Chronische longaandoeningen die leiden tot een transplantatie. Prof Dr Guy Brusselle Dienst Longziekten UZ Gent

Transcriptie

1 Chronische longaandoeningen die leiden tot een transplantatie Prof Dr Guy Brusselle Dienst Longziekten UZ Gent

2 Chronische longaandoeningen die leiden tot een longtx: : overzicht Inleiding Indicaties COPD Longfibrose Conclusie

3 Longen en hart: macroscopisch

4 Luchtwegen en longen: microscopisch

5 Luchtwegen: luchtpijp grote en kleine luchtwegen spirometrie Longblaasjes: Alveolen diffusie

6 LONGAANDOENINGEN OBSTRUCTIEF LONGLIJDEN: (diffuse) obstructie thv de luchtwegen ASTMA COPD Verlaagde Tiffeneau = ESW/VC: RESTRICTIEF LONGLIJDEN: inkrimping van alle longvolumina Longfibrose (IPF) Verlaagde TLC (Totale( LongCapaciteit).

7 Chronische longaandoeningen die leiden tot een longtx: : overzicht Inleiding Indicaties COPD Longfibrose Conclusie

8 Patiënten selectie: indicaties voor LongTransplantatie (LTx) Patients with chronic end-stage lung disease, such as COPD, CF, PAH, Pulmonary fibrosis Max y for HLTx y for LTx Failing medical treatment Or no medical treatment exists Need for Information Demonstration of adequate health behavior Willingness to adhere to guidelines Aimof LTx: survival benefit and increasein QOL

9 Patiënten selectie: indicaties voor LongTransplantatie (LTx) Patiënten met chronische eind-stadium longaandoeningen: 1) COPD / emfyseem 2) Longfibrose (IPF; systeemsclerose) 3) Mucoviscidose (Cystic fibrosis: : CF) 4) Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH) Falende medische behandeling

10 Meaning of failing medical COPD: treatment? Optimale medikatie Rookstop Pulmonale Revalidatie LVRS?? Bullectomie : IPF en ILD: Longfibrose: IPF en ILD: Optimale medikatie? Studie protocol?

11 Wanneer verwijzen? Ziekte-specifieke criteria: Orens et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: : 2006 update-- --a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation.. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 745. Rekening houden met verschillende TXcentra karakteristieken: Donor beschikbaarheid Lokale wachttijd

12 Number of Transplants Aantal LONGTRANSPLANTATIES per JAAR en TYPE PROCEDURE ISHLT Bilateral/Double Lung Single Lung J Heart Lung Transplant Oct; 29 (10):

13 LONGTRANSPLANTATIE bij volwassenen: Indicaties voor Single LongTransplantatie (Transplants: January June 2009) Alpha-1 COPD CF IPF IPAH Re-Tx Other* 31% 2% 1% 3% 9% 6% ISHLT 48% 2010 J Heart Lung Transplant Oct; 29 (10):

14 LONGTRANSPLANTATIE bij volwassenen: Indicaties voor Bilaterale/Dubbele LongTransplantatie (Transplants: January June 2009) Alpha-1 COPD CF IPF IPAH Re-Tx Other* 16% 5% 2% 17% 26% 7% ISHLT 26% 2010 J Heart Lung Transplant Oct; 29 (10):

15 Chronische longaandoeningen die leiden tot een longtx: : overzicht Indicaties COPD: Emfyseem Alpha1-antitrypsine antitrypsine deficiëntie (α1-at)( Longfibrose Conclusie

16 COPD: epidemiologie Bousquet J. et al, Eur Respir J 2010; 36:

17 COPD: epidemiologie US / Europe: smoking cigarettes cigars Asia / Africa: cooking and heating biomass fuel

18 Aangeboren en verworven immuniteit in COPD Brusselle G. et al, Lancet 2011; 378:

19 Distributie van bacteriën in normale en zieke luchtwegen M. Hilty et al, Plos One 2010; 5: e8578.

20 Vicieuze-cirkel cirkel hypothese van infectie en inflammatie in COPD DAMPs PAMPs S. Sethi and T. Murphy, NEJM 2008; 359:

21 Waarom ontwikkelen slechts 20% van de rokers COPD?

22 Nature Genetics, 2010; 42:

23 Associatie van 8 genen met FEV 1 /FVC HHIP ADAM19 HTR4 AGER PTCH1 Hancock D. et al, Nature Genetics 2010, 42:

24 Long ontwikkeling: branching morfogenese Morrisey E. and Hogan B., Developmental Cell 2010; 18: 8-23.

25 COPD: versneld verlies van longfunctie FEV 1 (% of value at age 25) 100 Never smoked Disability Death Smoked regularly and susceptible to its effects Stopped at 45 Stopped at Age (years) Fletcher & Peto, 1977

26 COPD: verminderde longgroei en/of versneld verlies van longfunctie Guy Brusselle, New Engl J Med 2009.

27 Distributie van jaarlijkse verandering van FEV 1 in patiënten met COPD Vestbo J. et al, NEJM 2011;

28 Diagnose van COPD SYMPTOMS cough sputum dyspnea EXPOSURE TO RISK FACTORS tobacco occupation indoor/outdoor pollution SPIROMETRY : FEV1/FVC < 70% Na bronchodilatatie!

29 COPD: indeling volgens ernst Stage Characteristics I IV: FEV1/FVC < 70% I: Mild COPD FEV 1 80% II: Moderate COPD 50% < FEV 1 < 80% III: Severe COPD 30 % < FEV 1 < 50% IV: Very severe COPD FEV 1 < 30% or respiratory failure

30 COPD patiënten: heterogeen! Blue Bloater: chronische bronchitis Pink Puffer: emfyseem

31 HRCT / Spirometry: (lack of) Correlation FEV 1 = 39% Predicted and Severe Emphysema FEV 1 = 39% Predicted And Trivial Emphysema

32 COPD: exacerbaties Hurst J. et al, NEJM 2010; 363:

33 Management van COPD At risk/all Avoidance of risk factors: Smoking cessation COPD progression Mild (I) Moderate (II) Rapid-acting bronchodilator as needed Regular treatment with 1 long-acting bronchodilator: LABA or LAAC (tiotropium) Rehabilitation Severe (III) Corticosteroids for exacerbations ICS + LABA if frequent exacerbations Very Severe (IV) Oxygen therapy Surgery? GOLD report 2010

34 Verwijscriteria voor COPD Referral guidelines: BODE index > 5

35 COPD: BODE Index

36 COPD: BODE Index (2) quartile1 is a score of 0 to 2, quartile2 is a score of 3 to 4, quartile3 a score of 5 to 6, quartile4 a score of 7 to 10. Celliet al. NEJM, 2004

37 Transplantatie criteria voor COPD Tx guidelines: BODE index or any of Hospitalization for exacerbation with PCO2 > 50 mm Hg Pulmonary hypertension and/or cor pulmonale despite O2 therapy FEV1 < 20% and either DLCO < 20% or homogenous emphysema

38 Proteinases/Antiproteinases α 1 -Antitrypsin Neutrophil Elastase TIMPs MMPs Inhibition of protein destruction Lung remodeling and Fibrosis Protein destruction ECM breakdown

39 Proteinases/Antiproteinases α 1 -Antitrypsin TIMPs Neutrophil Elastase MMPs Inhibition of protein destruction Lung remodeling and Fibrosis Protein destruction ECM breakdown

40 Alpha1-antitrypsine antitrypsine deficiëntie: emfyseem Genetic deficiency of alpha1-antitrypsin antitrypsin (alpha1-at): two most frequent mutations: 1) S mutation: : Glu264Val 40% decrease in plasma alpha1-at levels 2) More severe Z mutation: : Glu342Lys 85% decrease in plasma alpha1-at levels in ZZ homozygotes Early onset of panlobular basal emphysema

41 Centrilobulair vs panlobulair emfyseem

42 Centrilobulair vs panlobulair emfyseem

43 Anatomie van centrilobulair emfyseem

44 Emfyseem Centrilobulair Panlobulair Etiologie Roken COPD Α1-antitrypsin- deficiëntie Localisatie: long Distributie: lobulus Destructie Bovenkwabben Centraal Respiratoire bronchiolen Onderkwabben Diffuus Ganse lobulus

45 Chronische longaandoeningen die leiden tot een longtx: : overzicht Indicaties COPD Longfibrose: Idiopatische longfibrose (IPF) Longfibrose bij reuma / systeemsclerose Conclusie

46 INTERSTITIËLE LONGAANDOENINGEN Verzamelnaam voor meer dan 100 longaandoeningen Kliniek: progressief optreden van dyspneu droge hoest KO: - vaak normaal; soms tachypneu KO soms fijne crepitaties (eind-inspiratoir), vnl bij longfibrose.

47 I ) INTERSTITIËLE LONGAANDOENINGEN VAN BEKENDE ETIOLOGIE: 1. Inhalantia (uit beroep of omgeving) 2. Medicaties 3. Bestraling 4. Infecties 5. Afwijkingen in andere organen 6. Neoformaties

48 II) INTERSTITIËLE LONGAANDOENINGEN ONBEKENDE OORZAKEN: 1/ SARCOÏDOSE 2/ IDIOPATHISCHE INTERSTITIËLE PNEUMONIE 3/ COLLAGEENVASCULAIRE LONGZIEKTEN 4/ HISTIOCYTOSIS X 5/ LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM)

49 Idiopathische pulmonale fibrose (IPF): Definitie Chronisch fibroserende interstitiële pneumonie Histologisch: usual interstitial pneumonia (UIP) bij (open of thoracoscopische) longbiopsie Etiologie: onbekend

50 Idiopathische pulmonale fibrose (IPF): zekerheidsdiagnose 1. Longbiopsie: UIP 2. Exclusie van andere gekende oorzaken van interstitieel longlijden: tgv a) Collageenvasculaire aand. b) Medicatie c) Blootstelling (omgeving / beroep) 3. Abnormale longfunctie: a) Restrictief syndroom b) Gestoorde gasuitwisseling 4. Radiografische afwijkingen (RX/HRCT thorax)

51 Idiopathische pulmonale fibrose (IPF): kliniek > 60% van de idiopathische interstitiële pneumonieën: : IPF (UIP) Voorkomen: volwassenen op middelbare leeftijd; ; man/vrouw = 2/1 Klachten: droge hoest en kortademigheid sluipend begin zelden koorts (<15%) KO: : clubbing is frequent, fijne crepitaties (bibasaal)

52 Idiopathische pulmonale fibrose (IPF): paraklinische investigaties Labo: sed, soms positieve ANF en RF RX/CT thorax: longvolume, interstitieel lineaire of reticulaire opaciteiten, vnl thv de longbases; wisselende graad van matglasbeeld en honingraatvorming Longfunctie: matig tot ernstig restrictief syndroom; diffusiecapaciteit Prognose: slecht: mortaliteit = 60 tot 70% gemiddelde overleving = 3 à 6 jaar!

53 Longaandoeningen tgv roken COPD Chronische bronchitis Emfyseem Longkanker Interstitiële longaandoeningen: Idiopathische pulmonale fibrose (IPF) Pulmonale histiocytosis X (Langerhans ( Langerhans -cel histiocytosis)

54 RX thorax: longfibrose

55 Rx thorax: longfibrose

56 Longfibrose (IPF): Usual Interstitial Pneumonia (UIP)

57 Longfibrose: UIP: fibroblasten focus

58 Longfibrose: UIP: honingraatvorming

59 Prognose: : UIP versus NSIP

60 Idiopatische LongFibrose (IPF) Referral guidelines: Histologic or radiographic evidence of UIP Histologic evidence of fibrotic NSIP

61 Idiopatische LongFibrose (IPF) Tx guidelines: Evidence of UIP and any of DLCO < 39% 10 % decrease of FVC in 6 months Decrease in saturation < 88% during 6MWT Honeycombing on HRCT Evidence of NSIP and any of: DLCO < 35% 10% decrease of FVC in 6 months or 15% decrease in DLCO during 6 months

62 Niet-specifieke interstitiële pneumonie (NSIP) Voorkomen: ± 50 jaar Kliniek: dyspneu en hoest (chronisch) RX thorax: bilateraal interstitiële infiltraten HRCT: bilateraal patchy zones van matglas attenuatie Prognose: goed: : 10% mortaliteit (12 jaar) 50% volledig herstel goede respons op corticoïden

63 Niet-specifieke interstitiële pneumonie (NSIP) Diff Diagnose: collageen-vasculaire aandoeningen: rheumatoïde artritis (RA), lupus (SLE), sclerodermie, polymyositis, Sjögren gren s syndroom

64 Longfibrose (NSIP)

65 Niet Specifieke Interstitiële Pneumonie (NSIP)

66 Huidverdikking Raynaud

67 LSSc: 66% Raynaud Teleangiectasia Sclerodactylie Capillaro DSSc: 33% Raynaud Oedeem Contracturen CREST Calcinose Early, within 3 years: Internal Complications

68 Longaandoeningen bij sclerodermie Pulmonale hypertensie (hoge bloeddruk in de longcirculatie) Longfibrose

69 Longaandoeningen bij sclerodermie Limited sclerodermie: Huidsclerose distaal Reeds lange tijd Raynaud fenomeen CREST Labo: : anti-centromeer antilichamen PHT: pulmonale hypertensie. Diffuse sclerodermie: Huidsclerose proximaal Gelijktijdig optreden van Raynaud Labo: : anti-topoisomerase topoisomerase antilichamen longfibrose.

70 A) Pulmonale hypertensie (PHT) bij sclerodermie 5 33% van de patiënten Gemiddeld druk in de Arteria Pulmonalis: > 25 mmhg in rust; > 30 mmhg bij inspanning Late complicatie (na ± 7-9 jaar sinds diagnose) Screening: echocardiografie en longfunctie Diagnose: rechter hart catheterisatie

71 B) Longfibrose bij sclerodermie 13-25% van de patiënten Screening: longfunctie Diagnose: : HRCT (Hoge( Resolutie CT) Histologie: : NSIP (78%) Behandeling: afhankelijk van evolutie; bij snelle progressie: cyclofosfamide plus lage dosis prednisone

72 Longfibrose in associatie met collageen vasculaire aandoeningen Sclerodermie,, reuma (RA) and MCTD Individuele evaluatie IPF criteria???

73 Onderzoeken sclerodermie zorgpad: Capillaroscopie Klinisch onderzoek 6 minuten wandelafstand Echo van het hart EKG HRCT van de longen Longfunctie Functioneel onderzoek

74

75

76 Spirometrie Longvolumes Diffusie(capaciteit) Ademweerstand Zuurstofsaturatie (O 2 ) Bloedgassen

77 Longvolumina en longcapaciteiten

78 Spirogram: weergave van een geforceerde volledige uitademing

79 Long Volumes en Pathologie 125 IRV 100 TV % Normale TLC IRV TV ERV RV ERV RV IRV TV ERV RV Normaal Obstructief Restrictief (COPD/emfyseem) (Longfibrose/IPF)

80 DEFINITIE VAN OBSTRUCTIEVE, RESTRICTIEVE EN VENTILATOIRE STOORNISSEN obstructie restrictie gemengd FEV1 FVC of nl FEV1/FVC: TLC: nl of nl of

81 Chronische longaandoeningen die leiden tot een longtx: : overzicht Indicaties COPD Longfibrose Conclusie

82 Evaluatie voor longtx bij chronische longaandoeningen COPD / emfyseem: Obstructieve longaandoening Bij BODE-index > 5 ondanks optimale behandeling, rookstop, revalidatie Longfibrose (idiopathisch/systeemsclerose): Restrictieve longaandoening Bij progressie van longfunctie afwijkingen: DLCO < 39% en/of FVC met 10%

83 Relatieve contra-indicaties Leeftijd > 65 jaar voor longtx Kritieke of onstabiele klinische toestand (invasieve ventilatie, ECMO)