Acute bronchitis bij volwassenen

Transcriptie

1 bij volwassenen L.J. Dupont, MD, PhD Acute exacerbatie van chronische bronchitis frequent probleem in klinische praktijk meest frequente infectie van de lagere luchtwegen frequente oorzaak van antibiotica misbruik ± 2 billion $ /annum in USA acute respiratoire infecties acute respiratoire infecties Steinman et al., JAMA 2003,289:719 Steinman et al., JAMA 2003,289:719

2 viraal (> 80%) rhinovirus, (para)influenza, RSV adenovirus,... atypische kiemen (5-25%) Mycoplasma, Chlamydia bacterieel (?) Bordetella pertussis Str. Pneumoniae, St. Aureus, Morax. Catarrhalis, H. Influenzae,... symptomen: productieve hoest, (purulente) sputa, dyspnee en wheezing, (koorts) klinisch onderzoek: normaal, (wheezing, vochtige crepitaties) geen radiologische afwijkingen indicaties RX thorax abnormale vitale parameters (PR > 100/min, RR > 24/min of t>38 C) crepitaties bij KO hoge leeftijd hemoptoë > 20 pakjaren? langdurige klachten? aanvullende diagnostiek: (sputum), (serologie, PCR?) verloop: zelflimiterende aandoening (7-10 d) complicaties: bronchiale hyperreaktiviteit, pneumonie, bronchiectasieën differentieel diagnose: rhinosinusitis, asthma, COPD, reflux, pneumonie Aanpak geen symptomatisch paracetamol, aspirine, NSAI, vit C? antitussiva (mucolytica & expectorantia) (nasale decongestiva) (inhalatiesteroïden, β 2 -mimetica) amantadine, oseltamivir, zanamivir (antibiotica) Antibiotica routine antibiotische behandeling indicaties: vermoeden van pneumonie risicopatiënten rokers?, COPD patiënten? type: amoxicilline amoxicilline/clavulaan cefuroxime macrolide acute bronchitis Evans et al., Lancet 2002,359:1648

3 acute bronchitis Evans et al., Lancet 2002,359:1648 Antibiotica routine antibiotische behandeling stricte indicaties: vermoeden van pneumonie risicopatiënten (leeftijd, longziekte, comorbiditeit, slechte performantie,..) rokers? langdurige klachten?? type: ketolide, macrolide amoxicilline amoxicilline/clavulaan cefuroxime Definitie Acute exacerbatie van chronische bronchitis COPD = chronische progressieve aandoening van de onderste luchtwegen gekarakteriseerd door niet reversiebele luchtstroombeperking als gevolg van contact met schadelijke partikeles en/of gassen acute exacerbatie = acute deterioratie bij een patiënt met stabiel COPD (meer dyspnee, hoest, sputum), aanhoudend gedurende bepaalde tijd (>48u) en (meestal) leidend tot extra therapie Epidemiologie prevalentie COPD : 1,7% - 6 % gemiddeld 1.3 exacerbaties per jaar 3-16% nood tot hospitalisatie 3-10% mortaliteit bij opname 15-24% mortaliteit bij opname ITE 50% heropname > 6 maanden 36-58% mortaliteit 2 jaar na opname Etiologie primair (80%): infectie luchtverontreiniging, weeromstandigheden secundair (20%): pneumonie longembolie hartfalen of cardiale aritmie pneumothorax ribfracturen, thoraxtrauma onverantwoord gebruik van medicatie of O 2

4 viraal (20-40%) influenza (29%), rhinovirus (26%), (para)influenza (19%), RSV (17%), coronavirus (5%), adenovirus (5%) bacterieel (40-50%) H. influenzae (49%), Str. pneumoniae (19%), Morax. catarrhalis (14%) andere (18%): gram negatieve bacillen, St. aureus, atypische (5-10%) Mycoplasma, Chlamydia Sethi et al., NEJM 2002,347:465 Sputum symptomen: toename van sputa, toename van hoest, toename van dyspnee/wheezing, koorts klinisch onderzoek: RR > 25/min toename wheezing vochtige crepitaties variabele afname ESW onveranderde RX thorax Stockley et al., Chest 2000,117:1638 type 1 ernstig : = 3/3 ( dyspnee, sputum, purulentie) type 2 matig : = 2/3 ( dyspnee, sputum, purulentie) type 3 mild: = 1/3 ( dyspnee, sputum, purulentie) + > 1 van de volgende bovenste luchtweginfectie < 5 dagen koorts zonder duidelijke oorzaak toegenomen wheezing toegenomen hoest 20% stijging in HR of RR Anthonissen et al., Ann Int. Med 1987,106:196 Aanpak preventie: influenza vaccinatie bronchodilatators anticholinergica & β 2 -mimetica orale (systemische) steroïden zuurstof (methylxanthines) (mucolytica & expectorantia) antibiotica?

5 Voordelen van antibiotica significant sneller klinisch herstel Anthonissen et al. Ann Intern Med 1987,106:196 bescheiden significant klinisch nut Saint et al. JAMA 1995,273:957 McCrory et al., Chest 2001,119:1190 bescheiden significant betere verbetering van PEF Saint et al. JAMA 1995,273:957 significant minder kans op herval Adams et al. Chest 2000,117:1345 Antibiotica: indicaties type 3 exacerbatie groen (purulent) sputum? ESW < 50% "severity" factoren leeftijd 65 jaar slechte performantie status chronisch corticoïden exacerbaties >4/jaar co-morbiditeit acute respiratoire insufficiëntie bronchiectasieën Antibiotica: type CANADIAN AECB THERAPY GUIDELINES 76 β-lactam antibiotica cefuroxime 2-3 x 5OO mg/d po amoxicilline/clavulaan 2 x mg/d po alternatief (macroliden), cotrimoxazole quinolones (moxifloxacine 400 mg/d po, levofloxacine 2 x 500 mg/d po, ciprofloxacine) IgE-medieerde β-lactam allergie falen van de first-line antibiotica risico voor penicilline-resistente pneumokok gram negatieve kiemen Simple Chronic Bronchitis Any age < 4 exacerbations/yr No cardiac disease FEV 1 >50% Macrolide (azithro azithro- mycin, clarithromycin), or 2 nd or 3 rd gen ceph, doxycycline Amoxicillin, TMP/SMX Complicated Chronic Bronchitis > > 64 years >4 4 exacerbations/yr Serious cardiac disease FEV 1 <50% Home oxygen Chronic oral steroids Abtc w/i 3 months Fluoroquinolones or amoxicillin/clavulanate clavulanate Chronic Suppurative (at risk for P. aeruginosa) Patients with chronic bronchial sepsis Need for chronic corticosteroid therapy and frequent (>4/yr) courses of antibiotics FEV 1 <35% Target to cultures Empiric for P. aeruginosa: Fluoroquinolones Consider partenteral rx. in hospital Verloop indicaties tot hospitalisatie onzekere diagnose plotse deterioratie klachten ESW < 30% ontstaan van cyanose, oedemen, arritmie geen verbetering met behandeling comorbiditeit hoge leeftijd complicaties: mortaliteit, pneumonie, bronchiectasieën, ziekte progressie