Surg 1984; 66-A(7): 1048-55. 4. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P. Radigraphy f the lumbar spine in primary care patients with lw back pain: randmised cntrlled trial. Br Med J 2001; 322: 400-5. Hfdstuk 3 Behandeling acute lage rugklachten (0-12 weken) Patiëntenverwachtingen In kwalitatief nderzek naar pvattingen van patiënten kmt naar vren dat patiënten meite hebben met het gegeven dat rugpijn nzichtbaar is. Ze verwachten van een arts dat er nderzek wrdt verricht m de pijn f de rzaak ervan te bjectiveren: Yu can t fix a car by lking at it. Als plssing vr hun nvermgen m ged te functineren gaan patiënten p zek naar de rzaak van hun pijn. Het zeken van hulp heeft vr hen betekenis in de legitimatie van de pijnklachten. Diagnstische tests vrmen daarvan een belangrijk nderdeel. Bij het bespreken van het diagnstisch beleid met de patiënt dient hierp te wrden ingegaan. 1,2 Dit gegeven wrdt bevestigd in een RCT waarbij de tevredenheid van rugpijnpatiënten grter is wanneer zij een röntgennderzek hebben ndergaan. Overigens rapprteren patiënten die een röntgennderzek hebben ndergaan, meer klachten. In zwel de experimentele als de cntrlegrep zu 80% van de patiënten vr röntgennderzek kiezen als ze de keuze hadden. 3 Literatuur 1. Rhdes LA, McPhillips-Tangum CA, Markham C, Klenk R. The pwer f the visible: the meaning f diagnstic tests in chrnic back pain. Sc Sci Med 1999; 48: 189-203. 2. Espeland A, Baerheim A, Albrektsen G, Krsbrekke K, Larsen JL. Patient s views n imprtance and usefulness f plain radigraphy fr lw back pain. Spine 2001; 26: 1356-63. 3. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P. Radigraphy f the lumbar spine in primary care patients with lw back pain: randmised cntrlled trial. Br Med J 2001; 322: 400-5. Inleiding en uitgangspunten De behandeling van acute lage rugklachten richt zich p: Preventie van chrniciteit van de lage rugklachten. Het geruststellen en begeleiden van de patiënt m naar zijn nrmale functieniveau terug te keren. Ondersteunen in adequate symptmatische pijnbestrijding. Tijdcntingente benadering. De nderdelen in dit hfdstuk zijn vanuit deze uitgangspunten beschreven, waarbij is gekeken naar welke interventie effectief is bij de behandeling van acute lage rugklachten. De aanbevelingen berusten p de hgste mate van bewijs in cmbinatie met de praktische verige verwegingen. De plaats van deze interventies in het zrgprces van de patiënt met lage rugklachten wrdt in het hfdstuk behandeltraject aspecifieke lage rugpijn beschreven. Actief blijven Wetenschappelijke nderbuwing Er zijn twee reviews gevnden naar de effectiviteit van actief blijven bij acute lage rugpijn. 1,2 Beide reviews mvatten exact dezelfde studies (n=8). De cnclusies van Van Tulder kmen vereen met die van Waddell, namelijk dat er een sterk bewijs is dat actief blijven een zinvlle aanbeveling is in de behandeling van acute lage rugpijn. Ok blijkt uit een RCT dat vregtijdige interventie waarin infrmatie en de aanbeveling m actief te blijven wrden gegeven, het ziekteverzuim bij patiënten met rugpijn vermindert. 3 Bvendien blijkt uit een prspectieve studie dat patiënten die met hun huisarts bespreken he ze hun activiteiten meten ppakken, een hgere kans hebben m te verbeteren dan patiënten die dit niet den. 4 34 35
BEHANDELING ACUTE LAGE RUGKLACHTEN Cnclusies Niveau 1 Niveau 3 Overige verwegingen Het is aangetnd dat de aanbeveling m actief te blijven, in vergelijking met bedrust, resulteert in een snellere terugkeer naar het werk, minder chrnische beperkingen en minder terugkerende prblemen. Er is sterk bewijs dat de aanbeveling actief te blijven even effectief is als f zelfs effectiever is dan traditinele behandelingen. A1 Waddell, 1997 1 ; Van Tulder, 1999 2 Er zijn aanwijzingen dat het geven van infrmatie en het advies m actief te blijven het werkverzuim vermindert. A2 Hagen, 2000 3 Het del van dit advies is dat de patiënt zijn gedrag verandert. De werkgrep is daarm van mening dat in het advies actief blijven gedragsmatige principes meten wrden ingebuwd. Het tijdcntingent pbuwen van de activiteiten is een nderdeel hiervan. Dit hudt in dat de patiënt stapsgewijs zijn activiteiten pbuwt, gebaseerd p tijd en nafhankelijk van het ptreden van pijn. Bij deze principes staat het functineren, en minder de pijn, centraal. Patiënten met rugpijn die zich melden bij een hulpverlener/arts, zullen vaak angstig zijn en/f vragen hebben ver hun klacht. De hulpverlener stelt de patiënt gerust dr uit te leggen wat er aan de hand is en gaat hierbij in p (mgelijk irreële) denkbeelden die de patiënt ver de rugpijn heeft (bijvrbeeld bewegingsangst). De hulpverlener stimuleert de bewustwrding van de eigen verantwrdelijkheid van de patiënt. Er bestaat vaak behefte aan geruststelling, uitleg en infrmatie. Aanbeveling Patiënten met acute lage rugpijn met wrden geadviseerd zveel mgelijk actief te blijven. Aanbevlen wrdt het bewegen ndanks pijn te stimuleren en de activiteiten tijdcntingent uit te breiden. Bedrust hebben één studie niet meegenmen mdat die is gepubliceerd in 1999. De bevindingen en cnclusies van alle reviews zijn cnsistent en laten zien dat bedrust geen zinvlle behandeling is vr acute lage rugpijn en dat hierdr het herstel zelfs kan wrden vertraagd. Cnclusie Niveau 1 Het is aangetnd dat bedrust minder effectief is dan actief blijven en dat twee dagen bedrust even ineffectief is als zeven dagen bedrust. A1 Hagen, 2000 1 ; Waddell, 1997 2 ; Van Tulder, 1999 3 Overige verwegingen Bedrust met niet wrden beschuwd als mag niet en mag nit. Bij smmige patiënten kan het niet anders. Benadruk dan dat het ged is m de bedrust z krt mgelijk te huden en m zdra het kan weer te bewegen. Geef k aan dat bedrust geen behandeling vr maar een gevlg van de rugpijn is. Aanbeveling Patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn wrdt aanbevlen géén bedrust te nemen. Oefentherapie Wetenschappelijke nderbuwing Er is één systematische review gevnden ver de effectiviteit van efentherapie bij acute lage rugpijn. 1 In deze review zijn in ttaal 39 RCT s pgenmen, waarvan 12 trials bij acute lage rugpijn. Indien geëxpliciteerd, gaat het in bijna al deze studies m patiënten die maximaal drie tt vier weken rugpijn hebben. Uit deze systematische review bleek dat efentherapie bij patiënten met acute lage rugpijn in zeven van de acht studies niet effectiever was dan andere actieve behandelingen en in vier studies niet effectiever dan inactieve behandelingen. Onduidelijk is welk type efeningen het beste was. Z bleek dat extensieefeningen effectiever zijn dan flexieefeningen. Ok bleek dat extensieefeningen niet effectiever zijn dan andere behandelingen bij acute lage rugpijn en dat er een matig bewijs is dat flexieefeningen niet effectiever zijn dan andere behandelingen. Wetenschappelijke nderbuwing Er zijn drie reviews gevnden ver de effectiviteit van het advies bedrust bij acute lage rugpijn. Hagen et al. hebben een Cchrane-review uitgeverd. 1 Waddell en Van Tulder hebben, met uitzndering van drie studies, gebruikgemaakt van dezelfde studies. 2,3 Twee studies zijn niet meegenmen dr Hagen mdat zij criteria stelden aan de c-interventie. Waddell en Van Tulder Cnclusies Niveau 1 Er is sterk bewijs dat efentherapie in de acute fase niet effectiever is dan andere actieve f inactieve behandelingen. A1 Van Tulder, 2000 1 36 37
BEHANDELING ACUTE LAGE RUGKLACHTEN Niveau 1 Er is matig bewijs dat extensieefeningen beter zijn dan flexieefeningen. Het bewijs ver de effectiviteit van flexieefeningen versus extensieefeningen is tegenstrijdig. Cnclusies Niveau 1 Er is beperkt bewijs dat één rugschlsessie minder effectief is dan efeningen bij acute lage rugpijn. Het is nbekend f rugschling effectief is in vergelijking met wachtlijst f placeb. A1 Van Tulder, 2000 1 A1 Van Tulder, 2000 1 Overige verwegingen De literatuur beschrijft de effectiviteit van efentherapie bij patiënten met rugpijn nderscheiden dr tijd; efentherapie is bij chrnische rugpijn (>12 weken) wel en bij acute lage rugpijn (0-4 weken) niet effectief. Er zijn geen nderzeken bekend die expliciet de effectiviteit van efentherapie hebben nderzcht bij rugklachten langer dan vier en krter dan twaalf weken. Vr de praktijk is het meilijk te beargumenteren m pas na twaalf weken efentherapie in te schakelen, zeker wanneer de patiënt in de lp van de weken niet beter gaat functineren. Bvendien is bekend dat langer disfunctineren geasscieerd is met een ngunstige prgnse (slechter functineel herstel). 2 Niet de pijn maar het functineren is hier de cruciale uitkmstmaat. Het stimuleren van functineel herstel is de belangrijkste reden m efentherapie eerder in te zetten, hewel directe evidentie ntbreekt. Aanbeveling Overwgen met wrden patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten die binnen vier tt zes weken niet beter gaan functineren, te ndersteunen met actieve efentherapie gericht p functineren. Niveau 1 Overige verwegingen Er is beperkt bewijs dat rugschling in een werksetting minder ziekteverzuim geeft ten pzichte van placeb. A1 Van Tulder, 2000 1 In slechts één studie is een effect gevnden p werkverzuim bij een beperkte studieppulatie. Wat betreft andere effectmaten is geen verschil gevnden. Daarnaast is rugschling duur en is er in de acute fase van de klachten een grte kans p een gunstig natuurlijk belp van de klachten. In cmbinatie met de gebrekkige evidentie beveelt de werkgrep vralsng rugschling niet aan. Aanbeveling Rugschling wrdt bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten niet aanbevlen. Manipulatie Rugschling Wetenschappelijke nderbuwing Er is een systematische review gevnden ver de effectiviteit van rugschling bij patiënten met lage rugpijn. 1 Deze review mvatte elf RCT s, waarvan twee bij patiënten met acute lage rugpijn. Een studie tnde aan dat extensieefeningen betere resultaten gaven dan een eenmalige sessie rugschl. De tweede studie betrf een nderzek in de werksetting en tnde, met uitzndering van een vermindering van ziekteverzuim in de rugschlgrep, geen verschil tussen rugschl, fysitherapie en een placebbehandeling. Wetenschappelijke nderbuwing Een review van reviews dr Assendelft et al. in 1995 vermeldt dat van de 51 studies er 34 psitief en 17 neutraal waren. 1 Negen van de tien beste waren psitief. Zij maakten geen nderscheid tussen acuut en chrnisch. Er zijn vier systematische reviews gevnden die van daarna dateren. Kes et al. hebben in 1996 een review verricht waarbij zij stellen dat de effectiviteit van manipulatie bij acute lage rugpijn niet aangetnd is met gede nderzeken. 2 Ze stellen dat er wel degelijk aanwijzingen zijn dat manipulatie effectief zu kunnen zijn bij smmige subgrepen. In 1997 schrijven Van Tulder et al. in een systematische review ver acute klachten dat er beperkt bewijs is dat manipulatie effectiever is dan placeb en dat dr tegenstrijdig bewijs geen uitspraak gedaan mag wrden dat manipulatie effectiever is dan fysitherapie f medicijnen. 3 Na een systematische review in 1997 stelt Brønfrt in 1999 dat er matig bewijs is van krtetermijneffectiviteit van manipulatie bij acute lage rugpijn. 4,5 In deze nderzeken is gekeken naar meerdere relevante uitkmstmaten, waarnder pijnintensiteit (bijvrbeeld Visual Analgue Scale f Numerical Rating Scale), functinele status (bijvrbeeld Rland 38 39