INTERLINE NIERFUNCTIE STOORNISSEN juni 2015 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Leden werkgroep: Mevrouw H.P.E. (Hilde) Peters, internist-nefroloog De heer J. (Joan) Doornebal, internist-nefroloog Mevrouw M.P.E. (Ria) Couwenberg, huisarts De heer J.F.J. (Jaap) Morgenstern, huisarts De heer T.J. (Tiele) Jansen, huisarts Meekijkende apothekers: De heer C.J. (Cees) Boogerd, apotheek De Fenix De heer D.H. (Douwe) van der Meer, Klinische Farmacie Isala Bijlagen: Werkafspraak Nierfunctiestoornissen Werkafspraak Laboratorium (Anemie hoofdstuk)
Achtergronden casus 1 Vraag 1: Hoe betrouwbaar acht u de MDRD in dit geval? 1. Niet, de MDRD zal te hoog uitvallen, een overschatting van de nierfunctie. 2. Goed, de MDRD zal de nierfunctie wel goed weergeven. 3. Niet, de MDRD zal te laag uitvallen, een onderschatting van de nierfunctie. Juiste antwoord: 1: de werkelijke nierfunctie zal lager zijn door mindere spiermassa. De serum kreatinine concentratie is niet alleen afhankelijk van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), maar wordt eveneens bepaald door de kreatinine productie. De kreatinine productie wordt bepaald door het dieet, evt. gebruik van kreatinine supplementen en de spiermassa (o.a. afhankelijk van ras, leeftijd en geslacht). Daarnaast wordt kreatinine niet alleen uitgescheiden door glomerulaire filtratie, maar eveneens door tubulaire secretie. De tubulaire secretie van kreatinine bedraagt bij een normale nierfunctie ca. 20% en kan bij een gestoorde nierfunctie oplopen tot maar liefst 50%! De serum kreatinine concentratie kan daarom sterk variëren en is als enige parameter geen betrouwbare schatting voor de nierfunctie. De MDRD / egfr wordt berekend op basis van het ras, de leeftijd, het geslacht en de serum kreatinine concentratie en uitgedrukt in ml/min/1,73 m 2. De MDRD-eGFR corrigeert bij een afname van de GFR bovendien voor de toenemende bijdrage van tubulaire kreatinine secretie. Patiënte heeft echter eveneens een onderbeensamputatie links en rechts ondergaan en heeft daarom een afwijkende spiermassa. De MDRD-eGFR zal in dit specifieke geval daarom leiden tot een overschatting van de werkelijke GFR. Vraag 2: Wat heeft een niet betrouwbare MDRD in uw beleid voor consequenties? 1. U houdt er rekening mee, maar geen verdere actie. 2. U doet nader onderzoek om de nierfunctie exacter te weten. 3. Anders. Bij antwoord 2 uitvragen welk onderzoek men dan doet. Bij behoefte om de nierfunctie exacter te weten kan het beste de Endogene Kreatinine Klaring (ECC) worden bepaald. Zie Werkafspraak. De ECC wordt bepaald m.b.v. een 24h urine collectie met bepaling van de kreatinineexcretie en wordt als volgt berekend: (700 x kreatinine excretie in mmol/24h) / serum kreatinine concentratie in μmol/l. Leerdoel 1: Serum kreatinine Bepaling nierfunctie: a. Kennis principe MDRD en ECC bepaling. b. Storende invloeden daarop. c. Gradering nierfunctiestoornis. Stelling 1: Dankzij de MDRD bepalingsmethode is het gewicht van patiënt niet meer van belang voor de uitslag. Onjuist
Achtergronden casus 2 Casus 2a Vraag 1: Welk onderzoek zet u in? 1. Dipstick om een idee te krijgen over proteïnurie en erytrocyturie 2. Albumine concentratie in een portie urine 3. Albumine en kreatinine concentratie in een portie urine 4. Anders. 1. Dipstick: Onjuist. Met een stick meet je macro albuminurie en mis je micro albuminurie. Wel goed voor bepaling van erytrocyturie. 2. Albumine: Onjuist. De albumine concentratie kan variëren afhankelijk van de mate van verdunning van de urine. Het is beter om dit te relateren aan de kreatinine concentratie in de urine. 3. Juist. Zie boven. Vraag 2. Hoe interpreteert u deze uitslag? 1. Er is sprake van micro albuminurie (A2). 2. Er is sprake van persisterende micro albuminurie. 3. Er is sprake van macro albuminurie (A3). 1. Juist. Er is sprake van micro albuminurie. Zie Werkafspraak - Begrippen - Eiwit in urine. 2. Onjuist: micro albuminurie is persisterend als er na 3 maanden nog steeds sprake is van micro albuminurie. 3. Onjuist. Er is sprake van micro en niet van macro albuminurie. Micro-albuminurie: 2,5 tot 25 mg (mannen) / 3,5 tot 35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine in een willekeurige portie urine of 30 tot 300 mg albumine in 24-uurs urine. Macro-albuminurie: > 25 mg (mannen) / > 35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine in een willekeurige portie urine of > 300 mg albumine in 24-uurs urine. Proteïnurie: >0,5g eiwit per dag of >300mg albuminurie per dag (bij proteïnurie is 80% albumine) Vraag 3: Wat doet u in dit geval? 1. U zet verder onderzoek in naar de aanwezigheid van erytrocyturie en bepaalt het serum kreatinine. 2. U meet zijn bloeddruk en herhaalt de albumine/ kreatinine ratio in een portie urine over 3 maanden. 3. U verwijst patiënt. 4. Anders. 2. Juist.
Vraag 4. Hoe interpreteert u deze uitslag? 1. Er is sprake van micro albuminurie. 2. Er is sprake van macro albuminurie. 3. Er is sprake van proteïnurie. 2. Juist. Vraag 5: Wat doet u? 1. U start een ACE-remmer en verwijst patiënt door. 2. U meet zijn bloeddruk, onderzoekt het urine sediment, bepaalt een serum kreatinine en herhaalt het urine onderzoek binnen enkele dagen of weken. 3. Anders. Antwoord: 1. Onjuist. Er is sprake van macro albuminurie en waarschijnlijk is er een indicatie voor een ACEi, maar allereerst dient de bloeddruk gemeten te worden en verder onderzoek te worden gedaan (o.a. serum kreatinine). 2. Juist.
Casus 2b Vraag 6. Waar laat u dit sediment bepalen? 1. Op de eigen praktijk. 2. Via het laboratorium. Uitvragen waar het om gaat, waar moet op gelet worden in het sediment? Zie Werkafspraak: Diagnostiek - Urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten en/of celcilinders. Bepaalt verwijzing uroloog of nefroloog. Zal in de eigen praktijk over het algemeen niet herkend worden. Leerdoel 2: Urine Albuminurie: a. Indeling A1 t/m 3, proteïnurie, micro- en macro-albuminurie. b. Meetmethodes. Dipstick, kreatininebepaling ook van belang. Richtlijnen diagnostiek: Herhaling van belang i.v.m. wisselende beïnvloeding en vaststellen persisterende albuminurie na 3 maanden. Invloeden koortsende ziekte, urineweginfectie, hartfalen, ontregelde diabetes mellitus. c. Richtlijnen beleid: wanneer consultatie en verwijzing bij macro albuminurie. Betekenis urinesediment (Diagnostiek, lab) a. Wanneer en door wie laten onderzoeken b. Betekenis cilinders en dysmorfie. Stelling 2: 2a. Als de dipstick in mijn praktijk herhaaldelijk uitslaat bij eiwit is er sprake van microalbuminurie. Onjuist 2b. Een man van 70 jaar met een egfr > 60ml/min/1,73m 2, RR 124/73 en macro albuminurie, zou ik verwijzen. Juist
Achtergronden casus 3 Casus 3a Vraag 1: Geeft de nierfunctie u reden voor aanpassing van de medicatie? Acenocoumarol volgens trombosedienst Digoxine dag 1: 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,0625 mg. Furosemide 1 dd 40 mg Metoprolol 1 dd 50 mg en zij gebruikt al Lisinopril 1 dd 10 mg Antwoord: Digoxine lage dosering geen probleem. Lasix dosering geen probleem, wel stoppen als oedeem weg is. Metoprolol primair niet combineren (staat ook op WA AF: eventueel) maar voor nierfunctie geen probleem. Lisinopril geen probleem. Casus 3b Vraag 2: U raadpleegt het Farmacotherapeutisch Kompas (FTK) en behandelt patiënte 1. Conform het advies (klaring >30 ml/min.) met trimethoprim 1 dd 300 mg. 2. Conform het advies (klaring 15-30 ml/min.) met trimethoprim 1 dd 300 mg gedurende 3 dagen gevolgd door 2 dd 100 mg. 3. Conform het advies (klaring <15 ml/min.) met trimethoprim 2 dd 100 mg. Voor de beantwoording van deze vraag kan op basis van de bij casus 1 besproken overwegingen geen gebruik worden gemaakt van de serum kreatinine concentratie en/of de MDRD-eGFR. Op basis van de vermelde kreatinine-excretie 3,6 mmol/24h is er sprake van een endogene kreatinine klaring 14 ml/min. Bij de interpretatie van de ECC dient er rekening meer gehouden te worden dat dit op basis van de toenemende tubulaire secretie van kreatinine bij een afname van de GFR leidt tot een (soms forse) overschatting van de werkelijke GFR. Optie 3 is daarom het juiste antwoord. Stel dat wel gebruik gemaakt zou worden van de MDRD-eGFR dan dient met zich in dat geval te realiseren dat patiënte een relatief sterk afwijkend lichaamsoppervlakte heeft (1,44 m2). In dat geval zou men uit moeten gaan van een klaring van 33 ml/min/1,73 m2 x (werkelijke lichaamsoppervlakte 1,44 / 1,73 m2) = 27 ml/min. Kortom, optie 1 is nog minder juist dan optie 2. Vraag 3: Wat doet u nu? 1. U stopt de lisinopril en trimethoprim en controleert de nierfunctie over enkele dagen tot max. 1 week. 2. U overlegt <48 uur telefonisch of d.m.v. teleconsultatie met de internist- nefroloog. 3. U verwijst patiënte voor poliklinische beoordeling internist (wachttijd ca. 2 weken). 4. U verwijst patiënte voor beoordeling interne geneeskunde-nefrologie naar de SEH.
Er is sprake van een acute stijging van de serum kreatinine concentratie. Een prerenale component lijkt niet aannemelijk omdat de bloeddruk ongewijzigd is en er geen sprake van is van orthostatische hypotensie. Een postrenale oorzaak werd reeds uitgesloten door een echo-nieren. Meest waarschijnlijk is er sprake van een acute stijging van de serum kreatinine concentratie door remming van de tubulaire secretie van kreatinine. In dat geval is er sprake van een ONVERANDERDE GFR! Gezien er echter sprake is van een pre-existente ernstige chronisch nierinsufficiëntie met een acute stijging van de serum kreatinine concentratie en beperkt risico op een trimethoprim geïnduceerde tubulo-interstitiele nefritis (TIN) is optie 2 het meest juiste antwoord. Patiënte dient na consultatie ook verwezen te worden voor poliklinische beoordeling door de internist-nefroloog. Leerdoel 3: a. Relevante invloeden medicatie op nierfunctie. (Diagnostiek, anamnese) b. Medicatiebeleid bij nierfunctiestoornis (o.a. melding aan en van apotheek, ook rol vitamine D). Stelling 3: Trimethoprim remt de tubulaire secretie van kreatinine waardoor de serum-kreatininespiegel tijdelijk stijgt maar de nierfunctie niet verandert. Juist
Achtergronden casus 4 Vraag 1: Is hier sprake van een renale anemie? 1. Ja, deze waarde past goed bij een renale anemie 2. Nee, hiervoor is de nierfunctie nog te goed 3. Nee, een andere (hoofd)oorzaak is meer waarschijnlijk 4. Dat is op basis van deze uitslagen niet met zekerheid te zeggen Vraag 1: antwoord 1: ja Bij een egfr van 32 kan deze waarde, een normocytaire anemie, en reticulopenie passen bij een anemie door verminderde aanmaak van erytropoeitine, waardoor de aanmaak van erytrocyten verminderd. (Zie bijlage werkafspraak laboratorium waarop hoofdstuk anemie) Vraag 2: Wat is uw beleid? 1. Verwijzing naar de nefroloog 2. Consultatie nefroloog via telenefrologie of telefonisch 3. Geen actie, past bij deze nierfunctie en die is stabiel 4. Anders Antwoord: 2 is juist Er wordt behandeld met EPO bij een Hb rond de 6 of indien er symptomatologie is. Vraag 3: Doet u iets met deze afwijkende waarden en zo ja, wat? 1. Ja, u verwijst naar de polikliniek nefrologie 2. Ja, u consulteert een nefroloog via telenefrologie of telefonisch 3. Ja, u start een behandeling met vitamine D 4. Nee, dit behoeft geen actie, het past bij deze nierfunctie en die is stabiel, alleen follow up 5. Anders Advies is overleg, antwoord 2. Leerdoel 4: Metabole consequenties van een nierfunctiestoornis (Begrippen, Diagnostiek, lab). Anemie: wanneer is sprake van renale anemie en bij welke nierfunctie hieraan te denken? wat is nog normaal/acceptabel bij welke grens te verwijzen voor EPO/aanpassing? Hyperparathyreoidie/hypocalciemie: Bij welke nierfunctie denk je eraan? Evt: heeft aanvullend lab naar metabole complicaties zin bij egfr > 50? (advies nefroloog?) Bij welke waarde is er overleg/verwijzing/behandeling nodig? Wanneer vit. D te bepalen (en wanneer niet of nooit?) Welke behandeling wordt overwogen? Vitamine D Nefrologen bepalen vrijwel nooit een vitamine D. dit heeft voor de diagnose en behandeling geen zin. Rel. dure test. Behandeling met colecalciferol. Stelling 4: Een renale anemie en een ijzergebreksanemie zijn goed van elkaar te onderscheiden. Juist