Richtlijn chorea Annemarie Visser, Agnita Boon, ; revisie 5 jaar. Familie-anamnese positief en/of chronisch beloop

Transcriptie

1 Richtlijn chorea Annemarie Visser, Agnita Boon, ; revisie 5 jaar Familie-anamnese positief en/of chronisch beloop Nee Aanknopingspunten andere aandoening dan ZvH (1) Aut. dominant: DNA ZvH(2), als negatief MRI-cerebrum incl T2*-opname (4) ja Niet aut. dom: DNA ZvH(2,11), lab(3) en MRI-cerebrum incl T2*-opname (4) Familie-anamnese negatief: DNA-ZvH(2,11), Lab (3, 9), MRI incl t2*-opname (4) Aanwijzingen onderliggende aandoening?(3, 4, 9) ja Gericht aanvullend onderzoek (5) negatief DNA Huntington (als nog niet gedaan) (2) negatief DNA SCA-17 negatief Chorea eci, vervolgen(6)

2 Familie-anamnese negatief, (sub) acuut Richtlijn chorea Hemichorea? Ja MRI (7) Verklaring? Ja Zwangerschap? Ja afwachten Verklarende medicatie? (8) Ja staken geen verbetering MRI, laboratorium- Onderzoek (9) behandelen Zie diagram chronisch Verklaring? ja Lumbaalpunctie (10) ja Verklaring?

3 Toelichting stroomdiagram 1. Autosomaal dominant overervingspatroon: Begin op kinderleeftijd, vrijwel geen progressie, geen begeleidende verschijnselen Benigne hereditaire chorea Afrikaanse afkomst? Cerebellaire ataxie op voorgrond Polyneuropathie SCA 1,2,3 Myoclone epilepsie HDL2 SCA17,1,2,3,DRPLA DRPLA Geen autosomaal dominant overervingspatroon Orolinguale dystonie, pnp, amyotrofie Choreoacanthocytose Cerebellaire ataxie, polyneuropathie Friedreichse ataxie X-linked, polyneuropathie, epilepsie, cardiomyopathie, hemolytische anemie McLeod syndroom Kaiser Fleischer ring Ziekte van Wilson Encephalopathie, myopathie, OBM strns ataxie, pnp, doofheid, myoclonien, dystonie stroke-like episodes, diab. Mellitus Mitochondrieel

4 2.. NB counseling rond diagnostiek ziekte van Huntington gezien consequenties voor patiënt en diens familie 3. Laboratoriumonderzoek: acanthocyten* (1), Kell en Kx antigeen expressie op erytrocyten (2), ceruloplasmine en 24 uurs urine op koper (3), lactaat en pyruvaat (4), AFP, IgA, IgE, IgG (5), leverfuncties(1,2,3), CK (1,2) (1) Choreo-acanthocytose en McLeod syndroom, kan (wisselend) negatief zijn, zinvol om te herhalen, meestal ook verhoogd CK en leverfunctiestoornissen (2) McLeod syndroom, nb x-linked! (3) Ziekte van Wilson, meestal ook leverfunctiestrns (4) mitochondriele aandoening (5) ataxia telangiectasia *nb in ons lab geschaard onder ecchinocyten 4. Autosomaal dominante overeving: Atrofie cerebellum SCA 1,2,3,17, DRPLA Ijzerstapeling* Afwijkende flair HDL 2 neuroferritinopathie Niet autosomaal dominante overerving: Ijzerstapeling*, eye of the tiger sign atrofie nucl caudatus/putamen/cortex atrofie cerebellum Diffuse atrofie, focale afwijkingen hypo intens op T1 en hyperintens op T2 PKAN neuroacanthocytose Friedreichse ataxie Ziekte van Wilson *zichtbaar op T2*/ gradient T2 gewogen opnames

5 5. Autosomaal dominant Gericht genetisch onderzoek indien er aanknopingspunten zijn uit anamnese/ NO/ beeldvorming Niet autosomaal dominant Genetisch onderzoek of gericht labonderzoek (zie 3) (geen routine DNA onderzoek beschikbaar voor choreoacanthocytose en mcleod syndroom) 6. Bij een klinisch beeld gelijk aan de ziekte van Huntington maar deze diagnose uitgesloten middels genetisch onderzoek, kan maar in een paar procent van de gevallen een andere diagnose bevestigd worden. Mogelijk dat het verdere beloop nieuwe aanknopingspunten oplevert. Indien psychiatrische klachten op de voorgrond staan kan nog HDL 1 overwogen worden. 7. Beeldvorming: RIP (lymfoom, metastase, toxoplasmahaard), vasculaire lesie 8. Medicatie: zie bijlage

6 9. Laboratorium Bloedbeeld incl Ht (1); leverfunctie, nierfunctie, glucose elektrolyten (Na, Ca, Mg); BSE, ANA, ds DNA, anticardiolipine as, lupus anticoagulans (2); schildklierfunctie (3); HIV test (indien verdacht); toxoplasmose (indien immuungecompromitteerd); AST (jong volwassene)* (4); antineuronale antistoffen (CV2/ CRMP-5)(5) (1) polycytemia rubra vera, (2) SLE, antifosfolipidensyndroom (3) Hyperthyreoidie. (4) Chorea van Sydenham* (5) paraneoplastisch syndroom * verhoogde AST spiegel ondersteunt de diagnose maar kan negatief zijn zeker als de infectie meer dan 4 mnd geleden is; klinische diagnose MRI cerebrum: afwijkingen basale ganglia, pulvinar sign (vcjd) 10. Lumbaalpunctie: TE, glucose, cellen, eiwit Ontstekingsreactie? 11. Tot 25% van de HD patiënten negatieve of onduidelijke familie-anamnese. 5-10% de novo patiënten met dragerschap van intermediaire CAG repeat (27-35) bij de vader.

7 Richtlijn chorea Definitie Chorea (dans in het grieks) is een hyperkinetische bewegingsstoornis die gekarakteriseerd wordt door continue ongewilde, kortdurende, onregelmatig optredende bewegingen die over het hele lichaam verspreid kunnen voorkomen. De ernst kan variëren van lichte bewegingen van vingers of tenen - alsof iemand wat nerveus is -, tot een onstabiele dansachtige gang en ernstige invaliderende symptomen. Differentiaal diagnose - erfelijke aandoeningen De erfelijke aandoeningen die chorea kunnen veroorzaken worden, met uitzondering van benigne hereditaire chorea, gekenmerkt door een chronisch progressief beloop en het voorkomen van begeleidende andere neurologische symptomen en vaak ook cognitieve en/ of psychiatrische stoornissen. De ziekte van Huntington (ZvH) is veruit de meest voorkomende erfelijke onderliggende aandoening. Bij 1% van de hiervoor verdachte patiënten blijkt geen CAG trinucleotide repeat expansie in het HD gen te kunnen worden aangetoond. In deze groep kan maar in ongeveer 2% een andere diagnose gesteld worden. Van de autosomaal dominant overervende aandoeningen die op de ZvH kunnen lijken komt SCA 17 in de Westerse populatie het meeste voor. Andere erfelijke aandoeningen die op de ZvH kunnen lijken cq met chorea gepaard kunnen gaan komen maar zeldzaam voor of geven meestal toch een wat ander klinisch beeld. -verkregen oorzaken Hieraan moet je denken bij een negatieve familie-anamnese en een (sub)acuut ontstaan. Aan de hand van anamnese, neurologisch onderzoek en aanvullend beeldvormend en laboratoriumonderzoek is het veelal mogelijk tot een diagnose te komen. Echter cave nonpaterniteit of nieuwe mutatie waardoor familie-anamnese negatief kan zijn. Relevante anamnestische gegevens Beginleeftijd en beloop Begeleidende verschijnselen onhandigheid, traagheid, slaapstoornissen, slikstoornissen, onduidelijke spraak, insulten psychiatrische verschijnselen: depressie, angst, irritatie, agressie cognitieve verschijnselen: organisatie, concentratie, inzicht (nb heteroanamnese) Familie-anamnese / consanguiniteit Medicatie-gebruik (zie tabel) Voorgeschiedenis Herseninfarct of bloeding basale ganglia, HIV risicofactoren, metabole stoornissen, schildklieraandoening, SLE antiphospholipiden syndroom (trombose, miskramen, trombocytopenie) Specifieke aandachtspunten bij het neurologisch onderzoek verdeling, ernst en symmetrie/asymmetrie van de bewegingsstoornissen Begeleidende neurologische afwijkingen Cerebellaire verschijnselen Extrapyramidale verschijnselen (parkinsonisme, orolinguale dystonie) Amyotrofie Cognitieve stoornissen Polyneuropathie oogbolmotoriekstoornissen

8 ERFELIJK, Autosomaal dominant Ziekte van Huntington (ZvH) Huntington s disease like 1 Huntington s disease like 2 SCA 17 Andere SCA types Neuroferritinopathie Benigne hereditaire chorea Chorea, persoonlijkheidsverandering, dementie parkinsonisme, dystonie, OBM stoornissen, motor impersistence, onhandigheid, ataxie, dysartrie, dysfagie, Beginleeftijd meestal jaar. DNA -diagnostiek HD gen: Leiden Als ziekte van Huntington, op de voorgrond staande psychiatrische verschijnselen. Zeldzame erfelijke prion-ziekte. DNA -onderzoek PRNP gen: Amsterdam Als ziekte van Huntington; mn voorkomend in zwarte zuidafrikaanse populatie (komt daar even vaak voor als ZvH zelf) DNA -diagnostiek JPH3 gen: buitenland Als ziekte van Huntington, ataxie. Beginleeftijd rond 40 jaar DNA -diagnostiek SCA 17: Utrecht Ataxie, parkinsonisme, dystonie, chorea. Beginleeftijd gemiddeld jaar. DNA -diagnostiek SCA 1,2,3 en 7: Rotterdam Chorea, dystonie, oromandibulaire betrokkenheid, parkinsonisme, dysartrie, cognitieve achteruitgang. Zeldzaam. Altijd afwijkende MRI (ijzerstapeling, T2*/ gradient T2 gewogen opname). DNA-diagnostiek: buitenland Begin kinderleeftijd, niet/ nauwelijks progressief, geen cognitieve of psychiatrische symptomen. Soms schildklierlijden, respiratoire infecties, longkanker (brain-thyroid-lung syndrome) DNA - diagnostiek TITF -1 gen: Rotterdam ERFELIJK, Autosomaal recessief Friedreichse ataxie Ziekte van Wilson Choreoacanthocytose (neuroacanthocytose) Panthothenaat -kinase geassocieerde neurodegeneratie (PKAN, was Hallevorden-Spatz) Aceruloplasminemie Ataxia telangiectasia Progressieve cerebellaire ataxie, polyneuropathie, cardiale afwijkingen en diab.mellitus. Zelden ook chorea. Begin zich meestal op kinderleeftijd. DNA-diagnosiek FRDA gen: Rotterdam Bij 15% ook chorea. Beginleeftijd: adolescentie. Verlaagd ceruloplasmine, verhoogde koperexcretie urine, leverfunctiestoornissen. Bij neurologisch beeld vrijwel altijd Kaiser-Fleischer ring cornea en afwijkende MRI cerebrum. DNA -diagnostiek ATP7B gen: Rotterdam Progressieve bewegingsstoornissen (chorea, dystonie, tics), cognitieve en psychiatrische stoornissen, perifere neuropathie met atrofie, 50% epilepsie. Karakteristieke orofaciale dystonie (tongprotrusie, bijten op tong/ lippen). Beginleeftijd jaar. Acanthocyten, verhoogd CK en leverfunctiestoornissen. Dystonie, oromandibulaire betrokkenheid, parkinsonisme, chorea, dysartrie, dementie. Meestal afwijkende MRI (ijzerstapeling, T2*/ gradient T2 opname); eye of the tiger sign. DNA -diagnostiek PANK2 gen: Groningen Chorea, dystonie, dementie, diabetes, retina degeneratie. Verlaagd ceruloplasmine, koper, ijzer, verhoogd ferritine, microcytaire anemie. MRI: hypo-intensiteit (ijzerstapeling) putamen, nucl caudatus, nucleus dentatus Progressieve ataxie, telangiectasieën, frequente sinopulmonaire infecties, verhoogde stralingsgevoeligheid, verhoogd risico maligniteiten. AFP verhoogd, IgA, IgG, IgE verlaagd. Meestal begin kinderleeftijd, kan zich op volwassen leeftijd openbaren met chorea en/of dystonie. DNA diagnostiek ATM gen: Amsterdam

9 ERFELIJK, anders Macleod syndrome X-linked vorm van neuroacanthocytose Mitochondrieel Chorea ledematen, tics in het gelaat, dementie, psychiatrische stoornissen, neuropathie. Soms dystonie, vaak epilepsie. Cardiomyopathie, hepatosplenomegalie. Acanthocyten, verhoogd CK en leverfunctiestoornissen, Kell-bloedgroep fenotype: reductie van Kell antigenen en afwezigheid van Kx antigeen Encephalopathie, myopathie, polyneuropathie, ataxie, OBMstoornissen. Soms chorea. DNA -diagnostiek: Maastricht VERKREGEN Medicamenteus Vasculair Post-infectieus Auto-immuun Endocrien Infectieus Polycythemia rubra vera Metabool Paraneoplastische aandoening Toxisch Zie bijlage Bloeding/ infarct basale ganglia. Meestal spontaan in remissie. Chorea van Sydenham, na doormaken streptokokkeninfectie. Vaak tevens tics en gedragsstoornissen, meestal kinderen, evt jong volwassenen. Vaker vrouwen. Meestal spontaan in remissie. Klinische diagnose. Verhoogde anti-streptolysine spiegel als teken van doorgemaakte streptokokken infectie kan de diagnose ondersteunen, maar kan negatief zijn zeker als de infectie meer dan 4 mnd terug is opgetreden. SLE en/of anti-phospholipidensyndroom Hyperthyreoidie, hypoparathyreoidie, hypocalciemie, chorea gravidarum (eerste trimester zwangerschap, self limiting) HIV en daaraan gerelateerde infecties (mn toxoplasma, evt cryptococ, PML), meningo-encephalitis (TBC, sarcoidose, borrelia, HSV), variant Creutzfeldt- Jacob Hematocriet verhoogd Hypo/hyperglycemie, hypo/hypernatriemie, hypomagnesiemie, hypocalciemie, LFS, NFS Zeldzame oorzaak van chorea, mn bij CV2/ CRMP-5 antistoffen beschreven bij kleincellig longca, lymfoom, thymoom, niercelca. CO-intoxicatie, methanol, cyanide Medicatie die chorea kan veroorzaken Neuroleptica Anti- Parkinson medicatie Phenothiazinen Butyrophenonen Benzamiden Levodopa Dopamine-agonisten Anticholinergica Amantadine CZS stimulantia Calciumkanaal blockers Amfetaminen Cocaine Methylfenidaat Cinnarizine Flunarizine Verapamil Antiepileptica Fenytoine Tegretol Depakine Gabapentin Lamictal Overige Orale anticonceptie *, Tricyclische antidepressiva Lithium, metoclopramide, Methyldopa, isoniazide, Benzodiazepine, baclofen, digoxine Steroiden Opiaten * met name als chorea gravidarum of chorea van Sydenham in de voorgeschiedenis

10 Behandeling A. Zo mogelijk oorzaak behandelen (medicatie, metabool, endocrien) B. Medicamenteus (meeste bewijsklasse 2) Tiapride (100 mg) Pimozide (1 mg) Tetrabenazine (25 mg) Haldol (1 mg) Amantadine (100 mg) Olanzapine/ risperidon/ quetiapine mg/ dag 1-5 mg/ dag mg/ dag 1-5 mg/dag mg/dag Cave bijwerkingen: parkinsonisme, sedatie, depressie Bovenstaande volgorde van middelen is niet evidence based (gezien een gebrek aan RCT s) maar berust op praktijkervaring, op grond van ratio werking/ bijwerking. Tetrabenazine staat mede op de derde plaats ivm lastige wijze van verkrijgen en de hogere kosten. Depakine/ tegretol mogelijk effectief bij chorea van Sydenham, post-traumatische, postanoxische of post-stroke chorea (bewijsklasse 3) Steroiden bij auto-immuun oorzaak (SC, SLE, APS) (bewijsklasse 3) C. Stereotactische chirurgie (DBS Gpi) (bewijsklasse 3) Genetische counseling bij erfelijke chorea Bij klinische verschijnselen patient en/of familie verwijzen na bevestigen diagnose of tijdens diagnostisch traject. Vóór inzetten diagnostiek bespreken dat uitslag gevolgen kan hebben voor patiënt en de familie. Voor presymptomatisch onderzoek of dragerschapsonderzoek risicodragers verwijzen naar klinische genetica. Literatuur 1. Roos RAC Symptomatische chorea en Ziekte van Huntington. Bewegingsstoornissen 2003; Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea. Pract neurol 2007;7: Schneider SA, Walker RH, Bhatia KP. The Huntington s disase-like syndromes: what to consider in patientes with a negative Huntington s disease gene test. Nature Clinical Practice Neurology 2007;3: Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on choreas. Lancet neurol. 2006;5: Cardoso F. Chorea: non-genetic causes. Curr Opin Neurol 2004; 17: Bhidayasiri R, Truong DD. Chorea and related disorders. Pos tgard.med.j. 2004;80: Walker RH, Danek A, Dobson Stone C, Guerrini R et al. Developments in neuroacanthocytosis: expanding the spectrum of choreatic syndromes. Mov Disord 2006;21: Muehlschlegel S, Okun MS, Foote KD, Coco D, Yachus AT, Fernandez HH. Paraneoplastic chorea with leucoencephalopathy presenting with obsessive-compulsive behavioral disorder. Mov Disord 1005;20: Adam OR, Jankoviv J. Symptomatic treatment of Huntington Disease. The American Society for experimental Neurotherapeutics 2008;5: Kenney C, Jankovic J. Tetrabenazine in the treatment of hyperkinetic movement disorders. Expert Rev. Neurotherapeutics 2006;6:7-17 Annemarie Visser, Agnita Boon, ; revisie 5 jaar