Astma en COPD: kernpunten voor management.

Transcriptie

1 Astma en COPD: kernpunten voor management. Dr.J.Buffels, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven. Januari 2008 Inleiding Deze tekst is een zeer beknopte herhaling van kernpunten inzake het beleid uit internationale richtlijnen over astma en COPD. Voor meer accurate en uitgebreide informatie verwijzen wij naar de basisteksten die u vindt bij de referenties. I. Astma Doelstellingen van de zorg Streef naar maximale symptoomcontrole. Behoud een normale graad van activiteit, met inbegrip van inspanningen. Voorkom exacerbaties van astma. Vermijd neveneffecten van medicatie. Voorkom mortaliteit door astma. Astma is goed onder controle indien er overdag geen symptomen optreden (minder dan 2x/week), indien het astma niet leidt tot nachtelijk ontwaken, indien er geen exacerbaties optreden, indien er geen beperking is van de dagelijks activiteiten met inbegrip van fysieke inspanning, indien de noodmedicatie zelden gebruikt wordt (maximaal 2 maal per week), indien de longfunctie normaal of bijna normaal is en indien er geen nevenwerkingen van medicatie optreden.

2 Vijf componenten voor het beleid bij astma 1) Ontwikkel een goede arts/patiënt partnerrelatie. 2) Identificeer risicofactoren en beperk de blootstelling er aan. 3) Evalueer, behandel en monitor het astma. 4) Ontwikkel een beleid voor exacerbaties. 5) Hou rekening met specifieke factoren. Kernpunten voor een partnerrelatie arts/astmapatiënt Verstrek informatie en gezondheidsopvoeding. Bepaal de zorgdoelen in overleg. Zelfmonitoring: leer uw patiënt zelf de graad van controle en zijn symptomen opvolgen en interpreteren. Verzeker professionele supervisie van de ziektespecifieke kennis en vaardigheden op regelmatige basis. Zorg voor een schriftelijk actieplan. De astmapatiënt moet zowel zijn onderhoudsmedicatie en zijn noodmedicatie kennen, en weten hoe te reageren indien zijn astma verslecht. Integreer zelfmonitoring in dit actieplan. Educatie van astmapatiënten Focus op het ontwikkelen van een partnerrelatie met uw patiënt. Aanvaard dat dit proces regelmatig moet worden bijgestuurd. Deel mekaars informatie. Bespreek op een open manier de verwachtingen van beide partners. Maak angst en bezorgdheden bespreekbaar. Geef informatie, training en advies omtrent de diagnose astma, risicofactoren, het verschil is tussen onderhoudsmedicatie en noodmedicatie, het gebruik van inhalatoren, preventie van symptomen en aanvallen, de mate van controle van astma, het herkennen van alarmsymptomen, en hoe en wanneer zij medische hulp op te zoeken.

3 Beperk blootstelling aan risicofactoren Exacerbaties van astma kunnen worden veroorzaakt door een veelheid van triggers. Slechts van enkele maatregelen is het klinisch nut duidelijk aangetoond: waar mogelijk beperken van contact met oorzakelijke allergenen. beperken van actief of passief roken. beperken van oorzakelijke professionele factoren. Evaluatie van astma 1) Klassering van astma volgens ernst voorafgaand aan behandeling. De GINA guidelines hanteren een klassering van intermittent astma (stap 1) tot ernstig persisterend astma (stap 4). Het schema houdt rekening met symptomen overdag, nachtelijke symptomen en longfunctiemetingen. De ernst van het astma wordt bepaald door de kolom met de sterkste afwijking van het normale. Deze GINA classificatie is voornamelijk van belang voor wetenschappelijke doeleinden.

4 2) Klassering van astma volgens graad van controle onder behandeling. De GINA guidelines hanteren een inschatting van de mate van controle van het astma onder behandeling, op basis van symptomen, behoefte aan noodmedicatie, longfunctiemetingen en al dan niet optreden van exacerbaties. Men spreekt van gecontroleerd astma, gedeeltelijk gecontroleerd astma en ongecontroleerd astma. Levels of Asthma Control Characteristic Controlled (All of the following) Partly controlled (Any present in any week) Uncontrolled Daytime symptoms None (2 or less / week) More than twice / week Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment None None None (2 or less / week) Any Any More than twice / week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week Lung function (PEF or FEV 1 ) Normal < 80% predicted or personal best (if known) on any day Exacerbation None One or more / year 1 in any week

5 Farmacologische behandeling van astma De farmacologische behandeling van astma dient continu te worden geëvalueerd en aangepast in functie van de graad van controle van het astma. Bij onvoldoende controle dient de medicatie worden opgedreven. Bij goede controle gedurende minstens drie maanden kan gepoogd worden de medicatie af te bouwen. In de richtlijnen wordt een onderscheid gemaakt tussen therapieschema s voor kinderen ouder dan 5 jaar en volwassenen enerzijds, en voor kinderen jonger dan vijf jaar anderzijds. Onderstaand schema geldt als basis voor de framacotherapie.

6 Beleid bij exacerbaties Stem uw beleid af op de inschatting van de ernst van de exacerbatie van het astma. De GINA richtlijnen hanteren onderstaande criteria voor de indeling in milde, matige en ernstige exacerbaties van astma. Milde tot matige exacerbaties kunnen ambulant worden opgevangen, ernstige exacerbaties verdienen meestal een opname in een dienst voor spoedgevallen.

7 Specifieke omstandigheden: hou rekening met zwangerschap rhinitis, sinusitis, neuspoliepen beroepsastma gastro-oesofagaal reflux aspirine geïnduceerd astma anafylaxie

8 2. COPD Doelstellingen van de zorg COPD is goed verzorgd indien progressie van de ziekte wordt tegengegaan, indien de symptomen worden verlicht, indien de inspanningstolerantie wordt bevorderd, indien de algemene gezondheidstoestand wordt bevorderd, indien verwikkelingen worden voorkomen c/q behandeld, indien exacerbaties worden voorkomen c/q behandeld, en indien de mortaliteit wordt gereduceerd Een 6 stappenplan voor het beleid bij COPD 1) Evalueer en bewaak de ernst van de COPD 2) Geef uw patiënten aangepaste educatie 3) Vermijd de risicofactoren; geef advies bij stoppen met roken 4) Maak een beleidsplan bij stabiel COPD 5) Maak een beleidsplan bij exacerbaties 6) Maak een schema voor follow-up

9 Inschatten van de ernst van COPD De GOLD guidelines hanteren een klassering van 1 (mild COPD) tot 4 (zeer ernstig COPD), op basis van de éénsecondewaarde (FEV 1 ) na bronchodilatatie. Deze GOLD classificatie bepaalt mede de keuze van de medicatie. Evalueer eventuele systemische effecten van COPD (vooral bij ernstige vormen) Cachexie Verlies van skeletspiermassa Osteoporose Depressie Normochrome, normocytaire anemie Verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen Educatie van patiënten met COPD Leer uw patiënten om te begrijpen wat COPD is, leer ze om te gaan met hun ziekte, ondersteun pogingen om te stoppen met roken, leer ze hun medicatie correct te nemen, leer ze tekens van exacerbaties te herkennen en adequaat te reageren, leer ze tijdig medische hulp te zoeken.

10 Ondersteun het stoppen met roken Tabaksafhankelijkheid valt te beschouwen als een chronische aandoening. Stoppen met roken is tot op heden de enige maatregel die het verval van de longfunctie bij COPD kan vertragen. Voor uitgebreide documentatie verwijzen wij naar de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering over stoppen met roken. Men kan het rookstopadvies baseren op de Engelse 5A : vraag naar tabaksgebruik (Ask), adviseer om zo snel mogelijk te stoppen (Advise), evalueer de bereidheid tot stoppen (Assess), bied counseling en hulpmiddelen aan (Assist) en plan een follow-up (Arrange).

11 Individuele planning voor medicamenteuze behandeling Hieronder vindt u het globaal schema voor medicamenteuze behandeling bij COPD zoals beschreven in de GOLD guidelines. Niet farmacologische behandeling Rehabilitatie (oefentherapie, voedingsadvies, educatie) heeft duidelijk gunstige effecten aangetoond, zeker bij de meer ernstige vormen van COPD Zuurstoftherapie is aangewezen bij GOLD klasse IV Heelkunde kan aangewezen zijn bij geselecteerde gevallen

12 Beleid bij exacerbaties van COPD Een exacerbatie van COPD is gekenmerkt door een acute toename in dyspnee, hoest en/of sputumproductie buiten de gewone variabiliteit, die kan leiden tot de nood aan bijkomende medicatie of hogere dosering van de onderhoudstherapie. Bronchodilatatoren en systemische glucocorticosteroiden zijn efficiënt bij de thuisbehandeling van milde tot matig ernstige exacerbaties. In geselecteerde gevallen kan toediening van antibiotica nuttig zijn. Erstige exacerbaties verdienen een ziekenhuisopname: zie onderstaande tabel. Referenties - Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006, available at - Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2006), available at - Smeele I., Van Weel C, Van Schayck CP, et al. NHG Standaard COPD, tweede herziening. Huisarts en Wetenschap 2007; 50: Beschikbaar via - Geijer R, Chavannes N, Muris I, et al. NHG Standaard Astma, tweede herziening. Huisarts en Wetenschap 2007; 50: Beschikbaar via - International Guidance on smoking cessation in primary care. Available at - Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: stoppen met roken. (2005), beschikbaar via