Stepped care behandeling voor paniekstoornis Een vergelijking van een 10-weeks begeleide zelfhulp, zo nodig gevolgd door protocollaire CGT, vergeleken met TAU. M. Kampman, A.J.L.M. van Balkom, T. G. Broekman, M.J.P.M. Verbraak, & G.J. Hendriks VGCT najaarscongres 14 November 2013
4 deelnemende instellingen: Overwaal, Centrum voor Angststoornissen Nijmegen /Lent ProPersona Hendriks & Roosenboom, Praktijk voor Psychiatrie en Psychotherapie, Arnhem Presenz, onderdeel van GGzinGeest, Amsterdam HSK, vestigingen Nijmegen en Rosmalen
Stepped care model: patiënt start met de behandeling met de laagste intensiteit en de laagste kosten en gaat verder in behandelintensiteit wanneer dat nodig is. Voordelen: Therapie is minst belastend Kosten zijn lager (therapeuten zijn minder gespecialiseerd) Nadelen: Risico op demotivatie? Risico op het langer blijven hangen in een ineffectieve therapie (monitoren)
Onderzoeksvragen Wat zijn de effecten van een 10-weeks begeleide zelfhulp voor paniekstoornis, zo nodig gevolgd door protocollaire CGT, vergeleken met treatment as usual (volgens Richtlijn!)? Is een begeleide zelfstudie een voordeel voor stap 2? Verbeteren patiënten sneller in stap 2?
Study design Randomisation 150 patients 2:1 Stepped care Guided self help 10 weeks Treatment as usual CBT manualised 15 weeks, 12 sessions
Inclusie criteria: Diagnose paniekstoornis, leeftijd tussen 18-65, Nederlandse taal machtig zijn. Exclusie criteria: Paniekstoornis is niet de primaire diagnose Suïcidale ideatie, alcohol- or drugs afhankelijkheid, misbruik In de experimentele conditie: dosis SSRI of benzodiazepines blijft constant.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Begeleide zelfhulp: 10 weken, elke 2 weken een half uur begeleiding Inhoud: Boek: psycho-educatie, cognitieve therapie, interoceptive exposure en exposure in vivo. Huiswerk opdrachten
study design Definitie remitter: Panic Agoraphobia Scale (PAS) 8 Stepping-up: Als PAS > 8: Protocollaire CBT (12 sessies, 15 weken, psychoeducatie, cognitieve therapie, interoceptive exposure en exposure in vivo. Maximum 25 weken
study design Treatment as usual: Behandeling volgens multidisciplinaire richtlijn (CGT en/of SSRI) Maximum 25 weken
study design Assessments: Voor de behandeling elke 5 weken follow-up na 4 weken en 6 maanden. PAS en OQ: elke sessie Totaal van maximum 8 assessments, remitters konden eerder stoppen.
study design Belangrijkste uitkomstmaten: Panic Agoraphobic Questionnaire (PAS, Bandelow, 1999) Outcome Questionnaire (OQ, Lambert, 2001)
resultaten 232 patiënten werden benaderd 83 weigerden 21 werden alsnog geëxcludeerd na screening 128 patiënten startten de behandeling
resultaten Stepped care TAU leeftijd 39.77 (12.1) 35,53 (11.5) ns Geslacht 50.6 % man 51,1 % man ns Educatie Laag: 4.8% Gemiddeld: 71.1% Hoog: 24.1% Laag: 4.4% Gemiddeld 51.1% Hoog: 44.5% ns
resultaten Stepped Care TAU mean sd mean sd Pretreatment PAS 20.6 10.2 21.9 8.7 OQ 67.7 23.8 65.1 19.8
Began treatment N=128 Began Stepped Care Step 1 N = 83 Began TAU N = 45 Discontinued in Step 1 N = 32, 5 responders Discontinued TAU N = 12, 3 responders Step 1 responder N = 25 Step 1 Nonresponder N = 26 Began Stepped Care Step 2 N = 22 Discontinued after Step 1 N = 4 Discontinued in Step 2 N = 4 Step 2 responder N = 7 Step 2 Nonresponder N = 11 TAU responder N = 21 TAU Nonresponder N = 12
resultaten Stepped care TAU Remitters (overall) 44.6% 53.3% ns Remitters in stap1 Remitters in stap2 Dropout (overall) Dropout in stap1 Dropout in stap2 36,1% 26,9% 43% 20% <.05 32.5% 30.8%
resultaten Statistische analyse: Two piecewise random coefficient model om de trends in tijd in beide groepen in model te brengen. First piece: eerste stap in de stepped care conditie, versus de eerste 80 dagen in TAU. Second piece: tweede stap in de stepped care conditie, versus de dagen na de eerste 80 dagen in TAU.
resultaten: PAS between conditions: Post treatment p =<.05 between conditions: First piece slopes ns between conditions: Second piece slopes p = <.000 SC: first piece/second piece slopes p= <.000 TAU: first piece/second piece slopes p= <.05
resultaten: OQ between conditions: Post treatment ns between conditions: First piece slopes ns between conditions: Second piece slopes p = <.05 SC: first piece/second piece slopes p= <.000 TAU: first piece/second piece slopes ns
Stap1 pretreatment score Remitters Non remitters dropout mean sd mean sd mean sd PAS 15.3 9.32 23.16 8.60 24.0 10.53 OQ 60.4 23.82 69.54 18.72 74.07 26.51
Stap1 Remitters: Nonremitters: Dropout: 37% werkloos/ziektewet 38% werkloos/ziektewet 56% werkloos/ziektewet
Conclusie Het percentage patiënten dat in remissie komt, verschilt niet tussen condities. Echter: in de stepped care conditie zijn sifgnificant meer dropouts. Hoewel in de eerste 80 dagen geen verschil is op klachtenafname tussen beide groepen, is dat wel het geval na de gehele behandeling. In TAU zijn patiënten uiteindelijk meer verbeterd op paniekklachten.
Conclusie (2) Er is geen voordeel van een eerste stap. Slechts 26.9% van de patiënten komt in remissie in stap2. Klachtenafname is significant langzamer in stap2. Met name op paniekklachten gebeurt het in de eerste fase van de behandeling.
Begeleide zelfhulp kan een krachtige interventie zijn; Vergeleken met CGT (face to face) contacten volgens RL heeft stepped care behandeling niet hetzelfde effect op klachtniveau en vallen er veel meer patiënten uit de behandeling; Maar: Bij wie? Uitgebreider onderzoek is nodig! Missen we de window of opportunity wanneer een effectieve interventie te lang op zich laat wachten? Intensiveren van behandeling lijkt in deze studie niet het antwoord (meer van hetzelfde is niet per definitie effectief)
Beperkingen studie Een aanzienlijke hoeveelheid patienten weigerden te participeren. Man-vrouw verhouding Dropouts! Internet modules hebben tegenwoordig de voorkeur!
Dank! m.kampman@propersona.nl