Populatie Management COPD Leuven. Prof. Wim Janssens Longziekten en revalidatie UZ Leuven

Transcriptie

1 Populatie Management COPD Leuven Prof. Wim Janssens Longziekten en revalidatie UZ Leuven

2 COPD: definitie volgens GOLD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases. The most common respiratory symptoms include dyspnea, cough and/or sputum production. These symptoms may be under-reported by patients

3 COPD: roken is de belangrijkste risicofactor! ROKEN passief roken beroepsblootstelling luchtverontreiniging biomassa verbranding voeding Infecties leeftijd vroeggeboorte astma Genetische factoren

4 COPD: obstructie en inflammatie van de luchtwegen normaal COPD Diagnose = FEV 1 /FVC ratio <0,7

5 Diagnose: naast kliniek is spirometrie noodzakelijk! Symptomen Dyspnee Chronische hoest Sputum Blootstelling aan risicofactoren Tabak Beroep vervuiling SPIROMETRIE: Noodzakelijk

6 Symptomen nemen toe met ziekteprogressie Sutherland E. N Engl J Med 2004; 350:

7 COPD is een progressieve ziekte Fletcher, Peto, BMJ 1977

8 FEV 1 is niet enige marker voor ziekte evolutie

9 Probabiliteit van overleving Andere determinanten: exacerbaties Geen exacerbaties 1-2 exacerbaties 3 exacerbaties maanden Soler-Cataluina et al. Thorax 2005; 60:

10 Andere determinanten: comorbiditeit Decramer M et al. Lancet 2012

11 Probaility of survival Andere determinanten: spiermassa (gewicht kracht) FEV1> 50% normale spiermasse FEV1> 50% verlies spiermassa FEV1<50% normale spiermassa 0.4 FEV1<50% verlies spiermassa Time (days) Marquis et al. AJRCCM 2002

12 GOLD december 2011/2016: nieuwe richtlijnen

13 NP4 Number # :BE Diagnose van COPD volgens GOLD Bevestig de diagnose door spirometrie 2 Evaluatie van de limitatie van de luchtstroom 3 Evaluatie van symptomen/risico op exacerbaties Post-bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 - % predicted GOLD 1 80 GOLD C D GOLD GOLD 4 <30 De rol van spirometrie: A B Diagnose Prognose Follow-up van de patiënt Niet-farmacologische behandeling

14 Farmacotherapie van COPD: doelstellingen Symptomen reduceren Risico reduceren Symptomen verlichten Ziekteprogressie voorkomen Inspanningstolerantie verbeteren Gezondheidstoestand verbeteren Exacerbaties voorkomen en behandelen Mortaliteit reduceren

15 Farmacotherapie van COPD: doelstellingen Symptomen reduceren Risico reduceren Symptomen verlichten Ziekteprogressie voorkomen Inspanningstolerantie verbeteren Gezondheidstoestand verbeteren Exacerbaties voorkomen en behandelen Mortaliteit reduceren

16 GOLD richtlijnen 2017: éénvoudig C A D B weinig symptomen mmrc 0-1 CATscore <10 mmrc 2 CATscore 10 Veel symptomen

17 GOLD richtlijnen 2017: éénvoudig Symptomen - Symptomen + 2 exacerbaties 1 hospitalisatie C A D B Geen of weinig exacerbaties

18 COPD Assessment Test (CAT) Jones PW et al. Eur Resp J 2009

19 mmrc schaal Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:

20 GOLD richtlijnen 2017: C D

21 Aanbeveling inhalatie therapie STEP 3 and 4 STEP 1 STEP 2 Exacerbaties Overweeg macroliden Diagnose van COPD LAMA Persisterende klachten of exacerbaties LAMA + LABA Bijvende opstoten LAMA + LABA +ICS Symptomen LABA 1 ste lijn Overweeg alternatieven 1 ste lijn 2 de lijn 2 de lijn

22 Kritische non-farmacologische interventies ROKER GOLD A GOLD B GOLD C GOLD D Indicatie Frequentie Indicatie Frequentie Indicatie Frequentie Indicatie Frequentie Indicatie Frequentie Rookstop (allen) +++ Elke visite +++ Elke visite +++ Elke visite +++ Elke visite +++ Elke visite Advies fysieke activiteit (allen) + Elke visite ++ Elke visite +++ Elke visite +++ Elke visite +++ Elke visite Trainingsprogramma (Kine, HA, LA) Elke visite Elke visite Dieetadvies (Diëtist, APO, HA,LA) + Op indicatie + Op indicatie ++ Op indicatie + Op indicatie ++ Jaarlijks Vaccinatie (HA) Jaarlijks + Jaarlijks ++ Jaarlijks ++ Jaarlijks Inhalatietherapie (APO, HA, LA) Elke visite ++ Elke visite ++ Elke visite Zuurstoftherapie (HA, LA) Op indicatie Op indicatie 1/ - geen evidentie, + indicatie, ++ sterke indicatie, +++ zeer sterke indicatie (potentiëel effect op overleving) 2/ kine: kinesitherapeut, APO: apotheker, HA: huisarts, LA: longarts 3/ specifieke aanpak (cfr wetenschappelijke richtlijnen)

23 Organisatie van transmuraal zorgpad 1 ste lijn screening COPD = case finding door spirometrie in risico patiënten (10 pakjaren) (40 jaar) (respiratoire klachten) In eerste lijn : zo spirometrie beschikbaar Zo geen spiro verwijzen naar longfunctielaboratorium Geen COPD FU bij huisarts controle spiro na 2 jaar Diagnose van COPD GOLD A-B-C Diagnose van COPD GOLD D Therapie en follow-up bij huisarts Consultatie longarts

24 Organisatie van transmuraal zorgpad Diagnose van COPD GOLD A-B-C Therapie en follow-up bij huisarts (minimaal 2/jaar) ongecontroleerde klachten ondanks therapie moeilijke differentiële diagnose (ACO, BRECT, astma) disproportionele klachten voor longfunctieverlies jonge leeftijd < 45 jaar FEV1 < 40 % Ernstige co-morbiditeit Alfa-1 Antitrypsine deficiëntie Diagnose van COPD GOLD D Consultatie longarts nazicht co-morbiditeit risico reductie exacerbaties nazicht inhalatietherapie indicatie revalidatie O2 therapie longtransplantatie chirurgie - klepjes stabiel: FU huisarts (2/j) +/- FU longarts (max 1/j) Instabiel: FU huisarts (4/j) + longarts (1/j) Zo < 65 jaar: min 2/j longarts

25 Organisatie van transmuraal zorgpad Acute dyspnee - hoest - sputa Koorts wheezing Acute exacerbatie COPD Thuisbehandeling Steroïden / Antibiotica / O2 / aerosols FU huisarts Ernstig (desaturatie, distress, suf, hypotens, tachycard, thoracale pijn, ) Spoedgevallen uur Ontslag Steroïden / Antibiotica / O2 / aerosols FU Huisarts dag 1 + controle longarts <1m Opname op ITE medium care - afdeling

26 Organisatie van transmuraal zorgpad! ACUTE EXACERBATIE COPD: Opname via spoed: intensieve (beademing) of zaal Zorgpad COPD (5-10 dagen: gemiddeld 8) - standaard therapie opstarten/aanpassen inhalatietherapie - standaard investigatie (lab, longfunctie, RX, BGW, EKG) - CT thorax, spierkracht en echocor op indicatie - Indicatie reva - evaluatie comorbiditeit - multidisciplinair team op zaal evaluatie en opstarten therapie 1/ Kine: mobilisatie en revalidatie 2/ Diëtist: voeding en bijvoeding 3/ Ergo: zelfredzaamheid en zuurstoftherapie 4/ Verpleging: nazicht inhalatietherapie, vaccinatie en rookstop 5/ Sociaal: ontslag, mantelzorg, thuiszorg, rustoord, palliatieve Ontslag Huis revalidatiesetting Controle longarts (< 3m) Instabiel: FU huisarts (4/j) FU longarts (2/j) RVT Rusthuis Stabiel: FU huisarts (2/j) +/- FU longarts (1/j) Geriatrie FU huisarts Zo mogelijk start revalidatie in UZ + FU

27 UZ specifieke programma s COPD Revalidatieprogramma UZ Leuven (conventie) - Specifieke inclusiecriteria - 6 maanden programma ambulant 3mnd: 3 week 2mnd: 2 week - Multidisciplinair Training kine Ergo, sociaal, verpleegkundige, psycholoog, diëtist - Standaard bilan maand LF, spierkracht, 6MWT, fietsproef, impedantie, vragenlijsten (CRDQ, HADS, Ergo) - Standaard FU: Functioneel bilan + consultatie : 6m en jaarlijks nadien Zuurstofconventie UZ Leuven (conventie) - Specifieke inclusiecriteria - 3 maand en jaarlijks controle nadien - Combinatie met consultatie PNE Studieprotocols UZ Leuven CTU COPD Fysieke activiteit (monitoring + verbetering) Intervention studies (Phase IIB, III) Observational follow-up studies Derde lijns zorgprogramma COPD Evaluatie longtransplantatie Evaluatie chirurgische longvolumereductie Evaluatie endoscopische volumereductie Evaluatie onverklaarde dyspnee

28 Samenwerking UZ en H Hart COPD programma Diagnose van COPD GOLD A-B-C Diagnose van COPD GOLD D ongecontroleerde klachten ondanks therapie moeilijke differentiële diagnose (ACO, BRECT, astma) disproportionele klachten voor longfunctieverlies jonge leeftijd < 45 jaar FEV1 < 40 % Ernstige co-morbiditeit Alfa-1 Antitrypsine deficiëntie Consultatie longarts (HH of UZ Leuven) nazicht co-morbiditeit risico reductie exacerbaties Oppunt stelling inhalatietherapie indicatie revalidatie O2 therapie longtransplantatie chirurgie - klepjes Opname UZ of HH exacerbatie COPD Zo noodzaak FU 2 de lijn Preferentieel UZ Leuven: Zo multidisciplinaire revalidatie Zo indicatie longtransplantatie chirurgie klepjes Zo complexe diagnose second opinie Zo participatie in studieprotocol Preferentieel H.Hart: Zo duidelijke diagnose Zo stabiel of instabiel onder maximale therapie

29 Samenwerking UZ en H Hart COPD programma Zo noodzaak ambulante FU 2 de lijn (idem in UZ en HH) Nazicht longfunctie: volledige longfunctie (baseline, jaarlijks te herhalen) spirometrie (elke visite) bloedgassen (op indicatie) sputumcultuur (op indicatie) Nazicht co-morbiditeit: echocardio /EKG (baseline, elke 3 jaar): zo afwijkend advies cardio botdensitometrie (baseline, elke 5 jaar zo hoog risico op osteoporose) bloedname (jaarlijks of via HA) RX - CT thorax (baseline + indicatie) gewicht (elke visite) Nazicht functionaliteit: quadriceps kracht (baseline, elke 3 jaar + indicatie) 6 minuten wandel test (baseline, elke 3 jaar + indicatie) Nazicht symptomen en levenskwaliteit (CAT en m MRC score)(elke visite) Standaard brief in KWS (nog te ontwikkelen) Aandachtspunten - Rookstop - Inhalatietherapie zuurstofgebruik - Fysieke activiteit - trainingsprogramma - Voeding - Vaccinatie

30 Huisarts - COPD follow-up Zo enkel follow-up 1 ste lijn (stabiel GOLD A,B,C) Spirometrie met reversibiliteit, jaarlijks te herhalen Gewicht (elke visite) Nazicht symptomen en levenskwaliteit (CAT en m MRC score)(elke visite) RX thorax (baseline, te herhalen op indicatie) EKG (baseline, te herhalen op indicatie) bloedname (baseline, te herhalen op indicatie) Brief bij verwijzing Aandachtspunten - Rookstop - Inhalatietherapie zuurstofgebruik - Fysieke activiteit - trainingsprogramma - Voeding - Vaccinatie - zuurstoftherapie