Nationaal nascholingscongres anesthesiologie

Transcriptie

1 Nationaal nascholingscongres anesthesiologie Thema: De Longen 9 november 2016

2 Longmedicatie en operatie: what's new? Dr. Daan W. Loth AIOS Longziekten Amphia Ziekenhuis, Breda Geen conflict of interest

3 Inhoud COPD, hoe zat het ook al weer? Nieuwe GOLD stadiëring Mechanisme inhalatiemedicatie Peri-operatief beleid

4 Definitie - COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. - Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)

5 Pathofysiologie en Pathogenese Oorzaken: Roken Inhalatie fossiele brandstoffen: Koken op hout, olie of kolen (3 de wereld) Luchtvervuiling Gevolgen: Abnormale inflammatoire reactie in de longen Directe toxiciteit Cilliaire dysfunctie Schade aan luchtwegen (fibrose, bronchiolitis, destructie alveolaire septa) Systemische verschijnselen Clinical Respiratory Medicine, 4 th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri

6 Symptomen Pulmonaal: Hoesten Dyspnoe Sputumproductie Exacerbaties (tijdelijke verergering van symptomen, al dan niet geluxeerd door een infectie) Systemisch: (spier)zwakte Osteoporose Cardiovasculaire ziekten Anemie Depressie Longkanker Diabetes mellitus Reflux NEJM, 2014, Miller, Houston

7 Diagnose en ernst van de ziekte FEV 1 /FVC < 0.70 (na bronchodilatatie) Klasse Ernst Afkapwaarden GOLD 1 Mild FEV 1 80 % van voorspeld GOLD 2 Moderate 50 percent FEV 1 <80 % van voorspeld GOLD 3 Severe 30 percent FEV 1 <50 % van voorspeld GOLD 4 Very severe FEV 1 <30 % van voorspeld

8 GOLD Classificatie luchtwegobstructie Nieuwe GOLD stadiëring Exacerbaties C D 2 1 noodzaak ZH opname A B 1 zonder noodzaak ZH opname 0 CAT < 10 CAT 10 Symptomen mmrc 0-1 mmrc 2 Dyspnoe CAT: COPD Assessment Tool mmrc: modified Medical Research Council dyspnea scale

9 Patiënt groep Advies eerste keuze alternatief A SAMA of SABA indien nodig LAMA of LABA of SABA en SAMA B LAMA of LABA LAMA en LABA C ICS + LABA of LAMA LAMA en LABA of LAMA of PDE-4 Inhibitor of LAMA en PDE-4 Inhibitor D ICS + LABA En/of LAMA ICS + LABA en LAMA of ICS + LABA PDE-4 inhibitor of LAMA en LAMA of LAMA en PDE-4 inhibitor ICS: Inhalatie corticosteroïden (S/L)AMA: short/long acting muscarinic antagonist (S/L)ABA: short/long acting beta-2 agonist

10 Mechanisme muscarine agonisten Clinical Respiratory Medicine, 4 th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri

11 Mechanisme Beta-2 agonisten Clinical Respiratory Medicine, 4 th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri

12 Atrovent, Ventolin en Beclometason, that s it, toch?! SAMA LABA LABA SAMA/SABA LAMA/LABA LABA/ICS ICS SABA LAMA ICS

13 Longmedicatie en operatie: what's new? Qua medicatie eerlijk gezegd vooralsnog niet veel. Enkele relatief recente nieuwe middelen: Ultra-LAMA s: Umeclidinium, Glycopyrronium, Aclidinium Ultra-LABA s: Olodaterol LAMA/LABA: Umeclidinium/Vilanterol, Umeclidinium/Formoterol LABA/ICS: Fluticasonpropionaat/Salmeterol, Fluticasonfuoraat/Vilanterol Het verschil zit hem in de manier van toediening (devices)

14 Op dit moment 44 inhalers op de markt tekst

15 Keuze voor inhalers Voldoende inspiratoire flow Goede coördinatie Onvoldoende coördinatie pmdi +/- Voorzetkamer, DPI, Ademgestuurde Aerosol, Fijne mist inhalator pmdi + VZK, DPI, Ademgestuurde Aerosol, Fijne mist inhalator Bewuste inhalatie wel mogelijk Patiënt Onvoldoende inspiratoire flow Goede coördinatie Onvoldoende coördinatie pmdi +/- VZK, Ademgestuurde aerosol, fijne mist inhalator pmdi + VZK, Ademgestuurde aerosol, fijne mist inhalator, vernevelaar Bewuste inhalatie niet mogelijk pmdi + VZK, Vernevelaar pmdi: pressurized Metered Dose Inhaler/Dosisaërosol VZK: Voorzetkamer DPI: Dry powder inhaler

16 Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer? Studies en meta-analyses: in exacerbatie astma of COPD geen verschil in effect bij toediening van een beta 2 -agonist en anticholinergicum via een dosisaërosol met voorzetkamer of via verneveling. Cochrane, Cates et al. 2013

17 Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer? Cochrane review van dit jaar These studies were difficult to pool, of low quality and did not provide enough evidence to favour one mode of delivery over another. Cochrane, van Geffen WH, et al. 2016

18 Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer? Geen onderzoek verricht in perioperatieve setting. Op grond van klinische ervaring lijkt verneveling in de postoperatieve periode een toegevoegde waarde te hebben boven dosisaërosol met voorzetkamer. Risico op sputumstase en atelectase afhankelijk van patiënt en de ingreep in de periopertieve fase In de preoperatieve periode lijkt er op grond van klinische ervaring en extrapolatie van bovengenoemde meta-analyse bij astma en COPD patiënten geen voorkeur te benoemen indien er sprake is van een goede inhalatietechniek Brocklebank et al. 2001, Cates et al. 2013, Cates and Rowe 2000, Cates Crilly and Rowe 2006, Celli 1993

19 Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer? Voordelen gebruik thuismedicatie: Optimaal ingesteld (als het goed is) Patiënt heeft ze zelf bij zich en weet hoe ze werken. Voordelen gebruik vernevelaar: Optimale (gemakkelijke) toediening Controle door verpleegkundige van inname (aangenomen dat ze het geven)

20 Helemaal geen nieuwe producten op komst? Ultra-LABA/ICS combinaties Muscarinic Antagonist (MA) en β2-adrenoceptor agonist (BA) eigenschappen -> MABA s GSK (Batefenterol) AZD2115 LAMA/LABA/ICS In theorie: Phosphodiesterase remmers Kalium-kanaal openers Rho kinase inhibitoren NO-donoren Overzicht inhalatoren op de Nederlandse markt: Breathe June 2014 Volume 10 No 2, Cazzola M

21 Nationaal nascholingscongres anesthesiologie Inhalatiemedicatie maakt meer een technische ontwikkeling (devices) dan ontwikkeling door dan een farmacotherapeutische ontwikkeling Daarnaast nieuwe combinaties van bestaande entiteiten Weinig tot geen evidence voor optimaal perioperatief beleid Indien goed ingesteld, advies thuismedicatie tot aan ingreep. Klinische praktijk toont mogelijk een voorkeur voor verneveling postoperatief, afhankelijk van de ingreep en de patiënt.