Pillen? Praten? Trainen!

Pillen? Praten? Trainen! Het beïnvloeden van automatische processen bij verslaving Reinout Wiers Hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie UvA r.wiers@uva.nl Symposium 25 jaar IVO, Rotterdam, oktober 2014

Huidige praktijk: Pillen of praten? Alweer een symposium met die originele titel Alsof er niet meer is om mensen te behandelen

Mijn boodschap: Er is meer dan Pillen en praten bij problemen: Cognitieve trainingen

Pillen Disulfram. Maakt je ziek als je drinkt. Maar vermindert niet de zucht. Kan gevaarlijk uitpakken daarom. 15 Naltrexon. Werkt voor sommige mensen als zuchtremmer. Genetische screening aanbevolen. 18 Acamprosaat. Helpt ook sommige mensen, de vraag blijft wie. 21 Today s special Baclofen. Goedkoop en wellicht werkzaam in hoge dosis. Probeer gratis! www.bacofenstudie.com Modafinil. Extra lekker als u van impulsief beslissen houdt. 14

Praten Cognitief Trainen Cognitieve Gedragstherapie. De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. 15 Motiverende gespreksvoering. Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. 18 Minesota model. Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. 21 Good old psychoanalyse. De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. 14 Aandachttraining. Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. 15 Actietendenstraining. Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. 18 Werkgeheugen training. Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleemdrinkers met sterke associaties 17 Selectieve inhibitietraining. Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. 21 Interpretatiebias training. Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. 14

Praten Cognitief Trainen Cognitieve Gedragstherapie. De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. 15 Motiverende gespreksvoering. Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. 18 Minesota model. Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. 21 Good old psychoanalyse. De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. 14 Aandachttraining. Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. 15 Actietendenstraining. Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. 18 Werkgeheugen training. Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleemdrinkers met sterke associaties 17 Selectieve inhibitietraining. Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. 21 Interpretatiebias training. Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. 14

Cognitief Trainen Aandachttraining. Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. 15

Aandachtbias voor angst.. brief X angst 1 pixel 2 pixels 9

Aandachttraining bij angst angst voor angst na

Aandachtbias voor alcohol.. X 1 pixel 2 pixels 11

Alcohol trial.. 1 pixel 2 pixels 12

Conclusies 1 sessie aandacht re-training alcohol Het is ook mogelijk aandachtprocessen te beïnvloeden bij alcohol (Field & Eastwood, 05; Field et al. 07) Maar: - geen generalizatie naar nieuwe stimuli - geen effecten op gedrag (Field et al. 07; Schoenmakers et al 07) Meerdere sessies? 13

Aandacht Re-training alcohol (Schoenmakers et al. 2010 Drug Alc Dep) 37 alcoholisten: 5 x trainen in alcohol-kliniek (Attentional Retraining of placebo-training). * Effecten op Attentional Bias + voorzichtige indicaties klinische effecten -minder snel terugval; - kortere succesvolle behandelduur 14

Praten Cognitief Trainen Cognitieve Gedragstherapie. De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. 15 Motiverende gespreksvoering. Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. 18 Minesota model. Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. 21 Good old psychoanalyse. De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. 14 Aandachttraining. Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. 15 Actietendenstraining. Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. 18 Werkgeheugen training. Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleemdrinkers met sterke associaties 17 Selectieve inhibitietraining. Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. 21 Interpretatiebias training. Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. 14

Praten Cognitief Trainen Cognitieve Gedragstherapie. De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. 15 Motiverende gespreksvoering. Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. 18 Minesota model. Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. 21 Good old psychoanalyse. De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. 14 Aandachttraining. Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. 15 Actietendenstraining. Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. 18 Werkgeheugen training. Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleemdrinkers met sterke associaties 17 Selectieve inhibitietraining. Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. 21 Interpretatiebias training. Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. 14

(eerst meten (Wiers, Rinck, e.a. 2009 Genes, Brain, Behav ) 17

Indirect Meten actie-tendens Vorm bepaalt actie Liggend: duwen rechtop: trekken 18

Trekken: zoom in 19

duwen: zoom uit 20

Meten (50% duw, 50% trek alcohol) Resultaten Wiers, Rinck et al, G2B, 2009) rt dif alcohol 120 100 zware drinkers trekken alcohol gemakkelijker naar zich toe vooral zware drinkers met risico-variant ms 80 60 40 20 0-20 -40-60 -80 light heavy AA heavy AG/GG rt dif alcohol mu-opioid receptor gen, ook gerelateerd aan cue-induced craving (van den Wildenberg et al., 2007, ACER) 21

ook Cannabis (2011 Addiction) Automatische toenaderingsneiging ij zware cannabisgebruikers (niet bij Controles) Voorspelt escalatie van gebruik Half jaar erna 22

1 st klinische studie 214 alcoholverslaafde patienten in Duitse kliniek (Lindow): * 2 experimentele condities (alcohol wegduwen met of zonder instructie) * 2 controle condities (niks of verlengde meting) 23

Gegeneraliseerde effecten, o.a. IAT Alcohol toenaderen cola Fris verwijderen Vooraf: beide groepen categoriseren Alcohol makkelijker met toenadering Softdrinks Avoid 0,6 0,5 effect training on IAT (D-score) 0,4 Fris toenaderen pakken Alcohol verwijderen Approach Bias (D-score) 0,3 0,2 0,1 0,0-0,1-0,2-0,3 Training Control pretest posttest Softdrinks Avoid -0,4-0,5 condition Achteraf: alleen getrainde groep categoriseert alcohol makkelijker met verwijderen

Effect op terugval 1 jaar later 13% minder terugval jaar later (signif na controle voor geslacht) 25

Resulten Replicatie studie N = 509, training / geen training Replicatie klinische uitkomst (minder terugval) & mediatie & moderatie

Replicatie: Approach bias re-training Eberl, Wiers, Pawelczack, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2013 Developmental Cognitive Neuroscience N = 509, training / no training Replicatie met mediatie & moderatie Approach bias at pretest B = -0,91 p < 0.001 Change in Alcohol Approach-Bias B = -0,230 p = 0.001 b B = 0.570 p = 0.041 Training Condition c B = -0.72 p = 0.097 c B = -0.372 p = 0.048 Treatment Outcome B = -0.374 p = 0.009 Age B = 0.400 p = 0.014 # Previous Detoxifications 27

Wat betekent dit? Moderatie: training is nuttige toevoeging bij CGT voor die patiënten die sterke automatische toenaderingsneiging hebben (vergelijkbare bevinding bij angst: Kuckertz et al 2014 BRAT). Klinische implicatie zou zijn om patiënten te selecteren met sterke automatische toenaderingsneiging. Maar meting nog niet sterk genoeg voor individuele diagnostiek Mediatie: het klinisch relevante effect loopt inderdaad via veranderde toenaderingsneiging (geen 28 placebo o.i.d.)

Verse Data: 2 (Approach-bias, echt/placebo) x 2 (aandachttraining, echt/placebo) Resultaten voor 1-jaar follow-up (Rinck, Wiers,, Lindenmeyer, in prep) 29

Study 4: Relapse Rates of 1405 Patients 179/316 114/238 103/230

Wat vinden de patiënten ervan? filmpje Meer zien? Uitzending gemist > Labyrinth > Verslaving - Wiers 31

Is het eigenlijk breintraining? Sterkere verandering in hersengebieden Belangrijk in motivatie (mesolimbische gebieden Amygdala), na echte Training dan na neptraining C. E. Wiers et al In press Am J Psychiatry 32

Hebben we de therapeut nog nodig? Ja! Alle effecten Van training Bovenop standaard Therapie (Maar dat laatste kan ook online) 33

Interim Conclusie CBM Alcoholisme in klinische groepen: Vier studies, in alle vier klinisch relevante effecten naast CBT Het is gecomputerizeerde training kan het ook op zichzelf? 34

314 probleem drinkers gerecruteerd via web Online training (aandacht re-training; varianten van approach-bias re-training; placebo) Belangrijkste uitkomst: reductie in alcohol inname 35

Uitkomsten Alle groepen gaan significant minder drinken (ook placebo-training). Twee verschillen met klinische studies: Geen CBT ernaast Bijna iedereen wil niet stoppen maar minderen Kennelijk lukt het veel mensen om te minderen met minimaal duwtje in de goede richting (minimale interventie huisarts; nalmefene/placebo) 36

Nalmefene Effectief bij minderen, maar ook groot placebo effect. 37

Online training stoppen met Roken (Elfeddali,..Wiers, 2014) Online werving (links roken info sites) Deelnemers (mensen die stoppen met roken) Random toegewezen aan een van twee condities: Aandachttraining (zoals bij alcohol, Schoenmakers et al 2010) Controle training: steeds meet-taak 50%-50% (5 sessiess) Belangrijkste uitkomst: succesvol gestopt blijven met roken. Uitkomst: alleen bij zware rokers (15+ sig/dag) verminderde aandachtbias na training en 50% kans om na half jaar nog clean te zijn (23% na neptraining) 38

Of training inhibitie? Houben et al, 2011; 2012 Zware drinkers inhibitie-training voor alcohol-plaatjes Go/No-Go taak Experimentele groep bij alcohol altijd No Go 39

Alcohol Inhibition Training (Alcohol Go/NoGo) Houben, Nederkoorn, Wiers & Jansen, 2011 P Stimuli: Alc / Non alcohol + P or F in een hoek P = Go (spacebar) F = NoGo (no response) > counterbalanced F Experimentele conditie: alcohol altijd NoGo Controle conditie: geen contingentie Resulten (studenten): Experimentele conditie meer negatieve alcohol associaties (IAT) en drinken meer in week na experiment. Wij testen het nu online met probleem-drinkers 40

Praktische Consequentie: Praten & Trainen Nieuwe website (www.impliciet.eu) Nu zelftraining Vanaf deze maand: huiswerk-mogelijk heid voor therapeuten 41

Nabije toekomst (nu) * Training div. middelen waar we zelfde biases vinden (bijv. cannabis), ook gokken * Game versies voor jongeren (motivatie! > trainingen moeten meer uitdagend worden) * Combinaties met hersenstimulatie (t-dcs) * Combinaties met medicatie (NAC, Mieke Schulte) 42

Gamificatie: hoe? (aio: Wouter Boendermaker; postdoc M Boffo ism TU Delft, Brijder & Ranj) 2 manieren: 1. Pak training-paradigma en maak er game van + wordt leuker (intrinsieke motivatie om te trainen), maar. Werkt het nog? (voorbeeld shooter-game) 2. Ontwikkel shell-game waarbinnen de originele trainingen gedaan worden voor punten?credits die iets betekenen in shell-game + eenvoudiger & originele paradigma - extrinsieke motivatie Boendermaker, Prins & Wiers. Cognitive Bias Modification for Adolescents with Substance Use Problems Can Serious Games Help? (under review)

Online game-wereld: CityBuilder Met training game-punten winnen, uitgeven in virtuele wereld Doel: bouw je eigen stad, incl. bonusses, achievements, vergelijk je stad met die van vrienden, etc. Breed en modulair: Vijf originele trainingsmodules die op aan/uit, en op echt of placebo gezet kunnen worden Graphic support by Elisabeth Enthoven

Voorbeeld vergamede training: Ninja Mouse & Shots Game Direct gerelateerd aan inhibitie / aandacht training Geïntegreerde alcohol / cannabis plaatjes Acties leuker Geïntegreerd in Facebook voor sociale context Cheese Ninja Game developed with UvA master student Game Design, Antonios Georgiadis and Human Centered Multimedia master student Ans de Nijs Slots game developed with Human Centered Multimedia master student Sylvia van Schie

Nieuwe ontwikkeling Training op smartphones/tablets Hoek is wel kleiner, dus vraag 1 is of het kan. Twee eerste studies laten zien dat bias te veranderen is: - angst: Enock, Hofmann & McNally (2014) - roken: Kerst & Waters (in press) In beide veranderde bias, maar geen effect op gedrag. Wat miste er? Praten! (CBT/MI! evt online, Riper; combi Van Deursen et al 2013) 46

Nieuwe ontwikkeling > combineer met EMA 47

Andere Training Mindfulness Meditatie. We weten nog niet precies hóe het werkt, maar het lijkt te werken bij veel problemen. 15 Hardlopen. Niet alleen lekker bij depressie, de aandachtbias voor sigaretten wordt ook minder! 16 Zelfdiscipline trainen op de lagere school. Kinderen leren niet alleen meer, ze gaan ook later roken en drinken. 21 Gerichte persoonlijkheid gebaseerde preventie op de middelbare school. 17 Praten Het lijkt een goed idee om eerst te praten. Motivatie opbouwen voor verandering en voor training. 18 Trainen Hier kan gekozen worden voor een geschikte training voor het probleem. 21 Pillen In sommige gevallen kan het wellicht nuttig zijn om de training te ondersteunen met medicatie of met neurostimulatie. 15

Conclusies Cognitieve trainingen vormen Belangrijke aanvulling op therapie Als zelf-training en/of als huiswerk voor de cliënt (www.impliciet.eu) 49

Andere Training Mindfulness Meditatie. We weten nog niet precies hóe het werkt, maar het lijkt te werken bij veel problemen. 15 Hardlopen. Niet alleen lekker bij depressie, de aandachtbias voor sigaretten wordt ook minder! 16 Zelfdiscipline trainen op de lagere school. Kinderen leren niet alleen meer, ze gaan ook later roken en drinken. 21 Gerichte persoonlijkheid gebaseerde preventie op de middelbare school. 17