RCH15.331 Chronische Nierschade Chronische Nierschade Leonie Tromp Huisarts te Tilburg Kaderarts Hart- en Vaatziekten Kernboodschap Nierfunctiestoornissen en albuminurie Hart- en vaatziekten Tijdige behandeling kan dit risico verminderen! 2 1
RCH15.331 Chronische Nierschade Nierfunctie als risicofactor Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder 1.120.295 volwassenen Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305 3 Oorzaken nierfalen 47% 4 2
RCH15.331 Chronische Nierschade Symptomen van chronische nierschade Sedimentafwijkingen dysmorfe erythrocyten en/of celcilinders Persisterend eiwitverlies in de urine > 3 maanden Verlaagde kreatinine klaring 5 Stadia chronische nierschade stadium egfr 1 90 ml/min/1,73m 2 en persisterende (micro)-albuminurie/sedimentsafwijkingen 2 60-90 ml/min/1,73m 2 en persisterende (micro)-albuminurie/sedimentsafwijkingen 3 30-60 ml/min/1,73m 2 4 15-30 ml/min/1,73m 2 5 <15 ml/min/1,73m 2 K/DOQI (Kidney/Disease Outcome Quality Initiative) richtlijn egfr geschat met de MDRD Beleid stadium 1 en 2 komt overeen 6 3
RCH15.331 Chronische Nierschade Casus Rijbewijs keuring 75 jaar gezond Urine: spoortje eiwit 7 Micro-albuminurie 2.5-25 mg albumine/mmol kreatinine bij 3.5-35 mg albumine/mmol kreatinine bij in een willekeurige urine portie 30-300 mg albumine/24 uur 20-200 mg/l in een willekeurige urineportie 8 4
RCH15.331 Chronische Nierschade Macro-albuminurie > 25 mg albumine/mmol kreatinine bij > 35 mg albumine/mmol kreatinine bij in een willekeurige urine portie > 300 mg albumine/24 uur > 200 mg/l in een willekeurige urineportie Bij albuminurie >300 mg/dag totale eiwituitscheiding > 500 mg/dag proteïnurie 9 Albuminurie Uitsluiten niet nefrogene oorzaak Menstruatie, koorts, contaminatie, UWI Ontregelde DM, hartfalen Test herhalen indien positief na enkele dgn/wkn Test herhalen na 3 maanden inclusief sediment (ook bij verlaagde egfr) afwijkend: nefroloog Speciaal vermelden: dysmorfe rbc, celcilinders Bij DM of HT sediment alleen bij aanwijzingen voor nierziekte in anamnese Persisterende micro-albuminurie Episode aanmaken: U98.01 (proteïnurie) 10 5
RCH15.331 Chronische Nierschade Albuminurie Is patiënt bekend met nierziekte? Recidiverende pyelonefritis, antireflux operaties, nefrectomie, autoimmuunziekte Nierziekten in de familie? Ziekte van Alport, cystenieren (evt echo) Gebruik van medicatie schadelijk voor nieren? Opstellen CVRP bloeddruk nuchter glucose lipidenspectrum serumkreatinine, egfr (MDRD) 11 Patiënten met persisterende micro-albuminurie Gevonden bij oriënterend urine onderzoek CVRP risicoschatting HVZ Na 1 jaar herhalen: Geen toename micro-albuminurie egfr en risicoprofiel normaal Geen behandeling nodig Verhoogd risico HVZ of DM Behandel volgens richtlijnen Toename albuminurie ondanks adequate behandeling bloeddruk Overleg nefroloog 12 6
RCH15.331 Chronische Nierschade Rol van leeftijd op GFR 13 Wie behandelt welke patiënt? Groot deel van de patiënten met Micro-albuminurie Verminderde nierfunctie Kan door huisarts behandeld worden Onderscheid tussen patiënten > 65 jaar < 65 jaar 14 7
RCH15.331 Chronische Nierschade Wie behandelt? 15 Casus 75 jaar Urine na 3 mndn: 12.1 mg albumine/mmol kreatinine Sediment : negatief Anamnese: nierziekten Medicatie: ranitidine 150mg CVRP: RR: 160/82 mmhg Lipiden: TC 7.53, ratio 3.77, LDL 4.45 egfr: 37 ml/min/1.73m2 Glucose: 5.4 mmol/l 16 8
RCH15.331 Chronische Nierschade Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/medicatie bewaking Stap 2: aanvullend onderzoek Stap 3: voorkom verslechtering Stap 4: controle en behandeling 17 Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/medicatie bewaking Bij iedereen met egfr < 60 Episode nierfunctiestoornis U99.01 Medicatiebewaking aanzetten Medicatie check: Heroverweeg Pas dosis aan Vermijd nefrotoxische medicatie 18 9
RCH15.331 Chronische Nierschade Verminderde nierfunctie en dan? Stap 2: aanvullend onderzoek Patiënten < 65 jaar en GFR 45-60 Patiënten > 65 jaar en GFR 30-45 Opsporen metabole complicaties: Hb, K, Ca, P, serumalbumine, PTH Als 1 e verstoring Ca-P huishouding Renale osteodystrofie Verhoogd CV risico door calcificaties in de coronairen 19 Renale osteodystrofie 20 10
RCH15.331 Chronische Nierschade Casus 75 jaar Aanvullend lab (okt 2014): normaalwaarden egfr: 42 > 60 Kreatinine: 116 50 90 Ca: 2.44 2.2 2.65 (LTA 2.1-2.4) P: 1.25 0.8 1.5 Hb: 8.6 7.5 10 PTH: 7.9 1.0-6.5 K: 4.5 3.5-5.0 Albumine: 44 35-50 (Ureum: 9.7 ) 3.5-7.2 21 Behandeling vitamine D PTH > 7.7mmol/l Colecalciferol drank 1 e 3 mndn: 50.000 IE,1x/wk Daarna: 50.000 IE,1x/mnd Of Hoeveelheid colecalciferol internationale eenheden (IE) = 0 x (75 - gemeten vitamine D spiegel) x lichaamsgewicht: zie www.ephor.nl Controle PTH na 3 mndn PTH nog > 7.7mmol/l Actief vitamine D (alfacalcidol/calcitriol) 0.25 µg 3-4x/wk Controle Ca (2.1-2.4mmol/l) P 1.49 mmol/l na 4 wkn 22 11
RCH15.331 Chronische Nierschade Casus 75 jaar Medicatie: Colecalciferol 1ml/wk (50.000E) lab okt 2014 jan 2015 normaal Ca: 2.44 2.4 2.2 2.65 (LTA 2.1 2.4) P: 1.25 1.47 0.8 1.5 PTH: 7.9 3.8 1.0 6.5 23 Verminderde nierfunctie en dan? Stap 3: voorkom verdere verslechtering Bij iedereen met egfr < 60 Lifestyle/CVRM Adviseer stoppen met roken, overgewicht Bij hypertensie: zout inname < 5 gram/dag Voorkom dehydratie Cave braken/koorts i.c.m. diuretica en ACE/AII Mijd contrastmiddelen bij röntgenonderzoek 24 12
RCH15.331 Chronische Nierschade Verminderde nierfunctie en dan? Stap 4: controle en behandeling Bij iedereen met egfr < 60 CVRM RR Lipidenspectrum glucose egfr (MDRD) Albumine/kreatinine ratio in urine Behandel volgens richtlijnen CVRM en DM Bij DM extra aandacht voor voeten en ogen verhoogde kans op retinopathie, neuropathie en angiopathie 25 Casus 75 jaar CVRP okt 2014 jan 2015 april 2015 normaal RR 160 139 130 <140 (<130) LDL 4.45 2.39 2.5 <2.5 Glc 5.4 4.8 4.0 6.0 egfr: 42 34 36 >60 Kreatinine: 116 139 128 45 90 PTH: 7.9 3.8 6.3 1.0 6.5 Alb/kreat: 12.1 12.3 16.9 <3.5 Hb: 8.6 8.2 7.5 10 Med: Lisinopril 20 Simvastatine 40 Colecalciferol 1ml/mnd 26 13
RCH15.331 Chronische Nierschade Daling nierfunctie (egfr) agv ACE/AII 20%, ondergrens egfr 30 ml/min: Acceptabel egfr 15-30 ml/min: halvering dosis ACE, ARB, diureticum egfr < 15 ml/min: Staken ACE, ARB, diureticum 27 RAAS systeem 28 14
RCH15.331 Chronische Nierschade Renale perfusie en GFR Normaal: PG AngII NSAID/ACE: NSAID ACEi 29 Verminderde nierfunctie; overleg nefroloog Sterke daling nierfunctie: >3ml/jr 5 ml/jr bejaarden, eventueel controle meting Persisterende toename micro-albuminurie Ondanks adequate behandeling RR Leeftijd > 65 jaar: egfr 30-45 ml/min/1.732 Leeftijd < 65 jaar: egfr 45-60 ml/min/1.732 30 15
RCH15.331 Chronische Nierschade Consultatie nefroloog: Wat wil de nefroloog weten? Anamnese: Nierziekten in VG of in familie Labonderzoek egfr mate van albuminurie uitslag urinesediment (indien verricht) aanvullend lab onderzoek (metabole complicaties) Hb, Kalium, Calcium, Fosfaat, serumalbumine, PTH Eventueel verricht echo onderzoek CVRP Medicatie 31 Take home messages CVRM ook bij nierschade De huisarts kan veel met nierschade Snel ingrijpen voorkomt veel ellende! Denk aan medicatiebewaking in je HIS 32 16
RCH15.331 Chronische Nierschade Vragen? 33 Als de huisarts faalt.. https://www.youtube.com/watch?v=8f5mftu4wja Kidney Transplant Recovery Dance.mp4 34 17