Overbehandeling in radiotherapie Prof. Dr. Caroline Weltens 29-09-2018
veilig de lokale therapie verminderen zonder de uitkomst te compromiteren Juiste balans tussen benefit en neveneffecten Bij combinatie van systeem- en locoregionale therapie
Multipele Trials: Radiotherapie bij borstkanker minder lokaal herval en betere overleving RT borst RT thoraxwand RT klierstreken Opletten dat we kind niet met badwater weggooien
Bestraling klierstreken & Thoraxwand PARASTERNALE EN SUBCLAVIA (MSP trial, 15y results) Minder lokaal herval, minder herval op afstand Minder breast-cancer mortality Geen impact op cardiovasculaire mortaliteit Thoraxwand + klieren (PMRT) Minder lokaal herval, minder herval op afstand Minder breast-cancer mortality OOK voor de subgroep pn1(1-3 positieve klieren)
Thoraxwand & Klier Sint Gallen en nieuwe ASTRO guidelines Overweeg RNI achterwegen te laten in pn1 (1-3N+) in afwezigheid van adverse clinical factors Overweeg PMRT achterwegen te laten bij pt1-2pn1 (1-3N+) en gunstig biologisch profiel
Thoraxwand & Klier Complex want 1) Onvoldoende data voor selectie low risk groepen 2) Studies gestart in vorige eeuw (lange follow up), maar wat is impact van Meer systemische therapie Betere radiotherapie technieken Daling in lokaal herval rates Minder okselklierevidementen Ongoing trials over RT in pn+ (1-3 positieve klieren)
Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery in early breast cancer Borst The Lancet 2011
Overbehandeling? Kunnen we bij sommige patienten Borst Radiotherapie volledig laten vallen Uitgebreidheid van de radiotherapie aanpassen Minder dosis: geen boost Minder fracties: hypofractionatie Minder borst volume : partial breast Minder gezonder weefsels: hart/longen
Borst Radiotherapie volledig laten vallen Invasieve tumoren: low risk 1) Older patient age 2) T1N0 3) ER + 4) Grade I or Grade II
Radiotherapie volledig laten vallen Invasieve tumoren: low risk Borst
> 70 jaar ER-positive < 2 cm (ct1) cn0 23/636 died of breast cancer (3%) 313/636 died of other causes (49%) In breast Recurrence 6/317 TamRT 27/319 Tam
Borst Meeste patienten krijgen toch RT na BCS want Patienten denken dat meer beter is en overschatten hun risico op herval Formele guidelines ontbreken en artsen denken soms better safe than sorry Nieuwe studies. Individueel risico op lokaal herval Afwegen risk/benefit Biomarkers? Immunohistochemisch? Genomic profiling
Radiotherapie volledig laten vallen Borst DCIS: bij low risk tumoren WEL effect RT op lokaal herval GEEN effect RT op overleving Low risk? 1) small 2) screening detected 3) low and intermediate nuclear grade without necrosis 4) Postmenopausal 5) Adequate surgical margins Lokaal herval na 10 y + RT No RT Alle DCIS 13% 28% Low risk DCIS 1% 7% Low risk DCIS 14%
Radiotherapie volledig laten vallen DCIS: bij low risk tumoren op basis van genomic profiling ONCOTYPE DX Borst Solin L J et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2013;105:701-710
Borst The LORD (LOw Risk DCIS) study is a randomized, international, multicenter, phase III noninferiority trial aims to determine whether screen-detected low-grade DCIS can safely be managed by an active surveillance strategy or that the conventional treatment, being either WLE alone, WLE + RT, or mastectomy, and possibly HT, should remain the standard of care.
Borst Radiotherapie volledig laten vallen Uitgebreidheid van de radiotherapie aanpassen Minder dosis: geen boost Minder fracties: hypofractionatie Minder borst volume : partial breast Minder gezonder weefsels: hart/longen
BOOST VERSUS NO BOOST 40 years 41 50 years Borst 51 60 years >60 years Figure 4. Cumulative incidence of ipsilateral breast tumour recurrence by age
Borst Uitgebreidheid van de radiotherapie aanpassen Minder dosis: geen boost Minder fracties (zelfde biologische dosis) Standaard: 50 Gy (25 x 2 Gy) + boost (8 x 2 Gy) = 33 fracties Hypofractionatie 42.56 Gy (16 x 2.66 Gy) + boost (5 x 2.66 Gy) SIB 21 x 2.17-2.66 Minder borst volume : partial breast Minder gezonder weefsels: hart/longen
Borst Radiotherapie volledig laten vallen Uitgebreidheid van de radiotherapie aanpassen Minder dosis: geen boost Minder fracties: hypofractionatie Minder borst volume : partial breast irradiation Minder gezonder weefsels: hart/longen
Forest plot of comparison: Partial breast irradiation (PBI)/accelerated partial breast irradiation (APBI) versus whole breast radiotherapy (WBRT), outcome: Local recurrence free survival. Hickey BE, Lehman M, Francis DP, See AM. Partial breast irradiation for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, 7. Art. No.: CD007077. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd007077.pub3
Partial Breast Borst Minder huid toxiciteit Cosmesis +/- (effect techniek!!) Meer lokaal herval (effect techniek!!) Geen verschil in OS
DE-ESCALEREN IS Borst Radiotherapie volledig laten vallen Uitgebreidheid van de radiotherapie aanpassen Minder dosis: geen boost Minder fracties: hypofractionatie Minder borst volume : partial breast Minder gezonder weefsels: hart/longen
Dosis hart Dosis long Borst Radiotherapie volledig laten vallen Uitgebreidheid van de radiotherapie aanpassen Minder dosis: geen boost Minder fracties: hypofractionatie Minder borst volume : partial breast Minder gezonder weefsels: hart/longen
Radiotherapie volledig laten vallen Invasieve tumoren: patienten > 70 jaar met low risk tumoren DCIS: low risk tumoren Borst Besluit CRITERIA NOG VERFIJNEN STUDIES LOPENDE Uitgebreidheid van de radiotherapie aanpassen Minder dosis: geen boost bij patienten > 60/70 jaar Minder fracties: hypofractionatie voor alle patienten Minder borst volume : partial breast irradiation met brachytherapie voor patienten die voldoen aan de ESTRO/ASTRO selectiecriteria met externe radiotherapie (IMPORT LOW TRIAL) Minder gezonder weefsels: hart/longen: voor alle patienten
Borst Besluit Uitdagingen: gepersonaliseerde aanpak Risk/Benefit ratio bepalen voor de individuele patient Patienten informeren rekening houdend met de context van de patient Patient betrekken in beslissing tot al dan niet radiotherapie