dubbeldiagnose Workshop deel 1 Dhr. R Indeling workshop POH - HA overleg

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker dubbeldiagnose Geen belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder 2 Indeling workshop Workshop deel 1 inventariseren vragen in de zaal + casus plenair NHG standpunt over dubbeldiagnose - hoe de diagnose te stellen - hoe te coderen in het HIS/KIS + 3 cases maken in groepjes Leerpunten en beantwoording vragen Man, 65jr Magere man, ruikt naar rook Geen atopie, geen allergie/reactie op aspecifieke prikkels, familieanamnese neg. Spirometrie:, gold 2, FEV1 post 2,02L = 64% Ketenzorg in, SMR, c 1jr Dhr. R. 1 jaar later Geen klachten, MRC 2 Roken +, 45 pack years Spirometrie FVC post 4,21L = z - 0,2 (pre 3,50L) FEV1/FVC post 43% z 3,4 FEV1 post 1,81L = 54% (pre 1,57L) Reversibiliteit 240ml=15% POH - HA overleg Oh ja, ik zag ook nog hr. R. Die heeft helemaal geen. Hij zit nu in de astmaketen. Tot volgende week. Fijn weekend! 1

2 Wat is uw reactie? Wat is uw diagnose? (ICPC, welke keten?) Hoe ziet uw behandeling eruit? Hr. R. NHG/CAHAG standpunt over dubbeldiagnose astma en : Pt > 40 jaar met hoesten, dyspnoe en/of piepen en een astmaverhaal met allergie of hyperreactiviteit en een rook historie én met reversibiliteit (FEV1 toename > 12% en toename longvolume > 200 ml) én met een herhaalde postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV1/FVC < z score ) 9 10 Valkuilen Onderbehandeld astma kan obstructie geven maar maakt het nog geen!!! Je spreekt dan van astma met persisterende obstructie of onderbehandeld astma Air-trapping kan lijken op reversibiliteit - Denk aan 200 ml - Kijk naar de FVC: neemt die ook erg toe? Airtrapping is geen reversibiliteit, copd blijft copd. Obstructie met reversibiliteit 1.onderbehandeld astma titel astma met persisterende obstructie 2.airtrapping bij copd 3. dubbeldiagnose astma en copd (acos) welk beeld staat er voorop? Rookt iemand nog? Zo nee behandelen als astma 12 2

3 Dhr k, 53 jaar Mei 2014 opgenomen met heftige dyspnoe bij ijshockey coach met goede conditie. Roken + 27 packyears. Ige 800 phadiatop negatief Bij afbouwen prednison heropname ivm dyspnoe, door huisarts naar kno gestuurd ivm chronische sinusitus Tijdens opname fev1/vc 45 % fev1 1,62 Term copd gold 3 was gevallen, erg 13 geschrokken Na operatie sinussen, hersteld het long beeld fev1 3,62 fer 67%, met dlco 70% Patient wordt ontslagen naar de huisarts, met een gewijzigde diagnose, late onset niet allergisch astma met enige rook schade. (mogelijk acos) Longfunctie aug 2015 geheel normale longfunctie in huisartspraktijk. Helaas wel weer gaan roken. 14 versus De Dokter: Longfunctie Demografie De Patiënt: Behandeldoel Niet medicamenteuze- en medicamenteuze therapie 15 Celtype inflammatie Eosinofielen Neutrofielen Mediatoren Histamine IL-8, TNF-α IL-4, IL-5 Waar/wat in de long Bron. hyperreactiviteit ± Alle luchtwegen Perifere luchtwegen Normaal parenchym Emfyseem Beschadigd epitheel Squameuze metaplasie Chronische inflammatie (eo s) Bronchoconstrictie Hypersecretie 3

4 Verlies alveoli Chronische inflammatie (neutro s) Collaps bij expiratie Longfunctie Demografie Gering reversibel Normale inspiratoire curve Kerktoren Verlaagde diffusie Totaal reversibel Afwijkende inspiratoire curve Concave curve Normale diffusie Leeftijd eerste symptomen Jeugd >40jr Risicofactor Atopie Roken Hogere LW klachten Ja Nee Bronchiale hyperreactiviteit Reversibiliteit +++ ± Doelen astmabehandeling Goede astmacontrole -Geen nachtelijke klachten -Symptomen overdag < 2 keer per week -Minder dan 3 keer per week ventolin escape -Normale longfunctie behouden -Geen beperking activiteiten. Zelfmanagement - T.I.P. - Medicatie aanpassen bij klachten - Gezonde leefstijl Doel -behandeling Streef naar beperken klachten, verbeteren inspanningsvermogen en ziektegerelateerde kwaliteit van leven en verlagen toekomstige ziektelast Leg behandeldoelen vast in individueel zorgplan stoppen met roken -advies en hulp Adviseer tenminste dagelijks een half uur matig intensief te bewegen en adequate voeding. 4

5 Medicamenteus Vooral ontstekingsremming door ICS SABA ICS + LABA (NB: niet LABA alleen!!) Leucotrieen antagonist Medicamenteus Vooral luchtwegverwijding!!! SABA LABA Lang en kort werkende anti-cholinergica ICS alleen bij frequente exacerbaties Overlap tussen en Resultaten: ACOS-patiënten hebben: - een slechtere FEV1 en FEV1/FVC (ondanks minder pack years) - meer dyspnoe dan en patiënten - frequentere en ernstiger exacerbaties - meer co-morbiditeit, inclusief diabetes mellitus - een hogere BMI - hogere kosten gezondheidszorg Obstructieve longziekten S.E. Marsh, Thorax 2008 sep:63(9) Proportional classifactions of Dhr W. 50 jaar Als kind: astma klachten en allergie, als puber: klachten overgegaan bij veel sporten, sinds 2003: weer veel klachten van piepen en hoesten en exacerbaties 50 pack years, in 2013 gestopt met roken bij CABG, heeft diabetes en jicht, BMI 33 Nu MRC 0, zit in DBC na ontslag longarts, zie spirometrie

6 Wat is uw diagnose Wat is uw medicatieadvies Welke DBC zou u kiezen? Medicatie van deze patient is combinatie medicijn (ics/lwl) en kortwerkende luchtweg medicatie Dhr K. 56 jaar, 30 jaar in Nederland nooit gerookt, sinds 1990 klachten, forse allergie en niet specifieke hyperreactiviteit. Hoesten en piepen + in verleden, nu niet, BMI 23 Therapietrouw: matig. MRC 1 Wandelt elke dag en fietst veel Wat is uw diagnose Wat is uw medicatieadvies Welke DBC zou u kiezen. Deze patient heeft ics en kortwerkende lwv Dhr B. 64 jaar 50 pack years, werkte als lasser, allergieaspecifieke prikkels + Voornamelijk kortademig bij inspanning, bekend met hypertensie, MRC 2 BMI 28, gestopt met roken in 2013, enorme reversibiliteit (daarom naar longarts gestuurd)

7 Wat is uw diagnose? Wat is uw medicatieadvies? Welke DBC kiest u? Wat zijn de andere behandelopties? beantwoording overgebleven vragen Deze patient heeft kort en langwerkende luchtwegverwijding en ics. (combinatie) mee eens of niet? leerpunten