SANDWICHSCHOLING COPD Goede COPD zorg: resultaat van goede samenwerking 28 juni Scharnierconsult. Uitgangspunt

Transcriptie

1 SANDWICHSCHOLING COPD Goede COPD zorg: resultaat van goede samenwerking 28 juni 2012 Scharnierconsult, ziektelast en persoonlijk behandelplan Marion Teunissen en Rudy Bakker Werkgroep COPD Synchroon Scharnierconsult Uitgangspunt Ziektelast COPD wordt bepaald door integrale gezondheidstoestand. Deze omvat 4 domeinen: 1. Functiestoornis 2. Klachten 3. Beperkingen 4. Kwaliteit van leven 1

2 Adaptatie de mate waarin de patiënt er in slaagt zich aan te passen aan de stoornis. Voorbeelden van adaptatie Juiste inhalatietechniek; Therapietrouw Exacerbatie management Gezonde leefstijl: Stoppen met roken Regelmatig bewegen Gezonde voeding Ademregulatie Energie besparende technieken: temporiseren, verdelen Stressmanagement Adequate ziektecognities Communicatie met omgeving over ziekte, aanpassing werk etc. Bij adaptatie staat het gedrag van de patiënt zelf centraal 2

3 Functie van het scharnierconsult Markeert het moment waarop de diagnose COPD wordt gesteld. Vanaf dat moment moet de patiënt verder met deze chronische aandoening. Het scharnierconsult: De diagnose COPD: en dan? Filmpje 1 Inhoud scharnierconsult Bespreken Diagnose Implicaties van de diagnose De behandelrelatie 3

4 Doelstellingen scharnierconsult De patiënt weet na afloop: Wat de diagnose is Dat COPD ingrijpende gevolgen heeft voor zijn leven Dat er sprake is van een chronische, dus blijvende ziekte Dat hij zelf een grote rol speelt in de behandeling Welke rol de huisarts, de POH en andere hulpverleners buiten de praktijk hebben in de behandeling Het scharnierconsult gaat over het zorgproces, waarbij de nadruk ligt op een actieve rol van de patient, het individuele behandelplan en de rolverdeling tussen huisarts- patiënt POH-er. Het scharnierconsult gaat ook over de zorginhoud maar...de boodschap is dat de komende maanden (intensieve behandelfase) gewerkt zal worden om zoveel mogelijk verbetering te bereiken en om een leefstijl te verwerven die passend is bij de aandoening en passend bij het individu. (adaptatie). 4

5 Aandachtspunten scharnierconsult Diagnose Ernst Co-morbiditeit Co-medicatie Inhalatie-instructie en controle Spirometrie Anamnese Voorlichting Leefstijl: roken, prikkels vermijden, bewegen en gezonde voeding Psychosociaal Begeleiding begeleidingsteam Ziektelast Ziektelast In de zorgstandaard COPD 2010 is een nieuwe indeling geïntroduceerd voor het bepalen van de ernst van COPD, namelijk de ervaren ziektelast door de patiënt. 5

6 Bepalen ziektelast MRC score gevalideerd instrument om de mate van benauwdheid zoals de patiënt deze ervaart te scoren. CCQ: Clinical COPD Questionnaire een scorelijst om de kwaliteit van leven bij COPDpatiënten eenvoudig in kaart te brengen Psychosociale problematiek bij COPD 15-25% van de patiënten met astma en COPD hebben psychosociale problematiek Dit maakt het actief opsporen en bespreekbaar maken van psychosociale factoren noodzakelijk Advies NHG: aandacht voor Angst voor dyspnoe Klachten die passen bij depressie of angststoornis De sociale situatie CCQ-3: angst bezorgd voor een benauwdheidsaanval CCQ-4: neerslachtig vanwege ademhalingsproblemen Patiënt met COPD met lichte ziektelast FEV1 > 50% van voorspeld Zonder ernstige klachten Zonder ernstige beperkingen door dyspnoe MRC score < 3 Zonder ernstige adaptatieproblemen Zonder verminderde voedingstoestand Zonder frequente exacerbaties Waarbij de ziektelast in geringe mate wordt beïnvloed door comorbiditeit 6

7 Patiënt met COPD met matige ziektelast FEV1 < 50% pred of 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies CCQ > 2 MRC score >3 Ongewenst gewichtsverlies >5% 1 mnd, > 10% 6 mnd of BMI < 21 >2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden COPD op relatief jonge leeftijd ( arbitrair < 50 jaar) Bij aanwezigheid van één criterium is sprake van matige ziektelast: verwijsindicatie voor nadere analyse ondanks adequate behandeling in de eerste lijn. Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse ( diagnostische problemen c.q niet halen behandeldoelen) waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn ( bijvoorbeeld door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is. Het individueel zorgplan Filmpje 2 7

8 Doel en inhoud individueel zorgplan Doel zorgplan Verbeteren integrale gezondheidstoestand van de patiënt. Inhoud zorgplan Beschrijving van de zorgvraag, de oorzaken van de ervaren beperkingen, de NHG- en persoonlijke behandeldoelen, de behandelinterventies etc. Aanpak individueel zorgplan Beginstadium: Continue en systematische informatie van belang Hierna volgt instructie/ educatie en emotionele ondersteuning NB: omdat een deel van de patiënten met lichte of matige luchtwegobstructie nog geen of weinig ziektelast ervaart, hebben zij niet altijd direct behoefte aan informatie. Individueel zorgplan en zelfmanagement Zelfmanagement is gericht op het aanleren en bestendigen van nieuw gedrag waardoor mensen met COPD bewust beslissingen nemen op alle gebieden van hun dagelijkse leven. Zij nemen hierdoor een medeverantwoordelijkheid voor hun behandeling. 8

9 Individueel zorgplan: persoonlijke doelen Filmpje mr. Bean Vragen die in het zorgplan kunnen staan Wat wilt u bereiken? Wat is daar voor nodig? Hoe gaat u dat doen? Heeft u hulpmiddelen nodig en zo ja, welke? Hoe controleert u of uw doel bereikt is? Wanneer wilt u uw doel bereikt hebben? Welke afspraken maakt u met uw behandelaars? 9