Inkoopgids Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) 2013

Transcriptie

1 Inkpgids Geriatrische Revalidatiezrg (GRZ) 2013 Op 1 januari 2013 zal geriatrische revalidatiezrg(grz) vergeheveld wrden van de AWBZ naar de Zvw. Met de verheveling van de GRZ wrden de financiële schtten tussen de medisch-specialistische behandeling en de daarp vlgende revalidatie van kwetsbare uderen pgeheven met als del de kwaliteit en delmatigheid in de gehele keten te vergrten. Om dit prces te ndersteunen is dr Zrgverzekeraars Nederland(ZN) een inkpgids GRZ 2013 pgesteld. De inkpgids GRZ 2013 is bedeld als kmpas bij de nderhandelingen ver de zrginkp. Zrginkpers en zrgaanbieders vinden in de gids actuele infrmatie die ze kunnen gebruiken m afspraken te maken. 1. Wat is GRZ? In de aanspraak is pgenmen dat met Geriatrische revalidatiezrg de integrale en multidisciplinaire revalidatiezrg mvat zals specialisten uderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, cmplexe multimrbiditeit en afgenmen leer- en trainbaarheid, gericht p het dusdanig verminderen van de functinele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mgelijk is. Uit de frmulering van de aanspraak is p te maken dat GRZ aansluit p een ziekenhuispname, in principe niet langer dan zes maanden duurt en gericht is p terugkeer naar de thuissituatie. GRZ begint met een klinische fase, eventueel gevlgd dr ambulante behandeling. Waar het gaat m de vraag vr wie GRZ is bedeld, is de aanspraakfrmulering minder duidelijk; begrippen als kwetsbaarheid, cmplexe multimrbiditeit en afgenmen leer- en trainbaarheid spelen een rl. Een instrument vr indicatiestelling (triage) vr de GRZ is in pdracht van de verheid ntwikkeld dr de Verens (de vereniging van specialisten uderenzrg), maar het instrument is niet gevalideerd f in de praktijk getetst. Bvendien is de tepassing ervan ng niet geregeld. Dat is wel ndig, mdat de indicatiestelling vr verpleeghuispnames dr het CIZ dr de verheveling naar de Zvw wegvalt. De risic s bij de zrginkp zitten vral in het instrmen van patiënten die niet in de GRZ thuishren, het uitdijen van de behandelduur en het substitueren van eerstelijns zrg dr ambulante GRZ-prgramma s

2 Uit het rapprt Behandelkaders geriatrische revalidatie van Verens uit 2010 blijkt dat het in de GRZ gaat m de vlgende diagnsegrepen: Diagnse Aandeel Gemiddelde behandelduur CVA 24% 69 dagen Heupfractuur 25% 62 dagen Electieve rthpedie 18% 41 dagen Amputatie 2% 82 dagen Overige diagnsen 31% 62 dagen Over de mvang van de patiëntengrep die in aanmerking kmt vr GRZ zijn geen harde gegevens beschikbaar. Vlgens Verens wrden jaarlijks patiënten vanuit de ziekenhuizen pgenmen ter revalidatie. Na een gemiddelde pnameduur van twee maanden keert ngeveer 60% terug naar de rsprnkelijke wnmgeving. VWS stelde in een brief ver de verheveling dat het in 2010 ging m GRZ-trajecten met een gemiddelde behandelduur van 42 dagen. Verzekeraars zullen er bij de inkp van de GRZ p tezien dat aanbieders de GRZ gaan leveren vlgens de richtlijnen van het CBO(richtlijn CVA) en de behandelkaders van Verens. 2. Heveel GRZ met er wrden ingekcht? Heveel aanspraak er in 2013 p GRZ gemaakt zal gaan wrden is p dit mment meilijk in te schatten. In de beschikbaar gestelde dcumenten wrden zeer uiteenlpende getallen wrden genemd. In de aanwijzing van VWS is pgenmen dat in de Zvw maximaal een bedrag van 817 mln. (prijspeil 2012)uitgegeven mag wrden aan de GRZ. In dit bedrag is rekening gehuden met de grei 2012 en zijn tevens de verwachte kapitaallasten.b.v. integrale NHC-tarieven pgenmen. In de aanwijzing wrdt tevens een bedrag van 730 miljen genemd. Het verschil tussen de 817 mln. en de 730 mln. wrdt verrzaakt dr de kapitaallasten. Aan de DBC s en de ude parameters zijn de kapitaallasten p basis van de vlledige NHC tegerekend. Zwel de declaratie als de eindafrekening in de Zvw wrdt gebaseerd p de vlledige NHC. Echter na de eindafrekening in de Zvw vindt er ng een verrekening in de AWBZ plaats. Hierbij wrdt nagegaan waar de zrgaanbieder, vlgens de vastgestelde vergangsregel recht p heeft (80% nacalculeerbare kapitaallasten en 20% NHC). Omdat de uiteindelijke afrekening gebaseerd is p (slechts) 20% van de NHC wrdt alleen dit percentage meegenmen in de vergelijking met het kader (MBI). Vr een vlledige nderbuwing van het BKZ verwijzen wij u naar bijlage 4 en 5 bij de ntitie N Overheveling GRZ Gegeven de nduidelijkheid ver de uiteindelijke aanspraak p GRZ is het van belang gede en duidelijke afspraken te maken ver het behandelaanbd. Hierbij met gezrgd wrden vr een behrlijke spreiding van het GRZaanbd. Tevens is van belang m niet te kleine eenheden te cntracteren. Er zijn aanwijzingen dat de behandelduur krter is in grtere instellingen. In dit kader is in de behandelkaders van Verens pgenmen dat er sprake met zijn van een minimum aantal bedden m kwalitatief gede GRZ aan te kunnen 2

3 bieden. Verzekeraars zullen dan k een minimum van 10 bedden per diagnsegrep gaan hanteren bij de inkp van GRZ. 3. Waar kan GRZ wrden ingekcht? De verwachting is dat het merendeel van het GRZ aanbd aangebden zal wrden dr de huidige AWBZ-gecntracteerde aanbieders. Verzekeraars gaan er dan k van uit dat de aanbieders die de zrg nu binnen de AWBZaanspraak leveren een deel van hun capaciteit zullen verhevelen naar de Zvw. Vlgens de beleidsregel van de Nederlandse Zrgautriteit(NZa, kunnen met deze aanbieders afspraken wrden gemaakt p basis van de ude AWBZ-parameters en DBC s. 4. He kan GRZ wrden ingekcht De basis vr het bekstigingssysteem 2013 zal vr de bestaande aanbieders de huidige AWBZ-parameters zijn. Met de bestaande aanbieders wrden de aanbieders bedeld die vr 1 januari 2012 afspraken hebben gemaakt nder de AWBZ. In 2013 zal de inkp dr zrgverzekeraars bij de bestaande aanbieders p basis van representatie vrm gegeven wrden. Inkp p basis van representatie hudt in dat 2 á 3 verzekeraars gezamenlijk namens alle verzekeraars afspraken maken ver het zrgaanbd. Op de website van Zrgverzekeraars Nederland kunt u een verzicht vinden van de verzekeraars die in uw regi zijn aangewezen m namens de verige verzekeraars p te treden als representerend verzekeraar (representatiemdel GRZ, Nieuwe aanbieders wrden bekstigd p basis van DBC s. Deze nieuwe aanbieders dienen p basis van individuele inkp gecntracteerd te wrden. In de NZa beleidsregel BR/CU-2074 Transitie geriatrische revalidatiezrg van AWBZ naar Zvw is pgenmen p basis van welke parameters in 2013 afspraken gemaakt kunnen wrden met de bestaande aanbieders. In de NZa nadere regel NR/CU-219 Nadere regel infrmatieverstrekking geriatrische revalidatiezrg is vastgelegd welke infrmatie, p welk mment, dr welke partij aangeleverd met wrden. In deze beleidsregel wrdt k aangegeven welke frmulieren de NZa ter beschikking zal stellen m deze infrmatie te verstrekken. Op basis van deze beleidsregel zal de prcedure vr de GRZ als vlgt zijn: Prcedure prductieafspraken: Met bestaande aanbieders zullen er p basis van representatie afspraken gemaakt wrden in zwel de ude parameters als in DBCzrgprducten. Hierbij vrmen de budgetafspraken het kader vr de ksten die in 2013 gemaakt mgen wrden dr een aanbieder(ksten in kalenderjaar 2013) en vrmen de DBC-afspraken het kader vr het ttaal dat gedeclareerd mag wrden aan DBC s gepend in De gemaakte prductieafspraken dienen, net als dit het geval is vr het schaduwbudget ziekenhuizen, p basis van civiele cntracten vastgelegd te wrden. De NZa zal deze afspraken niet frmeel bekrachtigen zals dit nu binnen de budgettering het geval is. ZN zal ter ndersteuning van de cntractering een WMG-vereenkmst pstellen. Deze vereenkmst kan dr de representerende 3

4 verzekeraars gebruikt wrden als basis vr het vastleggen van de gemaakte afspraken. Deze WMG-vereenkmst is te vinden p het ledendeel van de website van ZN. De WMG-vereenkmst wrdt ndertekend dr alle representerende verzekeraars en de zrgaanbieder. De 1 e representerende verzekeraars zal de getekende vereenkmst naar ZN sturen waarna ZN de vereenkmst p het ledendeel van de ZN-website zal publiceren. Om deze wijze wrden alle verzekeraars geïnfrmeerd ver inhud van de gemaakte afspraken. Dr de NZa wrdt een indieningsdatum van 1 april gehanteerd vr het indienen van de afspraken. Dit betekent dat de afspraken uiterlijk 1 april gemaakt dienen te zijn. Om tijdig inzicht te krijgen in de cntractering is afgesprken dat verzekeraars gezamenlijk een deadline van 1 januari 2013 hanteren vr het afrnden van de inkp van de GRZ. De NZa zal geen frmulier pstellen waarmee de prductieafspraken vastgelegd kunnen wrden. Vanwege het ntbreken van een frmulier van de NZa hebben ZN en Actiz gezamenlijk een frmulier pgesteld cnfrm de beleidsregels van de NZa m het maken van afspraken te ndersteunen. U kunt dit frmulier vinden p de website van ZN en Actiz. Onder de Zvw wrdt de vlledige NHC-GRZ gefinancierd. De NHC wrdt 100% pgenmen in de parameterwaarden en de DBC-tarieven en zijn in de peride niet nderhandelbaar. Om de vergeding vr de kapitaallasten transparant te maken is in het prductieafspraken frmulier de kapitaallastenvergeding p basis van de vaste NHC-tarieven inzichtelijk te maken. Het frmulier dient als bijlage bij de WMG-vereenkmst vastgesteld te wrden en dient samen met de WMG-vereenkmst naar ZN verstuurd te wrden. De bestaande aanbieders zal gevraagd wrden de financiële waarde van de afspraken uitgedrukt in ude parameters en (indien vereengekmen) DBC-zrgprducten p te geven richting de NZa vr 1 april Nieuwe aanbieders zal alleen gevraagd wrden naar de afspraken in termen van DBC-zrgprducten. De NZa zal met betrekking tt de bestaande aanbieders ver gaan tt een ambtshalve vaststelling van een budget p basis van ude parameters als er dr aanbieder en verzekeraars geen gezamenlijke pgave in ude parameters wrdt ingediend. De wijze waarp het budget ambtshalve wrdt vastgesteld wrden beschreven in beleidsregel BR/CU-2074 Transitie geriatrische revalidatiezrg van AWBZ naar Zvw. De representerende verzekeraars maken afspraken ver de in 2013 te hanteren DBC tarieven. Verzekeraars zullen bij de financiering van de DBC s gepend in 2013 het maximum tarief hanteren bij alle bestaande aanbieders die nder het transitiemdel vallen. Bevrschtting De individuele verzekeraars zijn bereid afspraken te maken ver bevrschtting als aanbieders nderhandenwerk infrmatie aanleveren uit de gruper Onderhanden Werk (OHW). De afspraken 4

5 ver de bevrschtting wrden niet p basis van representatie gemaakt maar p basis van afspraken tussen de individuele aanbieders en verzekeraars. Verzekeraars hanteren hierbij wel het criterium dat het vrscht van enige substantie met zijn. Dit vanwege de administratieve lasten van het verstrekken van een vrscht. Prcedure pbrengstverrekening (nacalculatie): De NZa zal een frmulier ter beschikking stellen waarmee aanbieders hun DBC mzet kunnen pgeven alsmede de marktaandelen van verzekeraars in deze mzet. Dit frmulier dient vr 1 juni 2014 ingediend te wrden. De NZa zal deze pbrengst vr de bestaande aanbieders vergelijken met de waarde van de prductieafspraken zals deze 1 april 2013 zijn ingediend. Eventuele psitieve f negatieve pbrengstverschillen zullen tussen aanbieders en verzekeraars verrekend wrden. ZN zal prberen in verleg met Actiz een kaderregeling AO/IC p te stellen waarmee aanbieders richting verzekeraars verantwrding kunnen afleggen ver de registratie en de declaratie van de GRZprducten. Uitgangspunt vr deze kaderregeling is de kaderregeling zals deze vr de ziekenhuizen wrdt gehanteerd. Beheersing macr uitgaven Aangezien de zrg in 2013 p basis van representatie wrdt ingekcht hanteren verzekeraars het vlgende uitgangspunt bij de inkp van de zrg. Verzekeraars hanteren vr 2013 het uitgangspunt dat de afspraken ver 2013(gebaseerd p ude parameters) ver alle aanbieders maximaal gelijk mgen zijn aan de gemaakte afspraken ver 2011 verhgd met de ln/prijsindex 2012 plus 1% greiruimte(invulling van de beschikbare greiruimte van 25 mln.). In deze afspraak dient rekening gehuden te wrden met de aanpassing van de nrmatieve huisvestingscmpnent naar 100%. Dr middel van deze gezamenlijke lijn willen verzekeraars een gelijk kader aan alle aanbieders van de zrg bieden en vrkmen dat het beschikbaar gestelde macrkader verschreden wrdt. 5. Aandachtspunten bij de parameters zals vastgesteld dr de NZa: De dr NZa gehanteerde definities bij de ude parameters De dr de NZa gefrmuleerde definities bij de parameters ZZP 9a, dagactiviteit uderen speciaal revalidatie en Verver dagbesteding V&V zijn gebaseerd p de definities zals deze gehanteerd wrden in de AWBZ. Deze definities sluiten niet aan p de Zvw aanspraak GRZ Definitie ZZP 9a In de beleidsregel is pgenmen dat er drgaans sprake zal zijn geweest van een pname. 5

6 Definitie dagactiviteit uderen speciaal revalidatie In de definitie wrdt aangegeven dat er vaak een peride van krtdurende pname(verblijf) vr revalidatie in een revalidatiesetting, meestal in een verpleeghuis vraf is gegaan aan de dagbehandeling. De wrden drgaans en vaak in de definities matchen niet met de aanspraak. Aangezien de aanspraak in 2013 leidend is dient in de vrwaarde richting aanbieders pgenmen te wrden dat ze zich vr de registratie van de parameters en de DBC s huden aan de frmulering van de aanspraak. Er mgen dus geen ZZP 9a dagen geregistreerd wrden als de GRZ behandeling niet aansluit p een ziekenhuispname en er mag geen dagactiviteit geregistreerd wrden als er geen klinische GRZ fase is geweest vr de dagbehandeling. Verver In het budget wrdt ruimte gebden m afspraken te maken ver eventuele verversksten. Deze pzet kmt niet vereen met de wijze waarp de aanspraak p verver mmenteel in de Zvw is gerganiseerd. Het verver wrdt nder de Zvw buiten het budget van de GRZ-aanbieder m geregeld p basis van de regeling zittend ziekenverver. Anders dan deze aanspraak bestaat er geen aanspraak p verver. Met de parameter vr verver wrdt er dan k een nduidelijk kader vr verver vr de patiënt gecreëerd. Dr VWS is schriftelijk richting ZN aangegeven dat het huidige verversaanbd in 2013 gecntinueerd dient te wrden(kenmerk brief VWS CZ ). Vanwege het ntbreken van een helder inzicht in het verver is VWS niet in staat geweest de aanspraak p het verver p een juiste wijze te brgen in een Zvw aanspraak. VWS zal nderzeken p welke wijze de aanspraak 2014 aangepast kan wrden m de aanspraak p verver in 2014 gebrgd kan wrden. Een mgelijke manier m afspraken ver de verversksten te maken is de afspraak 2011 bv verversparameter als basis te nemen vr de afspraak 2013(cnfrm reguliere pzet PA) en deze afspraak te verlagen met patiënten die in 2013 binnen de regeling zittend ziekenverver zullen vallen. Het resterende bedrag kan gebruikt wrden als maximum vr de afspraken. Omgang pname intensiveringsmiddelen in tarief ZZP9a De NZa heeft de tarieven van deze parameters gebaseerd p de tarieven in de AWBZ. In de AWBZ zijn de ZZP-tarieven echter verhgd met de intensiveringsmiddelen (Cnvenant Kwaliteitsimpuls Langdurige Zrg). Aangezien de GRZ straks geen nderdeel meer uitmaakt van de langdurige zrg, kan de vraag gesteld wrden f het wenselijk is dat deze pslag k vergeheveld wrdt naar de Zvw. VWS/NZa hebben aangegeven niet bereid te zijn de tarieven en het BKZ aan te passen mdat de tezegging is gedaan dat het transitiemdel alle risic s van een verheveling van de AWBZ naar de Zvw dient te ndervangen. VWS en NZa zijn van mening dat de intensiveringsmiddelen nderdeel zijn van de GRZ zrg en dat de intensiveringsmiddelen nderdeel meten zijn van het transitiemdel. 6

7 Verzekeraars zijn van mening dat de intensiveringsmiddelen geen functinele bijdrage leveren aan het GRZ aanbd. Beslten is dan k dat de standaard pslag van 4,8% van het maximum ZZP-tarief afgehaald dient te wrden. Over de resterende ruimte binnen de bandbreedte (1,2%) kunnen binnen het representatiemdel afspraken gemaakt wrden. 6. Waarm verder gaan dan een budget per instelling afspreken? In principe zu het dit jaar kunnen blijven bij de inkp vr 2013 zals beschreven bij bvenstaande punten. Dr middel van het mdel kan de cntinuïteit van zrg gegarandeerd wrden en kunnen verschrijdingen vrkmen wrden. Verzekeraars zijn echter van mening dat er een aantal redenen m tch een paar stappen verder te zetten. Die redenen zijn: - De prductstructuur 2013 biedt ng weinig aanknpingspunten vr een gede inhudelijke zrginkp, maar het is wel de bedeling dat er, na de transitieperide waarin de ude parameters als referentie fungeren, prestatiebekstiging wrdt ingeverd. - Het is van belang m te weten te kmen wat er feitelijk in de GRZ gebeurt. Wat biedt men nu precies aan. - De tegang is ng niet ged geregeld. Ng in het ziekenhuis, vrafgaande aan ntslag zal triage vr de GRZ meten plaatsvinden dr f namens de specialist uderenzrg. - Ambulante behandelprgramma s als nderdeel van zrgpaden, meten grtendeels ng ntwikkeld wrden, waarbij het niet de bedeling is dat die in de plaats kmen van eerstelijns zrg. 7. Welke afspraken vastleggen? Om meer inzicht te krijgen in het zrgaanbd zullen verzekeraar naast de elementen zals deze vlgen uit de NZa regelgeving met u afspraken maken ver de vlgende zaken: a. Het zrgaanbd. Het gaat in de GRZ m schakels in de zrgketen vr CVA, heupfractuur, electieve rthpedie, amputaties en verige aandeningen, echter in de prductstructuur is alleen CVA te nderscheiden, alle andere diagnsen zijn bij de verige gevegd. Verzekeraars zuden dan k graag meer inzicht ntvangen in de gehanteerde zrgpaden en behandelprtcllen. b. Heveelheid bedden en specialisatie. Bij kleine eenheden (tussen 10 en 20 bedden) is specialisatie p een f twee diagnsegrepen gewenst(met een minimum van 10 bedden per diagnsegrep). Verzekeraars zuden graag vernemen p welke wijze u het aanbd rganiseert en he deze rganisatiewijze bijdraagt aan de kwaliteit van het zrgaanbd. c. Indicering en verdracht. Een gede indicering van GRZ patiënten is erg belangrijk vr het leveren van delmatige en passende zrg. Verzekeraars zuden dan k meer inzicht willen verkrijgen in de afspraken die met ziekenhuizen zijn gemaakt ver de indicering (triage) en de verdracht van patiënten. Naast deze infrmatie ver de wijze waarp het zrgaanbd wrdt gerganiseerd willen verzekeraars k afspraken maken ver het aanleveren van kwaliteitsinfrmatie ver het daadwerkelijke zrgaanbd. Hewel 7

8 kwaliteits- en prestatie-indicatren vr de GRZ ng ntwikkeld meten wrden zien verzekeraars een tweetal elementen die in het eerste jaar aangeleverd meten kunnen wrden. Het gaat m de vlgende twee elementen: a. De gemiddelde behandelduur uitgesplist naar klinisch en ambulant per diagnsegrep. b. Het percentage van de patiënten dat daadwerkelijk binnen zes maanden naar huis f verzrgingshuis ntslagen wrdt, gecrrigeerd vr tussentijds ptredende nverwachte nieuwe ziekte, herpname in het ziekenhuis en sterfte. Met het percentage succesvl afgeslten GRZ-trajecten wrdt niet alleen de effectiviteit van de behandeling getetst, maar k de validiteit van het triage-instrument. c. Het aantal bedden en de lcatie van zrglevering per diagnsegrep. Deze infrmatie kan deels uit de declaraties wrden afgeleid, maar vr de uitsplitsing van de behandelduur naar diagnsegrep zijn aanvullende gegevens ndig, mdat de DBC s niet diagnse-specifiek zijn. Verzekeraars willen deze infrmatie dan k graag p patiëntniveau ntvangen. 8. Declaratie en gebruik AGB-cde De zrgaanbieder declareert de zrg bij de zrgverzekeraars waar de desbetreffende cliënt bij het penen van de DBC verzekerd was. De zrgaanbieder dient bij de declaratie de AGB-cde p instellingsniveau te hanteren. De te hanteren AGB-cde wrdt vastgelegd in de WMGvereenkmst en het prductieafsprakenfrmulier zdat k vr de verige verzekeraars een kppeling te leggen is tussen de gemaakte afspraken en de declaratie. 8