Verzekeringsvoorwaarden, voorzover relevant en declaratieafspraken inzake de zorg verleend door een huidtherapeut 2011

Transcriptie

1 Bijlage 1 Verzekeringsvrwaarden, vrzver relevant en declaratieafspraken inzake de zrg verleend dr een huidtherapeut 2011 Plisvrmen: Basisverzekering: -Basisverzekering Nrd-Nederland Dit is een cmbinatieplis die geldt vr de prvincies Drenthe, Flevland, Friesland, Grningen, Nrd- Hlland en Overijssel. -Basisverzekering Zuid-Nederland Dit is een cmbinatieplis die geldt vr de prvincies Gelderland, Limburg, Nrd-Brabant, Utrecht, Zuid- Hlland en Zeeland. -Basisverzekering Kiemer Dit is een cmbinatieplis vr heel Nederland. Vrwaarden: Algemeen Vr zver p grnd van de verzekeringsvrwaarden testemming, een verwijzing f een vrschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak p zrg f vergeding van ksten als aan die eisen is vldaan vrdat u van de desbetreffende zrg gebruik maakt. De inhud en mvang van de verzekerde zrg f diensten wrden nder andere bepaald dr de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ntbreken van een zdanige maatstaf - dr wat in het betrkken vakgebied geldt als verantwrde en adequate zrg en diensten. U hebt recht p een vrm van zrg f een dienst vr zver u daarp naar inhud en mvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zrg f diensten meten delmatig, niet nndig kstbaar f nndig gecmpliceerd zijn. De vraag f u behefte hebt aan een bepaalde vrm van zrg f een bepaalde dienst wrdt uitsluitend p basis van zrginhudelijke criteria beantwrd. Recht p vergeding van de ksten van zrg bestaat p vrwaarde dat de zrg wrdt verleend p de plaats die gezien de aard van de zrg en de mstandigheden als gebruikelijk kan wrden aangemerkt. FYSIOTHERAPIE (waarnder OEDEEMTHERAPIE/LYMFEDRAINAGE/LITTEKENTHERAPIE) Inhud zrg algemeen U hebt recht p (vergeding van de ksten van) fysitherapie (waarnder edeemtherapie/lymfedrainage/ littekentherapie) zals fysitherapeuten (waarnder edeemtherapeuten) plegen te bieden. Fysitherapie en efentherapie Inhud zrg U hebt recht p (de vergeding van de ksten van) de ndzakelijke behandelingen als er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zrgverzekering genemde aandening (in het geval van lymfedeem en littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma is dat aan de rde), vr zver de daarbij genemde behandelduur niet is verschreden. Deze bijlage zenden wij u p uw verzek te en is te raadplegen p Als u 18 jaar f uder bent, hebt u pas recht p (de vergeding van de ksten van) fysitherapie/efentherapie vanaf de dertiende behandeling. Wie mag deze zrg verlenen U hebt recht p (de vergeding van de ksten van) fysitherapie (waarnder edeemtherapie/lymfedrainage/littekentherapie) dr een fysitherapeut (waarnder een edeemtherapeut). Oedeemtherapie/lymfedrainage/littekentherapie mag k wrden verricht dr een huidtherapeut. 1

2 Met een huidtherapeut wrdt bedeld een huidtherapeut die vldet aan de eisen van het Besluit pleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut en staat ingeschreven in het register van de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten. Verwijzing Vr behandeling dr een huidtherapeut is een verwijzing dr de huisarts, bedrijfsarts, sprtarts f de behandelend specialist ndzakelijk. De bedrijfsarts mag verwijzen als er sprake is van aandeningen die te maken hebben met uw werk. Vergeding Als u gebruik maakt van een gecntracteerde zrgaanbieder wrden de ksten vlledig verged. Als u gebruik maakt van een niet-gecntracteerde huidtherapeut, geldt een vergeding van maximaal 80% van het gecntracteerde bedrag. Aanvullende Verzekeringen: -AV Standaard -AV Extra -AV Optimaal -AV Fries I -AV Fries II -AV Fries II (Texel): ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Fries II -AV Zrg -AV Student -AV Student Zrg: ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Student -AV Gezin -AV 55 Plus -AV Onderwijs -AV VrZrg -AV Budget -AV Excellent -AV Persneel -AV Sanne -AV Femke -AV Ayla Van bepaalde plissen kunnen GGZ varianten vrkmen. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s znder de teveging GGZ (bijv. AV GGZ Standaard = AV Standaard). Vrwaarden: Fysitherapie en manuele therapie (in aanvulling p de Basisverzekering) Inhud zrg Medisch ndzakelijke fysitherapie (waarnder begrepen lymfedrainage/edeemtherapie/littekentherapie) en manuele therapie. Wie mag deze zrg verlenen Een fysitherapeut die als zdanig is geregistreerd zals bedeld in artikel 3 van de Wet BIG en die is ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister Fysitherapie (CKR). Inschrijving in het Centraal Kwaliteitsregister Fysitherapie is te cntrleren via Oedeemtherapie/lymfedrainage/littekentherapie mag k wrden verleend dr een huidtherapeut, die vldet aan de eisen van het Besluit pleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut en staat ingeschreven in het register van de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten. 2

3 Verwijzing Als u naar een huidtherapeut gaat, is een verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts, sprtarts f behandelend medisch specialist ndzakelijk. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidsgerelateerde aandeningen. Vergeding -AV Standaard: maximaal 12 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. -AV Extra: maximaal 18 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie en maximaal 12 behandelingen lymfedrainage/edeemtherapie /littekentherapie dr een huidtherapeut. -AV Optimaal: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan per -AV Fries I: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan per -AV Fries II: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan per -AV Zrg: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan per -AV Student: maximaal 18 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, -AV Gezin: maximaal 18 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, -AV 55 Plus: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan per -AV Onderwijs: maximaal 18 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, -AV VrZrg: maximaal 18 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, -AV Budget: maximaal 9 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, vr aandeningen die niet p Bijlage 1 van het Besluit zrgverzekering zijn vermeld. Maximaal 12 behandelingen fysitherapie en manuele therapie tezamen, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie, vr aandeningen die zijn vermeld p Bijlage 1 van het Besluit zrgverzekering. -AV Excellent: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan per -AV Persneel: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan per -AV Sanne: maximaal 12 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. -AV Femke: maximaal 18 behandelingen fysitherapie en manuele therapie per kalenderjaar tezamen, -AV Ayla: alle medisch ndzakelijke behandelingen fysitherapie en manuele therapie, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie per kalenderjaar en maximaal 12 behandelingen Vlledige vergeding hiervan bij behandeling dr een gecntracteerde zrgaanbieder. 3

4 Bij behandeling dr een niet gecntracteerde zrgaanbieder bedraagt de vergeding maximaal 80% van de dr ns gecntracteerde standaardtarieven. Huidtherapie Wie mag deze zrg verlenen Een huidtherapeut die vldet aan de eisen van het Besluit pleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut en staat ingeschreven in het register van de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten. a. Camuflagetherapie Inhud zrg U hebt recht p vergeding van de ksten van de lessen en de in het kader van de lessen ndzakelijk te gebruiken materialen. Dit geldt uitsluitend als de lessen beperkt blijven tt de behandeling van het gezicht en/f de hals. Vergeding -AV Standaard: Geen vergeding -AV Extra: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Optimaal: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Fries I: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Fries II: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Zrg: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Student: Geen vergeding -AV Gezin: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV 55 Plus: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Onderwijs: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV VrZrg: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Budget: Geen vergeding -AV Excellent: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Persneel: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Sanne: Geen vergeding -AV Femke: Geen vergeding -AV Ayla: Vlledige vergeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. Let p Bij een tijdelijke nderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wrdt de verzekeringsduur geacht niet te zijn nderbrken. b. Epilatie Inhud zrg De vruwelijke verzekerde heeft recht p vergeding van elektrische epilatie, een epilight-, ipl-, f laserbehandeling. Dit geldt uitsluitend als de behandeling beperkt blijft tt het gezicht en/f de hals. Verwijzing Een verwijzing dr de huisarts is vereist Vergeding -AV Standaard: Geen vergeding -AV Extra: 80% tt maximaal 1000,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Optimaal: 80% tt maximaal 1250,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Fries I: 80% tt maximaal 1000,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Fries II: 80% tt maximaal 1000,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Zrg: 80% tt maximaal 1250,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Student: Geen vergeding -AV Gezin: 80% tt maximaal 1250,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV 55 Plus: 80% tt maximaal 1250,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Onderwijs: 80% tt maximaal 1250,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. 4

5 -AV VrZrg: 80% tt maximaal 1250,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Budget: Geen vergeding -AV Excellent: Maximaal 1250,- eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Persneel: 80% tt maximaal 1250,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. -AV Sanne: Geen vergeding -AV Femke: Maximaal 500,- eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Ayla: Maximaal 1500,- eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur Let p Bij een tijdelijke nderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wrdt de verzekeringsduur geacht niet te zijn nderbrken. c. Peeling na ernstige acne Inhud zrg U hebt recht p vergeding van de ksten van behandeling, exclusief te gebruiken materialen. Verwijzing Een verwijzing dr de huisarts is vereist Vergeding -AV Standaard: 80% tt een maximum van 250,- per kalenderjaar -AV Extra: 80% tt een maximum van 500,- per kalenderjaar -AV Optimaal: 80% tt een maximum van 750,- per kalenderjaar -AV Fries I: 80% tt een maximum van 500,- per kalenderjaar -AV Fries II: 80% tt een maximum van 500,- per kalenderjaar -AV Zrg: 80% tt een maximum van 750,- per kalenderjaar -AV Student: Geen vergeding -AV Gezin: 80% tt een maximum van 500,- per kalenderjaar -AV 55 Plus: Geen vergeding -AV Onderwijs: 80% tt een maximum van 500,- per kalenderjaar -AV VrZrg: 80% tt een maximum van 500,- per kalenderjaar -AV Budget: Geen vergeding -AV Excellent: Maximaal 500,- per kalenderjaar -AV Persneel: Maximaal 750,- per jaar -AV Sanne: Maximaal 250,- per kalenderjaar -AV Femke: Maximaal 500,- per kalenderjaar -AV Ayla: Vlledig Declaratiesafspraken Declaraties Aanleveren declaraties Declaraties in het kader van de Basisverzekering en de Aanvullende Verzekering dient de zrgaanbieder rechtstreeks bij de zrgverzekeraar aan te leveren. Wijze van aanlevering Declaraties dient de zrgaanbieder aan te leveren via het prtaal van VeCZ. Frequentie van aanlevering Declaraties dient de zrgaanbieder maandelijks aan te leveren. Returinfrmatie Vr declaraties die de zrgaanbieder aanlevert via het prtaal van VeCZ zal k de returinfrmatie via dit prtaal lpen. Standaarden Vr geautmatiseerde aanlevering en returinfrmatie cnfrmeren de zrgaanbieder en de zrgverzekeraar zich aan de landelijke afspraken. Op de site van VeCZ staat aangegeven welke standaarden de zrgverzekeraar ndersteunt. 5

6 De zrgverzekeraar is niet gehuden declaraties te vlden, die meer dan één jaar na de maand waarp ze betrekking hebben, wrden ingediend, tenzij dr de zrgaanbieder wrdt aangetnd dat de zrgverzekeraar hiermee in strijd met de redelijkheid en billijkheid handelt. Betaling Declaraties aangeleverd via: VeCZ Betaling vindt plaats binnen 14 dagen na de datum van ntvangst. Vrwaarde is dat het uitvalpercentage van de aangeleverde recrds minder is dan 1%. Vrlpige betaling Mcht de zrgverzekeraar, dr eigen teden, niet tijdig tt een definitieve betaling ver kunnen gaan, dan zal een vrlpige betaling plaatsvinden van 95% van het ttaalbedrag van de ingediende declaratie. Een vrlpige betaling zal niet plaatsvinden indien dr teden van de zrgaanbieder de aangeleverde declaratie dr de zrgverzekeraar niet (crrect) verwerkt kan wrden. COV-check De zrgverzekeraar staat garant vr de verwerking van de declaratie indien de zrgaanbieder maandelijks declareert en deze vrafgaand aan de behandeling en het indienen van de declaratie een geautmatiseerde cntrle p verzekeringsrecht (COV-check) via het prtaal van VeCZ uitvert en de verzekerde p die mmenten staat ingeschreven bij de zrgverzekeraar. Om reden van verzekeringsrecht zal de zrgverzekeraar de declaratie dan niet afkeuren. Deze prcedure wrdt van kracht vanaf het mment dat de zrgaanbieder aan de zrgverzekeraar een verklaring verlegt waarin hij aangeeft dat hij gebruik maakt van een geautmatiseerde COV-check. Eigen risic Bij rechtstreekse aanlevering int de zrgverzekeraar een eventueel eigen risic bij de verzekerde. UZOVI-nummers. Declaraties dient de zrgaanbieder aan te leveren nder nummer Declareren via een derde Vr de situatie dat de zrgaanbieder via een derde zijn declaraties bij de zrgverzekeraar indient, geldt het vlgende. Dr ndertekening van deze vereenkmst verklaart de zrgaanbieder dat hij een declaratie die hij via een derde heeft ingediend en die dr de zrgverzekeraar aan de derde is betaald, niet ng een keer rechtstreeks bij de zrgverzekeraar f bij de (ex-)verzekerde van de zrgverzekeraar zal indienen; k niet als hij van de derde vr die betreffende declaratie geen vergeding heeft ntvangen f zal ntvangen. Hij verklaart hierbij met andere wrden dat in bvengenemd geval, de zrgverzekeraar (vr de (ex-) verzekerde) bevrijdend heeft betaald. Dr betaling aan de derde is de zrgverzekeraar/(ex-)verzekerde jegens de zrgaanbieder gekweten. Indien deze vereenkmst is beëindigd en aansluitend geen nieuwe vereenkmst wrdt afgeslten, blijft deze bepaling betreffende het declareren via een derde vr de tekmst van kracht. 6