Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten)effectief onderdeel van het medisch handelen

Transcriptie

1 Behandeling van noodzakelijk en (kosten)effectief onderdeel van het medisch handelen E. van der Heijden, 1 J.M.G.A. Schols, 1,2,3 J.J. van Binsbergen, 1,4 A.M. Evers, 1 H.M. Kruizenga, 1,5 T.A. Remijnse, 1,6 A.M.W.J. Schols, 1,7 C.J.J. Mulder 1, 5 Ziektegerelateerde komt veelvuldig voor in Westerse landen waaronder Nederland. Ondervoeding heeft grote gevolgen voor zowel de acute als chronische patiënt, zoals een verminderd inspanningsvermogen, trager herstel, en het gaat gepaard met hoge kosten voor de Nederlandse gezondheidszorg (1,7 miljard per jaar). Er is veel winst te halen bij vroege herkenning en behandeling van. Studies tonen aan dat de behandeling van als onderdeel van het medisch handelen kosteneffectief is. Dit geldt ook voor de inzet van dieetvoeding voor medisch gebruik ( medische voeding ). Kernfeiten betreffende 1 Stuurgroep Ondervoeding, Amsterdam 2 Vivre, Maastricht 3 Universiteit Maastricht 4 UMC St. Radboud, Nijmegen 5 VU medisch centrum, Amsterdam 6 Nederlandse Vereniging van Diëtisten 7 Maastricht Universitair Medisch Centrum Ziektegerelateerde is een herkenbaar fenomeen voor de (para)medicus en wordt veelal gedefinieerd als een voedingstoestand waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en eventuele andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, fysiek en geestelijk functioneren en uitkomsten van medische interventies. 1 Doorgaans gaat het om patiënten, waarbij tengevolge van ziekte sprake is van een ontregelde stofwisseling die zich met name uit in een relatief verhoogde behoefte aan eiwit. Daarnaast is bij patiënten vaak sprake van verminderde eetlust, waardoor een kwalitatief en kwantitatief adequate inname nog meer bemoeilijkt wordt. Uit studies blijkt dat patiënten gemiddeld slechts de helft van de benodigde hoeveelheid voeding innemen. 2,5 De prevalentie van matige en ernstige is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg hoog. Gemiddeld is één op de vier patiënten in ziekenhuizen, zorginstellingen en cliënten bij de thuiszorg ondervoed. 6,7 De meest voorkomende oorzaak van in Westerse landen is de aanwezigheid van één of meer ziekten. De ziektebeelden waarbij vooral voorkomt zijn kanker, COPD, (chronische) maag-darmaandoeningen, cystische fibrose en dementie. Voorts komt veel voor bij fragiele ouderen mede als gevolg van de vaak aanwezige comorbiditeit. Ook patiënten die een operatie moeten of hebben ondergaan hebben een verhoogd risico om ondervoed te raken. Gevolgen Ondervoeding heeft ernstige gevolgen voor de gezondheidstoestand van de patiënt. Door ziekte verandert het metabolisme waardoor inefficiënt gebruik wordt gemaakt van eiwit- en energiebronnen. Er is sprake van een verhoogde afbraak van spiermassa, waardoor vooral de exogene eiwitbehoefte (uit de voeding) toeneemt. Ziektegerelateerde leidt onder meer tot langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties en een verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de ademhalings- en perifere skeletspierfunctie en de algehele conditie Ondervoeding is geassocieerd met een verminderde immunologische afweer, een verminderde wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit. 1,8-12 De genoemde complicaties van hebben onder andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg en door toename van de zorglast brengt dit probleem extra kosten in alle gezondheidszorgsectoren met zich mee. 1,11-15 Bij kinderen heeft niet alleen directe gevolgen voor het zich ontwikkelende kind, maar kan het vooral bij jongere kinderen gevolgen hebben op latere leeftijd, zoals een lager IQ en een kleinere eindlengte. 16,17 Het institute for Medical Technology Assessment (imta) heeft de kosten van voor de Nederlandse gezondheidszorg in kaart gebracht. De studie toont aan dat de totale jaarlijkse additionele kosten van bijna 1,7 miljard euro bedragen (zie kader). 18 Effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van Om de kosten van (de gevolgen van) te beperken, is het van belang dat ondervoede patiënten tijdig herkend worden. Dit kan door de risicogroepen met een gevalideerd screeningsinstrument structureel te screenen op. 19,21 Veel gebruikte, gevalideerde screeningsinstrumenten om (risico op) vast te stellen zijn de SNAQ (Short Nutritional Assessment Question- tsg jaargang 87 / 2009 nummer 8 forum - pagina 341 / TSG 87 / nummer 8 341

2 In 2008 heeft het Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, institute for Medical Technology Assessment te Rotterdam een analyse gemaakt van De kosten van in Nederland. 18 Een dergelijke analyse was voor de Nederlandse gezondheidszorg nog nooit eerder gedaan. De belangrijkste resultaten van deze studie zijn:. De totale additionele kosten voor in Nederland bedragen b miljoen in 2006, wat gelijk staat aan 2.8% van de totale zorgkosten en 5.8% van de kosten in ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg.. De helft van de totale kosten werd gemaakt in de ziekenhuissector.. De totale kosten waren het hoogst voor patiënten ouder dan 60 jaar De gezondheidseconomische analyse van Ars Accessus Medica te Amsterdam die eveneens in 2008 heeft plaatsgevonden, heeft berekend wat de kosteneffectiviteit is van de inzet van medische voeding in Nederland. 33 Dit is eveneens de eerste analyse die betrekking heeft op uitsluitend de Nederlandse gezondheidszorg. De belangrijkste resultaten van deze studie zijn:. Op basis van het aantal buikchirurgische ingrepen die per jaar in Nederland uitgevoerd worden ( ), zorgt de inzet van medische voeding bij deze ingrepen voor een totale jaarlijkse kostenbesparing van minimaal b 40.4 miljoen.. De klinische uitkomsten en de kosten van een behandeling met en zonder medische voeding zijn vastgesteld aan de hand van een besliskundig model dat gebaseerd is op de behandelmethoden bij buikchirurgische ingrepen. De structuur van dit besliskundig model is dusdanig dat verschillen in kosten en ziekenhuisverblijfsduur kunnen worden meegenomen. Het verschil in kosten is gebaseerd op de kosten van de medische voeding en de kosten van het ziekenhuisverblijf. De klinische waarschijnlijkheden en de medische consumptie zijn gebaseerd op klinische onderzoeken en publicaties; data van kosten zijn afkomstig uit officiële prijslijsten.. Een drempel analyse die is uitgevoerd in relatie tot de ziekenhuisverblijfsduur laat zien dat de inzet van medische voeding nog steeds kosteneffectief is wanneer de ziekenhuisverblijfsduur slechts 0,64 dagen zou zijn. naire, de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) en de MNA (Mini Nutritional Assessment). 19,20 Voor verschillende aandoeningen en patiëntengroepen zijn specifieke gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar (zie Na detectie door screening dient een uitvoerigere objectieve vaststelling van de voedingstoestand te volgen waarna de behandeling zo spoedig mogelijk in gang gezet dient te worden. Optimale voedingstherapie Voedingszorg is basiszorg; aandacht voor de voeding dient standaard onderdeel van de behandeling van de patiënt te zijn. Een optimale voedingstoestand van de patiënt is belangrijk voor herstel en kwaliteit van leven. Studies hebben aangetoond dat een goede voedingstoestand bijdraagt aan een sneller herstel, minder kans op complicaties en een betere algehele conditie 1. Zoals reeds eerder beschreven, behoeft in de behandeling van met name de eiwitinname, maar ook de energie-inname de volle aandacht. 22 Vanuit de werkgroep van de Stuurgroep Ondervoeding die de prestatie-indicator behandeling voor volwassenen heeft voorbereid, is consensus over de aanbevolen eiwitinname van 1,2 1,7 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag. Deze eiwitbehoefte is twee keer zo hoog als die van de gezonde populatie waarvoor een eiwitbehoefte geldt van 0,6-0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. 22 Bij patiënten met een BMI 4 27 geldt een gewijzigde berekening De genoemde uitgangspunten hebben geleid tot de ontwikkeling van een multidisciplinair behandelplan voor de behandeling van. 26,27 De behandelaar (diëtist) bepaalt de eiwit- en energiebehoefte van de ondervoede patiënt, berekent aan de hand van de anamnese de voedingsintake van de patiënt en stelt vervolgens een behandelplan op. De prestatie-indicator, die in samenwerking met IGZ is opgesteld, bevat een dergelijk voedingsbehandelplan, dat onder andere aangeeft dat de patiënt op de vierde opnamedag een optimale inname van eiwit, passend bij de behoefte, dient te hebben. In dit voedingsbehandelplan wordt tevens aangegeven hoe dit doel het beste te bereiken is. Gekozen is voor de vierde opnamedag omdat het van belang is dat de patiënt zo snel mogelijk adequaat wordt gevoed nadat de is geconstateerd. Ook in de thuissituatie dient gestreefd te worden naar een zo snel mogelijke adequate voeding binnen een week, waarbij het onderstaande schema (tabel 1) in de praktijk houvast kan bieden. In de eerstelijnsgezondheidszorg zijn, met steun van het ministerie van VWS, initiatieven gaande om tot een officiële Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) te komen inzake de behandeling van voor huisartsen, verpleegkundigenendiëtisten. De ondervoede patiënt heeft dus een verhoogde behoefte aan specifieke voedingsstoffen waaraan zo snel mogelijk tegemoet gekomen dient te worden. Met gewone voeding blijkt het voor de patiënt niet zelden zeer moeilijk te zijn om deze grote hoeveelheden in te nemen. 2-5 Studies laten zien dat de inzet van medische voeding hulp kan bieden als onderdeel van de behandeling. Begin 2005 publiceerden Baldwin, Parsons en Logan namens de Cochrane Collaboration een update van de systematische review Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. 28 Deze review tsg jaargang 87 / 2009 nummer 8 forum - pagina 342 / TSG 87 / nummer 8 342

3 laat zien dat, om op korte termijn de benodigde hoeveelheid eiwit en energie te kunnen innemen bij, medische voeding als onderdeel van het dieetadvies betere uitkomsten geeft bij het tegemoet komen aan de voedingsbehoefte dan normale voeding. Dit resultaat is ook in een aantal andere studies aangetoond. 15,28,29 Een meta-analyse naar het gebruik van medische drinkvoeding toont aan dat medische drinkvoeding naast de gebruikelijke maaltijden een effectieve wijze is om de totale voedingsstoffeninname te verhogen. De eetlust en de inname worden niet meer geremd dan bij een voedingsbehandeling zonder medische voeding. 29 Medische drinkvoeding leidt tot significant lagere mortaliteit, minder complicaties (inclusief infecties en decubitus), functionele verbeteringen (spiersterkte en mobiliteit), vermindering van gewichtsverlies en significante toename van het gewicht. Kosteneffectiviteit behandeling De positieve medische effecten van screenen en vroeg behandelen van zijn in vele onderzoeken en meta-analyses beschreven. 30,31 Daarnaast tonen zowel internationale als nationale onderzoeken aan dat deze aanpak van tevens kosteneffectief is (tabel 2). Twee voorbeelden van recent verschenen nationale analyses zijn van Evers en Kruizenga 32 en van Nuijten et al. 33 De eerstgenoemde analyse is gebaseerd op een eerdere studie 21 en laat zien dat de vroege herkenning en behandeling van in het ziekenhuis veel oplevert, namelijk b tot b per verpleegafdeling van 20 patiënten met een prevalentie van 20% afhankelijk van het type ziekenhuis (algemeen of academisch). De kosten die gemaakt worden vanwege de extra tijdinvestering van de verpleegkundige, voedingsassistent en diëtist en de kosten van extra voeding, wegen op tegen deze opbrengsten. De kosten bedragen in totaal maximaal b per verpleegafdeling per jaar en leveren naast deze kwantitatieve ook kwalitatieve opbrengsten op voor de verschillende betrokkenen. Een tweede nationale kosteneffectiviteitanalyse laat zien dat de inzet van medische voeding ook op macroniveau (voor de Nederlandse gezondheidszorg) kosteneffectief is, en een totale jaarlijkse kostenbesparing zou kunnen opleveren van minimaal b 40.4 miljoen bij alleen al buikchirurgische patiënten (zie kader). 33 Ter ondersteuning van beleidsbeslissingen op macroniveau is de kosteneffectiviteitanalyse momenteel de meest gangbare methode vanuit het maatschappelijk perspectief. Het verschil in kosten tussen twee alternatieven wordt hierbij afgezet tegen het verschil in gezondheidswinst uitgedrukt in quality adjusted life years (QALYs); dat zijn de kosten per gewonnen levensjaar in goede gezondheid, gecorrigeerd voor kwaliteit. In Nederland is door de Raad van Volksgezondheid & Zorg (RVZ) voorgesteld dat beslissingen om een interventie wel of niet uit collectieve middelen te vergoeden, gebaseerd moeten worden op basis van ziektelast en de kosten van de interventie per QALY. De RVZ stelt dat een drempel van b per QALY acceptabel is. 34 Daarentegen geeft het RIVM rapport aan dat in Nederland vaak een drempelwaarde van b per QALY wordt gehanteerd. 33 Kortom, indien een nieuwe interventie minder dan b per QALY kost, komt een dergelijke behandeling voor vergoeding in aanmerking. NICE (National Institute for Health and Clinical Evidence in Engeland) heeft berekend dat het screenen van de voedingstoestand en de behandeling van door de inzet van medische voeding, b per QALY kost. 35 Dit betekent dat deze voedingszorg als een zeer waardevolle aanpak binnen de gezondheidszorg gezien kan worden. Conclusie en ambitie De aandacht voor vroege herkenning en behandeling van is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Door opname in het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg en de basisset van prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen is voedingszorg erkend als basiszorg. Voor de verschillende sectoren is inmiddels een toolkit voor de implementatie van vroege herkenning en behandeling van beschikbaar op De komende jaren zal vooral ingezet worden op de eerstelijnszorg en de thuiszorg. Met ingang van januari jl. is de vergoedingsindicatie (risico op) opgenomen in de basisverzekering. Dit is een essentiële voorwaarde voor het tijdig kunnen inzetten van een optimale voedingsbehandeling en verbetering van het multidisciplinaire en transmurale karakter van de behandeling van de ondervoede patiënt. Tabel 1 Behandelplan voor bij patiënten in de thuissituatie inname vs. behoefte advies evaluatie en actie 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding) % van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding) Patiënt houdt inname zelf bij en neemt bij problemen contact op met de diëtist Screening bij opname in de kliniek of bij volgend polikliniek bezoek 10 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50-75% van de behoefte Drinkvoeding en/of sondevoeding 5 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of overgaan op sondevoeding <50% van de behoefte Volledige of aanvullende sondevoeding, indien mogelijk drinkvoeding 2 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk tsg jaargang 87 / 2009 nummer 8 forum - pagina 343 / TSG 87 / nummer 8 343

4 Tabel 2 Resultaten van internationale en nationale studies op het gebied van kosteneffectiviteit van de behandeling van Publicatie (land van studie) Resultaten Tucker HN, et al (VS) 13. Vroege herkenning en behandeling van resulteert in afname van opnameduur en ziekenhuiskosten. CVZ 2001 (NL) 36. Voedingstherapie met specifieke medische drinkvoeding voor patiënten met COPD leidt tot kostenbesparing als gevolg van minder ziekenhuisopnames en lagere zorgbehoefte. Op jaarbasis zijn de kosten van deze interventie met medische voeding per patiënt b 1655 en de baten van deze interventie zijn b 2200; dit geeft dus een besparing van b 545 per patiënt per jaar. Schols J.M.G.A., et al (NL) 37. Inzet van specifieke dieetpreparaten in behandeling van decubitus kan kostenbesparend zijn. Rypkema G, et al (NL) 38 O Flynn J, et al (UK) 39. Multidisciplinaire aanpak van zorgt voor reductie van het aantal ondervoede patiënten binnen het ziekenhuis. De afname van het aantal ondervoede patiënten werd bereikt zonder extra kosten van de interventie. Arnaud-Battandier F., et al (Fr) 40. Het behandelen van ondervoede ouderen met drinkvoeding is kosteneffectief. De kosten per patiënt waren significant lager bij de groep die medische drinkvoeding kreeg vergeleken met patiënten die geen medische voeding kreeg met een verschil van b 195 per patiënt. Deze kostenbesparing komt vooral door minder opname in het ziekenhuis, minder kosten van de thuiszorg, huisarts en van andere medische zorg. Kruizenga H.M., et al (NL) 21. Het screenen en vroeg behandelen van ondervoede patiënten bij opname in het ziekenhuis verbetert herkenning van van 50% naar 80% en verkort het ziekenhuisverblijfsduur voor de ondervoede groep met een lage knijpkracht. Reductie van 1 dag ziekenhuisverblijf à b 337 en b 476,- (resp. perifeer en academisch ziekenhuis) kost gemiddeld b 76,-. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) 2005 (UK) 15 Stratton R.J., et al (review en meta-analyse) 31 Feenstra T.L., et al (NL) 41. Inzet van medische drinkvoeding in de behandeling van levert een netto kostenbesparing van bijna b 500,- per patiënt in de extramurale situatie en ruim b 1200,- per patiënt in de intramurale situatie. Het preventief geven van (vooral eiwitrijke) medische drinkvoeding aan ouderen met risico op het ontstaan van decubitus, geeft een kostenbesparing van maximaal b 580,- per patiënt afhankelijk van de graad van de doorligwond. Van Wetering C.R., et al. (NL) 42. Voedingsinterventie als geïntegreerd onderdeel van een longrevalidatieprogramma blijkt effectief en kosteneffectief te zijn voor ondervoede COPD patiënten Voetnoot De Stuurgroep Ondervoeding bestaat uit een toonaangevende groep van deskundigen op het gebied van (medische) voeding en als gevolg van ziekte, waarin verschillende (para)medische disciplines en/of beroepsorganisaties zijn vertegenwoordigd. Deze groep stelt adviezen op voor de dagelijkse praktijk die gebaseerd zijn op de wetenschap en/of consensus (zie De doelstelling van de Stuurgroep is het bevorderen van aandacht voor en het realiseren van een betere voedingszorg voor risicogroepen zoals kwetsbare ouderen, chronisch zieken en patiënten, die een grote ingreep zullen of hebben ondergaan. Abstract A adequate treatment of DRM as well as the use of medical nutrition is cost effective Disease-Related Malnutrition (DRM) is very common in Western-Europe, including the Netherlands. Malnutrition has major consequences for the acute as well as for the chronically ill patient such as impaired muscle strength and prolonged rehabilitation which are accompanied by high costs for the Dutch Health Care system (1,7 billion per year). There is a lot to be gained by early screening and treatment of DRM. Therefore screening for DRM has been added to the basisset prestatieindicatoren of the Netherlands Health Care Inspectorate for the hospitals. From 2008 also the treatment of DRM has been added. Assessing nutritional status including weighing the patient, has become one of the indicators for quality for the section Care & Attendence. To support healthcare professionals in early screening and treatment of DRM validated screening tools are available as well as a treatment plan has been developed commissioned by the Dutch Malnutrition Steering Group. The focus in the treatment of adults does not concern only an optimal intake of energy, but especially an optimal intake of protein as the lack of these nutrients are associated with the negative consequences of DRM. Using the right in between meals and/or food for special medical purposes, also known as medical nutrition, is an important way to gain the needed amount of protein which is a part of the treatment plan. Evidence shows that adequate treatment of DRM as well as the use of medical nutrition is cost effective. Key words: malnutrition, disease, dietary intervention, medical nutrition, costeffectiveness Literatuur 1. Stratton RJ, Green CL, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. CAB International HQ, Delmi M, Rapin CH et al. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335(8696): Turic A, Gordon KL et al. Nutrition supplementation enables elderly residents of long-term-care facilities to meet or exceed RDAs without displacing energy or nutrient intakes from meals. J Am Diet Assoc 1998;98: Dupertuis YM, Kossovsky MP et al. Food intake in 1707 hospitalised patients: a tsg jaargang 87 / 2009 nummer 8 forum - pagina 344 / TSG 87 / nummer 8 344

5 prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 2003;22: Miller M, Daniels LA et al. Adherence to nutrition supplements among patients with a fall-related lower limb fracture. Nutr Clin Pract 2005;20: Universiteit Maastricht. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht: Universiteit Maastricht, sectie Verplegingswetenschap, Kruizenga HM, Wierdsma NJ et al. Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr 2003 ;22: Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr 2005;24: Correia TD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22: Naber THJ. Lean body mass depletion is associated with an increased length of hospital stay. Am J Clin Nutr 2004;79: Pichard C, Kyle UG et al. Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr 2004;79: Green CJ. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 1999;18: Tucker HN, Miquel SG. Cost containment through nutritional intervention. Nutr Rev 1996;54: Chima CS, Barco K, Dewitt ML. Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. J Am Diet Assoc 1997;97: Elia M, Stratton RJ et al. The cost of disease-related malnutrition in the UK and economic considerations for the use of ONS in adults; Health economic report on malnutrition in the UK. BAPEN, Black MM, Dubowitz H et al. Early Intervention and Recovery Among Children With Failure to Thrive: Follow-up at Age 8. Pediatrics 2007;120: Corbett SS, Drewett RF et al. The relationship between birthweight, weight gain in infancy, and educational attainment in childhood. Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21: Tan SS, Koopmanschap M. De kosten van ziekte gerelateerde in Nederland Kruizenga H, Seidell J et al. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005;24: Aalst L van. Verslag Ziektegerelateerde. De keuze voor één screeningsinstrument NTvD 2006;61: Kruizenga HM, Van Tulder MW et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005;82: Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJM. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr 2007;26: CBO. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr 1984;40: Weijs PJM, Kruizenga HM et al. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr; 2007;27: National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. London: National Collaborating Centre for Acute Care, Hairon N. Guidance on improving the nutrition of hospital patients. Nurs Times 2007;103: Baldwin C, Parsons TJ et al. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. Cochrane Library 2005;1: Stratton RJ, Elia M. A review of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clin Nutr Suppl 2007;2: Elia M, Stratton RJ. A cost-benefit analysis of oral nutritional supplements in preventing pressure ulcers. Clin Nutr 2005;24: 640-1(P210). 31. Stratton RJ, Ek AC et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005;4: Evers AM, Kruizenga HM. Vroege herkenning en behandeling van in het ziekenhuis: het kost wat maar levert vooral veel op. Zorgvisie 9 januari Nuijten MJ, Freyer K, Green CJ. Cost-effectiveness of food for special medical purposes relative to standard care in patients undergoing abdominal surgery. Value in Health 2008;11(6):A Baal van PHM, Wit de GA et al. Bouwstenen voor keuzes rondom preventie in Nederland. Bilthoven: RIVM, Russell CA. The impact of malnutrition on healthcare costs and economic considerations for the use of oral nutritional supplements. Clin Nutr 2007;26(2):suppl CVZ. Wijziging aanspraak op dieetvoeding. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, Schols JMGA, Kleijer CN, Lourens C. Pressure ulcer care: nutritional therapy need not add to costs. J Wound Care 2003;12: Rypkema G, Adang E et al. Cost-effectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Health Aging 2003;8: O Flynn J, Peake H et al. The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced: Results from three consecutive cross-sectional studies. Clin Nutr 2005;24: Arnaud-Battandier F, Malvy D et al. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community: a pharmaco-economic study. Clin Nutr 2004;23: Feenstra TL, Baal van PHM. Kosteneffectiviteitsanalyses over de keten van preventie, cure en care. Bilthoven: RIVM, Van Wetering CR, Hoogendoorn M. Cost- Effectiveness of a 24 month INTERdisciplinary COMmunity-Based COPD Management Program (INTERCOM) in patients with less advanced airflow obstruction Am J Respir Crit Care Med 2009;179:Abstract Correspondentieadres E. van der Heijden, Stuurgroep Ondervoeding, Nic. Witsenkade 13hs, 1017 ZR Amsterdam, tel: , stuurgroep@stuurgroep.nl tsg jaargang 87 / 2009 nummer 8 forum - pagina 345 / TSG 87 / nummer 8 345